nutrizione enterale e parenterale del gatto

NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE
DEL GATTO
Richard Hill, MA, VetMB, PhD
Diplomate ACVIM, MRCVS
Waltham Assistant Professor of Clinical Nutrition
Department of Small Animal Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Florida - Gainsville, Florida 32610
I gatti possono presentare perdita di peso e scadimento della condizione corporea per effetto di un’ampia gamma di malattie. Alcuni perdono l’appetito, mentre altri subiscono una compromissione della funzione intestinale.
In queste situazioni il supporto nutrizionale non costituisce un sostituto per un’accurata diagnosi ed un’efficace
terapia medica o chirurgica, ma può essere necessario apportare i principi nutritivi occorrenti per lasciare il tempo
di formulare una diagnosi e trattare la malattia sottostante. Assicurare i vari principi nutritivi è spesso la parte più
impegnativa di qualsiasi protocollo terapeutico e la sopravvivenza a lungo termine di molti gatti colpiti da malattie croniche, come l’insufficienza renale cronica, può
fondarsi sulla capacità del clinico di garantire questo tipo di sostegno sia per via enterale che parenterale. Gli
aspetti meccanici dell’inserimento delle sonde nel gatto
sono illustrati in altre sedi di questo simposio (vedi
pagg. 71-80). Il presente lavoro descrive la valutazione
del paziente e fornisce alcune indicazioni pratiche sulla
quantità e sul tipo di principi nutritivi da apportare.
I caratteristici fabbisogni nutrizionali dei gatti normali sono stati ben documentati. Il metabolismo di questi animali si è adattato ad una dieta puramente carnivora, costituita da molti piccoli pasti giornalieri. Tale dieta
è ricca di proteine e grassi e povera di carboidrati ed assicura un continuo apporto di retinolo, niacina, taurina ed
acido arachidonico, ma scarse quantità di glutammato o
acido benzoico. I gatti sono quindi incapaci di ridurre
l’attività degli enzimi responsabili della degradazione
degli aminoacidi e, in confronto ad altre specie animali,
presentano un aumento del fabbisogno minimo di proteine, arginina ed aminoacidi solforati. Inoltre, non sono in
grado di rispondere ad una dieta contenente quantità aumentate di carboidrati. L’attività amilasica nell’intestino
è bassa rispetto al cane; il suo incremento non viene indotto dall’aumento dei carboidrati della dieta, la gluco-
neogenesi viene attivata tutte le volte che il gatto assume
una dieta ricca di proteine e nel fegato non è presente la
glucochinasi, per cui l’organo non è in grado di controllare omeostaticamente la glicemia. Inoltre, i gatti necessitano di un apporto esterno di retinolo, niacina, taurina
ed acido arachidonico. Ciò non limita solo la gamma e la
varietà delle diete che possono essere somministrate a
questi animali, ma può anche influenzare il modo in cui
questi rispondono alla malattia. Non si deve quindi presumere che le modificazioni del metabolismo osservate
in altre specie animali si verifichino necessariamente anche nei felini.
VALUTAZIONE
La valutazione soggettiva “a colpo d’occhio” resta il
miglior metodo di stima dello status nutrizionale del gatto. È tuttavia importante effettuare la palpazione del paziente per giudicarne la condizione corporea, dal momento che il grasso ed il mantello possono mascherare
una perdita di massa muscolare. Alla malnutrizione si associa anche comunemente la presenza di un mantello
opaco. Ovviamente, un paziente che continua a presentare uno scadimento della condizione corporea costituisce
un motivo di preoccupazione più di un altro che sia stato
costantemente magro per un lungo periodo di tempo;
quindi, è necessario registrare il punteggio di condizione
corporea (BCS, body condition score) in modo da consentire una valutazione delle sue modificazioni nel tempo. Sono state suggerite varie scale di valutazione di questo punteggio, senza che l’una arrivasse a predominare
sull’altra. È quindi importante esprimere il giudizio facendo esplicito riferimento al numero di punti previsti
dalla scala che si utilizza di volta in volta. Presso la University of Florida, l’impiego di una scala a 9 punti (dove
61
il valore normale è 5) ha consentito di ottenere una certa
costanza di interpretazione fra clinici. Questi ultimi, insieme agli studenti, sono esortati a registrare il BCS sotto forma di x/9, (dove x è il punteggio assegnato e 9 il numero dei punti totali sulla scala).
