Disturbo del sonno-veglia

ANSIA, DEPRESSIONE E DISTURBI DEL SONNO:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Ferdinando Pellegrino
Centro Studi Psicosoma - Salerno
Insonnia
esperienze sottosoglia
esperienze soggettive anomale accompagnate da stress
popolazione generale
dalla psicologia alla psicopatologia dell’essere
HAMILTON ANXIETY SCALE
HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
 Ansia
 Insonnia
 Insonnia
 Ansia somatica
 Umore depresso
 Umore depresso
 Sintomi somatici
 Facile affaticabilità
 Deficit memoria
 Tensione / irritabilità
 Senso di debolezza
 Indecisione / incertezza
ansia o depressione?
Pratica clinica
• - centralità e struttura
• - significatività clinica
Concetto di significatività
• Livello preclinico
• Livello clinico:
Generico: il disturbo causa disagio
clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o altre aree
importanti
– Disturbo d‟ansia / depressivo / del sonno CAS/SP
(“sottosoglia”?)
– Disturbo d‟ansia
– disturbo depressivo
– Disturbo del sonno
valutazione che spetta al clinico
una visione olistica
DSM 5: documentazione delle diagnosi non
assiale
- in passato
AsseCentred
I, II, III Modello Patient
Asse III: i clinici dovrebbero continuare a elencare le
condizioni mediche per comprensione/gestione dei disturbi
mentali di un individuo
… è il clinico che decide …
perchè l’integrazione?
Responsabilità penale per mancata
diagnosi di un linfoma di Hodgkin
(Sentenza Cassazione n 17801/14)
… non vi sono dubbi in relazione al fatto che il
medico ha formulato una diagnosi errata ….
l’interessata aveva confidato sull’esattezza
della diagnosi del suo medico curante che
ripetutamente le aveva dato indicazioni
sull’origine psicologica delle sue condizioni di
salute, prescrivendo solo degli antidepressivi
….
la diagnosi psichica è sempre di esclusione
Diagnosi differenziale
CALCIO / ANSIA
INTOSSICAZIONE STIRENE
MENINGIOMA
INSUFFICIENZA TIROIDEA
EPILESSIA
ANEURISMA CEREBRALE
Carlo Acciaro, 2005
DISTURBI DEPRESSIVI
• F32 Disturbo depressivo maggiore, episodio singolo
(296.2x)
• F 33 Disturbo depressivo maggiore, ricorrente
(296.3X)
• F 34.1 Disturbo depressivo persistente (distimia)
(300.4)
•
•
•
•
Esenzione ticket?
Fx Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci
Fx Disturbo depressivo dovuto a un‟altra condizione medica
F32.8 Disturbo depressivo con altra specificazione
F32.9 Disturbo depressivo senza specificazione
Reazioni non
patologiche
allo stress
Disturbi
dell’adattamento
Episodio depressivo
Valutazione Gravità
Porto d’armi
ESCLUSIONE
b. vi è stato un episodio maniacale/ipomanicale
c. D. Schizoaffettivo / spettro schizofrenico
Sintomi
1. umore depresso
2. diminuzione interesse piacere
3. perdita / aumento di peso / appetito
4. insonnia / ipersonnia
5. agitazione / rallentamento
6. Faticabilità o mancanza di energia
7. Sentimenti autosvalutazione / colpa
8. Ridotta capacità di pensare
o di concentrarsi
9. pensiero ricorrente di morte
1
Specificatori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
con ansia
con caratteristiche miste
con caratteristiche melanconiche
con caratteristiche atipiche
con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore
con caratteristiche psicotiche non congruenti all’umore
con catatonia
con esordio nel peripartum
con andamento stagionale
con ansia
Sentirsi tesi e nervosi, inqueti, presenza di facile distraibilità con
difficoltà alla concentrazione, paura del futuro, paura che possa
accadere qualcosa di brutto, di terribile.
L’intensità dell’ansia può arrivare a quadri clinici di agitazione
psicomotoria.
Sintomi del disturbo depressivo persistente
distimica
Espressività

