21/05/2012
Dott. Alessandro Albizzati
Dott. Marco Siviero
U.O. Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
A.O. San Paolo, Milano
DISTURBI PSICOTICI IN
INFANZIA E
ADOLESCENZA
Psicosi
“Malattia mentale o follia”, Ernst von Feuchtersleben, 1845
“Perdita di contatto con la realtà”
Deliri o allucinazioni rilevanti, quando queste ultime si
verificano senza consapevolezza da parte del soggetto della
loro natura patologica. (DSM IV-TR)
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Sintomi psicotici
Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso
ideativo fino alla fuga delle idee e all'incoerenza,
alterazioni dei nessi associativi come la tangenzialità,
le risposte di traverso, i salti di palo in frasca;
Disturbi di contenuto del pensiero: ideazione
prevalente delirante;
Disturbi della sensopercezione: allucinazioni uditive (a
carattere imperativo, commentante, denigratorio o
teleologico), visive, olfattive, tattili, cenestesiche,
geusiche.
Allucinazioni
Percezione senza oggetto con caratteri di fisicità e di proiezione
spaziale esterna. Non è correggibile né con la logica né con
l’evidenza e ha un prevalente contenuto di autoriferimento
(connotazione delirante)
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Delirio, 1
JASPERS 1959 «falsi giudizi che posseggano in elevata misura, anche se in
modo impreciso, le seguenti caratteristiche: 1) la straordinaria convinzione
con la quale vengono mantenuti, la impareggiabile certezza soggettiva; 2) il
fatto di non essere influenzati dall’esperienza concreta e da confutazioni
stringenti; 3) la impossibilità del contenuto»
SIMS “un delirio è un’idea falsa, non criticabile, o una convinzione che non è
riferibile al retroterra educativo, culturale o sociale del paziente; essa viene
sostenuta con straordinaria convinzione e certezza soggettiva”.
DSM-IV-TR 1994 «Falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti
la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto
tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile
della verità del contrario. La convinzione non è di quelle ordinariamente
accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona (per es.,
non è un articolo di fede religiosa). Quando una falsa convinzione riguarda un
giudizio di valore, viene considerata delirio solo allorché tale giudizio risulta
così estremo da sfidare la credibilità»
Delirio, 2
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La Wahnstimmung
atmosfera delirante
variazione della coscienza dell’Io e del sentimento del giudizio di realtà, che sono
alla base della sicurezza soggettiva e intersoggettiva dell’Io nel mondo.
Per il paziente il mondo è cambiato in maniera sottile, avverte ogni cosa intorno a sé
come sinistra, portentosa, sconosciuta e peculiare in modo indefinibile. Sa di essere
personalmente coinvolto, ma non sa come. Tutto assume un carattere estraneo,
enigmatico, sinistro e rigido, in un incubo di incantesimo maligno, in una quarta
dimensione difficilmente rappresentabile e non immediatamente comprensibile. Ha
un sentimento di premonizione, qualche volta anche di eccitamento e in attesa di
sapere cosa sta cambiando, tutti i sensi sono proiettati verso una soluzione. Il
paziente è scosso, si sente profondamente a disagio, perplesso e in apprensione.
Ed è solo quando si innesca il delirio che sembra che il paziente lo accetti e provi un
certo senso di sollievo rispetto alla precedente tensione intollerabile dell’atmosfera
delirante.
Callieri B: Psicopatologia classica e psichiatria interpersonale di fronte alla perplessità schizofrenica. Psichiatria Generale
dell’Età Evolutiva, 1964, 2, 1.
Delirio come funzione adattiva
È stata, infine, proposta la tesi che i deliri, nel contesto della malattia
schizofrenica, non siano un aspetto della malattia in sé ma una risposta
adattiva a quel qualcosa che costituisce la rottura psicotica.
per alcuni il delirio nasca e si alimenti lì dove esista e sia forte l’esigenza di un
meccanismo adattivo
Così come si cerca una barca, seppur fragile e instabile, che possa salvare un Io alla
deriva e combattere la penosa consapevolezza della rottura delle relazioni fuori e
all’interno del proprio mondo, tale da restituire un nuovo senso d’identità, un più
chiaro senso dei limiti e della responsabilità, un’esperienza di libertà, di protezione
dalle precedenti rotture e un disperato urlo verso un cambiamento rispetto alla
propria paura, preoccupazione, angoscia e distruzione.
