Bonfanti Fabio

Bonfanti Fabio
II Anno 2009/2010 Canale A
Tutor: Paola Alladio
Reparto: Medicina D’Urgenza Ospedale Gradenigo (TO)
RICERCA BIBLIOGRAFICA
METODI NON INVASIVI PER LA DIAGNOSI
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
1) INDICE
1) INDICE
2) OBIETTIVO
3) STRATEGIA DI RICERCA
4) ANALISI DEGLI ARTICOLI
5) CONCLUSIONI
6) BIBLIOGRAFIA
1) INTRODUZIONE
Molte malattie o disfunzioni cardiache si possono diagnosticare tramite l’effettuazione di un
Elettrocardiogramma. La fibrillazione atriale è una di queste patologie.
Essa è un’aritmia cardiaca caratterizzata da una completa irregolarità nell’attivazione degli atri
cardiaci. Il battito cardiaco diventa quindi irregolare e le normali contrazioni atriali diventano
caotiche. Essa è la più comune delle aritmie cardiache.
La fibrillazione atriale insieme ad altre patologie cardiocircolatorie come l’ipertensione arteriosa
può essere molto pericolosa anche se è stata a lungo sottovalutata in passato. Nei pazienti anziani
risulta essere una delle cause più comuni di ictus. Se diagnosticata in tempi brevi però può essere
curabile.
Nella mia ricerca ho trovato tre articoli che mettono a confronto due diverse metodologie per la
diagnosi: la palpazione del polso e l’ecg.
2) OBIETTIVO
L’obiettivo che mi sono preposto è quello di mettere a confronto due metodologie differenti per la
diagnosi della fibrillazione atriale. Nella mia ricerca mi sono concentrato su articoli che prendessero
in esame esclusivamente pazienti con più di 65 anni di età perché è proprio nella fascia più anziana
che la fibrillazione atriale risulta un fattore di rischio molto più pericoloso.
Lo strumento conosciuto più efficace per questo genere di diagnosi al momento è
l’elettrocardiogramma. La mia ricerca è volta a scoprire se vi sono metodi alternativi che siano più
economici, più veloci e diano risultati precisi e specifici.
Dagli studi che ho trovato durante la mia ricerca nelle banche dati il metodo alternativo più usato
durante la normale pratica medica e infermieristica è la palpazione del polso.
Sentendo tramite le palpazione i battiti del cuore si possono sentire se i battiti sono irregolari o
meno. Se risultano non regolari ci sono buone probabilità che il paziente sia affetto da fibrillazione
atriale.
Ma quanto è efficace questo metodo diagnostico? Può dare dei falsi-positivi? Quali sono le sue
caratteristiche?
Inoltre la palpazione del polso può essere considerata un metodo alternativo oppure un utile risorsa
da associare all’ecg per rendere più precisa ed efficace la diagnosi?
Queste sono alcune delle domande alla base della mia ricerca e degli studi da cui ho attinto per
completarla.
3) STRATEGIA DI RICERCA
P: Pazienti di oltre 65 anni di età a cui è stata diagnosticata la fibrillazione atriale oppure pazienti
che potrebbero esserne affetti. Un paziente anziano che presenta la fibrillazione atriale aumenta i
rischi di essere colpito da ictus o a altre patologie potenzialmente mortali.
I: Elettrocardiogramma.
C: Palpazione del polso
O: Giungere a metodi alternativi oppure più economici e veloci per la diagnosi della fibrillazione
atriale, in modo da evitare complicanze pericolose per coloro che ne sono affetti.
Parole Chiavi
Fibrillazione atriale, elettrocardiogramma, metodi non invasivi, palpazione del polso, paziente
anziano.
