CASO N°18
Maschio di 79 anni, ricoverato in gioventù in sanatorio per circa un anno in seguito ad infezione tubercolari
(riferisce polmonite con formazione di escavazione al lobo superiore destro).
A 51 anni frattura del femore. Durante il ricovero episodio di dispnea con diagnosi di infarto polmonare
segmentario al lobo inferiore destro.
A 76 anni, a seguito di riscontro di PSA elevato, viene sottoposto a biopsia prostatica con diagnosi di
iperplasia fibroleiomioadenomatosa è reperto sospetto, ma non conclusivo di Ca (nel prelievo del lobo
destro). Vengono ripetute biopsie a carico del lobo destro, con diagnosi di carcinoma. A causa delle
condizioni generali non si procede all’intervento chirurgico e si inizia la terapia farmacologica.
Due anni dopo, riscontro di metastasi ossee ad una scintigrafia ossea di controllo. Progressivo scadimento
delle condizioni generali (anche psichiche). Morte durante il sonno.
PUNTI DA APPROFONDIRE:
A) Quanto sommariamente riportato configura un quadro di TBC sottoclaveare tisiogena.
1- Inquadrare la TBC sottoclaveare nel contesto della malattia tubercolare.
2- Identificare il quadro anatomico nelle varie fasi della malattia.
3- Definire la sua possibile evoluzione ed eventuali complicanze.
B )Nell’anamnesi è riportata un infarto polmonare.
1- Discutere il verosimile contesto clinico in cui si è verificato l’episodio.
2- Avanzare l’ipotesi più verosimile circa l’origine dell’embolo che ha causato l’infarto.
3- Considerate le dimensioni (segmentarie) dell’infarto, avanzare ipotesi circa complicazioni od evoluzioni.
C) I dati anatomici riportano disturbi legati a patologia prostatica.
1- Identificare le condizioni patologiche della prostata capaci di determinare un innalzamento del PSA.
2- Individuare le pratiche diagnostiche anatomopatologiche utili per la diagnosi di Ca, considerandone
anche i limiti.
3- Indicare i possibili quadri di progressione locale della neoplasia e correlate complicanze.
4- Discutere le possibili sedi di localizzazione secondaria, con particolare riferimento alle più frequenti.
RISCONTRO AUTOPTICO
ESAME ESTERNO GENERALE E FENOMENI POST-MORTALI
Condizioni generali discrete.
Macchie ipostatiche fino alla linea ascellare media.
Rigidità presente in parte risolta.
APPARATO TEGUMENTARIO
Nulla da rilevante da segnalare.
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Grave e diffusa arteriosclerosi dei vasi del poligono di Willis.
Assottigliamento delle circonvoluzioni che mostrano a tratti atrofia granulare della corteccia.
Quadro di “stato lacunare” in corrispondenza dei nuclei della base e della sostanza bianca degli emisferi.
PUNTO DA APPROFONDIRE
Inquadrare il reperto morfologico nell’ambito della patologia vascolare cerebrale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Cuore del peso di 360 gr con lieve ipertrofia ventricolare destra.
Coronarie con coronarosclerosi diffusa senza stenosi critiche.
Grave aterosclerosi aortica, dei vasi arteriosi epiaortici, della arterie iliache con lesioni complicate
trombotiche e calcifiche.
APPARATO RESPIRATORIO
Tenaci aderenze pleuriche in corrispondenza del lobo superiore destro. Ispessimento “a cappuccio
cartilagineo” della pleura viscerale dell’apice polmonare destro.
Retrazione fibrosa de lobo superiore destro con presenza di bronchiectasie a contenuto purulento.
Esame istologico : bronchiectasie infiammate e focolai di broncopolmonite.
PUNTI DA APPROFONDIRE
Inquadrare le lesioni pleuriche e parenchimali nel contesto clinico.
Discutere il significato della presenza delle bronchiectasie.
Valutare le possibili complicazioni legate alle bronchiectasie.
APPARATO GASTROENTERICO
Esofago, stomaco, duodeno : nulla di patologico da segnalare.
Intestino tenue con evidenza di diverticolo di Meckel.
Colon : nulla di patologico da segnalare.
FEGATO E VIE BILIARI
Fegato del peso di 1600 gr di aspetto usuale.
Vie biliari pervie.
Colecisti a parete sottili.
PANCREAS
Nulla di patologico da segnalare.
MILZA E ORGANI EMOPOIETICI
Milza di 210 gr con polpa diffluente.
RENI ED APPARATO UROPOIETICO
Reni del peso di 160 gr. Riscontro di doppio distretto a destra.
Vescica : trigono sollevato da ipertrofia del lobo medio prostatico. Quadro di iniziale vescica a colonne.
APPARATO GENITALE
Iperplasia della prostata (diametro : 7 cm) con evidenza di nodi cribrosi periuretrali ed angolazione e
restringimento del’uretra prostatica.
Area nodulare sfumata de diametro di 1,5 cm del lobo medio con estensione posteriore.
Esame istologico : iperplasia fibroleiomioadenomatosa della prostata con quadri di prostatite cronica
aspecifica. Nodo di carcinoma prostatico, Gleason 7 (3+4) con quadri di infiltrazione neurale ed evidenza di
alterazioni cellulari imputabili alla terapia antiandrogena. Vescicole seminali indenni da neoplasia.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1- Inquadrare il problema delle prostatiti croniche, valutandone le varianti istologiche.
2- Discutere le modificazioni citologiche del tessuti prostatici (normali e neoplastici) indotte dalla terapia.
EPICRISI
CAUSA INIZIALE : adenocarcinoma prostata in paziente con pregressa TBC con esiti di bronchiectasie.
CAUSA INTERMEDIA : broncopolmonite favorita da malattia disseminata, cachessia e terapia
antiandrogena.