Muscillo M, et al. Aspetti psicopatologici del delirio Rivista di psichiatria, 2005, 40, 4 248
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Delirio, i contenuti
Si possono riportare i temi deliranti alle quattro istanze fondamentali dell’uomo,
che appaiono essere:
la sopravvivenza individuale: paura, il timore per il pericolo, per l’integrità del
corpo e della mente e troviamo allora i deliri di persecuzione, di riferimento,
d’influenzamento, di trasformazione, di veneficio e di possessione.
la sopravvivenza della specie: deliri di erotismo, di gelosia, di somatizzazione
sessuale, i deliri di gravidanza, d’innamoramento e di accoppiamento.
l’esigenza di eternità: ha come tematiche comuni ai deliri la ricerca della
morte o, al contrario, la negazione della morte: i deliri di colpa, di rovina,
d’indegnità e i deliri di fine del mondo.
la comprensione dell’assurdo: misticismo, sull’identificazione e/o
comunicazione diretta con entità trascendenti e sulla delega di poteri dalla
divinità.
Pancheri P: I contenuti del delirio. Seminari di Psichiatria, Università La Sapienza, Roma, 1999.
Esperienze psicotiche in adolescenza
(van Os, 2009)
Prevalenza di esperienze psicotiche subcliniche nel 5% (popolazione
generale)
Fattori di rischio: età evolutiva, disagio sociale, sostanze psicoattive,
genere (maschi > femmine), migrazione.
Circa il 75–90% delle esperienze psicotiche in età evolutiva sono
transitorie e si risolvono nel tempo
CONTINUUM PSICOTICO
MODELLO PREDISPOSIZIONE-PERSISTENZA-IMPAIRMENT
Esperienze psicotiche transitorie in età evolutiva (PREDISPOSIZIONE*)
possono diventare PERSISTENTI, e quindi clinicamente invalidanti
(IMPAIRMENT), secondariamente ai livelli di rischio ambientali.
(*vd. Schizotaxia)
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Childhood Trauma e Sintomi psicotici
GENETICA
PLE
SINTOMI
PSICOTICI
DISTRESS
(allucinazioni,
ideazioni
paranoidee)
TRAUMA
PLE: Psychotic like experiences
“Allucinazioni” fisiologiche
According to Piaget,c children age <7 may have difficulty distinguishing
between events occurring while dreaming and awake.
Imaginary friends or companions are common among all children. Children
who have imaginary friends are more likely to report hearing “voices.”f
Imaginary friends:
appear, function, and disappear at the wish of the child
pose no threat and often are a source of comfort
often can be described in detail
are not ego-dystonic.
Also, children with imaginary friends will not show evidence of a thought
disorder.
hallucinations in preschoolers (age ≤5); Because of cognitive immaturity,
children often use illogical thinking and loose association and may describe
their thoughts as “voices.”
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“Allucinazioni” non patologiche
The Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study, a longitudinal birth
cohort study, found at age 11 years the presence of hallucinatory phenomenon in
approximately 8% of children. Approximately 33% of such children presented with a
DSM-III diagnosis, which represented approximately twice the diagnostic rate of the
nonhallucinating group. For approximately 66% of hallucinating children, the
experiences were considered nonpathologic.
evaluation of 62 nonpsychotic hallucinating children treated in a psychiatric
emergency department (ED):
34% had depression
22% had attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
21% had disruptive behavior disorders
23% had other diagnoses.
McGee R, Williams S, Poulton R. Hallucinations in nonpsychotic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:12-13.
Allucinazioni non psicotiche
Diagnosi differenziale
In children with nonpsychotic hallucinations, the following symptoms of psychosis are
absent: delusional beliefs, disturbed language production, decreased motor activity, signs
of incongruous mood, bizarre behavior, and social withdrawal. (Garralda, 1984)
• Biological causes (medical, drugs)
• Psychological factors include grief, attempts to attribute maladaptive behavior to a voice
(“the bad voice told me to hit someone”), depressive ideation (suicidal voices, voices or
visions of deceased relatives/friends), and emotional longing (the comforting voice of a
deceased relative/friend).
