Società Italiana di Medicina
Emergenza e Urgenza Pediatrica
Documento della Commissione PALS sulle nuove linee guida
ILCOR-ERC 2005 di Rianimazione Cardiopolmonare .
A cura della Commissione PALS SIMEUP
Coordinatore: Paolo Biban,
Componenti:
U.O. Pediatria, Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica,
Azienda Ospedaliera di Verona, Ospedale Civile Maggiore,
mail: [email protected]
Monica Benedetti,
Luigi Langella,
Maurizio Magnani,
Andrea Pettenazzo,
Francesca Stoppa,
Luca Tortorolo,
Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica, Azienda Ospedaliera di
Verona, Ospedale Civile Maggiore.
Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Pozzuoli.
Pronto Soccorso ed Osservazione, IRCCS “G.Gaslini”, Genova.
Terapia Intensiva Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università
di Padova.
Anestesia e Rianimazione, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
Roma.
Terapia Intensiva Pediatrica, Policlinico Gemelli, Roma.
Introduzione
Il 28 novembre 2005 sono state pubblicate sul Website dell’European Resuscitation Council (ERC) le
nuove linee guida ERC per la Rianimazione Cardiopolmonare.
Queste linee guida, che aggiornano le precedenti edite nel 2001, derivano dalle evidenze scientifiche
accumulatesi negli ultimi anni e sottoposte a revisione da un apposito gruppo di lavoro costituito
dall’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), ossia il comitato internazionale che
riunisce le principali Società di rianimazione cardiorespiratoria, riunitosi a Dallas nel gennaio 2005. A
partire da questo documento, l’European Resuscitation Council (ERC), società scientifica leader nel campo
dell’emergenza a livello europeo, ha successivamente redatto le linee guida ERC 2005.
Le nuove linee guida, frutto del lavoro di revisione compiuto a livello internazionale, entreranno
progressivamente in vigore nel corso del 2006 e ad IRC e SIMEUP spetterà il compito di diffonderle in
Italia, unitamente ad un aggiornamento e nuova edizione dei manuali PBLS e PALS, nei quali verranno
presto incorporate.
Questa comunicazione ha lo scopo di comunicare a tutti gli istruttori ed affiancatori i contenuti delle nuove
linee guida, e di fornire agli istruttori PALS le indicazioni sulla conduzione dei corsi nel periodo di
transizione tra la pubblicazione delle linee guida ed il lancio dei nuovi corsi, previsto per aprile 2006.
Motivazioni principali delle modifiche per l’età pediatrica
Le principali motivazioni che hanno portato alle modifiche attuali si possono sintetizzare come di seguito:
adeguamento a nuove evidenze scientifiche (poche, per l’area pediatrica e basate più su modelli
animali che sul bambino, data la difficoltà nell’effettuare studi basati sull’evidenza in ambito di
rianimazione cardiopolmonare pediatrica);
semplificazione e, per quanto possibile, tendenza ad uniformare le sequenze per bambino ed
adulto, in maniera tale da favorire l’apprendimento e la ritenzione delle nozioni e l’attuazione delle
stesse anche da parte di personale non specificamente addestrato all’emergenza pediatrica; peraltro,
anche nelle nuove linee guida è sottolineata l’importanza del conoscere le differenze
fisiopatologiche tra adulto e bambino, con algoritmi di approccio ed una formazione differente per
i sanitari che si occupano di emergenze pediatriche.
Nuove linee guida: cosa è cambiato?
I principali cambiamenti introdotti nell’algoritmo PALS dalle nuove linee guida riguardano:
1. la definizione delle età pediatriche nell’applicazione delle linee guida
2. il rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP
3. le indicazioni all’uso del defibrillatore semiautomatico in età pediatrica
4. il numero e l’energia degli shock da somministrare in caso di arresto cardiaco con ritmo
defibrillabile (FV/TV)
5. la valutazione del polso dopo gli shock di defibrillazione
6. la durata del ciclo di RCP ed il momento della palpazione del polso
Vi sono inoltre altri punti importanti, alcuni dei quali già presenti come possibili indicazioni nelle vecchie
linee guida, che nel nuovo documento divengono raccomandazioni e che riguardano:
a. la manovra di posizionamento della cannula orofaringea nel bambino
2
b. le indicazioni all’impiego di tubo cuffiato nell’intubazione del bambino sotto gli otto anni, in
ambito ospedaliero;
c. l’impiego dell’ETCO2 nella verifica e nel monitoraggio della posizione corretta del tubo tracheale,
durante e dopo intubazione;
d. la sequenza DOPES
e. le indicazioni riguardanti dosaggio e via di somministrazione dell’adrenalina durante arresto
cardiaco.
f. l’impiego di moderata ipotermia nell’arresto cardiaco
g. la presenza dei genitori durante rianimazione
h. la necessità di debriefing al termine di un evento rianimatorio.