4) ANALISI DEGLI ARTICOLI
ARTICOLO 1
Titolo
Studio randomizzato di due metodi di screening nella pratica normale per la fibrillazione atriale nel
Regno Unito
Abstract
BACKGROUND: La fibrillazione atriale è una causa comune e curabile di ictus, che spesso però
non viene riconosciuta. Lo screening è stato suggerito, ma ci sono poche prove riguardanti il
metodo ottimale di screening da utilizzare normalmente.
OBIETTIVO: Comparare l'assorbimento e l'efficacia dei due metodi di screening per la diagnosi
della fibrillazione atriale nella pratica generale dell’infermiere.
DISEGNO DI STUDIO: Randomised controlled trial.
IMPOSTAZIONE: i pazienti dai 65 ai 100 anni provenienti da quattro pratiche generali con il MCR
practice generale framework.
METODO: Ciascuna delle quattro pratiche di studio vengono selezionate. La proporzione di
pazienti valutati e la percentuale in cui è stata riscontrata la fibrillazione atriale sono stati
confrontati. La sensibilità e la specificità della valutazione clinica della palpazione del polso sono
stati segnalati.
RISULTATI: Sostanzialmente molti dei pazienti hanno subito uno screening sistematico su invito
(1.099 / 1.499 [73%]), rispetto a screening opportunistici (439 / 1502 [29%], differenza = 44%,
95% confidence interval [CI] = 41% al 47%). La fibrillazione atriale è stata individuata in 67
(4,5%) e 19 (1,3%) pazienti, rispettivamente (differenza = 3.2%, 95% CI = 2,0-4,4). Lo screening
sistematico su invito dell’infermiere ha raggiunto un tasso di valutazione significativamente
superiore di quello raggiunto negli altri casi, tuttavia, la proporzione di pazienti valutati dal braccio
variava notevolmente tra le pratiche (range = 8% al 52%). Il numero necessario per identificare
nello screen un ulteriore paziente con fibrillazione atriale era 31 (95% CI = 23 a 50). La
proporzione di pazienti selezionati con fibrillazione atriale che ricevono un trattamento
anticoagulante è stata del 25%, anche se nella maggior parte (53/65 [82%]), la fibrillazione atriale
era stata diagnosticata in precedenza sulla loro cartella clinica. Se l'infermiera ha utilizzato
eventuali irregolarità del polso come criterio di screening, la sensibilità dello screening era del 91%
e la specificità era del 74%, la sensibilità è scesa al 54%, ma la specificità è aumentata al 98% se il
criterio utilizzato è stato sempre irregolare.
CONCLUSIONI: Gli screening per la fibrillazione atriale praticati normalmente dall’infermiere nel
Regno Unito sono fattibili ed efficaci e individuano un numero considerevole di pazienti che
potrebbero trarre beneficio dalla terapia antitrombotica. Anche se la maggior parte dei pazienti
individuati dallo screening potrebbero essere identificati da un attento esame delle cartelle cliniche.
ARTICOLO 2
Titolo
La palpazione del polso è utile per diagnosticare la fibrillazione atriale? Una revisione sistematica
Abstract
BACKGROUND: La fibrillazione atriale negli anziani è comune e potenzialmente rischiosa per la
vita. Il sintomo classico della fibrillazione atriale è un impulso irregolare del polso.
OBIETTIVO: L'obiettivo di questa ricerca era quello di determinare l'accuratezza della palpazione
del polso per rilevare la fibrillazione atriale.
METODI: Abbiamo trovato documentazione su Medline, Embase e le liste di riferimento
riguardanti articoli che recensiscono studi che comparano la palpazione del polso rispetto
all'elettrocardiogramma (ECG) per la diagnosi della fibrillazione atriale. Due ospiti indipendenti
hanno valutato i risultati della ricerca stabilendo l'ammissibilità degli studi, i dati estratti e la qualità
degli studi.
RISULTATI: Abbiamo identificato 3 studi (2385 pazienti) che comparano la palpazione del polso
rispetto all’ECG. La sensibilità stimata della palpazione del polso variava dal 91% al 100%, mentre
la specificità varia dal 70% al 77%. La sensibilità dell’ECG è stata invece del 94% (95% confidence
interval [CI], 84% -97%) e la sua specificità era del 72% (IC 95%, 69% -75%).