• Cultural factors include religious beliefs with an emphasis on spirits and family
acceptance of hallucinations.
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Allucinazioni non psicotiche
Diagnosi differenziale 2
1. clinical diagnoses where hallucinations are not necessarily the hallmark feature, but
may be viewed as comorbid or associated symptoms, such as:
• disruptive behavior disorders
• anxiety disorders (low-functioning)
• posttraumatic stress disorder
• grief or bereavement
• dissociative disorders
• attention-deficit/hyperactivity disorder
• oppositional defiant disorder
• Tourette syndrome
• language disorders
2. psychiatric disorders that are typically defined by psychotic features, such as
schizophrenia, major depressive disorder with psychotic features, and bipolar disorder
with psychotic features;
3. prodromal and at-risk clinical states.
Allucinazioni non psicotiche
Diagnosi differenziale 3, I CONTENUTI
Schreier HA. Hallucinations in nonpsychotic children: more common than we think? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1999;38(5):623-625.
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Allucinazioni non psicotiche
Prognosi
- up to 50% of patients still experience hallucinations at age 30
- hallucinations did not significantly predict clinical outcome at age 30
- childhood hallucinations did not increase the risk for psychosis, depression, organic brain
disorder, or other psychiatric illnesses. (Garralda 1984)
self-reported psychotic symptoms at age 11 years increased the odds of later psychotic
illness at age 26 years by 16.4 times (Poulton, 2000).
Approximately 50% of the patients met criteria at follow-up for mood disorders, including
bipolar disorder, MDD, or schizoaffective disorder (Nicolson, 2001).
those who became more delusional (and more psychotic) regarding their hallucinations
were more likely to have had the perception that the voices had influenced their emotions
and behavior plus cognitive disorganization. This work points to the potential importance of
helping patients to modify their perceptions of their hallucinations. (Escher, 2002)
These studies suggest that experiencing significant disruptions in thoughts and perceptions
during childhood may be related to later development of prominent mood and thought
disorders.
Cannabis e Psicosi
1. cannabis use is a causal factor for schizophrenia?
2. cannabis use precipitates psychosis in vulnerable
people?
3. cannabis use exacerbates symptoms of
schizophrenia?
4. people with schizophrenia are more likely to use
cannabis?
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Cannabis e Psicosi
Matthew Large et al.
Cannabis Use and Earlier Onset of Psychosis, A Systematic Metaanalysis
Arch Gen Psychiatry. 2011;68(6):555-561.
Age at onset of psychosis for cannabis users was 2.70 years younger than for nonusers;
for those with broadly defined substance use, the age at onset of psychosis was 2.00
years younger than for nonusers.
Alcohol use was not associated with a significantly earlier age at onset of psychosis.
Differences in the proportion of cannabis users in the substance-using group made a
significant contribution to the heterogeneity in the effect sizes between studies.
Cannabis e Psicosi, 2
Dunedin Birth Cohort
Caspi A, Moffitt TE et al.
Moderation of the Effect of Adolescent-Onset Cannabis Use on
Adult Psychosis by a Functional Polymorphism in the Catechol-OMethyltransferase Gene: Longitudinal Evidence of a Gene X
Environment Interaction
Biol Psychiatry. 2005 May 15;57(10):1117-27.
RISULTATI: Un polimorfismo funzionale del gene catecol-O-metiltransferasi (COMT*)
modera l'influenza dell'adolescente utilizzatore sullo sviluppo di psicosi adulta.
Portatori omozigoti dell'allele val (val/val) più probabilmente manifestano sintomi
psicotici e possono sviluppare disturbi schizofreniformi se utilizzano la cannabis. Il
consumo di cannabis non ha tale influenza negativa sulle persone con due copie
dell'allele metionina (met/met).
* Il gene COMT codifica un enzima che ha un ruolo essenziale nella degradazione della
dopamina corteccia prefrontale
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Cannabis e Psicosi, 3
Dunedin Birth Cohort
Louise Arseneault et al.
Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis:
longitudinal prospective study
BMJ 2002;325:1212–3
•
•
•
L’uso di cannabis non è secondario a pre-esistenti disturbi psicotici
L’utilizzo precoce (entro i 15 anni) quadruplica il rischio di disturbo schizofreniforme
entro i 26 anni, rispetto al consumo entro i 18 anni dove il rischio è duplicato
Il 10% del campione di early users (<15 anni) sviluppa disturbi schizofreniformi
entro i 26 anni, contro il 3% del resto del campione.
Cannabis e Psicosi, 4
Dean B, Sundram S, Bradbury R, Scarr E, Copolov D.
Studies on [3H]CP-55940 binding in the human central nervous
system: regional specific changes in density of cannabinoid-1
receptors associated with schizophrenia and cannabis use.
Neuroscience. 2001;103(1):9-15.
There was an increase in the density of [3H]CP-55940 binding to cannabinoid-1
receptors in the dorsolateral prefrontal cortex from subjects with schizophrenia that
was independent of recent cannabis ingestion. There was an increase in the density of
cannabinoid-1 receptors in the caudate±putamen from subjects who had recently
ingested cannabis that was independent of diagnoses.
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Trauma, vittimizzazione psicosi
Childhood Trauma and Children’s Emerging Psychotic Symptoms:
A Genetically Sensitive Longitudinal Cohort Study
Louise Arseneault et al.
Am J Psychiatry 2011; 168:65–72
Maltrattamento e bullismo sono legate
all’espressione di sintomi psicotici
Sint. Psicotici legati a “violenza
intenzionale”, indipendenti da età
aggressore (adulti o pari)
Self-report di bullismo correlano
maggiormente con sintomi psicotici
Relazione significativa anche controllando
per:
QI
Socio-economic status
Psicopatologia al baseline
Rischio genetico (parenti I grado con
psicosi)
Schizofrenia
L’inizio del “cambiamento”, che prelude all’esplosione
psicotica inizia a manifestarsi molto prima rispetto all’età
di insorgenza tipica della malattia, stabilita dalla statistica
epidemiologica nel periodo compreso tra i 20 e i 25 anni
isolamento sociale, calo rendimento scolastico,
comportamenti insoliti e imprevisti, appiattimento
affettivo tendono a precedere di 1-3 anni l’episodioindice di tipo psicotico.
quanto più precoce è il trattamento una volta che la
diagnosi sia confermata tanto minore il rischio di una
cronicizzazione del disturbo
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Schizofrenia / Criteri diagnostici
A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo
di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo):
1. deliri
2. allucinazioni
3. eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza)
4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia.
Nota È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni
consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del
soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.
B. Disfunzione sociale/lavorativa
C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi.
D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore.
E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.
F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
La schizofrenia in NPI
L’inizio del “cambiamento”, che prelude all’esplosione
psicotica inizia a manifestarsi molto prima rispetto
all’età di insorgenza tipica della malattia, stabilita dalla
statistica epidemiologica nel periodo compreso tra i 20
e i 25 anni
isolamento sociale, calo rendimento scolastico,
comportamenti insoliti e imprevisti, appiattimento
affettivo tendono a precedere di 1-3 anni l’episodioindice di tipo psicotico.
quanto più precoce è il trattamento una volta che la
diagnosi sia confermata tanto minore il rischio di una
cronicizzazione del disturbo
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Età di esordio, 2
Età di esordio, 1
EOS (Early Onset Schizophrenia) si riferiscono prevalentemente
alle forme che precedono o coincidono con la crisi puberale
VEOS (Very Early Onset Schizophrenia) riguardano
essenzialmente i casi particolari ad inizio infantile
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Epidemiologia EOS
Russell AT: The clinical presentation of childhood-onset schizophrenia. Schizophr Bull 1994; 20: 631-646
N.B. RAPPORTO MASCHI/FEMMINE (negli adulti M~=F)
Familiarità e Genetica EOS
L’incidenza di schizofrenia nei genitori di bambini e adolescenti affetti da EOS
è di circa il 10%, sovrapponibile a quella riscontrata nella AOS.