CAUSA FINALE : sepsi
ALTRI STATI MORBOSI RILEVANTI : IPB, aterosclerosi diffusa, doppio distretto renale destro,
diverticolo di Meckel, prostatite cronica.
TBC
Lesione primaria,focolaio di Ghon : piccolo focolaio (1-2 cm) interessante un lobulo in sede sottopleurica
nella zona mediana del polmone. Aree di necrosi caseosa dovute ad immunità cellulo mediata con pareti
alveolare scarsamente riconoscibili; i macrofagi contenenti i bacilli si espandono nel tessuto polmonare
adiacente e formano nuovi tubercoli. Si può avere diffusione linfatica dove tubercoli si formano lungo vasi
linfatici e diffondono ai linfonodi tracheobronchiali e mediastinici. Si possono formare grandi masse caseose
che sostituiscono tessuto linfatico.
Ghon + lnf ilari interessati: complesso primario
Evoluzioni:
1)Guarigione (+ freq) focolaio piccolo : fibrosi completa
focolaio grande : materiale caseoso incapsulato in connettivo fibroso e
calcifica.
2)Diffusione : reazione infiammatoria può provocare versamento pleurico tipo ematico.
Può estendersi alla pleura e dare empiema tubercolare.
Diffusione lungo linfatici bronchiali fino ai linfonodi paratracheali e mediastinici
3)Alterazioni legate a lnf ilari : effetto meccanico con compressione lnf ingrossati sui bronchi,ostruzione
bronchiale con collassamento (atelettasia e sindrome lobo medio), ritenzione secrezioni e consolidamento
infiammatorio.
Granulomi tbc con cell giganti e linfociti ispessimento e formazione nodi caseosi ulcerazione parete
bronchiale broncopolmonite bronchiectasie
4)Invasione vasi ematici (miliare generalizzata altri organi o solo polmone se prende arteria polmonare)
[domanda di Monga all’esame di ana pat “in che situazione c’è tbc polmonare e localizzazione solo
all’epididimo? batteriemia bassa e giovane età]
Tbc secondaria si tratta di ripresa dell’infezione, dovuta a riattivazione della lesione primaria o reinfezione.
Sedi caratteristiche : quali zona posteriore sub-apicale (infiltrati di Assmann-Redker) e parte superiore lobi
inferiori perché qui l’aerazione è in relativo eccesso rispetto ad all’irrorazione ematica e questo rende tessuti
più suscettibili all’infezione stessa.
Alla periferia si forma tessuto granulazione infiltrato di macrofagi e linfociti che col tempo si trasforma in
connettivo fibroso denso.
Lesione ora può:
1)Guarire residuandone in una cicatrice fibrosa densa spesso calcificata al centro (tipica apice polmone)
2)Può diventare massa incistata di materiale caseoso e cessa di diffondersi tubercoloma, con pochi bacilli
tubercolari che simula una massa neoplastica (porre in DD).
3)Può estendersi lentamente creando nuovi tubercoli e necrosi della barriera fibrosa; si formano successive
barriere fibrose sul fronte di avanzamento del processo caseoso.
Ulteriori sviluppi : può interessare un bronchiolo più grande o un bronco. Il lume può essere occluso da
materiale infettivo possibile incapsulamento fibroso con guarigione.
Comunemente tuttavia il materiale caseoso viene eliminato attraverso il bronco lasciando una cavità
irregolare caverna. I bronchi vicini possono presentare bronchiectasie.
Caverna recente : parete di tessuto necrotico, più esternamente tessuto di granulazione con tendenza
alla riparazione fibrosa.
Caverna di vecchia data : parete fibrosa abbastanza liscia.
Ulteriore diffusione si ha con inalazione del materiale caseoso in altri bronchi; si formano nuove caverne che
tendono a confluire formando grossi spazi irregolari (Tisi).
Vi è anche endoarterite dei vasi locali, con formazione di cordoncini fibrosi, i quali sono ben visibili nelle
pareti delle caverne.
Tubercolosi sottoclaveare tisiogena : varietà di tubercolosi post primaria con spiccata tendenza alla
cavitazione.
Inizia come un addensamento di tipo polmonitico, con essudato gelatinoso, prevalentemente liquido e
scarsamente cellulare (spt presenti macrofagi). Questa evolve con formazione tubercoli con estesa necrosi
caseosa da cui origina la formazione di caverne.
Complicanze tubercolosi post-primaria
1)Emorragie ed emottisi : i vasi generalmente sono obliterati da endoarterite ma in alcuni casi piccoli vasi
possono rompersi emottisi. Per indebolimento della parete in grossi vasi possono formarsi lesioni
aneurismatiche (i microaneurismi di Rasmussen) emorragie con sommersione interna.
2)Broncopolmonite acuta tubercolare : pz debilitati quando grande quantità materiale eliminata da un bronco.
Disturbo dell’immunità cell mediata moltiplicazione bacilli tubercolari disseminazione per via
bronchiale Broncopolmonite
3)Tubercolosi acuta miliare : diffusione per via ematica di materiale infetto polmone , fegato, milza, reni,
SNC.
Noduli uniformi di 1-2 mm di diametro, più numerosi nei lobi superiori. Inizialmente aspetto translucido e
grigiastro, in seguito più grandi, opachi e giallastri.
4)Ulcere tubercolari dell’intestino e della laringe:per impianto diretto di germi veicolati dall’escreato
5)Amiloidosi secondaria:effetto grave della tbc cronica
6)Tubercolosi isolata d’organo:rene osso lfn laterocervicale colonna vertebrale (ascesso freddo).
Fattori rischio per tbc post primaria : rischi professionali, malattie debilitanti (dm, alcool),
immunosoppressione, pregresse gastrectomie.
Tbc e pleura
Interessata sia nella tbc primaria e che nella post primaria.