Umore depresso
Scarso appetito o iperfagia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o astenia
Bassa autostima
Difficoltà concentrazione o nel prendere
decisioni
Sentimenti di disperazione
depressivo maggiore
Diminuzione interesse / piacere
Agitazione / rallentamento
Sentimenti autosvalutazione / colpa
Pensiero ricorrente di morte
Specificare
•Con sindrome distimica pura
•Con episodio depressivo maggiore persistente
•Con episodi depressivi maggiori intermittenti, con episodio attuale
•Con episodi depressivi maggiori intermittenti, senza episodio attuale
DISTURBI D‟ANSIA
• F40 Fobia Specifica
• F40.10 Disturbo d‟ansia sociale (fobia sociale)
• F41.0 Disturbo di panico
- specificatore dell‟attacco di panico
• F 40.00 Agorafobia
• F 41.1 Disturbo d‟ansia generalizzata
• Fx Disturbo d‟ansia indotto da sostanze/farmaci
• F06.4 Disturbo d‟ansia dovuto a un‟altra condizione
•
medica
F41.8 Disturbo d‟ansia SS / CAS
nosografia dell’ansia: diagnosi
Disturbi d’ansia
Ansia non patologica
Disturbo
dell’adattamento
con ansia
ANSIA
Ansia nel contesto
di altri disturbi
psichici
Ansia secondaria a
patologie organiche
o uso di sostanze
Comorbidità
Disturbo di
personalità ansioso
Disturbo di Panico
ricorrenti attacchi di panico inaspettati
ATTACCO DI PANICO
COMPARSA IMPROVVISA DI PAURA O DISAGIO INTENSI
CON PICCO IN POCHI MINUTI E CON I SEGUENTI SINTOMI (> 4):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
Sudorazione
Tremori fini o a grandi scosse
SPECIFICATORE
Dispnea o sensazione di soffocamento
DELL’ATTACCO DI PANICO
Sensazione di asfissia
Dolore o fastidio al petto
Nausea o disturbi addominali
Sensazione di vertigine, di instabilità, di «testa leggera» o di svenimento
Brividi o vampate di calore
Parestesie (sensazione di torpore o di formicolio)
Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)
Paura di perdere il controllo o di «impazzire»
Paura di morire
Disturbo d’ansia generalizzata
ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) …
relative eventi /attività
per la maggior parte dei giorni
l’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione
Sintomi associati (=/> 3)
•
•
•
•
•
•
Irrequietezza, o sentirsi tesi/e, «con i nervi a fior di pelle»
Facile affaticamento
Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
Irritabilità
Tensione muscolare
Alterazione del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno
inquieto e insoddisfacente)
Abnormal illness behavior
Disturbo dell’adattamento con ansia / depressione …
Fattori psicologici che influenzano altre condizioni organiche
Polarizzazione ipocondriaca
L’umore depresso può alterare la percezione
degli eventi … una personalità predisposta può
decompensarsi psicologicamente
DISTURBI DA ANSIA DI MALATTIA
• Preoccupazione di avere o contrarre una grave
•
•
•
malattia
I sintomi somatici non sono presenti, o, se
presenti, sono solo di lieve entità
È presente un elevato livello di ansia riguardante la
salute e l„individuo si allarma facilmente riguardo al
proprio stato di salute
L‟individuo attua eccessivi comportamenti correlati
alla salute o presenta un evitamento disadattivo
Specificare: tipo richiedente / evitante assistenza
Locus ceruleus  aumenta lo stato di vigilanza e
attenzione: reazione di allerta/paura
I soggetti con Attacco di Panico e Disturbo PostTraumatico da Stress presentano risposte fisiche
particolarmente esagerate nei confronti di stimoli
ansiogeni
importanza connessioni tra Amigdala e Locus Ceruleus
• Importante valutare il livello di arousal
psicofisiologico e la sua persistenza nella vita
quotidiana
iper-arousal psicofisiologico
Disturbi del sonno-veglia
Disturbo da insonnia
Disturbo da ipersonnolenza
Narcolessia
Apnea/ipopnea ostruttiva del sonno
Apnea centrale del sonno
Ipoventilazione correlata al sonno
Disturbi del ritmo sonno-veglia
Parasonnie
Disturbo da incubi
Disturbo comportamentale del sonno REM
Sindrome delle gambe senza riposo
Disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci
Disturbi CAS/SS
Disturbo da insonnia
Predominante insoddisfazione riguardo la quantità o la qualità del sonno, associata a
uno (o più) dei seguenti sintomi:
1. Difficoltà a iniziare il sonno
2. Difficoltà a mantenere il sonno
3. Risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi
4. Tali alterazioni compromettono il funzionamento del soggetto
5. 3 volte a settimana per almeno 3 mesi
Diagnostica differenziale e comorbidità
- Disturbo del sonno-veglia
- Condizione medica
- Disturbi mentali
- Uso sostanze
– stato ansioso (Disturbo d‟ansia)?
– umore depresso (Disturbo Depressivo)?
– Insonnia ( Disturbo da insonnia)?

– Comorbidità?
sono consentite diagnosi multiple
diagnosi principale
patologie organiche/sostanze e psicopatologia
 Il 2% dei pazienti con Ace-Inibitori deve