Le percentuali di concordanza per differenti livelli di consanguineità
sembrano essere analoghe nelle due forme;
percentuali di familiarità più elevate nel gruppo VEOS con riduzione
progressiva con l’aumento dell’età di esordio → maggior carico gene^co nei
pazienti con esordio prima dei 12 anni ;
tra familiari di I grado maggiore frequenza di disturbi schizotipici di
personalità e disturbi cognitivi (in particolare dell’attenzione);
differenza tra EOS e AOS a livello dei meccanismi che interessano il gene che
controlla i rece_ori D3 → EOS forma di maggiore gravità, gene^camente
controllata.
CORRELAZIONE INVERSA TRA ETÀ DI INSORGENZA DEL DISTURBO E PESO
ETIOLOGICO DEL CARICO GENETICO-FAMILIARE.
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Funzionamento premorboso
Studio Maudsley: Ritardo linguaggio (20%), ritardi
apprendimento (30%), enuresi (36%). Pattern di
sviluppo analoghi sono stati riportati solo nel 10%
dei pazienti AOS.
Livello intellettivo 80-85 (30% QI<70)
Familiarità per disturbi psicotici
Quadro Clinico, 1
Quanto più precoce è la comparsa dei segni caratteristici della
schizofrenia, tanto più lungo è il periodo precedente di
sintomatologia aspecifica (sintomi negativi, alterazioni del
funzionamento familiare o scolastico, deterioramento
comportamentale)
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Quadro Clinico, 3
allucinazioni uditive frequenza mediamente più elevata nelle forme
ad inizio precoce (EOS) rispetto a quelle ad inizio più tardivo (AOS).
Il contenuto prevalente è di comando o di minaccia mentre meno
comuni sono le allucinazioni di tipo Schneideriano (voci che
conversano).
Nettamente più elevata appare la frequenza delle allucinazioni
visive, spesso a contenuto fantastico.
deliri prevalentemente di tipo persecutorio e, in minor misura, di
tipo somatico. Essi tendono a comparire con minore frequenza, ad
essere meno strutturati, più egosintonici e ad avere contenuti più
aderenti alle fantasie normali dell’età infantile. Per queste ragioni
una sintomatologia delirante può, a volte, non essere rilevata come
tale dai genitori del paziente se si associa ad un buon livello di
compenso comportamentale.
Quadro Clinico, 4
sintomi negativi (appiattimento affettivo, alogia, apatia
e alterazioni dell’attenzione) in misura sovrapponibile a
quella riscontrata nei primi episodi della AOS.
L’appiattimento affettivo è un sintomo molto
frequente ed è stato riscontrato nel 74% dei bambini
schizofrenici
Il deterioramento delle funzioni esecutive nella VEOS
(pianificazione strategie a medio lungo termine) è
difficilmente valutabile rispetto a quanto osservato
nella AOS, considerata la fisiologica ipofunzionalità dei
sistemi frontali all’epoca di insorgenza di una VEOS.
Frequenti e rilevanti alterazioni dell’attenzione e
concentrazione.
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Prognosi
FAVOREVOLE
Esordio tardivo
Esordio acuto
Evidente fattore scatenante
Storia sociale positiva (lavoro,
relazioni interpersonali,
matrimonio)
Presenza di sintomi depressivi
Sintomi positivi
Supporto familiare e sociale
NEGATIVA
Esordio precoce
Fase premorbosa
Assenza di evidente fattore
scatenante
Scarso adattamento sociale
(disoccupazione)
Tratti autistici
Sintomi negativi
Scarso supporto familiare e
sociale
Non remissione entro tre anni
Frequenti ricadute
NB: nei bambini: esordio precoce
e prevalenza sintomi negativi
Diagnosi differenziale, “crisi
adolescenziale”
MODIFICAZIONE PRE-SCHIZOFRENICA
MODIFICAZIONE PERI-PUBERALE
Rapporti sociali
Ritiro (stabile)
Alternare periodi di isolamento con la
ricerca di nuove relazioni sociali
Prestazione scolastica
Deterioramento (stabile)
Spostamento tra livello normale e
riduzione critica
Rapporti
affettivi/sessuali
Disgregazione (stabile)
Ciclaggio rapido tra ricerca e rifiuto
Immagine corporea
Aumentata preoccupazione (passiva)
Aumentata preoccupazione e ricerca
dell’identità.
