Disturbo del sonno-veglia
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ANSIA, DEPRESSIONE E DISTURBI DEL SONNO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ferdinando Pellegrino Centro Studi Psicosoma - Salerno Insonnia esperienze sottosoglia esperienze soggettive anomale accompagnate da stress popolazione generale dalla psicologia alla psicopatologia dell’essere HAMILTON ANXIETY SCALE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION Ansia Insonnia Insonnia Ansia somatica Umore depresso Umore depresso Sintomi somatici Facile affaticabilità Deficit memoria Tensione / irritabilità Senso di debolezza Indecisione / incertezza ansia o depressione? Pratica clinica • - centralità e struttura • - significatività clinica Concetto di significatività • Livello preclinico • Livello clinico: Generico: il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o altre aree importanti – Disturbo d‟ansia / depressivo / del sonno CAS/SP (“sottosoglia”?) – Disturbo d‟ansia – disturbo depressivo – Disturbo del sonno valutazione che spetta al clinico una visione olistica DSM 5: documentazione delle diagnosi non assiale - in passato AsseCentred I, II, III Modello Patient Asse III: i clinici dovrebbero continuare a elencare le condizioni mediche per comprensione/gestione dei disturbi mentali di un individuo … è il clinico che decide … perchè l’integrazione? Responsabilità penale per mancata diagnosi di un linfoma di Hodgkin (Sentenza Cassazione n 17801/14) … non vi sono dubbi in relazione al fatto che il medico ha formulato una diagnosi errata …. l’interessata aveva confidato sull’esattezza della diagnosi del suo medico curante che ripetutamente le aveva dato indicazioni sull’origine psicologica delle sue condizioni di salute, prescrivendo solo degli antidepressivi …. la diagnosi psichica è sempre di esclusione Diagnosi differenziale CALCIO / ANSIA INTOSSICAZIONE STIRENE MENINGIOMA INSUFFICIENZA TIROIDEA EPILESSIA ANEURISMA CEREBRALE Carlo Acciaro, 2005 DISTURBI DEPRESSIVI • F32 Disturbo depressivo maggiore, episodio singolo (296.2x) • F 33 Disturbo depressivo maggiore, ricorrente (296.3X) • F 34.1 Disturbo depressivo persistente (distimia) (300.4) • • • • Esenzione ticket? Fx Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci Fx Disturbo depressivo dovuto a un‟altra condizione medica F32.8 Disturbo depressivo con altra specificazione F32.9 Disturbo depressivo senza specificazione Reazioni non patologiche allo stress Disturbi dell’adattamento Episodio depressivo Valutazione Gravità Porto d’armi ESCLUSIONE b. vi è stato un episodio maniacale/ipomanicale c. D. Schizoaffettivo / spettro schizofrenico Sintomi 1. umore depresso 2. diminuzione interesse piacere 3. perdita / aumento di peso / appetito 4. insonnia / ipersonnia 5. agitazione / rallentamento 6. Faticabilità o mancanza di energia 7. Sentimenti autosvalutazione / colpa 8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi 9. pensiero ricorrente di morte 1 Specificatori: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. con ansia con caratteristiche miste con caratteristiche melanconiche con caratteristiche atipiche con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore con caratteristiche psicotiche non congruenti all’umore con catatonia con esordio nel peripartum con andamento stagionale con ansia Sentirsi tesi e nervosi, inqueti, presenza di facile distraibilità con difficoltà alla concentrazione, paura del futuro, paura che possa accadere qualcosa di brutto, di terribile. L’intensità dell’ansia può arrivare a quadri clinici di agitazione psicomotoria. Sintomi del disturbo depressivo persistente distimica Espressività Umore depresso Scarso appetito o iperfagia Insonnia o ipersonnia Scarsa energia o astenia Bassa autostima Difficoltà concentrazione o nel prendere decisioni Sentimenti di disperazione depressivo maggiore Diminuzione interesse / piacere Agitazione / rallentamento Sentimenti autosvalutazione / colpa Pensiero ricorrente di morte Specificare •Con sindrome distimica pura •Con episodio depressivo maggiore persistente •Con episodi depressivi maggiori intermittenti, con episodio attuale •Con episodi depressivi maggiori intermittenti, senza episodio attuale DISTURBI D‟ANSIA • F40 Fobia Specifica • F40.10 Disturbo d‟ansia sociale (fobia sociale) • F41.0 Disturbo di panico - specificatore dell‟attacco di panico • F 40.00 