Modulo richiesta somministrazione farmaci

I.T.I. «G. MARCONI» - PADOVA
Via Manzoni, 80 – 35126 Padova – Tel.: 049/8040211 – Fax 49/8040277
e-mail: [email protected] - [email protected]
[email protected] - sito: www.itismarconipadova.it
Istituto Tecnico per il Settore Tecnologico
MG_SOF01
Rev. 1
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Data: 07-10-2013
RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A SCUOLA
Al Dirigente Scolastico dell’ITI Marconi - Padova
Il/i sottoscritto/i ______________________________________________________________________
 Genitore/i
 Tutore
dell’alunno/a1 _____________________________________________
Frequentante la classe _____ sezione _______
nell’anno scolastico ________________________
Tel. ___________________ cell. padre ____________________ cell. madre ____________________
Telefono (specificare se lavoro o altro e numero) ____________________________________________
 Vista la specifica patologia dell’alunno/a:________________________________________________
 Preso atto di quanto indicato nell’informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili in
relazione alle attività di somministrazione di farmaci salvavita e/o da utilizzare in caso d’emergenza;
CHIEDE
che allo studente sopra indicato sia somministrato il/i seguente/i farmaco/i ______________________
_________________________________________________ secondo quanto indicato nella certificazione
medica allegata, rilasciata in data _________________ dal dottor _______________________________
 in via continuativa
 in caso di necessità
AUTORIZZA
 il Dirigente Scolastico ad individuare il personale idoneo alla somministrazione del/dei farmaco/i in
orario scolastico in relazione alla patologia e secondo le disposizioni specificate nella prescrizione
medica allegata, sollevando da eventuali responsabilità civili e penali derivanti da tale atto.
 l’autosomministrazione del/dei farmaco/i da parte dello studente
A tal proposito:
 Allega prescrizione medica2 attestante la patologia redatta dal3 __________________________
 Consegna farmaco prescritto ______________________________________________________
 S’impegna a tenere nota della data di scadenza ed a provvedere in tempo alla sostituzione.
Data
_________________________
FIRMA
__________________________________
La richiesta può essere presentata direttamente dallo studente, se maggiorenne
N.B. La prescrizione medica deve obbligatoriamente specificare:
1. il nome dell’alunno,
2. la patologia,
3. l’evento che richiede la somministrazione di farmaci,
4. le modalità di somministrazione del farmaco,
5. la dose da somministrare,
6. la modalità di conservazione del farmaco,
7. la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco.
3
Specificare se è redatta dal medico curante, dal pediatra, da specialista,…
1
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Istituto Tecnico per il Settore Tecnologico
Data: 07-10-2013
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
in relazione ad attività di somministrazione farmaci di uso cronico e/o di emergenza in ambito scolastico
AI SENSI DELL’ART.13 del D. Lgs. 196/2003
Il D. Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” garantisce che il trattamento dei
dati personali e sensibili si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità
degli interessati, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla
protezione dei dati.
Ai sensi della normativa indicata, tale trattamento é improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza nell’organizzazione delle azioni. A tal proposito, si sottolinea che:

Il consenso al trattamento dei dati in oggetto riguarda le attività relative alla somministrazione
di farmaci di uso cronico e/o d’emergenza, in ambito scolastico, sia curricolare che
extracurricolare.

I dati possono essere comunicati per finalità istituzionali alle ASL, ad Aziende Ospedaliere,
all’Assessorato Regionale alla Sanità, al Ministero della Salute.



Il titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico, dott.ssa Filippa Renna.
Il responsabile del trattamento dei dati è il DSGA, Generosa Lippolis.
Il soggetto firmatario può rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento per far valere
i propri diritti, previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, e per qualsiasi ulteriore informazione
necessaria.
Preso atto di quanto sopra indicato, ai sensi dell’art.13 del D. Lgs 196/2003
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
 Genitore  Tutore
dello studente _________________________________________________
 Studente maggiorenne
DICHIARA
di acconsentire al trattamento dei dati personali e sensibili rivolti alla somministrazione di farmaci
salvavita di uso cronico e/o d’emergenza
Data
_________________________
FIRMA
__________________________________
__________________________________
N.B. La mancata apposizione di firma al consenso automaticamente fa decadere la pratica