Le malattie da virus erpetiche sono tante - Digilander

Malattie infettive
Prof tamburrini 9\11\2006
Le malattie da virus erpetiche sono tante (Herpes simplex, Varicella, Citomegalovirus ed EpstainBarr), non sono delle grandi malattie dal punto di vista clinico, sono sicuramente un pochino più
difficili dal punto di vista patogenetico ma le trovate anche sui libri…
Adesso parliamo di Herpes Simplex: la malattia erpetica comprende delle manifestazioni cliniche
sicuramente diverse sia per sintomatologia sia per gravità. E’ causata dall’ HSV di tipo 1 e 2 e dal
punto di vista patogenetico sono una delle infezioni da virus erpetici più interessanti perché
abbiamo un modello di infezione che può essere latente o recidivante. Da un punto di vista
istologico i virus erpetici appartengono alla famiglia degli Herspesviridae, e ne abbiamo due tipi: il
tipo 1 viene isolato prevalentemente dall’ orofaringe, dalle lesioni cutanee e anche dall’ encefalo
(nel caso in cui ci sia l’encefalite); il tipo 2 viene prevalentemente isolato dai genitali, dalle lesioni
cutanee delle parti inferiori del corpo, dall’ encefalo o da altri organi in caso di infezione neonatale
(perché il 70% delle infezioni severe nel neonato sono date dal tipo 2). Non è esclusivo del tipo 1
l’herpes labiale e non è esclusivo del tipo 2 l’herpes genitale ! Anche perché i tempi sono diversi e
c’è da andare a stabilire cos’è l’infezione primaria e cos’è una infezione inizale o recidivante.
La struttura è icosaedrica, ha un capside, a DNA doppia elica. La cosa caratteristica è il tegumento.
(“Tanto ve lo ricordate dalla microbiologia…non mi sembrate molto convinti”)
Da un punto di vista epidemiologico è una infezione estremamente diffusa, ed endemica; ci sono dei
piccoli episodi endemici molto modesti (intrafamiliari, in una comunità, ospedali); e l’infezione si
acquisisce per un contatto diretto, o con la saliva, o venendo a contatto con superfici in cui l’HSV si
replica, tra due superfici corporee in cui l’HSV è contenuto (sul fondo di una vescicola), o con il
contatto sessuale o tramite il passaggio attraverso il canale del parto. Quindi noi distinguiamo l’
infezione primaria, l’infezione ricorrente e le reinfezioni.
Cosa si verifica? Abbiamo il contatto con il virus, il passaggio nei nervi periferici e la situazione di
latenza nei neuroni dei gangli dorsali; ovviamente questo quadro è applicabile anche per il VZV. Ci
saranno dei fattori scatenanti che possono essere di ordine fisico, deficit immunitari, lo stress che
determinano un ulteriore passaggio dai neuroni dei gangli dorsali ai nervi periferici fino a quelli che
sono i siti generalmente di espressione dell’ HSV: il labbro, la cute, i genitali….
Si instaura la fase di latenza che può essere interrotta e modificata da tante cose in maniera
imprevedibile senza che noi riusciamo ad individuare il fattore di rischio che ci permetterebbe di
evitare che si verifichi la malattia. Cosa ha determinato il confinamento dell’ infezione nei gangli
dorsali ? Probabilmente una risposta immunitaria di tipo cellulare specifica.
Cosa determina l’infezione da HSV? Ovviamente l’infezione primaria e l’infezione ricorrente, ma
se voi andate a guardare le manifestazioni delle due diverse infezioni notiamo la presenza di
gengivostomatite, la faringite, l’ herpes cutaneo, oculare e genitale, l’herpes generalizzato e
l’encefalite per quanto riguarda l’infezione primaria e l’ herpes labiale, genitale, oculare e
l’encefalite nell’ infezione ricorrente e nelle reinfezioni. Sono tutte la stessa roba !
NO !!!!! Perché alcune manifestazioni sono prevalenti dell’ una o dell’altra tipologia di virus, cioè
sono le stesse ma quando noi pensiamo all’ HSV-1 pensiamo alla ricorrenza dell’ herpes labiale
perché quello per noi è l’HSV-1 ma che non è solamente quello. E quando noi invece pensiamo alle
lesioni genitali ecco che ci riferiamo all’ HSV-2, ma non è vero, perché manifestazioni genitali ci
possono essere anche nel caso di infezioni da HSV-1. Anzi, da un punto di vista epidemiologico
andrete a vedere che tantissime infezioni da HSV-1 si verificano entro l’età infantile e l’HSV-2 si
acquisisce dopo, quindi l’herpes genitale non è una infezione primaria da virus erpetici ma è una
manifestazione iniziale dell’ HSV-2 in un soggetto che ha già avuto l’ HSV-1.