1)L’infezione può diffondersi alla superficie del polmone in uno stadio molto precoce del complesso
polmonare. I tubercoli localizzati sulla pleura viscerale causano un importante versamento pleurico. Il
liquido pleurico è di solito limpido ma può essere fibrinoso o emorragico con linfociti. I bacilli di Koch
spesso non sono dimostrabili alla citologia ma solo in coltura. Il versamento scompare spontaneamente senza
residui.
2)Nella post primaria si può avere un importante ispessimento pleurico (pachipleurite). Le aderenze sono
frequenti e il cavo pleurico può risultare totalmente obliterato.
BRONCHIECTASIE
Dilatazioni permanenti di uno o più bronchi, al di sotto della quarta diramazione.
Sono determinate da infezioni croniche necrotizzanti dei bronchi e dei bronchioli che ne provocano abnorme
dilatazione o ne sono associati. Si sviluppano ad esempio in seguitoa polmonite necrotizzante più spesso
causata dal bacillo tubercolare, polmoniti e broncopolmoniti non completamente guarite.
1)Cilindriche: dilatazioni lungo tutta la lunghezza del bronco, tipiche dei lobi inferiori; esiste una variante di
questo tipo (forma fusata).
2)Sacciformi : dilatazione localizzata ed esagerata (da trazione). Grossolanamente rotondeggianti, singole o
multiple.
Talvolta associate ad ostruzione bronchiale dovuta a tumori, ingrossamento linfonodi, corpi estranei o TBC.
In genere localizzate ai lobi superiori.
Complicanze :
1)Grande quantità di secrezioni sono ritenute dai bronchi e i batteri putrefattivi producono un odore fetido.
2)La suppurazione è comune nelle cavità bronchiectasiche, e ne derivano complicanze locali quali ascessi
polmonari, fistole bronco-pleuriche, empiemi.
3)Interessamento ramo vena polmonare determinando piemia che può dare ascessi cerebrali o meningiti.
4)Se parte considerevole di tessuto polmonare è distrutto si possono avere conseguenze emodinamiche, ad
esempio ipertensione polmonare con insufficienza ventricolare destra.
5)Dita a bacchetta di tamburo (osteoartropatia polmonare ipertrofica).
6)Sviluppo di amiloidosi (rene, fegato…)
INFARTO POLMONARE
La dx di infarto polmonare è stata posta durante il ricovero del pz , avvenuta al’età di 51 aa , in seguito a
frattura di femore.
Il pz quindi risultava essere allettato con conseguente immobilizzazione degli arti inf , condizione favorente
la formazione di trombi a livello delle vene profonde della gamba (TVP) ma anche il rischio di distacchi di
emboli grassosi dal sito di frattura (RARO).
I polmoni presentano una duplice vascolarizzazione, una nutritiva data dal sistema arterioso bronchiale
(origina dall'aorta o dalle arterie intercostali e porta il sangue ossigenato alla parete bronchiale), l'altra
funzionale del sistema arterioso polmonare (porta il sangue venoso dal ventricolo destro del cuore). I rami
dell'arteria polmonare incrociano i bronchi e si suddividono esattamente come essi. Dai capillari della rete
alveolare nascono delle venule polmonari, che si raccolgono fino a formare le vene lobari, che decorrono nei
setti interlobari, e infine formano due vene polmonari per ogni polmone, che sboccano nell'atrio sinistro del
cuore.
Dal focolaio della lesione si liberano sostanze attive (serotonina, istamina, chinine) che determinano
vasospasmo e broncospasmo nell'area peri-embolica. L'embolia polmonare, inoltre, determina un quadro di
ipertensione polmonare, scompenso cardiaco congestizio destro, e, per il ridotto ritorno ematico al cuore
sinistro, una riduzione della gittata cardiaca fino a giungere allo shock cardiogeno. Se si occludono i rami
arteriosi maggiori si ha la morte per asfissia in pochi minuti.
La tromboembolia è una delle complicanze più frequenti in soggetti sottoposti a traumi a carico degli arti
inferiori: la causa più importante è la trombosi venosa profonda (TVP).
Questa condizione è legata sia al trauma (lesione endoteliale nella triade di Virchow)* sia all’immobilità
(stasi), e può essere favorita da una predisposizione individuale (ipercoagulabilità)**.
L’embolia grassosa (adiposa) è una complicanza meno frequente, più spesso legata a traumi pelvici, fratture
di ossa lunghe (è il nostro caso) e alesaggio endomidollare (procedura eseguita per l’inserimento di chiodi
nel canale midollare durante la fissazione di fratture); è dovuta al passaggio in circolo di globuli di grasso
che vanno ad ostruire arteriole e capillari di polmoni, encefalo, reni, cute.
*composta da: 1) lesione endoteliale 2) stasi ematica 3) ipercoagulabilità
1) la lesione endoteliale in questo caso è verosimilmente di natura traumatica ed eventualmente chirurgica;
altre cause sono legate ad una preesistente varicosità venosa o ad una sepsi
2) la stasi in questo caso è legata all’immobilizzazione dell’arto; altre possibilità possono essere
rappresentate dall’allettamento obbligato in pz colpiti da ictus cerebri o soggetti in stato comatoso
(allettamento in genere qualsiasi sia la causa) e, per le donne, lo stato di gravidanza (aumento del volume
addominale) ed il puerperio.
3) legata a traumi e fasi post-operatorie ma anche in seguito ad infezioni, ustioni, deficit di proteine
anticoagulanti (proteina c ed s, antitrombina), sindrome nefrosica, neoplasie, gravidanza e contraccettivi orali
nelle donne.
** rappresentate da deficit di proteine anticoagulanti (vd sopra), iperomocisteinemia, resistenza alla proteina
c sono cause familiari.
Condizioni acquisite sono rappresentate da: sindrome da anticorpi anticardiolipina; sdr da anticorpi
antifosfolipidi; neoplasie e chemioterapia; CID; trombocitemia eparino indotta; terapia ormonale sostitutiva;
attività anticoagulante lupica; aumento del fattore VIII, VII, I (fibrinogeno) e del fattore di von Willebrand .