Sindrome Brugada
 Aritmia cardiaca
 Diabete
 Ipertiroidismo



interrompere la malattia per gli effetti
collaterali neuropsichiatrici
Fino al 5% dei pazienti che assumo
corticosteroidei manifestano alterazioni
dello stato mentale
La levotiroxina (T4) ha effetti collaterali
dose-dipendenti prevedibili
Beta2-agonisti (albuterolo, terbutalina):
ansia generalizzata, insonnia,
sonnolenza, capogiri, irritabilità…
Leucotrieni: insonnia, agitazione,
nervosismo, depressione
 Malattia cronico-ostruttiva del polmone
 Ipertensione arteriosa
 Intossicazioni in ambito lavorativo
Come si presenta il paziente?
• Spesso l‟insonnia o la faticabilità rappresentano il sintomo di
manifestazione, e il mancato riconoscimento dei sintomi depressivi
di accompagnamento porta a sottostima diagnostica
• In alcuni individui, in particolare persone anziane, un epsisodio
depressivo maggiore può a volte essere la manifestazione iniziale di
una demenza irreversibile
Come si presenta il paziente?
• Con gli individui che si concentrano sui sintomi fisici, i clinici
dovrebbero determinare se il disagio di tale sintomatologia sia
associato a specifici sintomi depressivi
• Alcuni individui enfatizzano i sintomi fisici (fastidi e dolori corporei)
anziché riferire sentimenti di tristezza
disturbo neurocognitivo
SG. 51 anni. Agente di polizia. In trattamento per depressione da 2 anni.
26.1.2010 Improvvisa ricaduta del tono dell’umore, nonostante la terapia
antidepressiva sia stata continuata regolarmente …. Considerato lo stato
ipertensivo che sconsiglia allo stato l’impiego della venlafaxina si ritiene
indispensabile introdurre tofranil cnf 25 (5 cnf/die), lexotan 20 gocce per 2.
RMN 1.12.2009. nella norma
1. 6.4.2010. Valutazione neuropsicologica:
il quadro sembra indicativo di una sindrome frontale
2. 16.4.2010 PET: modica riduzione dell’attività metabolica a livello delle
regioni corticali frontali:
2. 6.5.2010 RMN (senza e con contrasto): spazi subaracnoidei periencefalici
più ampi che di norma, specie a sede frontale bilaterale per note di atrofia
corticale
suicidatosi nel 2012
degenerazione fronto-temporale
Disturbo neurocognitivo
A. 1. Declino funzioni cognitive
2. Declino performance cognitive
B. Esordio insidioso/graduale
C. 1. variante relativa al comportamento
- disinibizione comportamentale
- apatia o inerzia
- perdita simpatia / empatia
- componente perseverante / compulsivo / ritualistico
- iperoralità / cambiamenti dieta
2. Variante linguaggio
1. Perdere interesse per la socializzazione, la cura di sé e le responsabilità
sociali
2. Nelle fasi iniziali i test formali: pochi deficit
3. Può essere scambiato per un disturbo mentale primario, come la
depressione maggiore
Coinvolgimento frontale e/o temporale
farmaci e depressione
Insonnia iatrogena
• Estramustina
• Estrogeni Coniugati
• Etinilestradiolo
• Exemestano
• Famotidina • Interferone
• Acebutololo
• Fenobarbital • Isotretionina
• Acido Folico
• Acido Valproico • Fenofibrato • Labetalolo
• Fentanil
• Acitretina
• amivuduna + Zidovudina
• Flumazenil • Lamotrigina
• Amantadina
• Flurazepam • Letrozolo
• Amfotericina
• Flurbiprofene • Levodopa + Carbidopa
• Amobarbital
• Fluvoxamina • Levofloxacina
• Anastrozolo
• Gabapentin • Medrossiprogesterone
• Atenololo
• Betametasone • Gemfibrozil • Melatonina
• Cabergolina
• Metilprednisolone
• Brimonidina
• Metiltestosterone
• Carteololo
• Metoclopramide
• Ciclosporina
• Metoprololo
• Nadololo
www.farmacovigilanza.org
• Amantadina
• Amoxicillina
• Atovaquone
• Atropina
• Baclofene
• Betametasone
• Betaxololo
• Carvedilolo
• Cefpodoxima
• Cerivastatina
• Ciclosporina
• Ciproeptadina
• Cisapride
• Cladribina
• Clemastina
• Clomifene
• Cortisone
• Diflunisal
• Diritromicina
• Etinilestradiolo
• Famotidina
• metoclopramide
somatizzazioni
A. 74 anni, pregresso IMA/4 episodi di edema polmonare /
diabetico / Maculopatia / intervento sostituzione mitriale
B. Deficit neurocognitivo / somatizzazioni / insonnia /
irrequietezza
Antra
2. Lasix
3. Alprazolam
4. Levopraid
5. Insulina
6. cumadin
7. Cardioaspirina
8. Plavix
9. Torvasc
10. Cipralex
11. Minias
12. trittico
1.
• Graduale sospensione alprazolam / cipralex,
minias, mianserina
• Trazodone gocce
Insonnia e polarizzazione ipocondriaca
DCA
A. 22 anni, studentessa.
B. Anoressia.
1.
Da 50 kg a 38 kg in quattro mesi. In amenorrea da tre mesi.
2.
Olanzapina 10 mg/die
Lorazepam 5 mg/die
Psicoterapia familiare
3.
4.
• Ricovero in DH c/o Verona. 20 giorni.
• 45 kg
• Trazodone 300 mg/die
• psicoterapia
Approccio integrato
superare le categorie?
una visione d’insieme
Paziente con Depressione Maggiore
Sperimenta attacchi di panico
14
12
10
8
6
4
2
0
A
F
O
S
D
E
A
… ansia fobia ossessione somatizzazione
depressione estroversione autostima …
[email protected]