Approccio generale al bambino in emergenza: distinzione delle età pediatriche.
Com’era prima
Distinzione delle età pediatriche in: lattante ( fino ad 1 anno di vita, 10 Kg di peso); bambino (fino
ad otto anni di vita, 25 Kg di peso). Dall’età di otto anni, le manovre rianimatorie erano le stesse
che per l’adulto.
Com’è adesso
Rimane la definizione di lattante sino all’anno di vita. Scompare la distinzione del “bambino”
sopra e sotto gli otto anni. Oltre l’anno, il limite per l’età pediatrica (bambino) è considerato
l’inizio della pubertà. E’ stato peraltro ritenuto non necessario definire segni che permettano di
determinare clinicamente l’inizio della pubertà. L’indicazione è quella di utilizzare le manovre
pediatriche in tutti i soggetti che, ad impressione visiva del soccorritore, siano ancora “bambini”
pre-puberi.
Perchè
L’introduzione di un diverso rapporto ventilazioni: compressioni per bambini di ogni età (vedi oltre) e
l’impiego del defibrillatore semiautomatico oltre l’anno di vita rendono la divisione oltre gli otto anni non
più necessaria. Inoltre, è più semplice identificare l’inizio della pubertà con cambiamenti fisici piuttosto
che ipotizzare un’età in anni, in assenza di precise informazioni sul paziente.
La distinzione nuova per età tra bambino ed adulto è giustificabile anche dal punto di vista patogenetico, in
quanto fino all’età adolescenziale l’arresto cardiaco secondario (spesso conseguente ad asfissia) è molto
più frequente rispetto all’arresto cardiaco primario.
Rimane la distinzione tra lattante e bambino in quanto esistono alcune differenze, sia anatomiche che
fisiopatologiche, che richiedono tecniche di rianimazione lievemente distinte per le due età.
3
Gestione delle vie aeree in emergenza
Impiego del tubo cuffiato nel bambino
Com’era prima
Veniva sconsigliato l’impiego del tubo cuffiato nei bambini al di sotto degli otto anni di età.
Com’è adesso
in ambiente ospedaliero e in condizioni particolari, quali scarsa compliance polmonare, elevate
resistenze delle vie aeree o perdite notevoli dal tubo ET che impediscano la ventilazione, è
possibile considerare l’impiego di un tubo cuffiato anche sotto gli otto anni (ad eccezione del
neonato). In questi casi occorre monitorare attentamente la pressione di gonfiaggio della cuffia che
deve restare sotto i 20 cm H2O .
Perchè
Studi randomizzati controllati hanno documentato alcuni vantaggi dal punto di vista ventilatorio
impiegando tubi cuffiati in lattanti e bambini sotto gli otto anni in Sala Operatoria ed in Terapia Intensiva,
in assenza di complicanze.
Altre raccomandazioni a livello di gestione delle vie aeree in emergenza
L’inserimento della cannula orofaringea nel lattante e nel bambino deve essere effettuato
introducendo la cannula senza ruotarla, sotto visione diretta, con l’aiuto di un abbassalingua o un
laringoscopio. Questo per evitare danni al palato, più fragile nel bambino che nell’adulto.
Viene nuovamente e con più forza ribadita la necessità di utilizzare il monitoraggio della CO2 di
fine espirio (ETCO2) per confermare la posizione corretta del tubo endotracheale durante
intubazione, sia a livello intra-che extraospedaliero, nel bambino che non sia in arresto cardiaco.
La sequenza “DOPE”, che aiuta a identificare e trattare le cause di deterioramento di un bambino
incubato, si arricchisce di una nuova lettera: DOPES (Dislocazione tubo- Ostruzione tuboPneumotorace Iperteso- Equipaggiamento difettoso- Stomaco pieno d’aria).