L’infarto polmonare è la necrosi di un tratto di parenchima dovuta all’ostruzione di un corrispondente ramo
dell’arteria polmonare.
A causa di una rete anastomotica molto sviluppata l’infarto sarà di dimensioni cospicue (altrimenti ci sarebbe
compenso) ed emorragico a causa del flusso di sangue proveniente dall’arteria bronchiale e dalle intercostali
che rimane attivo.
[Attenzione: esiste la possibilità,anche se molto rara, di avere un INFARTO ANEMICO determinato da
assenza di flusso ematico dall’arteria bronchiale .Questa situazione si verifica in soggetti con alterazioni
circolatorie di origine cardiaca o polmonare ( il nostro pz aveva una TBC in più all’autopsia viene rilevata
una grave aterosclerosi aortica diffusa probabilmente era già incrostato quando ha avuto l’infarto ,
sommando alterazioni polmonari da tbc e probabili alterazioni vascolari)]
Macro : area di dimensioni variabili tra 2 e 5 cm di diametro, a forma triangolare con base sulla
pleura(compare un risentimento fibrinoso), soda, rossastra e lievemente rilevata rispetto al parenchima
circostante.
Micro : area necrotica con infarcimento emorragico circondata da congestione con versamento di sangue
negli alveoli normali; il deficit circolatorio richiama sangue dai circoli collaterali, il quale è però
insufficiente ad impedire la necrosi.
Evoluzione
L’area lesionata viene sostituita da tessuto fibroso neoformato,partendo dalla periferia della lesione con
andamento centripeto; il risultato è la formazione di una cicatrice retraente.
L’embolo o emboli vanno incontro a risoluzione mediante la retrazione e la fibrinolisi (nei giovani); se ciò
non accade essi si possono organizzare e determinare una situazione di ipertensione polmonare, sclerosi
vascolare polmonare ed infine cuore polmonare cronico l’ipertensione polmonare era sicuramente
presente (anche se LIEVE ) perché il ventricolo dx è leggermente ipertrofico.
BRONCOPOLMONITE
Primariamente infiammazione bronchioli terminali e alveoli correlati.
Lesioni inizialmente focali localizzate soprattutto ai lobi inferiori.
Uno o più lobuli color rosso poi grigiastro con bronchiolo centrale contenente pus.
Complicanze : morte è abbastanza frequente se broncopolmonite complica malattia debilitante
(broncopolmonite ipostatica).
Broncopolmoniti ripetute fibrosi bronchiectasie reinfezione broncopolmoniti
K PROSTATA
Clinico : pz con carcinoma clinicamente evidente eventualmente con mts.
Occulto : mts (ossee) evidenti di carcinoma prostatico senza evidenza di tumore primitivo.
Incidentale : riscontro istologico su tessuto asportati per IPB.
Latente : riscontrato in corso di autopsia.
La maggior parte origina nella periferia della prostata (posterio-laterale), sedi diverse dall’IPB (zona di
transizione).
PIN : neoplasia intraepiteliale prostatica. 3 gradi di displasia dell’epitelio ghiandolare che potrebbero
identificare una via di trasformazione neoplastica, rappresenta lesione intermedia tra tessuto prostatico
normale e neoplastico. Lesioni costituite da ampie ghiandole dilatate, con proliferazione epiteliale atipica e
anaplasia nucleare; no infiltrazione stroma e le cellule displastiche sono circondate da uno strato di cellule
basali e da una membrana basale intatta.
Diffusione locoregionale : Infiltrazione intraghiandolare
Diffusione a tessuti periprostatici, vescichette seminali, collo vescicale,
ureteri e uretra.
Tardivo interessamento del retto,nonostante la stretta vicinanza
anatomica, per la presenza dell’aponeurosi di Denonvillier.
Diffusione linfatica : linfonodi regionali -piccolo bacino- (otturatori, ipogastrici, presacrali e
preischiatici).
linfonodi extraregionali (iliaci esterni, iliaci comuni, inguinali, periaortici,
mediastinici e sovraclaveari)
Diffusione ematogena : mts scheletro assiale, comunicazione tra plessi venosi periprostatici e
sistema venoso vertebrale tramite il plesso venoso di Batson. Lesioni
metastatiche osteoblastiche suggeriscono in un uomo origine prostatica della
neoplasia primitiva.
Localizzazioni ossee : colonna lombare, femore prossimale, pelvi, colonna
toracica e coste.
Metastasi viscerali (tardive) : polmoni, fegato, surrene, rene, testicolo (raro).
Istologia : adenocarcinomi originati dall’epitelio acinare, i quadri istologici variano molto e dipendono dal
grado di differenziazione aspetti a piccoli acini regolari (alta differenziazione); aspetti cribriformi (media
differenziazione); aspetti trabecolari o solidi (scarsa diffenziazione).
Grading : fondamentale per prognosi , sistema di gradazione Gleason che si basa sull’architettura più che
sulla citologia, sulla disposizione ghiandolare. Si prendono in considerazione i due aspetti istologici più
rappresentati a livello dell’adenocarcinoma e si dà ad ognuno uno score da 1 a 5 partendo dalla
differenziazione migliore. Il risultato finale è la somma dei due score,se il quadro è uniforme si moltiplica
per due lo score corrispondente. Questo sistema di grading dovrebbe essere applicato solo ai pezzi operatori.
Staging patologico : si effettua sul pezzo operatorio di prostatectomia radicale; si devono prendere in
considerazione i rapporti del tumore con capsula prostatica, collo vescicale, apice, angoli deferenziali,
vescicole seminali.
Tipi istologici più rari sono carcinoma endometrioide, adenocarcinoma mucinoso, rabdomiosarcoma in pz
giovani.