Attività
Comportamento ridotto, a volte bizzarro Comportamento variabile, a volte
“originale”
Controllo
comportamentale
Impulsività
“Perdita del controllo” critica
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Diagnosi differenziale, DGS
[DD soprattutto con VEOS]
Autismo: età delle prime manifestazioni
Disturbo di Rett: comparsa tra il 5 mese e il 4 anno di vita, dopo un
periodo di normale sviluppo e con sintomi somatici caratteristici
Disturbo disintegrativo dell’infanzia: inizia dopo il 2 anno di vita con
una regressione in varie aree dello sviluppo.
Il disturbo di Asperger: si manifesta più tardivamente rispetto al
disturbo autistico ma comunque in prevalenza prima del 5 anno di età.
Possono sviluppare in adolescenza e età adulta episodi psicotici (es.
ideazione persecutoria), con possibile remissione completa. Possono
altresì sviluppare un quadro francamente schizofrenico (→
comorbidità).
Diagnosi differenziale, DGS (2)
'All that glitters is not gold': misdiagnosis of psychosis in
pervasive developmental disorders - case series.
Dossetor DR.
Clin Child Psychol Psychiatry. 2007 Oct;12(4):537-48
“Allucinazioni e deliri vanno distinti da amici finti/immaginari,
relazioni con un oggetto transizionale (trattare un giocattolo come
fosse un vero amico), preoccupazioni stereotipate,
esternalizzazioni concrete di pensieri e pseudoallucinazioni”.
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Diagnosi differenziale, Disturbi dell’Umore
In adolescenza i disturbi dello spettro depressivo e
bipolare possono avere manifestazioni “atipiche”
diagnosi diff. difficoltosa.
Depressione:
Deflessione umore: tipico e caratteristico dei disturbi depressivi, incostante o
assente nelle forme schizofreniche.
Disturbi formali del pensiero: relativamente ridotti nelle forme depressive non
psicotiche, mentre sono presenti nella maggioranza dei pazienti schizofrenici.
Nella schizofrenia tendono a prevalere uso idiosincrasico del linguaggio,
illogicità, la confusione percettiva, il pensiero combinatorio, la perdita delle
associazioni. Nella depressione psicotica prevale l’instabilità (variabilità
temporale) nel controllo dei processi associativi e concettuali.
Diagnosi differenziale, Disturbi dell’Umore,
2
Disturbo bipolare:
sintomi negativi, in particolare dell’appiattimento o dell’incongruità affettiva,
presente quasi sempre nella EOS e scarsamente rappresentata nell’episodio
maniacale
Deliri: nella schizofrenia prevalgono contenuti di tipo insolito o bizzarro e quelli
di persecuzione, nella mania prevalgono i contenuti di tipo espansivo mentre
quelli di tipo persecutorio sono meno frequenti.
remissione intercritica
50% remissione completa nelle psicosi affettive
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Correlati biologici della EOS
Correlati neuropsicologici
QI medio 80-85. Circa 1/3 dei casi QI<70
(punteggio medio EOS inferiore di 10 punti alla
media AOS)
Deficit in working memory, attenzione sostenuta e
selettiva, velocità di processazione (deficit funzioni
esecutive frontali) utile strutturare i compiti
scolastici in piccole parti, e ridurre compiti che
richiedono rapidità (strategie educative
sovrapponibili a quelle utilizzate in soggetti ADHD)
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21/05/2012
Correlati neurobiologici
Corteccia parietale, frontale,
dorsolaterale, prefrontale e
temporale, e giro temporale
superiore.
Paul M. Thompson et al. Mapping adolescent brain change reveals dynamic wave of accelerated gray matter loss in very early-onset
schizophrenia Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 September 25; 98(20): 11650–11655.