Si deve registrare assiduamente anche il peso corporeo; inoltre, bisogna annotare la bilancia con cui questo
è stato determinato, perché, a meno che non siano regolarmente controllate utilizzando pesi di riferimento standard, le varie bilance presentano variazioni. Le modificazioni acute del peso corporeo riflettono solitamente
uno spostamento di fluidi come la disidratazione, la
minzione, la defecazione o l’ingestione di alimenti,
mentre quelle a lungo termine sono più rappresentative
dello status nutrizionale. I gatti sembrano tollerare la
perdita di peso meglio dell’uomo. I felini non divengono chetosici o ipoglicemici e spesso tollerano una perdita di peso del 20% con una relativa impunità, mentre
l’uomo sviluppa chetosi ed ipoglicemia e viene considerato come gravemente malnutrito in caso di perdita del
10% del peso corporeo.
I gatti sottoposti a digiuno prolungato possono sviluppare la lipidosi epatica ed il rischio di insorgenza di
questa condizione viene spesso citato come giustificazione per effettuare un apporto nutrizionale nei gatti dopo
appena qualche giorno di inadeguata assunzione di cibo.
Ciononostante, Biourge et al. hanno riscontrato che la
comparsa di una lieve bilirubinemia (0,8 mg/dl) nei gatti
obesi non si osservava prima di 6 settimane di mancata
assunzione di alimenti.1 Altre variazioni dei parametri
ematici erano relativamente minori (ematocrito diminuito dal 42% al 36%, albumina da 3,8 a 2,9 g/dl, colesterolo da 93 a 66 mg/dl). La fosfatasi alcalina sierica (SAP),
invece, era aumentata da 38 a 275 U/l. È stato dimostrato che nei gatti con deplezione nutrizionale aumentano
anche le concentrazioni di creatinfosfochinasi sierica
(CPK). La maggior parte delle misurazioni obiettive dello status nutrizionale risulta quindi proporzionalmente
inutile, ma l’incremento delle concentrazioni di SAP e
CPK può costituire un marker aspecifico della necessità
di attivare un’integrazione nutrizionale.
La giustificazione del ricorso all’integrazione nutrizionale subito dopo che un gatto ha smesso di alimentarsi risulta meno evidente. Le modificazioni osservate in
altre specie animali suggeriscono che può essere utile avviare precocemente l’alimentazione, ma non è chiaro se
nei felini si verifichino alterazioni simili. Nel cane il digiuno prolungato è associato ad immunosoppressione,
linfopenia e marcata perdita urinaria di potassio, magnesio ed azoto. L’accentuata ipoproteinemia è di solito associata a malattia piuttosto che al solo digiuno prolungato, ma può limitare lo svuotamento gastrico e l’assorbimento intestinale dei fluidi. Durante il digiuno prolungato si può avere l’aumento della traslocazione dei batteri
al di fuori dell’intestino.
Inoltre, la perdita di peso può essere ulteriormente
esacerbata da fattori che incrementano il catabolismo,
come gli interventi chirurgici, il trauma, il diabete mellito, l’insufficienza organica multipla o il trattamento con
corticosteroidi o farmaci antineoplastici. Nell’uomo, nel
cane o nel ratto queste malattie cataboliche si sono dimostrate capaci di aumentare la secrezione di aldosterone e di ormone antidiuretico, la ritenzione di sodio ed il
volume di fluidi extracellulari, nonché di incrementare il
rilascio di citochine (fattore di crescita tumorale [TNF],
interleuchina [IL]1, IL2, IL6, interferone), mediatori lipidici (fattore attivante piastrinico, trombossano, leucotrieni, prostaglandine) ed ormoni (corticosteroidi, adrenalina, glucagone, ormone della crescita) con un conseguente aumento del metabolismo, della gluconeogenesi
(perdita di proteine) e della lipolisi. Non è altrettanto
chiaro se queste alterazioni si verifichino nel gatto, ma i
felini con un diabete mellito non trattato presentano
spesso una perdita di peso e quelli colpiti da neoplasie
possono sviluppare una cachessia superiore a quella
spiegabile con la sola perdita dell’appetito. Inoltre, i gatti colpiti da malattia sembrano talvolta perdere peso e
sviluppare la lipidosi più rapidamente di quelli normali
descritti da Biourge et al.1
Il supporto nutrizionale va quindi preso in considerazione nei gatti con malnutrizione grave (perdita di peso
20%, BCS 1-2/9) o moderata (perdita di peso 10%, BCS
3-4/9) e con malattia catabolica. È anche possibile che
esistano certe condizioni patologiche (ad es., insufficienza epatica e renale acuta, encefalopatia epatica, ostruzione del dotto biliare, pancreatite acuta) in cui il rapporto
rischio/beneficio favorisce il supporto nutrizionale precoce in individui in condizioni di nutrizione normali.