Ruolo del patologo : citologia per agoaspirazione,tecnica che consente di usare aghi sottili, ma rischi di falsi
positivi. Agobiopsia usa aghi che consentono di prelevare più frustoli in diversi punti dell’organo, si effettua
per via trans rettale sotto guida eco.
Aumento PSA : distruzione ghiandolare e passaggio di PSA nella circolazione. Marcatore estremamente
sensibile ma non specifico del cancro della prostata ( è aumentato anche in: IPB, biopsia, prostatiti,
massaggio prostata, k prostata).
N.B .Terapia radiante, ablazione chirurgica della prostata, terapia antiandrogenica inducono riduzione dei
livelli sierici di PSA.
Prostata normale (epitelio colonnare + cellule basali) atrofia infiammatoria proliferativa PIN K
localizzato metastasi neoplasia androgeno indipendente
Il carcinoma prostatico, come il tessuto prostatico normale, risponde agli androgeni per la presenza di
recettori androgenici (AR) nel citosol cellulare. Nella fase iniziale dell’evento tumorigenico la crescita e la
sopravvivenza delle cellule neoplastiche dipende dagli androgeni. Quando le cellule fuoriescono dalla
ghiandola prostatica e proliferanonei linfonodi, nelle ossa e in altri organi, diventano progressivamente meno
dipendenti dagli androgeni.
L’adenocarcinoma prostatico è una neoplasia ormono-dipendente che viene alimentata dagli ormoni
androgeni.
Per tale ragione, nei casi in cui la neoplasia è in stadio avanzato (quindi la chirurgia non può essere radicale)
o nei pazienti in età avanzata (bassa aspettativa di vita), si pratica un blocco androgenico. La riduzione degli
androgeni circolanti determina una regressione del tumore per un periodo di tempo variabile (3-15 anni). Il
blocco androgenico può essere ottenuto o con l’orchiectomia o con l’utilizzo di diversi farmaci (agonisti
sintetici dell’ RHLH, antiandrogeni) con lo scopo di privare le cellule neoplastiche di testosterone (inibendo
secrezione LH), ormone necessario nelle cellule neoplastiche prostatiche per il loro metabolismo . Il limite è
costituito dalla durata del trattamento, in quanto, quando la neoplasia diventa refrattaria alla terapia ormonale
(per selezione cloni tumorali con metabolismo indipendente dal testosterone), rimangono solo poche terapie
realmente efficaci.
Complicanze IPB
1)Ritenzione cronica di urina associata a dilatazione vescicale e all’aspetto di vescica a colonne, cioè
all’ipertrofia della tonaca muscolare dovuta al tentativo di vincere le resistenze al deflusso (fattore di rischio
per diverticoli vescicali).
2)Attacchi di ritenzione acuta dovuti all’edema e alla congestione dell’uretra prostatica dovute ad infezioni
urinarie.
3)Cistiti e pielonefriti.
4)Idronefrosi.
5)Calcoli vescicali.
PROSTATITE
Anatomicamente la prostata è distinta in 5 lobuli : anteriore, posteriore, mediano e 2 laterali.
Struttura interna con ghiandole ramificate poste in uno stroma fibromuscolare; in corrispondenza del
passaggio dell’uretra all’interno della prostata, vi è un tipo di ghiandole con struttura diversa, dette
periuretrali.
L’infiammazione della prostata interessa sempre l’uretra posteriore e le vescicole seminali.
All’inizio si ha intensa congestione con in seguito essudazione e intensa infiltrazione da parte di granulociti
neutrofili , sino alla possibile formazione di ascessi. Questi sono di solito piccoli, ma possono confluire tra
loro, estendersi a anche fistolizzarsi in diverse direzioni : 1)nell’uretra 2)attraverso perineo 3)nella fossa
ischio-rettale 4)nel retto.
La fibrosi che consegue alle prostatiti croniche può causare ostruzione uretrale.
Sono suddivise in batteriche (acute e croniche) e croniche abatteriche.
DD si basa su esame batteriologico e microscopico di campioni di urina e di secrezioni prostatiche.
Esame urine : primi 10 ml (campione uretrale), urina a metà getto (campione vescicale); se non c’è piuria si
preleva secrezione prostatica mediante stimolazione trans rettale : la presenza di 10 o più leucociti per campo
microscopico ad alto ingrandimento è diagnostica di prostatite.
La prostatite acuta batterica è una flogosi acuta suppurativa, focale o diffusa, del tessuto prostatico causata
soprattutto da E.Coli, gram-, enterococchi, stafilococchi; l’aspetto varia da piccoli ascessi disseminati, ad
ampie aree confluenti di necrosi, alla massiva suppurazione con diffuso edema e congestione dell’intera
ghiandola.
La prostatite batterica cronica è difficile da diagnosticare e trattare, importante è indagare se ci sono infezioni
urinarie ricorrenti determinate dallo stesso patogeno; inoltre il tessuto prostatico è difficilmente raggiungibile
da antibiotici. Dx per documentazione leucocitosi nelle secrezioni prostatiche e sulla contemporanea
positività delle colture batteriche. In genere non vi sono precedenti episodi acuti ma l’insorgenza è insidiosa
senza apparente fattore scatenante.
La prostatite cronica abatterica è indistinguibile dalla batterica, non vi è storia di infezioni urinarie ricorrenti.
In genere uomini adulti sessualmente attivi.
Nelle prostatiti batteriche l’ infiltrato infiammatorio è costituito prevalentemente da linfociti, plasmacellule,
macrofagi e neutrofili.
INDIVIDUARE LE PRATICHE DIAGNOSTICHE UTILI NELLA DIAGNOSI DI CA
PROSTATICO, CONSIDERANDONE ANCHE I LIMITI
Le metodiche anatomopatologiche utili nella diagnosi di Ca prostatico sono la biopsia con agoaspirato e
l’agobiopsia prostatica.
