Richiesta Copia Cartella Clinica

CASA DI CURA POLISPECIALISTICA
RICHIESTA COPIA DELLA
CARTELLA CLINICA
"SACRO CUORE"
CORSO L. FERA, 50
87100 COSENZA - ITALIA
CARTELLA CLINICA N° __________
ANNO __________
Alla Direzione Sanitaria
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a __________________________________________
residente a ________________________,
il ____/____/________
via ________________________,
n. ____
già ricoverato/a in questa Casa di Cura il ____/____/________,
chiede
che gli/le venga rilasciata copia della cartella clinica.
Delega, per il ritiro:
il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a __________________________________________
residente a ________________________,
il ____/____/________
via ________________________,
n. ____
Il/La sottoscritto/a autorizza, altresì, codesta Casa di Cura ad emettere regolare fattura
dell’importo di 20,00 euro, IVA inclusa.
Cosenza ____/____/________
Firma ____________________
Firma dell’eventuale delegato ____________________
RISERVATO ALL'UFFICIO
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: [ ] Patente
[ ] Carta d’Identità
N° _____________________
del ____/____/________
SIGNOR/A _____________________________________________________________________________
RESIDENTE IN _________________________________________________________________________
SC-MOD.R ICHIESTA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA – N. 2 REVA2