L’ HSV-1 è frequentemente accompagnato da gengivostomatiti, cheratocongiuntiviti, esofagiti,
polmoniti, encefaliti dell’ adulto; L’ HSV-2 manifesta lesiono genitali, encefaliti neonatali e
meningiti. Alcune manifestazioni come le retiniti, le epatiti sono rare o molto rare, ma non del tutto
escluse dalle possibili manifestazioni della malattia !
Vi sarà una diffrenza tra l’infezione primaria e l’infezione ricorrente: se andiamo a vedere i
segni/sintomi presenti vedremo che nell’ infezione primaria in più avremo spesso la febbre, la
linfoadenite, il malessere, la mialgia e l’irritabilità. Tanto per intenderci l’infezione primaria da
herpes, quella che avviene con tutta l’enorme stomatite, con i linfonodi gonfi e la febbre è
l’infezione primaria; mentre l’herpes che poi si manifesta più circoscritto e senza sintomi generali è
una riacutizzazione, una infezione ricorrente. La presenza dei sintomi sistemici caratterizza le due
tipologie di infezione.
GENGIVOSTOMATITE e FARINGITE: la gengivostomatite è spesso manifestazione dell’
infezione primaria, quindi ha una maggiore frequenza nel bambino piccolo (1-2 anni) e sono queste
piccole vesciche nella mucosa orale fino al faringe ed ai pilastri tonsillari; le vescicole hanno
l’evoluzione classica di tutte le vescicole da malattie erpetiche con la formazione dell’ ulcera, a quel
punto non l’evoluzione crostosa ma viene ricoperta da essudato. Nelle infezioni primarie ci sono i
sintomi sistemici.
HERPES CUTANEO: è più frequente nella seconda infanzia e nell’ adulto, l’HSV-1 colpisce più la
parte superiore del corpo mentre l’ HSV-2 maggiormante la zona del bacino.
HERPES OCULARE: nell’infezione primaria abbiamo prevalentemente la congiuntivite o la
cheratite a carta geografica; nella recidiva è più frequente l’interessamento delle strutture profonde
dell’ occhio e anche della cornea mentre è rara la congiuntivite.
Abbiamo le ulcere dendritiche ed a carta geografica con una congiuntiva infiammata.
HERPES LABIALE: è una espressione di recidiva da HSV-1, molti di noi lo hanno sperimentato e
c’è questa sensazione di bruciore e di fastidio, di prurito ed un po’ di parestesie, il momento
eritematoso, la comparsa di piccoli elementi vescicolari a grappolo e l’evoluzione in croste.
HERPES GENITALE: è prevalentemente da HSV-2 e più frequente nelle donne. Tenete conto che
l’eliminazione (shading) di virioni infettanti si verifica anche in assenza di manifestazioni cliniche
evidenti; è molto importante per l’herpes genitale perché ci può essere anche indipendentemente
dalla vescicola. Possiamo avere cervicite (solitamente asintomatica), la vulvovaginite dà
solitamente una leucorrea abbastanza evidente, nella forma recidivante abbiamo piccole vescicole
limitate alle piccole e grandi labbra ed alla cute perineale. Anche nell’ uomo l’infezione può essere
primaria o recidiva e dà lesioni sul prepuzio, sul glande e sul solco balanoprepuziale.
HERPES GENERALIZZATO: è una cosa seria, è la manifestazione che si vede prevalentemente
nell’ immunodepresso oopure nel neonato che sia contagiaot al momento del parto; è caratterizzato
da una fase viremica in cui c’è la diffusione dell’ herpes a tutto l’organismo quindi con
compromissini che vanno dalla cute agli organi (fegato, polmone, apparato digerente, milza,
pancreas e cuore).
La prof.ssa illustra alcune fotografie di soggetti affetti da infezioni da HSV.
Tra il primario e il non-primario in realtà la suddivisione ce la dà l’assenza di anticorpi, perché la
manifestazione può essere più limitata, ed è vero che la recidiva di solito è il “grappolino” però per
infezione ci dovrebbe dare come manifestazione la gengivostomatite ed il soggetto di 3 anni ci
dovrebbe stare come una infezione primaria.
Anche un soggetto normocompetente adulto può arrivare con la febbre, i linfonodi e tutte le ulcere
del cavo orale avendo una infezione primaria.
Mostra una diapositiva sull’ herpes gladiatorium. La malattia si può contrarre per contatto del virus
con ferite ancora aperte o per puntura con aghi infetti.
Come si fa la diagnosi? E’ essenzialmente clinica, abbiamo però due ordini di problemi: la diagnosi
eziologica (con l’isolamento del virus e la PCR) oppure la diagnosi sierologica con la comparsa
degli anticorpi non solo totali ma anche contro l’ HSV-1 o l’HSV-2 grazie all’ introduzione di nuovi
kit appositi. La comparsa degli anticorpi si verifica prevalentemente nell’ infezione primaria.