CONCLUSIONI: La palpazione del polso ha una sensibilità elevata, ma ha una relativamente bassa
specificità per la fibrillazione atriale. È pertanto utile per escludere la fibrillazione atriale. Può
anche essere utile per uno screening che possa riconoscere fibrillazioni striali non diagnosticate in
precedenza.
Assumendo una prevalenza del 3% per non riscontrate fibrillazioni atriali nei pazienti di età
superiore ai 65 anni, e data la sensibilità del test e la specificità, può essere opportuna la palpazione
del polso in questa fascia di età perché si rileva un impulso irregolare nel 30% dei pazienti
sottoposti, i quali richiedono ulteriori test con ECG. Tra i pazienti sottoposti, 0,2% sarebbe affetto
da fibrillazione atriale anche se non rilevata con la palpazione del polso.
ARTICOLO 3
Titolo
Fibrillazione atriale: un confronto tra i metodi per individuarne i casi nella pratica comune
Abstract
L'importanza della fibrillazione atriale come fattore di rischio trattabile per ictus è ben consolidata.
Meno si sa sul come trovare i casi precedentemente non identificati all'interno di una comunità in
modo che il trattamento antitrombotico possa essere offerto ad un gruppo più ampio di pazienti a
rischio.
Lo scopo del nostro studio era quello di esaminare i modi per migliorare l'efficienza della pratica
dello screening per la fibrillazione atriale, comprese le questioni di tempo e di costi finanziari.
Abbiamo usato diverse combinazioni di palpazione del polso e l'interpretazione delle 12 derivazioni
dell’elettrocardiografo da parte di infermieri professionali.
La migliore strategia per l'individuazione della fibrillazione atriale in una popolazione sembra
essere lo screening di tutti i soggetti ammissibili con la palpazione del polso, seguita dalla klettura
delle 12 derivazione dell’elettrocardiografo in coloro che hanno un polso possibile di fibrillazione
atriale. L'interpretazione elettrocardiografo può essere intrapresa in modo efficace da un infermiere
professionale.
5) CONCLUSIONI
Dalla comparazione dei tre articoli la prima osservazione che si può a fare è che
l’elettrocardiogramma rimane lo strumento più preciso per la diagnosi della fibrillazione atriale. E’
in assoluto il metodo che statisticamente riscontra meno falsi positivi.
Anche la palpazione del polso denota un’alta sensibilità perché riesce a diagnosticare un elevata
percentuale di pazienti malati. Inoltre è più economica e più veloce da effettuare. E’ sulla specificità
che è molto inferiore all’ecg.
Un altro problema di questo metodo è che tende a un più elevato numero di falsi-positivi.
Secondo gli articoli quindi la palpazione sarebbe utile per rilevare i pazienti che necessitano
dell’elettrocardiogramma per la diagnosi finale. E’ quindi un utile strumento per “scremare” i
possibili malati da coloro che invece sono sani.
In questo modo si ha sia un aumento del tempo per la diagnosi, ma anche un risparmio perché non
si deve più effettuare un ecg su ogni persona possibilmente affetta da fibrillazione atriale.
Nel primo articolo inoltre si ricorda che lo screening per la fibrillazione se eseguita in tempi brevi
può migliorarne la cura e individuare chi potrebbe beneficiare della mirata terapia antitrombotica.
Quindi si può riassumere che un utilizzo della palpazione del polso e dell’elettrocardiogramma
insieme aumenta sia la sensibilità del test sia la sua specificità ed è quindi da consigliare, anche se
risulta difficilmente effettuabile nei casi urgenti siccome richiede più tempo per essere svolta.
6) BIBLIOGRAFIA
WEB
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1313802
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.proxy-medicina.unito.it/sites/entrez