Tuttavia, il vantaggio della nutrizione precoce in queste
situazioni non è stato stabilito con certezza, ed ogni caso
va valutato singolarmente.
Possono anche esistere delle situazioni in cui il rapporto rischio/beneficio non favorisce il sostegno nutrizionale anche in soggetti in condizioni di moderata malnutrizione. Sembra che nei pazienti umani sottoposti ad
intervento chirurgico, i vantaggi della nutrizione parenterale superino le complicazioni soltanto nei pazienti gravemente malnutriti e non in quelli con malnutrizione moderata. Come nei pazienti umani, anche nel gatto durante la nutrizione parenterale costituiscono un motivo di
preoccupazione fattori quali il costo, la cura del catetere,
la sepsi e le complicazioni metaboliche; di conseguenza,
il ricorso a questo tipo di alimentazione va probabilmente limitato ai gatti gravemente malnutriti o che mostrano
segni di lipidosi imminente.
QUANTO CIBO OFFRIRE?
Molti gatti regolano la loro assunzione di cibo in
modo da mantenere il peso corporeo e lo stato di forma.
Di conseguenza, in molte situazioni è possibile permettere all’animale di decidere quanto mangiare e monitorare l’andamento nel tempo del peso e della condizione
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MER (kcal/die)
corporea. Ciononostante, esistono situazioni in cui si
rende necessario effettuare una stima della quantità di
cibo da somministrare agli animali. Non si deve presumere che i gatti malati che consumano scarse quantità
di cibo stiano necessariamente assumendo una quota di
alimento prossima a quella sufficiente alla copertura
dei fabbisogni di mantenimento; ad esempio, un proprietario può affermare che il gatto “mangia” quando
consuma piccole quantità di alimenti per bambini, ma
la maggior parte dei gatti dovrebbe assumere 2 o 3 barattoli di omogeneizzati per coprire il proprio fabbisogno calorico quotidiano. D’altro canto, i gatti sterilizzati non sempre riescono a regolare il proprio appetito
e tendono ad alimentarsi eccessivamente e a divenire
obesi se non si riduce la loro possibilità di accesso al cibo. Il metodo più facile per stimare la quantità di alimento è quello di attenersi alle indicazioni riportate sull’etichetta dello stesso.
Ciononostante, il fabbisogno energetico giornaliero
di mantenimento dei gatti varia in funzione del peso corporeo in kg (P), dello stadio della vita, dello stato metabolico, del livello di esercizio e della temperatura ambiente; esistono anche notevoli differenze individuali fra
animali. Un’accurata anamnesi dietetica relativa al periodo in cui il paziente stava bene e non aumentava né diminuiva di peso costituisce la migliore stima della quantità occorrente ad un animale malato; tuttavia, le anamnesi dietetiche sono notoriamente difficili da ottenere,
perché i proprietari in genere sottostimano la quantità di
bocconcini, alimenti preparati in casa, latte ed altro che
l’animale riceve. In alternativa, è possibile calcolare il
fabbisogno di energia metabolizzabile (MER, metabolizable energy requirement) di mantenimento di un gatto
medio (kcal/die) e dividere il valore ottenuto per la densità energetica del cibo (circa 4 kcal/g per gli alimenti
secchi, 2,5 kcal/g per quelli semiumidi ed 1 kcal/g per
quelli umidi).