Nel lattante e bambino in arresto cardiaco va evitata l’iperventilazione, in quanto è dimostrato che
essa causa riduzione del ritorno venoso e ischemia cerebrale. Occorre ventilare il paziente con un
volume ideale che permetta di ottenere un’espansione moderata del torace. Il ritmo consigliato di
ventilazioni è di 12-20/minuto.
Gestione dell’arresto cardiaco ed emergenze aritmiche
Tecnica di massaggio cardiaco esterno (MCE)
Com’era prima
L’individuazione del punto di repere per il lattante era diversa da quella per il bambino: nel lattante, un dito
sotto la linea intermammillare; nel bambino, due dita sopra il processo xifoideo.
4
Il massaggio veniva eseguito con a tecnica dei due pollici o delle due dita nel lattante e ad una mano nel
bambino sotto gli otto anni. Per il bambino sopra gli otto anni, la tecnica era a due mani come nell’adulto.
Com’è adesso
Le modalità di individuazione del punto di repere per il massaggio cardiaco sono le medesime nel lattante e
nel bambino: un dito sopra il processo xifoideo. La tecnica di massaggio rimane la stessa per il lattante,
sottolineando la maggiore efficacia della tecnica con due pollici rispetto alle due dita, mentre nel bambino
può essere utilizzata la tecnica ad una o due mani, a seconda delle dimensioni del bambino e del
soccorritore, con lo scopo di arrivare ad effettuare compressioni corrette come profondità (1/3 del diametro
antero-posteriore del torace) e frequenza (100/minuto).
Perchè
C’è evidenza che la precedente raccomandazione riguardante la tecnica di ricerca del punto di repere per
l’MCE nel lattante portava ad un rischio elevato di scivolamento delle dita sull’addome, con rischio di
lesione degli organi interni.
L’impiego della tecnica a due mani nel bambino semplifica la tecnica rendendola uguale a quella
dell’adulto, facilitandone l’apprendimento per il soccorritore che si può così concentrare sull’efficacia della
manovra, utilizzando la tecnica che permetta meglio di raggiungere compressioni adeguate come
profondità e ritmo.
Rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP
Com’era prima:
Per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) del lattante e del bambino, veniva raccomandato un rapporto
di 5 compressioni toraciche alternate a 1 ventilazione (5:1), sia a paziente non intubato che intubato,
interrompendo le compressioni durante la ventilazione.
Com’è adesso:
Per il soccorritore sanitario, il rapporto raccomandato per la RCP nel lattante e nel bambino è di 15
compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni (15:2).
Nel paziente intubato, ventilazione a 12-20 atti/min. asincrone con le compressioni, SENZA l’indicazione
di interrompere le compressioni toraciche durante le ventilazioni.
Perché:
Studi su animali e manichini hanno dimostrato che il rapporto 5:1 porta ad effettuare un numero di
compressioni inferiore a quello previsto (100/min). Inoltre, studi effettuati su animali hanno dimostrato che
le interruzioni del massaggio cardiaco portano ad una significativa ipoperfusione coronarica e cerebrale e
che, dopo l’interruzione, sono necessarie numerose compressioni per tornare ad avere una gittata cardiaca
che permetta una sufficiente perfusione coronarica.
Inoltre, da studi sperimentali sembra che anche nell’arresto cardiaco indotto da asfissia, siano sufficienti
poche ventilazioni al minuto per mantenere un adeguato rapporto ventilazione/perfusione durante RCP.
L’aumento del numero consecutivo di compressioni, pur riducendo il numero di ventilazioni,
permetterebbe di mantenere una migliore perfusione coronarica, a patto di assicurare un ritmo adeguato di
compressioni al minuto ed un’adeguata profondità delle stesse (“push hard, push fast, minimise
interruption”).
5
Ritmi di arresto non defibrillabili (PEA, asistolia)
Com’era prima
In caso di arresto cardiaco ritmo non-defibrillabile (asistolia, PEA), era consigliato effettuare la RCP per 1
minuto, somministrando successivamente adrenalina, e quindi proseguendo con RCP e somministrazione
di adrenalina ogni 3 minuti. Il controllo del ritmo e del polso veniva effettuato dopo il primo minuto e,
successivamente, ogni 3 minuti.
Com’è adesso
Per i ritmi di arresto non defibrillabile, dopo il primo ciclo di 1 minuto di RCP
(compressioni:ventilazioni 15:2), la durata dei successivi cicli di rianimazione cardio-respiratoria è
di 2 minuti.
