CASA DI CURA POLISPECIALISTICA RICHIESTA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA "SACRO CUORE" CORSO L. FERA, 50 87100 COSENZA - ITALIA CARTELLA CLINICA N° __________ ANNO __________ Alla Direzione Sanitaria Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a a __________________________________________ residente a ________________________, il ____/____/________ via ________________________, n. ____ già ricoverato/a in questa Casa di Cura il ____/____/________, chiede che gli/le venga rilasciata copia della cartella clinica. Delega, per il ritiro: il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a __________________________________________ residente a ________________________, il ____/____/________ via ________________________, n. ____ Il/La sottoscritto/a autorizza, altresì, codesta Casa di Cura ad emettere regolare fattura dell’importo di 20,00 euro, IVA inclusa. Cosenza ____/____/________ Firma ____________________ Firma dell’eventuale delegato ____________________ RISERVATO ALL'UFFICIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: [ ] Patente [ ] Carta d’Identità N° _____________________ del ____/____/________ SIGNOR/A _____________________________________________________________________________ RESIDENTE IN _________________________________________________________________________ SC-MOD.R ICHIESTA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA – N. 2 REVA2