I gatti adulti sembrano aver bisogno di 120-300
kcal/die a seconda del peso corporeo. Gatti piccoli (3 kg)
e giovani (1 anno) hanno mantenuto il proprio peso consumando 60 P kcal/die (interi) o 40 P kcal/die (sterilizzati).2 Esperimenti condotti con diete ad elevato tenore di
fibre suggeriscono che i gatti obesi mantengono una buona condizione corporea quando consumano 35-45 P
kcal/die. In ciascun caso, queste misurazioni sono state
effettuate utilizzando gatti con una gamma ristretta di pesi corporei. L’assunzione di energia digeribile dei gatti ricoverati in gruppo con un’ampia gamma di pesi corporei
è risultata pari a 136 P0,4 kcal/die.3 Poiché l’energia metabolizzabile (EM) può essere stimata2 moltiplicando l’energia digeribile per circa 0,9, è possibile generare un
grafico del valore stimato di MER in base al peso corporeo (Figura 1). Questa curva è solo leggermente superiore (1,1 volte) a quella interspecie di Kleiber per il fabbisogno energetico minimo (70P0,75 kcal/die).4
Inoltre, il MER varia in funzione dello stadio della vita. Nelle femmine gravide aumenta fino al 10% a settima-
Peso corporeo (in libbre)
■ MER = 0,9 × 123 P0,4
Figura 1 - Fabbisogno energetico di mantenimento dei gatti.
na per tutta la durata della gestazione fino ad arrivare anche ad 1,5 volte il normale al momento del parto. Dopo la
nascita dei gattini, il MER della gatta non si modifica notevolmente durante le prime settimane di lattazione, ma
aumenta a circa a 45 P kcal/gattino al di sopra del mantenimento dopo 6 settimane di lattazione.5 I gattini consumano circa 200 kcal/die per tutta la durata del periodo di
accrescimento.5 Tuttavia, il peso corporeo aumenta di circa 90 g/settimana, per cui il MER diminuisce da 250
kcal/kg a 10 settimane a 80 kcal/kg a 40 settimane.
È anche possibile che vi siano delle modificazioni del
tasso metabolico associate al digiuno prolungato ed alla
malattia. Ciononostante, come descritto in precedenza,
non è affatto chiaro se il metabolismo felino sia in grado
di rispondere nello stesso modo di quello delle altre specie animali, per cui non si raccomanda di modificare
queste stime per la malattia.
Tutte queste stime forniscono soltanto dei valori medi di popolazione e non consentono variazioni individuali. Il supporto nutrizionale non è un’emergenza e deve essere avviato lentamente. L’eccessiva somministrazione
di cibo può essere dannosa. In particolare, l’eccesso di
carboidrati nella razione può causare ipofosfatemia in
pazienti con deplezione nutrizionale e può esacerbare la
lipidosi epatica. L’eccessiva somministrazione parenterale di principi nutritivi può causare il vomito. È quindi bene essere cauti e monitorare accuratamente il peso corporeo, il BCS ed il profilo biochimico. Il fabbisogno calorico va stimato sulla base del peso corporeo effettivo e
non di quello normale; al giorno 1 si deve somministrare
la metà di questa quantità. Al giorno 2 è possibile somministrarne 3/4 ed al giorno 3 l’intera dose, in funzione
della tolleranza del paziente. Non bisogna cercare di apportare le calorie extra necessarie a ripristinare il peso
perduto in un paziente instabile. Questo supplemento calorico destinato al recupero ponderale (50-100% al di sopra del MER) va apportato solo dopo aver stabilizzato le
condizioni del paziente.
63
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
re la capacità di prensione del cibo. Poiché i gatti sono
notoriamente riluttanti a respirare attraverso la bocca, le
affezioni nasali possono condizionare notevolmente il
benessere ed il senso dell’olfatto. Può essere interessata
anche la percezione del gusto; sono quindi importanti le
buone cure infermieristiche, che devono comprendere la
rimozione degli essudati crostosi dalla zona intorno al
naso. La presenza di elevati livelli di serotonina encefalica e del suo precursore, il triptofano, è stata associata ad
anoressia in ratti con tumore. Il triptofano è l’unico aminoacido legato all’albumina plasmatica, per cui è stato
ipotizzato che l’ipoalbuminemia nei pazienti neoplastici
possa aumentare i livelli disponibili di triptofano circolante e condurre alla cachessia.6 Potrebbe quindi risultare utile il ripristino dei livelli plasmatici normali.