Agorafobia • F 41.1 Disturbo d‟ansia generalizzata • Fx Disturbo d‟ansia indotto da sostanze/farmaci • F06.4 Disturbo d‟ansia dovuto a un‟altra condizione • medica F41.8 Disturbo d‟ansia SS / CAS nosografia dell’ansia: diagnosi Disturbi d’ansia Ansia non patologica Disturbo dell’adattamento con ansia ANSIA Ansia nel contesto di altri disturbi psichici Ansia secondaria a patologie organiche o uso di sostanze Comorbidità Disturbo di personalità ansioso Disturbo di Panico ricorrenti attacchi di panico inaspettati ATTACCO DI PANICO COMPARSA IMPROVVISA DI PAURA O DISAGIO INTENSI CON PICCO IN POCHI MINUTI E CON I SEGUENTI SINTOMI (> 4): • • • • • • • • • • • • • Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia Sudorazione Tremori fini o a grandi scosse SPECIFICATORE Dispnea o sensazione di soffocamento DELL’ATTACCO DI PANICO Sensazione di asfissia Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Sensazione di vertigine, di instabilità, di «testa leggera» o di svenimento Brividi o vampate di calore Parestesie (sensazione di torpore o di formicolio) Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) Paura di perdere il controllo o di «impazzire» Paura di morire Disturbo d’ansia generalizzata ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) … relative eventi /attività per la maggior parte dei giorni l’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione Sintomi associati (=/> 3) • • • • • • Irrequietezza, o sentirsi tesi/e, «con i nervi a fior di pelle» Facile affaticamento Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria Irritabilità Tensione muscolare Alterazione del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente) Abnormal illness behavior Disturbo dell’adattamento con ansia / depressione … Fattori psicologici che influenzano altre condizioni organiche Polarizzazione ipocondriaca L’umore depresso può alterare la percezione degli eventi … una personalità predisposta può decompensarsi psicologicamente DISTURBI DA ANSIA DI MALATTIA • Preoccupazione di avere o contrarre una grave • • • malattia I sintomi somatici non sono presenti, o, se presenti, sono solo di lieve entità È presente un elevato livello di ansia riguardante la salute e l„individuo si allarma facilmente riguardo al proprio stato di salute L‟individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o presenta un evitamento disadattivo Specificare: tipo richiedente / evitante assistenza Locus ceruleus aumenta lo stato di vigilanza e attenzione: reazione di allerta/paura I soggetti con Attacco di Panico e Disturbo PostTraumatico da Stress presentano risposte fisiche particolarmente esagerate nei confronti di stimoli ansiogeni importanza connessioni tra Amigdala e Locus Ceruleus • Importante valutare il livello di arousal psicofisiologico e la sua persistenza nella vita quotidiana iper-arousal psicofisiologico Disturbi del sonno-veglia Disturbo da insonnia Disturbo da ipersonnolenza Narcolessia Apnea/ipopnea ostruttiva del sonno Apnea centrale del sonno Ipoventilazione correlata al sonno Disturbi del ritmo sonno-veglia Parasonnie Disturbo da incubi Disturbo comportamentale del sonno REM Sindrome delle gambe senza riposo Disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci Disturbi CAS/SS Disturbo da insonnia Predominante insoddisfazione riguardo la quantità o la qualità del sonno, associata a uno (o più) dei seguenti sintomi: 1. Difficoltà a iniziare il sonno 2. Difficoltà a mantenere il sonno 3. Risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi 4. Tali alterazioni compromettono il funzionamento del soggetto 5. 3 volte a settimana per almeno 3 mesi Diagnostica differenziale e comorbidità - Disturbo del sonno-veglia - Condizione medica - Disturbi mentali - Uso sostanze – stato ansioso (Disturbo d‟ansia)? – umore depresso (Disturbo Depressivo)? – Insonnia ( Disturbo da insonnia)? – Comorbidità? sono consentite diagnosi multiple diagnosi principale patologie organiche/sostanze e psicopatologia Il 2% dei pazienti con Ace-Inibitori deve Sindrome Brugada Aritmia cardiaca Diabete Ipertiroidismo interrompere la malattia per gli effetti collaterali neuropsichiatrici Fino al 5% dei pazienti che assumo corticosteroidei manifestano alterazioni dello stato mentale La levotiroxina (T4) ha effetti collaterali dose-dipendenti prevedibili Beta2-agonisti (albuterolo, terbutalina): ansia