Il controllo del ritmo (ed eventualmente del polso) avviene dopo 2 minuti.
La somministrazione di adrenalina avviene appena reperito un accesso venoso o intraosseo, e
successivamente, ogni 4 minuti circa.
Perché
Effettuando cicli di 2 minuti, sia nel bambino che nell’adulto, si uniforma la durata dei cicli di
rianimazione nella sequenza PBLS e nel trattamento avanzato dell’arresto cardiaco, sia con ritmo non
defibrillabile che defibrillabile, per semplificare la memorizzazione delle sequenze.
Ritmi di arresto defibrillabili (Fibrillazione o Tachicardia ventricolare, FV/TV)
Com’era prima:
In caso di ritmi defibrillabili (FV/TV senza polso), venivano consigliati fino a 3 shock di
defibrillazione in rapida sequenza. L’energia prevista era di 2 J/k per i primi 2 shock, 4J/Kg per il
3° shock, mentre le successive triplette erano tutte di 4J/Kg. Per i defibrillatori bifasici non veniva
consigliato uno specifico livello di energia.
Dopo una tripletta di defibrillazioni, in caso di persistenza della FV/TV, era previsto 1 minuto di
RCP, seguito da somministrazione di adrenalina e, se persisteva il ritmo defibrillabile, una nuova
tripletta di defibrillazione.
La valutazione del polso avveniva ad ogni cambiamento di ritmo del monitor .
Com’è adesso:
Dopo la prima fase di RCP di base (1 minuto di compressioni toraciche e ventilazioni), Il
trattamento dei ritmi di arresto cardiaco defibrillabili (FV, TV) prevede una sequenza
caratterizzata da una singola defibrillazione di 4 J/Kg (sia per i defibrillatori
monobasici che bifasici), seguita da inizio immediato della RCP (15 compressioni : 2
ventilazioni), e prosecuzione della stessa per 2 minuti, senza valutazione del ritmo e/o
del polso.
Dopo lo shock, è indicato iniziare immediatamente la RCP per 2 minuti, qualunque sia il
ritmo di uscita dalla defibrillazione. Ciò sempre al fine di dare la precedenza alla
rianimazione cardiorespiratoria, e specialmente al massaggio cardiaco. Esistono tra l’altro
evidenze che dimostrano come una buona RCP migliori le probabilità di successo della
defibrillazione.
Al termine dei due minuti di RCP, si controlla il ritmo e, se persiste FV/TV, si ripete uno
shock a 4J/Kg seguito da due minuti di RCP.
6
Se la FV/TV persiste dopo il secondo shock, subito prima del 3° shock, va somministrata
adrenalina 0.01 mg/kg, preferenzialmente per via venosa o intraossea, ripetendo il
farmaco a cicli alterni di defibrillazione + RCP per 2 minuti (ogni 4 minuti circa) se il
ritmo VF/TV persiste.
Schematicamente, i cicli sono dunque: 1° shock 4J/Kg RCP 2 minuti controllo del
ritmo; se persistenza FV/TV 2°shock 4 J/KG RCP 2 minuti controllo del ritmo; se
persistenza FV/TV Adrenalina 3°shock 4 J/KG RCP 2 minuti controllo del
ritmo; se persistenza FV/TV 4°shock4 J/KG RCP 2 minuti controllo del ritmo;
persistenza FV/TV adrenalina 5° shock4 J/KG RCP 2 minuti e così via (vedi
algoritmo allegato).
Perché
Le nuove linee guida consigliano sia nel bambino che nell’adulto un solo shock di defibrillazione, per due
motivi:
1. la maggior parte dei ritmi FV/TV risponde al primo shock, e solo raramente è necessario un nuovo
tentativo immediato di defibrillazione;
2. la defibrillazione richiede l’interruzione del massaggio cardiaco e quindi una caduta della gittata
cardiaca per un tempo anche maggiore di quello necessario per effettuare le due ventilazioni.
3. La dose di energia necessaria per una defibrillazione sicura ed efficace nel bambino è sconosciuta,
ma modelli animali e studi condotti su piccoli numeri di bambini hanno evidenziato che
defibrillazioni a dosaggio maggiore di 4J/Kg (sia monofasica che bifasica) si sono dimostrate
efficaci e con effetti collaterali trascurabili. La defibrillazione bifasica è preferibile a quella
monofasica perché altrettanto efficace e con minori effetti dannosi sul miocardio.