Per l’impiego nel gatto sono stati suggeriti vari stimolatori dell’appetito (Tabella 1),7 la maggior parte dei
quali risulta però di solito inefficace senza il trattamento
della malattia primaria. La ciproeptadina e gli steroidi
anabolizzanti hanno contribuito a mantenere l’appetito in
alcuni pazienti colpiti da malattie intrattabili o non diagnosticate, ma altri farmaci possiedono effetti collaterali
che ne precludono l’impiego prolungato. Rientrano fra
questi il megestrolo acetato, che può causare diabete
mellito, e le benzodiazepine (diazepam ed oxazepam),
che causano sedazione ed insufficienza epatica idiosincrasica. È stato anche segnalato che la somministrazione
per via orale di α-interferon a basse dosi aumenta l’appetito e l’incremento ponderale nei gatti con infezione da
virus della leucemia felina, ma il meccanismo di questa
azione non è chiaro.8
Inoltre, fra i singoli individui si verificano variazioni
di appetibilità. La struttura dei cibi ed un’accurata anamnesi dietetica possono suggerire se i gatti preferiscono
In tutti i pazienti si deve incoraggiare l’assunzione
volontaria del cibo, ma, se il gatto si rifiuta di mangiare,
bisogna ricorrere al supporto nutrizionale involontario
(enterale mediante sonda rinogastrica, faringostomica,
esofagostomica, gastrostomica o digiunostomica, o parenterale mediante infusione endovenosa). Le sonde rinogastriche di piccolo calibro e quelle digiunostomiche
possono essere facilmente dislocate e necessitano di
un’accurata manutenzione. Possono quindi risultare poco pratiche per un impiego a casa. Le sonde rinogastriche
vengono utilizzate principalmente soltanto per stabilizzare i pazienti prima di inserire una sonda in anestesia.
Quelle digiunostomiche trovano impiego soprattutto nei
gatti con pancreatiche acuta o in quelli con compromissione della funzione gastrica. Nei felini alimentati con
diete elementari, è molto comune la diarrea; è quindi importante assicurarsi che l’estremità della sonda digiunostomica non sia situata oltre il 50% della lunghezza dell’intestino a partire dal piloro. Si preferiscono le sonde
da esofagostomia e da gastrostomia, perché consentono
una somministrazione a lungo termine di alimenti commerciali complessi specifici per gatti inappetenti, da utilizzare a casa.
Alimentazione per via orale
Il successo dell’alimentazione per via orale dipende
in larga misura da quattro fattori: appetito, appetibilità,
ambiente ed avversione. La perdita dell’appetito è solitamente multifattoriale. Le malattie che colpiscono la bocca e l’orofaringe possono causare dolore e compromette-
TABELLA 1
Stimolatori dell’appetito, antiemetici ed antiacidi
Tipo di farmaco
Nome del farmaco
Dosaggio
Antagonisti della serotonina
Ciproeptadina
1 mg/gatto PO una volta al giorno
Steroidi anabolizzanti
Stanozololo
Nandrolone decanoato
1 mg/gatto PO due volte al giorno
2,5 mg/kg IM ogni 2-3 settimane
Citochina
α-interferon
15-30 UI/gatto PO una volta al giorno
Fenotiazina
Clorpromazina
Proclorperazina
1-2 mg/kg PO 1-3 volte al giorno
0,15 mg/kg PO, IM 2-4 volte al giorno
Antagonisti della 5-HT3
Ondansetrone
0,15 mg/kg/ora IV
Antagonisti H2
Cimetidina
Ranitidina
2,5-5 mg/kg PO tre volte al giorno
2 mg/kg PO due volte al giorno
Protettori della mucosa
Sucralfato
500 mg PO 4 volte al giorno
Analoghi della prostaglandina
Misoprostolo
3-4 µg/kg PO 2-3 volte al giorno
64
alimenti secchi o umidi. I felini malati nella maggior parte dei casi prediligono i cibi liquidi o semisolidi. Nei pazienti catabolici risultano adeguate le diete ricche di
grasso (≥ 40% EM), proteine (≥ 35% EM) e densità energetica (1,3-1,5 kcal/kg). In alternativa, si possono utilizzare molte diete umide per gatti e razioni di accrescimento, caratterizzate da una composizione simile. Queste diete, o altre che il paziente è abituato a consumare,
possono essere diluite frullandole con acqua. Questi alimenti complessi sono bilanciati e contengono proteine
integre, che sembrano sostenere la mucosa intestinale e
prevenire la traslocazione batterica con maggiore efficacia rispetto alle formulazioni elementari a base aminoacidica. Inoltre, contengono ingredienti come la glutamina, gli acidi nucleici, ecc. che possono anche risultare
utili nei pazienti catabolici.