Abbiamo detto che la diagnosi è clinica ma oltre le lesioni che possono essere sulla bocca ci
possono essere altre manifestazioni che ci possono confondere (ad esempio la stomatite aftosa, la
erpangina o la malattia mani-piedi-bocca) oppure sui genitali possiamo trovare lesioni del tipo
sifilitico (generalmente singole, è un po’ difficile vedere lesioni sifilitiche multiple così fastidiose e
così dolenti) oppure una infezione micotica. Come manifestazioni sulle dita potremo avere cellulite
o disidrosi al limite. Nell’occhio la presenza dell’ ulcera dendritica e dell’ ulcera a carta geografica
è pressochè diagnosticaq di infezione erpetica.
Come si fa a differenziare un VZV piccolo senza il convolgimento di tutto il dermatomero o una
impetigine, una cellulite o un eczema? Non termina il concetto…
L’isolamento virale è assolutamente il gold standard ma come deve essere la lesione? Ci deve
essere una lesione che sia vescicolare e mi prendo il fondo bagnato, lo gratto. Richiede il liquido
della vescicola, le cellule devono essere raccolte dalla base della lesione e trasportate in un adeguato
mezzo di trasporto, quindi non è semplice ! Ovviamente ha dei suoi tempi di coltura: i metodi pù
rapidi (test di amplificazione o messa in evidenza degli antigeni) serviranno ad esempio con altri
tipi di materiale (se abbiamo a disposizione il liquor generalmente facciamo prima a fareuna
amplificazione piuttosto che una coltura per avere il DNA del virus) e se utilizzassimo la cute
questo metodo sarebbe più sensibile della cultura quando la lesione sta diventando una crosta
poiché richiede una minore quantità del virus.
Questo tipo di metodica (PCR) è stata utilizzata sempre più nelle secrezioni genitali (valutando i
dati sullo shading asintomatico del virus).
Gli anticorpi dicono che uno ha una infezione acuta o che il soggetto è venuto a contatto con quel
virus, quindi se uso anticorpi totali ed ho una sieroconversione diagnostico una infezione primaria;
da un certo punto però non mi serviranno più perché quel soggetto sarà portatore di anticorpi anti
HSV. La tipizzazione anticorpale contro un tipo specifico adesso lo possiamo fare: contro HSV-1 e
HSV-2. Permette lo studio epidemiologico, conferma le nuove infezioni in presenza di anticorpi per
gli altri virus (HSV-2 su un soggetto che ha anche la HSV-1 infantile). Questo ci aiuta in una
situazione particolare come la sieroconversione nelle donne in gravidanza anche se il vero problema
è la varicella.
Gli anticorpi IgM si trovano nelle infezioni acute ma ci possono impiegare alcuni giorni (vale per
tutti gli anticorpi) e possono ricomparire nelle infezioni severe. Ma generalmente le IgM nelle
ricorrenze non le ho più, solo nelle ricorrenze severe.
Si fa terapia? Sia aciclovir che valaciclovir vanno a ridurre la durata dei sintomi qualora vengano
somministrati precocemente altrimenti non servono più a niente. Ci può essere necessità di
somministrazione endovena nei casi severi, nei casi con encefalite, nelle forme disseminate e
nell’immunodepresso.
Esistono degli ulteriori aspetti: il soggetto che ha le recidive frequenti può avere necessità di
effettuare una terapia soppressiva perché non necessita dello stesso trattamento per dose e durata
della primaria, perché si dà per dosi minori e per meno tempo. Si può mettere un trattamento
soppressivo cronico nel caso in cui le recidive siano davvero estremamente frequenti ( dipende dal
tipo di farmaco che utilizziamo). Determina la riduzione degli episodi febbrili e lo shading
asintomatico dell’ HSV ma non andiamo mai a cercare l’eliminazione asintomatica del virus.
Anche se l’infezione più severa è quella della varicella, ed in una certa fase della gravidanza
comporta il rischio di morte del bambino (periodo periparto), l’HSV in gravidanza è ugualmente
pericoloso. Il bambino deve essere strettamente monitorato per l’HSV e trattato con terapia
antivirale in caso di evidenza della malattia.
L’HSV neonatale è più pericoloso se nel periodo peripartum la mamma si prende una infezione
primaria (33% dei bambini corrono il rischio) mentre se ha ricorrenze il rischio è del 3%.
Si potrebbe anche dare la terapia con aciclovir dalla 36esima settimana nelle donne che hanno un
herpes ricorrente per cercare di ridurre questo 3% di rischio per il bambino.
L’HSV è la malattia a trasmissione sessuale più frequente ( sia di clamidia che di HIV).
Ogni nuovo paziente con una sospetta lesione da herpes genitale dovrebbe fare dei test diagnostici
con l’isolamento virale. I test sierologici che distinguono l’ HSV-1 e HSV-2 possono essere utili a
determinare una precedente esposizione ma non possono essere utilizzati per diagnosticare le
ricorrenze.
L’episodio iniziale di HSV primario (in particolare genitale) richiedono il trattamento antivirale, le
ricorrenze necessitano di trattamenti più blandi.
E’ importante l’educazione del paziente ed esistono terapie sia topiche che sistemiche per
l’infezione da HSV.