Controllo del polso durante la rianimazione cardiopolmonare
Com’era prima:
Il controllo del polso veniva raccomandato:
Al termine di ogni ciclo di RCP, ed in ogni momento in cui si fosse individuato al monitor un
ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca (controlla il ritmo ± controlla il polso);
ogniqualvolta, durante la rianimazione, il paziente dava segni di vita (respiro, movimenti, tosse,
ecc.).
Subito dopo la defibrillazione, se questa avesse prodotto la comparsa di un ritmo organizzato; ciò
allo scopo di distinguere tra PEA e vera ripresa del circolo.
Com’è adesso:
Al termine di ogni ciclo di RCP, nessun cambiamento rispetto alle linee guida precedenti: il polso
va controllato se al momento del controllo del ritmo si individua un ritmo ECG compatibile con
gittata cardiaca. L’unica differenza è la durata del ciclo di RCP (2 minuti invece che 1 o 3
minuti).
In caso di incertezza sulla presenza o meno di polso, è indicato ricominciare la RCP senza indugi.
L’eventuale prosecuzione per breve tempo della rianimazione cardiorespiratoria in presenza di ripresa del
circolo spontaneo non è ritenuta dannosa, in mancanza di evidenze chiare a riguardo.
7
Impiego dell’adrenalina durante rianimazione cardio-polmonare
Com’era prima:
L’adrenalina andava somministrata alla dose di 0,01 mg/Kg (0,1 ml /Kg della soluzione ottenuta
portando 1 fiala da 1 mg/ml a 10 ml con sol. Fisiologica) per via EV ed IO, ed alla concentrazione 10
volte maggiore (0,1 mg/Kg, cioè 0,1 ml/Kg della soluzione 1 mg/1 ml) per via ET.
Il dosaggio dell’adrenalina, per le dosi successive alla prima, poteva essere aumentato fino a 10 volte la
prima dose.
In caso di ritmo di arresto non-defibrillabile, l’adrenalina andava somministrata dopo il primo minuto
di rianimazione appena disponibile un accesso EV, IO o ET, e ripetuta ogni 3 minuti.
In caso di ritmo FV/TV, l’adrenalina andava somministrata dopo i primi 3 shock inefficaci, e poi
ripetuta ogni 3 minuti.
Com’è adesso:
Il dosaggio dell’Adrenalina IV or IO, sia per la prima somministrazione che per quelle
successive, è di 0,01 mg/kg (dose massima 1 mg).
l’intervallo consigliato tra le somministrazioni è stato aumentato a 4 minuti circa.
La raccomandazione è di impiegare preferibilmente un accesso venoso o intraosseo, piuttosto di
quello endotracheale.
Se non è disponibile un accesso vascolare o IO, l’adrenalina può comunque essere somministrata
per via endotracheale alla dose di 0,1 mg/kg, nell’attesa di ottenere al più presto un accesso IV o
IO.
In caso di ritmo defibrillabile, l’adrenalina va somministrata subito prima (e non più dopo) il 3°
shock. In pratica, dopo aver ultimato due cicli completi costituiti da: shock seguito da 2
minuti di RCP. La ripetizione della dose è sempre dopo 4 minuti circa.
Perché:
Vari studi hanno evidenziato un effetto dannoso a livello miocardico di alte dosi di adrenalina nella
prognosi di pazienti pediatrici ed adulti in arresto cardiaco.
Numerosi studi su animali ed adulti ed uno studio pediatrico hanno mostrato che i farmaci
somministrati per via ET determinano livelli ematici più bassi rispetto alle stesse dosi
somministrate EV o IO. Inoltre, basse dosi di adrenalina somministrate per via ET, durante RCP in
modelli animali, possono provocare effetti beta-adrenergici con conseguente ipotensione, ridotta
perfusione coronaria e ritardata risposta alla RCP.
Uso dei defibrillatori semiautomatici in età pediatrica
Com’era prima
Al momento della redazione delle linee guida ILCOR 2000 di rianimazione, l’impiego dei defibrillatori
semiautomatici era limitato ai bambini oltre gli otto anni di vita. Dal 2003, uno statement ILCOR aveva già
ipotizzato l’impiego di defibrillatori semiautomatici oltre l’anno di vita, a patto che venissero impiegati
appositi riduttori di energia connessi con le piastre adesive pediatriche.
