La gestione del paziente con mielolesione
secondaria a patologia oncologica e l’approccio al
dolore.
Marco Martinelli
Traumatiche 61%
NON traumatiche 39%
McKinley WO 1998 “Level I Regional Spinal Cord Injury Model System- 5 anni”
Degenerative 18,6%
Neoplastiche 25,1%
Mieliti 19,5%
Vascolari 25,1%
Altro 11,8%
Citterio a 2004
GISEM – prospettico multicentrico – 330 pz/24 mesi -32 Centri)
Mielolesione secondaria a neoplasia
53% dei pazienti età> 40 anni
(picco tra 50-70 anni)
Murray P 1985, McKinley WO 2000, Sundaresan N 1984, Helweg S 1996,
Gilbert RW 1978
Tumori spinali:
Tumori extradurali (55%), compressione del
midollo e/o delle radici
Tumori intradurali (45%):
Tumori intramidollari compressione o
invasione diretta del parenchima midollare
Tumori extramidollari compressione del
parenchima midollare e/o delle radici
Tumori spinali extradurali
Primitivi
Osteoma
Sarcoma
Condroma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Tumore a cellule giganti
Mieloma
“angioma vertebrale”
“cisti aneurismatica”
Secondari
Tumore primitivo del rene, prostata, utero, polmone.
Tumori intradurali extramidollari
Neurinoma
Meningioma
Tumori intradurali intramidollari
Ependimoma
Astrocitoma
Emangioblastoma
85-90% dei casi di compressione
midollare sono dovuti a metastasi
tumorali dell’osso vertebrale
60% a livello toracico
30% livello lombosacrale
10% livello cervicale
Le cause più comuni:
- Il tumore al polmone
- Il tumore alla mammella
- il mieloma multiplo
Ma l ‘incidenza più alta si evidenzia con:
- Mieloma Multiplo (15,5%)
- Linfomi Hodgkin e non Hodgkin (13,9%)
- Tumore alla prostata (5,5%)
CONDITIONS AND COMPLICATIONS ASSOCIATED
WITH SPINAL CORD DYSFUNCTION
Loss of motor power
Metabolic disturbances
Loss of sensation
• Negative calcium
balance
Pressure sores
• Negative nitrogen
balance
Urinary dysfunction
• Hormonal imbalance
Bowel dysfunction
Circulatory disturbances
Sexual dysfunction
• Orthostatic
hypotension
Autonomic hyperreflexia
• Edema
Pain
• Deep vein
thrombophlebitis
Spasticity
Respiratory
disturbances
Joint contractures
Psychological problems
Heterotopic
ossifications
Social problems
Vocational problems
83-95% dei pazienti presenta dolore al momento della
diagnosi
Spesso il dolore “precede” il manifestarsi dei sintomi di
compressione (ma il 20% si presenta con quest’ultima)
Peggiora con il decubito supino (distensione del plesso
venoso?)
Se è presente al movimento è ipotizzabile un’instabilità
spinale
Il ruolo della compressione nervosa appare significativo
Un dolore radicolare si accentua con la manovra di Valsalva
Il dolore quando è coinvolto il tratto toracico è comunemente
bilaterale e a banda, anteriormente
Poco comuni, ma ingannevoli, sono i dolori riferiti in aree
distanti dalla lesione: per es. una metastasi a L1 può
provocare dolore a livello sacro-iliaco come una lesione
cervicale può provocare un dolore sciatalgico.
Terapia chirurgica
Radioterapia/chemioterapia
Analgesia epidurale o intratecale
Approccio psicologico
Terapia medica farmacologica
Terapia fisiatrica
Psicoterapia
Terapia cognitivo-comportamentale
Ipnosi
Rilassamento
Sheinfel GS, JCO 2012
Alte dosi
Glucocorticoidi : desametasone
Oppioidi
Antidepressivi
Antiepilettici
Bifosfonati
Basse dosi
Libro Bianco sulla Riabilitazione
Oncologica , F.A.V.O., Progetto
HO.C.U.R.A.
