M. Martinelli
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La gestione del paziente con mielolesione secondaria a patologia oncologica e l’approccio al dolore. Marco Martinelli Traumatiche 61% NON traumatiche 39% McKinley WO 1998 “Level I Regional Spinal Cord Injury Model System- 5 anni” Degenerative 18,6% Neoplastiche 25,1% Mieliti 19,5% Vascolari 25,1% Altro 11,8% Citterio a 2004 GISEM – prospettico multicentrico – 330 pz/24 mesi -32 Centri) Mielolesione secondaria a neoplasia 53% dei pazienti età> 40 anni (picco tra 50-70 anni) Murray P 1985, McKinley WO 2000, Sundaresan N 1984, Helweg S 1996, Gilbert RW 1978 Tumori spinali: Tumori extradurali (55%), compressione del midollo e/o delle radici Tumori intradurali (45%): Tumori intramidollari compressione o invasione diretta del parenchima midollare Tumori extramidollari compressione del parenchima midollare e/o delle radici Tumori spinali extradurali Primitivi Osteoma Sarcoma Condroma Osteoma osteoide Osteoblastoma Tumore a cellule giganti Mieloma “angioma vertebrale” “cisti aneurismatica” Secondari Tumore primitivo del rene, prostata, utero, polmone. Tumori intradurali extramidollari Neurinoma Meningioma Tumori intradurali intramidollari Ependimoma Astrocitoma Emangioblastoma 85-90% dei casi di compressione midollare sono dovuti a metastasi tumorali dell’osso vertebrale 60% a livello toracico 30% livello lombosacrale 10% livello cervicale Le cause più comuni: - Il tumore al polmone - Il tumore alla mammella - il mieloma multiplo Ma l ‘incidenza più alta si evidenzia con: - Mieloma Multiplo (15,5%) - Linfomi Hodgkin e non Hodgkin (13,9%) - Tumore alla prostata (5,5%) CONDITIONS AND COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH SPINAL CORD DYSFUNCTION Loss of motor power Metabolic disturbances Loss of sensation • Negative calcium balance Pressure sores • Negative nitrogen balance Urinary dysfunction • Hormonal imbalance Bowel dysfunction Circulatory disturbances Sexual dysfunction • Orthostatic hypotension Autonomic hyperreflexia • Edema Pain • Deep vein thrombophlebitis Spasticity Respiratory disturbances Joint contractures Psychological problems Heterotopic ossifications Social problems Vocational problems 83-95% dei pazienti presenta dolore al momento della diagnosi Spesso il dolore “precede” il manifestarsi dei sintomi di compressione (ma il 20% si presenta con quest’ultima) Peggiora con il decubito supino (distensione del plesso venoso?) Se è presente al movimento è ipotizzabile un’instabilità spinale Il ruolo della compressione nervosa appare significativo Un dolore radicolare si accentua con la manovra di Valsalva Il dolore quando è coinvolto il tratto toracico è comunemente bilaterale e a banda, anteriormente Poco comuni, ma ingannevoli, sono i dolori riferiti in aree distanti dalla lesione: per es. una metastasi a L1 può provocare dolore a livello sacro-iliaco come una lesione cervicale può provocare un dolore sciatalgico. Terapia chirurgica Radioterapia/chemioterapia Analgesia epidurale o intratecale Approccio psicologico Terapia medica farmacologica Terapia fisiatrica Psicoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Ipnosi Rilassamento Sheinfel GS, JCO 2012 Alte dosi Glucocorticoidi : desametasone Oppioidi Antidepressivi Antiepilettici Bifosfonati Basse dosi Libro Bianco sulla Riabilitazione Oncologica , F.A.V.O., Progetto HO.C.U.R.A. I pazienti: 1/3 avverte una necessità di riabilitazione fisica 1/3 richiede avverte una necessità di riabilitazione psicologica Solo metà partecipa ad un programma dedicato SCC, LV Holm, 2012 Membri di Team Sanitari (medici, infermieri): 94% ritengono che i pazienti con cancro necessitino di un approccio riabilitativo Adeguato solo nel 39% dei casi Le barriere: - Mancanza di conoscenza del servizio - Liste d’attesa lunghe - Percezione che il paziente non “desideri” fare la riabilitazione SCC 2012, AC Nwosu Paziente terminale? Paziente con prognosi presunta quoad vitam sopra i 6 mesi Quali deficit: FIM, Barthel index, l'indice di Karnofsky , ASIA Impairment Scale Variabilità di genere Quale nucleo famigliare o di caregiver Possibilità di una continuità di cure 20 to 30 points R 14 percent sixmonth survival 31 to 35 points R 56 percent sixmonth survival 36 to 45 points R 80 percent sixmonth survival Paziente terminale? Paziente con prognosi presunta quoad vitam sopra i 6 mesi Quali deficit? FIM, Barthel index, l'indice di Karnofsky , ASIA Impairment Scale Variabilità di genere L‘ambito sociale. Quale nucleo famigliare o di caregiver? Possibilità di una continuità di cure? Aspettativa mediana di sopravvivenza è spsso breve: 6 – 12 mesi. Il carcinoma mammario ha sopravvivenza più lunga Il carcinoma polmonare più breve Il tumore prostatico sopravvivenza intermedia Il paziente deambulante prima della radioterapia ha sopravvivenza più lunga. La comparsa del deficit neurologico significa perdita della funzione (tranne che nella malattia di Hodgkin e linfoma non Hodgkin dopo radio/chemioterapi). In genere la rapidità di sviluppo del deficit neurologico corrisponde ad una prognosi peggiore Solberg, 1999 Tutti i pazienti devono ricevere un approccio riabilitativo Gli obiettivi sono relativi all’autonomia, partecipazione e qualità di vita Una riabilitazione specialistica è dedicata soprattutto ai pazienti con miglior prognosi che abbiano maggior possibilità di beneficiarne Organizzare un supporto al domicilio al paziente e alla famiglia quando il paziente sia dimesso dall’ospedale NICE guideline, Paziente di sesso femminile di 55 aa Diagnosi di microcitoma polmonare nell’ aprile 2011: chemioterapia fino al novembre 2011 Craniotomia con asportazione di metastasi cerebrali nel maggio 2011 Radiochirugia con gammaknife di altre 2 localizzazioni cerebrali nel giugno 2011 Il 26 dicembre 2011 paraparesi con turbe sfinteriali da secondarismi (leptomeningei ed intramidollari plurimi a livello cervicale dorsale e cauda equina) Il 3 gennaio 2012 entra in reparto Valutazione iniziale: (03/01/2012) paraplegia omogenea con assenza di motricità negli schemi globali e segmentari; ipostenia prevalentemente distale agli arti superiori con deficit di motilità fine; scarso controllo del tronco da seduta;ipoestesia tattile e dolorifica (D10?)e statochinestesica; parestesie alle mani. ASIA A;catetere vescicale; allettata In terapia farmacologica con Desametasone 8mg im x2, Tolep 600 1+1 1/2cp, Clexane 6000 1fl sc Dimissione (09/02/2012):minima supervisione per esecuzione passaggi posturali al letto; il passaggio letto-carozzina avviene in autonomia con tavola di scivolamento, buono il controllo del tronco da seduta con l’appoggio degli arti superiori Utilizza carrozzina per minimi spostamenti