Com’è adesso
Il defibrillatore semiautomatico può essere impiegato in bambini al di sopra dell’anno di vita, con la
raccomandazione di utilizzare un attenuatore dell’energia erogata (50-75 J), in genere connesso con le
piastre adesive pediatriche.
8
Perché
Nel bambino l’arresto cardiaco con ritmo defibrillabile è più raro rispetto all’adulto, anche se statistiche
recenti evidenziano una percentuale di FV nei bambini in arresto cardiaco leggermente aumentata rispetto a
precedenti studi (7-15%). E’ stato recentemente evidenziato che, sia nell’adulto che nel bambino la
defibrillazione precoce è uno dei fattori principali nel determinare un aumento delle probabilità di
sopravvivenza dopo arresto cardiaco primario. La mortalità di un paziente adulto in arresto cardiaco con
ritmo defibrillabile non trattato aumenta del 7-10% per ogni minuto successivo all’arresto
cardiorespiratorio. D’altra parte, studi condotti in soggetti con arresto cardiaco primario, sottoposti a
defibrillazione con defibrillatori semiautomatici (DAE) gestiti da personale addestrato anche non sanitario
entro 3 minuti dall’evento, hanno documentato un aumento di sopravvivenza dei pazienti del 75%.
Il livello ottimale di energia somministrabile ad un bambino durante defibrillazione è ancora sconosciuto,
ma dosi superiori a 4 J/kg sono state somministrate con efficacia e senza effetti collaterali significativi a
livello miocardico. Inoltre, successivamente al 2000, alcuni autori avevano riportato l’impiego con
successo di defibrillatori semiautomatici in bambini sotto gli otto anni. La possibilità tecnica di attenuare la
scarica erogata dai DAE in uso per l’adulto fino a 50-75 J e l’evidenza della capacità di tali dispositivi di
riconoscere con successo un ritmo di arresto pediatrico, ha portato alla nuova indicazione di una possibilità
di impiego dei DAE anche nel bambino oltre l’anno di vita.
Vie di somministrazione di farmaci in emergenza
Com’era prima
La via endotracheale era considerata una via alternativa per la somministrazione di alcuni farmaci
(lidocaina, adrenalina, atropina, naloxone), quando non immediatamente disponibili la via venosa o
intraossea.
Com’è adesso
Viene enfatizzata l’importanza della somministrazione di farmaci per via endovenosa (EV) o intraossea
(IO) rispetto alla via endotracheale (ET), raccomandando la via intraossea in tutti i bambini in cui non si
riesca rapidamente ad ottenere un accesso venoso (dopo 3 tentativi).
Perché
Numerosi studi su animali ed adulti, ed uno studio pediatrico, hanno mostrato che i farmaci somministrati
per via ET determinano livelli ematici più bassi rispetto alle stesse dosi somministrate EV o IO.
D’altra parte, la via intraossea si è dimostrata essere un accesso vascolare sicuro ed attuabile facilmente in
emergenza, sia nel bambino che nell’adulto. Va ricordato l’effetto potenzialmente dannoso di basse dosi di
adrenalina somministrate per via ET nei pazienti sottoposti ad RCP.
Controllo della temperatura nel bambino in arresto cardiaco
Com’era prima
Nella sequenza ABCDE, la “E” comprendeva l’esposizione rapida del paziente e l’attenzione ad un
controllo della temperatura, in particolare rivolta ad evitare l’ipotermia.
Non si faceva menzione di ipotermia indotta nel bambino in arresto cardiaco.
Com’è adesso
Nei bambini con ripristino di una circolazione spontanea dopo arresto cardiaco e nei quali persiste
un’alterazione dello stato di coscienza, ci può essere un beneficio nel mantenere il paziente ad una
temperatura centrale di 32-34°C per 12-24 ore (lieve ipotermia). Successivamente a questo periodo, il
bambino deve essere riscaldato lentamente, con un aumento di temperatura di 0.25-0.5°C ogni ora.