L’agoaspirato prostatico consiste in un prelievo che viene eseguito mediante un ago sottile guidato
digitalmente a livello delle aree di sospetto prostatico. I vantaggi di questa metodica sono la modestissima
invasività e la rapidità di lettura dei preparati. Gli svantaggi sono legati alla necessità di disporre di un
citologo esperto e alla modesta quantità di materiale che spesso si riesce ad aspirare. Posta la diagnosi
citologica di tumore si cerca di determinarne il grado di differenziazione seguendo la classificazione di
Esposti (1971) che suddivide i tumori in ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente
differenziato, prendendo in considerazione soprattutto l'anaplasia nucleare e la coesione cellulare. Non
sempre il grado di differenziazione citologico corrisponde al reale grado di differenziazione istologico del
tumore.
Per queste limitazioni proprie della metodica l’agoaspirato è stato sempre più spesso sostituito dalla biopsia
prostatica. L’esecuzione della biopsia sotto guida ecografica trans rettale ha consentito di posizionare con
precisione l’ ago bioptico nella ghiandola prostatica ottenendo un adeguato campionamento non solo delle
aree dubbie ma di tutta la ghiandola.
Pertanto, l'agobiopsia, o tru-cut prostatico, è una tecnica più sensibile dell'agoaspirato, se si considera che
nella nostra esperienza ben il 37.8% dei pazienti con agoaspirato negativo per neoplasia ed un fondato
sospetto di tumore, è risultato positivo alla biopsia.
La biopsia è inoltre caratterizzata da una scarsa morbidità e da un elevato rapporto costi/benefici.
Attualmente le indicazioni all'esecuzione di una biopsia prostatica sono un aumento dei livelli sierici di PSA,
associato o meno al rilievo digitale e/o ecografico di un nodulo sospetto o di un'area ipoecogena sospetta.
Solitamente viene eseguito un mapping della ghiandola prostatica consistente, in base alle dimensioni della
ghiandola, in sei o dieci prelievi. Il prelievo può essere eseguito ambulatorialmente in anestesia locale e non
richiede il ricovero. In presenza di una biopsia negativa e di un persistente sospetto di malattia neoplastica la
biopsia può essere ripetuta a 3 o 6 mesi. In casi selezionati, con forte sospetto di malattia in ghiandole per
altro di aspetto regolare, si può talora eseguire un campionamento esteso con 24 prelievi che viene eseguito
in anestesia ed in regime di ricovero breve (Day Hospital).
La biopsia prostatica ecoguidata viene di solito eseguita a sestante secondo la tecnica proposta da Hodge; 6
prelievi, però, secondo alcuni Autori parrebbero insufficienti. E’ stato quindi proposto un aumento numerico
dei prelievi bioptici prostatici, con allargamento delle zone mappate, sebbene questo comporti disagi per i
pazienti ed aumento dei costi effettivi.
Le indagini immunoistochimiche, che possono essere d'ausilio nella definizione dell'immunoprofilo del
carcinoma prostatico e quindi della sua diagnosi, comprendono la determinazione di:
1)Antigene prostatico specifico (PSA, Prostate Specific Antigen).
2)Fosfatasi acida prostatica specifica (PAP, Prostate Specific Acid Phosphatase).Usualmente
l'adenocarcinoma della prostata è positivo per PSA e PAP. Una minoranza di tumori ad alto grado è
negativa per questi due biomarcatori, ma esprime l'RNA messaggero per PSA. Alcuni tumori extraprostatici
possono mostrare positività sia per PSA che per PAP.
3)Citocheratine ad alto peso molecolare, evidenziate mediante specifici anticorpi monoclonali, quali LP34 o
34betaE12 (o citokeratina 903). Queste citocheratine sono presenti nelle cellule dello strato basale. Le cellule
basali sono assenti nel carcinoma che risulta negativo a questa indagine immunoistochimica.
4)p63: Proteina nucleare espressa dalle cellule basali, assente nell'adenocarcinoma.
5)alfa-metil-CoA-racemase (P504S o racemase). Questo è un indicatore di malignità e può essere usato in
associazione con la LP34 e la p63.
6)Recettori per ormoni androgeni, valutati sia con metodiche immunoistochimiche che con tecnica di
ibridazione in situ fluorescente (FISH), per la determinazione del fenotipo ormono-dipendente. Questi tipi di
indagini per i recettori sono considerati di tipo opzionale e solo raramente sono utilizzati nella routine.
Alcuni problemi diagnostici si possono incontrare nella valutazione istologica delle biopsie prostatiche,
effettuate per un sospetto clinico di neoplasia:
1)Proliferazione microacinare atipica sospetta, ma non diagnostica per malignità (cosiddetta ASAP, Atypical
Small Acinar Proliferation). In alcune biopsie prostatiche si può osservare la presenza di focolai costituti da
piccoli acini, la cui morfologia è suggestiva, ma non convincente, di neoplasia. Si tratta in genere di focolai
di piccole dimensioni, in cui non si osservano tutti i criteri istologici del carcinoma. In questi casi,
l'immunoistochimica può essere d'ausilio. E' consigliato l'uso di anticorpi diretti verso la p63, una proteina
nucleare, le citocheratine ad alto peso molecolare (34betaE12) e la racemase. I primi due marker sono
specifici per le cellule basali mentre il terzo è ritenuto indicativo di trasformazione maligna. I casi di ASAP
negativi per p63 e 34betaE12 e positivi per racemase vengono considerati altamente sospetti per malignità.