Perdita di materia grigia
COS Child-Onset Schizophrenia
MDI Multidimensional impaired (Psychosis NOS)
HC Healthy Controls
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Strumenti di valutazione
Scale per popolazioni adulte
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)
Scale adattate per età evolutiva
BPRS for children
Children’s Psychiatric Rating Scale
Kiddie-SADS-E
Trattamento farmacologico
Antipsicotici tipici (Aloperidolo )
Efficacia del 70% sui sintomi positivi
Scarsa efficacia su sintomi negativi
Effetti collaterali rilevanti per la compliance (sedazione, EPS)
rischio di indurre una sindrome negativa iatrogena
Antipsicotici atipici (Risperidone, Olanzapina, Aripiprazolo, Quetiapina,
clozpina)
Maggior efficacia su sintomi negativi
Assenza di EPS
Minor sedazione
Effetti metabolici
Alterazioni crasi ematica !!! (clozapina)
Trattamenti a lungo termine con antipsicotici tipici possono determinare aumento delle
dimensioni dei nuclei della base (possibile beneficio con passaggio a trattamento con
clozapina).
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Profili recettoriali
Dopamina come “vento del fuoco
psicotico”
• Psychostimulant agents that trigger release of dopamine are associated
with de novo psychosis and cause the worsening of psychotic symptoms in
patients with partial remissions .
• [postmortem studies] abnormalities in dopaminergic indexes in
schizophrenia, although the interpretation of these data was always
confounded by drug effects.
• [neuroimaging studies] patients with schizophrenia, when psychotic, show
a heightened synthesis of dopamine, a heightened dopamine release in
response to an impulse , and a heightened level of synaptic dopamine.
Shitij Kapur, Psychosis as a State of Aberrant Salience: A Framework Linking Biology, Phenomenology, and Pharmacology in
Schizophrenia, Am J Psychiatry 2003; 160:13–23
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Trattamento, Il ruolo della dopamina nella
salienza degli stimoli
A central role of dopamine is to mediate the “salience” of environmental
events and internal representations. It is proposed that a dysregulated,
hyperdopaminergic state, at a “brain” level of description and analysis, leads
to an aberrant assignment of salience to the elements of one’s experience,
at a “mind” level. Delusions are a cognitive effort by the patient to make
sense of these aberrantly salient experiences, whereas hallucinations reflect
a direct experience of the aberrant salience of internal representations.
Antipsychotics “dampen the salience” of these abnormal experiences and by
doing so permit the resolution of symptoms. The antipsychotics do not erase
the symptoms but provide the platform for a process of psychological
resolution. However, if antipsychotic treatment is stopped, the dysregulated
neurochemistry returns, the dormant ideas and experiences become
reinvested with aberrant salience, and a relapse occurs.
Shitij Kapur, Psychosis as a State of Aberrant Salience: A Framework Linking Biology, Phenomenology, and Pharmacology in
Schizophrenia, Am J Psychiatry 2003; 160:13–23
Trattamento farmacologico
compliance
Medication adherence of individuals with a first episode of
psychosis
E. L. Coldham, J. Addington, D. Addington
Acta Psychiatr Scand 2002: 106: 286–290
Non-adherent patients demonstrated more positive symptoms, more relapses,
more alcohol and cannabis use, reduced insight, and poorer quality of life. They
were younger, had an earlier age of onset and less likely to have a family
member involved in treatment.
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21/05/2012
Interventi non farmacologici
Il trattamento farmacologico è l’intervento prioritario. Ogni altra terapia non può
essere considerata sostitutiva dei farmaci ma un importante e necessario
completamento di questi ultimi.
Da parte del medico necessario costante supporto, chiarificazione,
incoraggiamento al paziente, alla famiglia e agli educatori.
Psicoterapia famigliare Psicoeducazione familiare (terapia farmacologica,
terapie riabilitative, accettazione della cronicità, gestione ricadute, stili
comunicativi, gestione autonomie, ridimensionamento aspettative…)
Psicoterapia individuale: terapie di “insight”, controindicate data la
possibilità di riaccendere il processo psicotico e di potenziare l’ansia del
paziente consigliati interventi terapeutici psicoeducativi e di supporto e
potenziamento delle autonomie, degli stili interativi e delle strategie di
coping.