9
Perchè
Almeno due trial clinici multicentrici randomizzati (NEJM 2002; 346:549-556 e 557-563) hanno
dimostrato i significativi benefici dell’ipotermia lieve nell’arresto cardiaco in pazienti con FV/TV. Tali
studi hanno portato l’ERC a raccomandare l’ipotermia in tutti i pazienti rianimati dopo un arresto cardiaco
extraospedaliero secondario ad FV/TV. Un trattamento con ipotermia lieve potrebbe avere benefici anche
per i pazienti dopo arresto cardiaco extraospedaliero secondario a un ritmo non-FV/TV o dopo arresto
cardiaco intraospedaliero, ma i dati disponibili non sono ancora sufficienti per raccomandarne l’uso di
routine. Queste raccomandazioni, già incluse per l’adulto in uno statement dell’ERC pubblicato due anni fa
(Resuscitation 2003; 57:231-235) sono state ora incluse nelle nuove linee guida.
10
Altre indicazioni
Rianimazione del neonato
Nelle nuove linee guida ERC non sono molte le novità rispetto alle raccomandazioni già in uso. Riportiamo
di seguito le principali indicazioni:
Controllo della temperatura: proteggere il neonato dalla perdita di calore subito dopo il parto. Per il
neonato prematuro viene suggerito di avvolgere il bambino in un foglio di plastica tipo quello
impiegato per avvolgere gli alimenti, senza asciugarlo, ad esclusione del volto, e di porlo così avvolto
sotto il pannello radiante.
Concentrazione di ossigeno durante rianimazione: non vi è ancora sufficiente evidenza per
raccomandare l’uso di basse concentrazioni di ossigeno durante la rianimazione del neonato in sala
parto. Viene pertanto raccomandato ancora l’impiego di ossigeno al 100%, sottolineando però che
sono accettabili anche concentrazioni più basse, in attesa di nuove evidenze.
Meconio: nel neonato con liquido amniotico tinto di meconio, non è più raccomandata l’aspirazione
della bocca e del naso del neonato prima del disimpegno delle spalle, vista l’assenza di differenze
significative nel rischio di inalazione in presenza o assenza di tale manovra.
Ventilazione alla nascita: durante la ventilazione del neonato asfittico, per le prime inflazioni viene
suggerita una ventilazione con tempo di inspirio prolungato (2--3 secondi) per favorire una adeguata
espansione alveolare polmonare.
Adrenalina: come per il bambino, per la somministrazione di adrenalina durante arresto cardiaco,
sono preferibili la via ombelicale (EV) o intraossea rispetto alla via endotracheale, sempre alla dose di
0,01 mg/Kg.
Ruolo del leader durante manovre rianimatorie e termine delle stesse
Le nuove linee guida ERC sottolineano l’importanza del ruolo del leader nella gestione della manovre
rianimatorie, con le seguenti indicazioni:
-
-
E’ il leader che decide l’interruzione delle manovre rianimatorie, considerando diversi fattori quali
le cause di arresto, eventuali patologie preesistenti, il tempo intercorso dall’inizio dell’evento e
l’inizio delle manovre rianimatorie, eventuali altre condizioni che influiscano sulla possibilità di
recupero del paziente e sulla prognosi ed il tempo intercorso dall’inizio delle stesse. In assenza di
risposta alla RCP, la sospensione delle manovre rianimatorie va considerata dopo 20 minuti nel
bambino e dopo 10 minuti nel neonato.
Viene raccomandato un debriefing immediatamente dopo l’evento, gestito dal leader in ambiente
adatto, coinvolgendo tutti gli operatori che hanno partecipato alla rianimazione, per esprimere e
condividere ogni dubbio/preoccupazione e per migliorare la pratica clinica.
Presenza dei genitori durante rianimazione
In base alle recenti evidenze ed osservazioni pubblicate in letteratura, le nuove linee guida ERC
raccomandano di favorire la presenza dei genitori durante le manovre rianimatorie, con le seguenti
indicazioni:
Un membro del team di rianimazione deve occuparsi dell’assistenza ai genitori, incaricandosi di
contenerli con empatia, allo stesso tempo impedendo che interferiscano con l’attività degli
operatori durante RCP.
Se i genitori interferiscono con la rianimazione, essi devono essere allontanati con sensibilità e
delicatezza.
11
Deve essere favorito un contatto fisico appropriato dei genitori con il bambino
In caso di inefficacia della manovre rianimatorie, per quanto possibile è importante permettere ai
genitori di restare con il bambino nelle fasi terminali.