È anche importante l’ambiente, dal momento che alcuni gatti non mangiano fino a che non vengono rimandati a casa. In ospedale, spruzzare nell’ambiente feromoni facciali felini può determinare una marcata riduzione
del tempo necessario perché inizi il comportamento di
esplorazione ed assunzione del cibo (il produttore riferisce una riduzione da 5 ore ad 1 ora). Anche l’interazione
sociale con altri gatti può contribuire ad alleviare lo
stress ed incoraggiare il consumo di cibo.
Le diete fatte in casa non sono consigliate. A causa
degli speciali fabbisogni nutrizionali dei gatti, è difficile
preparare una dieta di questo tipo che risulti bilanciata
per le esigenze di questi animali. Anche quando si riesce
ad offrire loro una dieta di questo genere, i gatti di solito
scelgono fra i vari ingredienti, per cui la razione che viene in effetti consumata è squilibrata. Le diete domestiche
che non richiedono cottura, in particolare, rappresentano
un notevole rischio di infezione in pazienti che spesso
sono immunocompromessi. Inoltre, nei casi in cui gli
animali assumono in quantità adeguata una dieta commerciale bilanciata di buona qualità non è necessario ricorrere ad integratori aminoacidici, vitaminici e minerali. Di norma, gli alimenti commerciali per gatti contengono principi nutritivi più che adeguati alla maggior parte delle situazioni. Alcuni hanno suggerito di aggiungere
carnitina, vitamina E ed altri componenti; tuttavia, la
maggior parte degli alimenti per gatti li contiene già, e
non è ancora chiaro se l’apporto di una maggiore quantità determini un qualsiasi vantaggio terapeutico, né quale sia la dose necessaria. Se un gatto non consuma abbastanza cibo, tuttavia, si deve prendere in considerazione
il ricorso ad un’integrazione parenterale con vitamine ed
altri principi nutritivi.
L’importanza dell’avversione è stata sottovalutata.
Questo fenomeno può spiegare perché molti gatti non
consumano le diete terapeutiche, anche se quelli normali le mangiano avidamente. Perché non si verifichi avversione, bisogna evitare di offrire per la prima volta gli
alimenti nuovi ai gatti malati quando sono ospedalizzati;
si consiglia caldamente di non utilizzare le nuove diete
terapeutiche, come quelle studiate per il trattamento del-
l’insufficienza renale o del diabete mellito, fino a che le
condizioni del paziente non si siano stabilizzate. Inoltre,
bisogna evitare di alimentare i gatti immediatamente dopo la chemioterapia e la nausea va trattata in modo aggressivo. Gli antagonisti della dopamina come la metoclopramide, il domperidone e la trimetobenzamide, probabilmente, non sono efficaci nei confronti della nausea
nel gatto perché in questa specie animale la zona chemiorecettoriale scatenante non sembra rispondere all’apomorfina (agonista dopaminico). Si possono utilizzare le
fenotiazine clorpromazina e proclorperazina, che però
possono ridurre la pressione sanguigna. Gli antagonisti
dei recettori serotoninici (5HT3) (ondansetrone, granisetrone e zacopride) sono altamente efficaci nei confronti
della nausea indotta dal cisplatino e da altri chemioterapici nel gatto, ma risultano proporzionalmente costosi e
possono essere somministrati soltanto per via endovenosa.9 L’ondansetrone esercita un effetto antiaritmico di
classe III sul cuore dei felini.10 Inoltre, si deve trattare
l’ulcera gastrica con antagonisti dei recettori istaminici
(H2), protettori della mucosa o analoghi prostaglandinici.
Alimentazione mediante sonda
L’infusione del cibo deve essere effettuata solo dopo
che la sonda è stata lasciata in sede per 24 ore (per consentire la formazione della chiusura ermetica di fibrina).