generalizzata, insonnia, sonnolenza, capogiri, irritabilità… Leucotrieni: insonnia, agitazione, nervosismo, depressione Malattia cronico-ostruttiva del polmone Ipertensione arteriosa Intossicazioni in ambito lavorativo Come si presenta il paziente? • Spesso l‟insonnia o la faticabilità rappresentano il sintomo di manifestazione, e il mancato riconoscimento dei sintomi depressivi di accompagnamento porta a sottostima diagnostica • In alcuni individui, in particolare persone anziane, un epsisodio depressivo maggiore può a volte essere la manifestazione iniziale di una demenza irreversibile Come si presenta il paziente? • Con gli individui che si concentrano sui sintomi fisici, i clinici dovrebbero determinare se il disagio di tale sintomatologia sia associato a specifici sintomi depressivi • Alcuni individui enfatizzano i sintomi fisici (fastidi e dolori corporei) anziché riferire sentimenti di tristezza disturbo neurocognitivo SG. 51 anni. Agente di polizia. In trattamento per depressione da 2 anni. 26.1.2010 Improvvisa ricaduta del tono dell’umore, nonostante la terapia antidepressiva sia stata continuata regolarmente …. Considerato lo stato ipertensivo che sconsiglia allo stato l’impiego della venlafaxina si ritiene indispensabile introdurre tofranil cnf 25 (5 cnf/die), lexotan 20 gocce per 2. RMN 1.12.2009. nella norma 1. 6.4.2010. Valutazione neuropsicologica: il quadro sembra indicativo di una sindrome frontale 2. 16.4.2010 PET: modica riduzione dell’attività metabolica a livello delle regioni corticali frontali: 2. 6.5.2010 RMN (senza e con contrasto): spazi subaracnoidei periencefalici più ampi che di norma, specie a sede frontale bilaterale per note di atrofia corticale suicidatosi nel 2012 degenerazione fronto-temporale Disturbo neurocognitivo A. 1. Declino funzioni cognitive 2. Declino performance cognitive B. Esordio insidioso/graduale C. 1. variante relativa al comportamento - disinibizione comportamentale - apatia o inerzia - perdita simpatia / empatia - componente perseverante / compulsivo / ritualistico - iperoralità / cambiamenti dieta 2. Variante linguaggio 1. Perdere interesse per la socializzazione, la cura di sé e le responsabilità sociali 2. Nelle fasi iniziali i test formali: pochi deficit 3. Può essere scambiato per un disturbo mentale primario, come la depressione maggiore Coinvolgimento frontale e/o temporale farmaci e depressione Insonnia iatrogena • Estramustina • Estrogeni Coniugati • Etinilestradiolo • Exemestano • Famotidina • Interferone • Acebutololo • Fenobarbital • Isotretionina • Acido Folico • Acido Valproico • Fenofibrato • Labetalolo • Fentanil • Acitretina • amivuduna + Zidovudina • Flumazenil • Lamotrigina • Amantadina • Flurazepam • Letrozolo • Amfotericina • Flurbiprofene • Levodopa + Carbidopa • Amobarbital • Fluvoxamina • Levofloxacina • Anastrozolo • Gabapentin • Medrossiprogesterone • Atenololo • Betametasone • Gemfibrozil • Melatonina • Cabergolina • Metilprednisolone • Brimonidina • Metiltestosterone • Carteololo • Metoclopramide • Ciclosporina • Metoprololo • Nadololo www.farmacovigilanza.org • Amantadina • Amoxicillina • Atovaquone • Atropina • Baclofene • Betametasone • Betaxololo • Carvedilolo • Cefpodoxima • Cerivastatina • Ciclosporina • Ciproeptadina • Cisapride • Cladribina • Clemastina • Clomifene • Cortisone • Diflunisal • Diritromicina • Etinilestradiolo • Famotidina • metoclopramide somatizzazioni A. 74 anni, pregresso IMA/4 episodi di edema polmonare / diabetico / Maculopatia / intervento sostituzione mitriale B. Deficit neurocognitivo / somatizzazioni / insonnia / irrequietezza Antra 2. Lasix 3. Alprazolam 4. Levopraid 5. Insulina 6. cumadin 7. Cardioaspirina 8. Plavix 9. Torvasc 10. Cipralex 11. Minias 12. trittico 1. • Graduale sospensione alprazolam / cipralex, minias, mianserina • Trazodone gocce Insonnia e polarizzazione ipocondriaca DCA A. 22 anni, studentessa. B. Anoressia. 1. Da 50 kg a 38 kg in quattro mesi. In amenorrea da tre mesi. 2. Olanzapina 10 mg/die Lorazepam 5 mg/die Psicoterapia familiare 3. 4. • Ricovero in DH c/o Verona. 20 giorni. • 45 kg • Trazodone 300 mg/die • psicoterapia Approccio integrato superare le categorie? una visione d’insieme Paziente con Depressione Maggiore Sperimenta attacchi di panico 14 12 10 8 6 4 2 0 A F O S D E A … ansia fobia ossessione somatizzazione depressione estroversione autostima … [email protected]