2)Neoplasia intraepiteliale della prostata di alto grado vs adenocarcinoma con pattern 3 di Gleason, variante
a grandi acini. La neoplasia intraepiteliale della prostata (PIN, Prostatic Intraepithelial Neoplasia) ad alto
grado è considerata il precursore diretto dell'adenocarcinoma della zona periferica. È spesso associata alla
presenza di adenocarcinoma. Dal punto di vista citologico ed architetturale può essere simile
all'adenocarcinoma acinare con pattern 3 (grandi acini). La diagnosi differenziale è fattibile con l'ausilio
dell'immunoistochimica per le cellule basali. Queste sono assenti nell'adenocarcinoma e sono invece
presenti, anche se in numero ridotto rispetto alla situazione normale, nella PIN. La PIN ad alto grado ha un
elevato potere predittivo per l'evoluzione in adenocarcinoma, l'identificazione della PIN, nei campioni
bioptici, impone un'indagine bioptica supplementare per la ricerca del carcinoma concomitante.
3)Iperplasia adenomatosa atipica vs adenocarcinoma. L'iperplasia adenomatosa atipica (AAH, Atipical
Adenomatous Hyperplasia o adenosi) è usualmente presente nella zona di transizione ed è caratterizzata dalla
proliferazione di piccoli acini privi delle caratteristiche alterazioni citologiche dell'adenocarcinoma;
l'immunoistochimica evidenzia la presenza di occasionali cellule basali.
Il sistema di Gleason è considerato il sistema di riferimento internazionale. Si basa sulla valutazione delle
caratteristiche architetturali della neoplasia, più precisamente viene presa in considerazione la morfologia
della proliferazione ghiandolare, i rapporti fra le ghiandole e i rapporti fra le ghiandole e lo stroma.
Distinguiamo quindi cinque diversi pattern:
Gleason 1: Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente ravvicinate, uniformi,
singole e separate l'una dall'altra.
Gleason 2: Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventuale minima estensione delle ghiandole
neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico non-neoplastico
Gleason 3: Tumore che infiltra il tessuto prostatico non-tumorale; le ghiandole presentano notevole
variabilità di forma e dimensione.
Gleason 4:Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere presenti ghiandole
cribriformi con bordi irregolari.
Gleason 5: Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma è composto da cordoni solidi o da
singole cellule.
Il pattern primario o predominate e quello secondario vengono valutati separatamente e poi combinati nello
score di Gleason. Il suo range è da 2 (1 + 1) a 10 (5 + 5).
Per quanto riguarda l'utilizzo del sistema di Gleason, vanno fatte le seguenti considerazioni, soprattutto per le
biopsie:
È raro osservare uno score 2-4 nelle biopsie. In genere tumori con questo score sono presenti nella zona di
transizione e sono campionati con la TURP. In biopsie con tumore di dimensioni inferiori al 5% della biopsia
stessa, lo score finale si ottiene raddoppiando il valore del pattern osservato. Se è presente solo un pattern 3,
per esempio, lo score attribuito è 3+3=6. Nei casi in cui lo score è uguale a 7, vanno specificate le due
componenti, cioè 3+4 oppure 4+3. È stato osservato che i tumori con score 4+3=7 hanno un comportamento
più aggressivo di quelli con 3+4=7. Nei casi di eterogeneità tra i diversi prelievi, a ciascuno di essi deve
essere assegnato un distinto score. Infatti, nei pazienti con score 4 + 4 = 8 presente in un prelievo e con
pattern 3 negli altri è probabile che il comportamento tumorale corrisponda a quello di una neoplasia di alto
grado (4+4=8) piuttosto che ad una neoplasia score 4+3=7. In una minoranza di casi, il tumore mostra anche
un pattern terziario, in aggiunta a quello primario e secondario. In questi tumori è stato visto che un pattern
terziario ad alto grado ha un valore prognostico.
Il sistema di Gleason non va utilizzato, in quanto inaffidabile, nei pazienti che sono stati sottoposti a
trattamento ormonale neoadiuvante; in questi casi deve essere fatto riferimento al Gleason bioptico preormonoterapia.
Un sistema di grading alternativo, ma meno utilizzato per le neoplasie prostatiche non trattate, è quello
proposto da Mostofi, che prevede una loro suddivisione in tre gradi in relazione all'entità dell'anaplasia
nucleare.
SPECIMEN CHIRURGICO PROSTATA
Procedura :
1)Fissare pezzo in formalina 4°C per una notte.
2)Indicare margini chirurgici con inchiostro di china (passare per qualche minuto in alcool acidulato per
evitare diffusione dell’inchiostro).
3)Fare sezioni parallele di circa 5 mm di spessore ed esaminare attentamente le superifici di taglio.
4)Eseguire foto.
Descrizione :
1)Peso e dimensioni del campione.
2)Organi presenti : prostata intera? Uretra (lunghezza), vescicole seminali, deferenti, lnf.
3)Prostata : tumore (localizzazione in lobi, dimensioni, colori, margini, estensione extracapsulare e
periprostatica)
4)Uretra : pervia? Zaffata dal tumore?
5)Vescicole seminali : interessate dal tumore?
MACROSEZIONAMENTO : inclusione di sezioni della prostata in toto di dimensioni di circa 5 mm di
spessore, non dà migliori risultati delle singole sezioni.
Margini da valutare : apice prostatico
collo vescicale (base)
dotti deferenti
capsula
DOPPIO DISTRETTO RENALE
Presenza di doppia pelvi o doppio uretere per unità renale.
Mono o bilaterale.
3 forme : pelvi bifida
doppio distretto incompleto (unico sbocco in vescica)
doppio distretto completo (sbocchi separati)
Doppio distretto incompleto : più frequente malformazione urinaria.
Soprattutto nelle femmine e monolaterale.
I due ureteri possono avere calibro diverso e può verificarsi un
reflusso uretero-ureterale (fenomeno dello yo-yo)
Doppio distretto completo : legge di Weigert-Meyer = il 97% dell’uretere del distretto superiore
sbocca più mediale e più basso; l’uretere del distretto inferiore sbocca
più alto ma più laterale con tragitto più perpendicolare e breve e
maggior rischio reflusso.
E’ una malattia AD a penetranza incompleta.
Patogenesi : divisione della gemma ureterale,se tardiva ho doppio distretto incompleto.