I pazienti:
1/3 avverte una necessità di riabilitazione
fisica
1/3 richiede avverte una necessità di
riabilitazione psicologica
Solo metà partecipa ad un programma dedicato
SCC, LV Holm, 2012
Membri di Team Sanitari (medici, infermieri):
94% ritengono che i pazienti con cancro
necessitino di un approccio riabilitativo
Adeguato solo nel 39% dei casi
Le barriere:
- Mancanza di conoscenza del servizio
- Liste d’attesa lunghe
- Percezione che il paziente non “desideri” fare la
riabilitazione
SCC 2012, AC Nwosu
Paziente terminale?
Paziente con prognosi presunta quoad vitam
sopra i 6 mesi
Quali deficit: FIM, Barthel index, l'indice di
Karnofsky , ASIA Impairment Scale
Variabilità di genere
Quale nucleo famigliare o di caregiver
Possibilità di una continuità di cure
20 to 30 points R 14 percent sixmonth survival
31 to 35 points R 56 percent sixmonth survival
36 to 45 points R 80 percent sixmonth survival
Paziente terminale?
Paziente con prognosi presunta quoad vitam
sopra i 6 mesi
Quali deficit? FIM, Barthel index, l'indice di
Karnofsky , ASIA Impairment Scale
Variabilità di genere
L‘ambito sociale. Quale nucleo famigliare o di
caregiver?
Possibilità di una continuità di cure?
Aspettativa mediana di sopravvivenza è spsso breve:
6 – 12 mesi.
Il carcinoma mammario ha sopravvivenza più lunga
Il carcinoma polmonare più breve
Il tumore prostatico sopravvivenza intermedia
Il paziente deambulante prima della radioterapia ha
sopravvivenza più lunga.
La comparsa del deficit neurologico significa perdita
della funzione (tranne che nella malattia di
Hodgkin e linfoma non Hodgkin dopo
radio/chemioterapi).
In genere la rapidità di sviluppo del deficit
neurologico corrisponde ad una prognosi peggiore
Solberg, 1999
Tutti i pazienti devono ricevere un approccio
riabilitativo
Gli obiettivi sono relativi all’autonomia,
partecipazione e qualità di vita
Una riabilitazione specialistica è dedicata
soprattutto ai pazienti con miglior prognosi
che abbiano maggior possibilità di
beneficiarne
Organizzare un supporto al domicilio al
paziente e alla famiglia quando il paziente sia
dimesso dall’ospedale
NICE guideline,
Paziente di sesso femminile di 55 aa
Diagnosi di microcitoma polmonare nell’ aprile
2011: chemioterapia fino al novembre 2011
Craniotomia con asportazione di metastasi
cerebrali nel maggio 2011
Radiochirugia con gammaknife di altre 2
localizzazioni cerebrali nel giugno 2011
Il 26 dicembre 2011 paraparesi con turbe sfinteriali
da secondarismi (leptomeningei ed intramidollari
plurimi a livello cervicale dorsale e cauda equina)
Il 3 gennaio 2012 entra in reparto
Valutazione iniziale: (03/01/2012) paraplegia
omogenea con assenza di motricità negli
schemi globali e segmentari; ipostenia
prevalentemente distale agli arti superiori con
deficit di motilità fine; scarso controllo del
tronco da seduta;ipoestesia tattile e dolorifica
(D10?)e statochinestesica; parestesie alle
mani. ASIA A;catetere vescicale; allettata
In terapia farmacologica con Desametasone
8mg im x2, Tolep 600 1+1 1/2cp, Clexane
6000 1fl sc
Dimissione (09/02/2012):minima supervisione
per esecuzione passaggi posturali al letto; il
passaggio letto-carozzina avviene in
autonomia con tavola di scivolamento, buono
il controllo del tronco da seduta con
l’appoggio degli arti superiori
Utilizza carrozzina per minimi spostamenti