5 ways to quiet auditory hallucinations
1. Engage the patient by showing interest in the voices. Ask: “When did the voices start? Where are they coming from?
Can you bring them on or stop them? Do they tell you to do things? What happens when you ignore them?”
2. Normalize the hallucination. List scientifically plausible “reasons for hearing voices,” including sleep deprivation,
isolation, dehydration and/or starvation, extreme stress, strong thoughts or emotions, fever and illness, and
drug/alcohol use. Ask which reasons might apply. Patients often agree with several explanations and begin
questioning their delusional interpretations. Your list should include the possibility that the voices are real, but only if
the patient initially believes this.
3. Suggest coping strategies, such as: (a) humming or singing a song several times (b) listening to music (c) reading
(forwards and backwards) (d) talking with others (e) exercise (f) ignoring the voices (g) medication (important to
include). Ask which methods worked previously and have patients build on that list, if possible. If a patient hears
command hallucinations, assess their acuity and decide whether he or she is likely to act on them before starting
CBT.
4. Use in-session voices to teach coping strategies. Ask the patient to hum a song with you (“Happy Birthday” works
well). If unsuccessful, try reading a paragraph together forwards or backwards. If the voices stop—even for 2
minutes—tell the patient that he or she has begun to control them. Have the patient practice these exercises at
home and notice if the voices stop for longer periods.
5. Briefly explain the neurology behind the voices. PET scans have shown that auditory hallucinations activate brain
areas that regulate hearing and speaking, suggesting that people talk or think to themselves while hearing voices.
When patients ask why they hear strange voices, explain that many voices are buried inside our memory. When
people hear voices, the brain’s speech, hearing, and memory centers interact. That said, calling auditory
hallucinations “voice-thoughts,” rather than “voices,” reduces stigma and reinforces an alternate explanation behind
the delusion. As the patient begins to understand that hallucinations are related to dysfunctional thoughts, we can
help correct them.
Morton D. Sosland et al. 5 ways to quiet auditory hallucinations, Current Psychiatry V O L . 4 , N O . 4 / A P R I L 2 0 0 5
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Interventi non farmacologici, 2
Centri Diurni: potenziamento delle autonomie, sostegno nelle
relazioni interpersonali, confronto con utenti con analoghe
problematiche.
Strutture residenziali (comunità terapeutiche): necessaria
assistenza continuativa specialistica, o grave disfunzionalità del
nucleo famigliare. Associazione di terapie farmacologiche
costantemente monitorate e attività riabilitative.
Ricovero ospedaliero: sintomatologia non contenibile e
altamente disfunzionale, grave aggressività auto o etero diretta.
Anche in situazione di parziale compenso psicopatologico, il
paziente trova nel ricovero un necessario distacco da relazioni
“normali” per lui altamente destrutturanti.
La schizofrenia, in qualunque età si manifesti, ha
un alto potere ansiogeno e destrutturante sulle
famiglie e che le ricezioni emotive indotte dai
comportamenti psicotici familiari possono spesso
contrastare gli effetti positivi dei farmaci.
Brevi periodi di ospedalizzazione (day hospital) e
strutture specializzate semi-residenziali possono
favorire la ripresa del paziente e un suo
reinserimento scolastico e familiare. (effetto
“detensivo”).
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Bibliografia
Chris Hollis, Adolescent schizophrenia, Advances in Psychiatric Treatment
(2000), vol. 6, pp. 83–92
Fred R. Volkmar, M.D., and Donald J. Cohen, M.D. Comorbid Association of
Autism and Schizophrenia (Am J Psychiatry 1991; 148:1705-1707)
Pancheri, Pfanner, Psicofarmacoterapia nei disturbi psichiatrici
dell’infanzia e dell’adolescenza
Paul M. Thompson et al. Mapping adolescent brain change reveals
dynamic wave of accelerated gray matter loss in very early-onset
schizophrenia Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 September 25; 98(20):
11650–11655.
J. van Os A systematic review and meta-analysis of the psychosis
continuum: evidence for a psychosis proneness–persistence–impairment
model of psychotic disorder Psychological Medicine (2009), 39: 179-195
28