12
Come gestire i Corsi PALS 2006
Tempistica e modifiche del manuale e del corso PALS SIMEUP
A partire dal 7 marzo 2006, data della riunione nazionale istruttori con aggiornamento riguardo alla
metodologia ed al materiale didattico ed alle nuove linee guida, è raccomandazione e compito della
Commissione nazionale PALS SIMEUP, in collaborazione con i Direttori di Corso, di adeguare
rapidamente il contenuto e la struttura dei Corsi PALS che verranno effettuati durante l’anno, rendendo
effettive le nuove modifiche a partire da fine aprile 2006.
Il programma del corso PALS ha subito solo modifiche minori, essendo già stato aggiornato nel 2004. Tali
modifiche sono state rese note alla riunione nazionale istruttori del 7 marzo 2006 a Verona. Il materiale
relativo verrà distribuito a tutti gli istruttori dalla Commissione ALS, appena disponibile e comunque entro
fine aprile 2006.
Il manuale PALS attualmente disponibile presenta contenuti didattici non ancora aggiornati rispetto alle
nuove linee guida. Sarà compito della Commissione redarre schemi integrativi contenenti l’aggiornamento
dei contenuti del manuale, da consegnare agli allievi assieme al manuale stesso prima dell’inizio del Corso.
Questo permetterà di utilizzare ancora l’edizione corrente del manuale, in attesa della riedizione dello
stesso con contenuti aggiornati, sempre a cura della commissione PALS SIMEUP.
Sulla base di queste considerazioni, la Commissione PALS raccomanda a Direttori di corso ed istruttori di
aggiornare il contenuto dei corsi secondo le indicazioni diffuse dalla Commissione stessa nel marzo 2006,
rispettando il Regolamento dei Corsi approvato nel novembre 2005 dal Direttivo SIMEUP ed utilizzando
il materiale didattico aggiornato, disponibile su richiesta. Viene inoltre raccomandato di mantenere in uso il
manuale corrente nei prossimi mesi, integrando lo stesso con inserti contenenti le modifiche principali da
attuare in base alle nuove linee guida.
Sarà compito di ciascun istruttore e Direttore di Corso aggiornare le proprie competenze, valutando
attentamente le nuove linee guida, con l’ausilio della documentazione ufficiale ERC-ILCOR, scaricabile
gratuitamente – previa registrazione - dal sito: www.erc.edu, o consultabili su Resuscitation (2005) 67:
213-247.
13
Algoritmo per il trattamento avanzato dell'arresto cardiorespiratorio
C = POLSO E SEGNI DI CIRCOLO ASSENTI
RCP (15 compressioni : 2 ventilazioni)
per 1 minuto
OSSIGENO,
MONITOR O
DEFIBRILLATORE
VALUTAZIONE RITMO
FV/TV
ASISTOLIA - PEA
1 DEFIBRILLAZIONE 4J/Kg
ADRENALINA**
RCP* 2 minuti
RCP* 2 minuti
RCP* 2 minuti
RIVALUTAZIONE
RIVALUTAZIONE
FV/TV
*Durante
1 DEFIBRILLAZIONE 4J/Kg
RCP* 2 minuti
RCP:
Rivaluta RITMO + POLSO se cambia il ritmo al
monitor/defibrillatore.
Considera intubazione tracheale
Posiziona accesso venoso/intraosseo
Controllo elettrodi/piastre
Considerare altri farmaci (es. Amiodarone, altre
terapie specifiche)
Correggere cause reversibili:
Ipossia, Acidosi
Ipovolemia, Iper-Ipopotassiemia
Ipotermia
Tossici, Tamponamento cardiaco
Pneumotorace iperteso, Tromboembolia
RIVALUTAZIONE
FV/TV
** Adrenalina
ADRENALINA**
1 DEFIBRILLAZIONE 4J/Kg
RCP* 2 minuti
RIVALUTAZIONE
Dose EV/IO: 0,01 mg/Kg
= 0,1 ml della sol. diluita 1:10000
(1 mg portati a 10 ml di sol.fisiologica).
Dose ET: 0,1 mg/Kg (0,1 ml della sol. pura).
Dose massima : 1 mg.
Somministrare preferibilmente EV o IO.
Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti
circa (ogni 2 cicli di RCP nell’asistolia/PEA e ogni 2 cicli
composti da 1 defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo
stesso dosaggio.