Formazione dal dotto di Wolff di una doppia gemma ureterale con evoluzione in
doppio distretto completo.
Sintomi : in genere asintomatico
Complicanze : stasi, infezioni, calcolosi.
Eventuale sbocco ectopico (vescicole seminali o deferente, canale cervicale o vagina), per scorretta
tempistica della nefrogenesi spt interessato il distretto superiore.
Diagnosi : eco, urografia, cistografia, TC, RMN.
STATO LACUNARE
Lacuna: piccola cavità in esiti di ischemia cerebrale
Piccole lesioni ischemiche possono decorrere in maniera completamente asintomatica (o alcune di esse
possono manifestarsi come accidenti cerebrovascolari minori), accumularsi nel tempo generalmente a livello
dei gangli della base, capsula interna, sostanza bianca sottocorticale. Dovuto all’occlusione multipla di
piccoli rami perforanti delle arterie cerebrali che in 1/4 dei casi si accompagna a demenza.
Può presentarsi come asintomatico o con manifestazioni cliniche di tipo:
1) pseudobulbare (riflesso masseterino aumentato)
2) pseudoparkinsoniano (interessamento del fascio piramidale)
3) prefrontale per aprassia della marcia (andatura magnetica) ; incontinenza urinaria (anosognosia
minzionale) da lesione della porzione postero-mediale della circonvoluzione frontale superiore ; segni di
liberazione corticale: grafsping e groping reflex, riflesso di suzione paratonia ; sindrome disecutiva
prefrontale con deficit dell’attenzione, incapacità a risolvere problemi, incapacità a controllare le risposte
comportamentali automatiche e a contenere le reazioni emotive ; disturbi comportamentali come: abulia ,
rallentamento psicomotorio , mancanza di spontaneità , distraibilità, perseverazioni che riguardano processi
cognitivi.
L’ipertensione colpisce le arterie e le arteriole penetranti in profondità che irrorano i gangli della base e la
sostanza bianca emisferica, come pure il tronco encefalico, portando a sclerosi arteriolare, che può essere
talvolta occlusiva (strutturalmente simile a quella dei vasi più grandi). Un esito importante sia clinico che
patologico di queste lesione arteriose è rappresentato da piccoli infarti cavitati, singoli o multipli, le lacune o
stato lacunare. Cavità di < 15 mm microscopicamente determinate da perdita di tessuto con presenza di
macrofagi carichi di lipidi e gliosi circostante. Anche i vasi colpiti possono essere associati con ampliamento
degli spazi perivascolari senza infarto tessutale (stato cribrato).
DIVERTICOLO DI MECKEL
La mancata involuzione del dotto onfalo mesenterico (che connette lume intestino con sacco vitellino), sul
lato antimesenterico dell’intestino può dare origine ad un diverticolo solitario, situato di solito entro 80 cm
dalla valvola ileo-cecale, denominato diverticolo di Meckel. Rappresenta un vero diverticolo in quanto
contiene tutti e tre gli strati della normale parete intestinale : mucosa, sottomucosa e muscolare propria.
Talora costituiti da una piccola sacca altre volte si presentano come un segmento a fondo cieco con lume più
grande rispetto a quello del tenue e una lunghezza di 5-6 cm. Sono presenti isole etero topiche di mucosa
gastrica (o di tessuto pancreatico) nel 50% dei casi. Spesso asintomatico o reperto accidentale.
A volte può insorgere un’ulcera peptica della mucosa intestinale del diverticolo, adiacente alla mucosa di
tipo gastrico, e ne possono derivare fenomeni emorragici o sintomi che ricordano quelli dell’appendicite
acuta.
L’insorgenza di sintomi altrimenti può essere dovuta a intussuscezione, incarceramento o perforazione.
TH ANTIANDROGENA
Usati per IPB e alcuni più potenti per K prostata.
Nella prostata il testosterone è convertito in un androgeno più potente, il diidrotestosterone, dalla 2-5-alfa
reduttasi.
La finasteride inibisce questo enzima senza causare alterazioni istologiche del tessuto normale o neoplastico
prostatico.
La terapia ormonale più potente usata è con gli antagonisti LHRH, tipicamente in associazione con
antiandrogeno Flutamide.
Alterazioni citologiche :
TESSUTO NORMALE : metaplasia squamosa focale
metaplasia uroteliale diffusa
iperplasia cellule basali diffusa
atrofia ghiandolare
fibrosi stromale
TESSUTO NEOPLASTICO : atrofia cells
ghiandole con citoplasma xantomatoso e picnosi dei nuclei
(pancitocheratine + , con stesso peso molecolare rispetto a prima del
trattamento, dimostrando la loro natura epiteliale)
cellule tumorali sparse simili a cellule infiammatorie
cellule sparse in uno stroma fibrotico ed infiammato
MILZA
Peso normale 150 g.
Polpa BIANCA : composta da aggregati linfoidi che mediano la risposta immune, formata da area B con
linfociti B (corpuscoli del Malpighi) e area T con linfociti T; questi possono formare manicotti ellissoidali.
Polpa ROSSA :composta da macrofagi e cellule dendritiche.
Funzioni polpa bianca : funzione immunitaria
polpa rossa : sede filtrazione del sangue e fagocitosi cells e detriti cells, microbi e
tossine, materiale anomalo o eccesso derivante da processi metabolici.
SPLENOMEGALIA
INFEZIONI ACUTE aumento polpa rossa.
INFEZIONI CRONICHE aumento polpa bianca.
Nelle infezioni acute batteriche sistemiche la milza è moderatamente ingrossata (200-400 g).
Al taglio rosea o rosso vivo, polpa bianca offuscata per congestione seni venosi e aumento fagociti e
neutrofili.
Col tempo enzimi digeriscono il tessuto splenico MILZA SETTICA, consistenza molle, capsula
raggrinzita, al taglio esce abbondante sangue (riscontro autoptico).