Le istruzioni relative alla somministrazione degli alimenti nello stomaco e nel digiuno sono riportate nel riquadro
di pag. 66. Di solito non è necessario effettuare una restrizione dell’osmolalità durante l’infusione gastrica, perché il feedback duodenale regola la velocità di svuotamento. Le formulazioni elementari iperosmolari devono
essere inizialmente diluite (quando vengono infuse per la
prima volta nel digiuno) per prevenire lo spostamento
acuto di fluidi nell’intestino. Il volume di solito non costituisce un problema, in entrambe le sedi, a condizione
che non sia presente un ileo. Quest’ultimo viene suggerito dal mancato svuotamento dello stomaco o dalla percezione di una pressione retrograda a livello della sonda da
digiunostomia e deve essere trattato mediante terapia medica con un agente procinetico (cisapride o eritromicina).
La presenza di bassi livelli sierici di proteine rallenta lo
svuotamento gastrico nel cane; di conseguenza, se le proteine sieriche risultano inferiori a 4,5 g/dl si deve ricorrere alla somministrazione di colloidi.
Diete sotto forma di semolini e di preparati semisolidi possono essere somministrate attraverso sonde di
grosso calibro. Con quelle più piccole da digiunostomia
e rinogastriche si possono invece infondere soltanto gli
alimenti liquidi (Tabella 2). La maggior parte delle formulazioni enterali liquide per uso umano non è bilanciata e non va utilizzata nel gatto. In genere, queste diete sono costituite da una base di caseina, che contiene livelli
insufficienti di arginina. Uno di questi prodotti era solito
dare problemi simili, ma è stato recentemente riformulato ed oggi costituisce la più comoda soluzione liquida
utilizzabile nel gatto. Biourge et al. hanno osservato ipe-
65
TABELLA 2
Alimenti per uso umano comunemente utilizzati per nutrire i gatti ospedalizzati
% EM
Prodotto
Proteine
Grassi
Carboidrati
Densità EM
mOsm/l
Pulmocare®*
17
55
28
1,5
520
Vivonex TEN**
15
2
82
1,0
630
L’-ElementalTM Plus*
18
6
76
1,0
650
rammoniemia e recupero lento in gatti alimentati con una
formulazione enterale ricca di grassi ed arricchita con
proteine. Questi autori hanno incrementato la velocità
del recupero ed evitato l’iperammoniemia aggiungendo
citrullina, colina e cloruro di potassio.1 Hayes ha raccomandato di aggiungere arginina (piuttosto che citrullina),
treonina e metionina (aminoacidi) e colina ed inositolo
per migliorare la mobilizzazione delle lipoproteine.11 Le
quantità suggerite sono elencate nella Tabella 3. Può anche essere utile la L-carnitina.12
Nella maggior parte dei pazienti le formulazioni
elementari non offrono alcun vantaggio rispetto alle
diete polimeriche. Nei felini con pancreatite acuta vengono utilizzate in genere le razioni elementari. Queste
possono anche essere utili nei gatti con infiammazione
intestinale, perché non contengono proteine integre.
Esperimenti condotti nel cane suggeriscono che la dieta Vivonex TEN** non stimola la secrezione pancreatica se viene infusa nel digiuno, probabilmente perché
contiene soltanto il 2% di EM sotto forma di grassi;
questa formulazione possiede quote marginali di aminoacidi per gatti, è priva di taurina ed ha solo il 15%
ISTRUZIONI PER L’INFUSIONE
DI CIBO ATTRAVERSO UNA SONDA
DA ENTEROSTOMIA
Infusione gastrica
• Somministrare il 25-50% del volume al giorno 1,
il 50-75% al giorno 2, il 75% al giorno 3 e poi la
dose completa al giorno 4 (in funzione della tolleranza del paziente)
• Dividere il fabbisogno giornaliero in 3-4 pasti
quotidiani
• Riscaldare il cibo fino alla temperatura corporea
nel forno a microonde prima dell’infusione
• Togliere il tappo alla sonda e aspirare con una siringa prima di introdurre altro cibo, per verificare
l’assenza di alimenti o fluidi “residui”. Se il quantitativo risulta > 0,22 ml/kg, non somministrare
• Infondere 5-10 ml di acqua per assicurare la pervietà della sonda
• Infondere lentamente il cibo nell’arco di 1 minuto.
• Infondere 5-10 ml di acqua per liberare il tubo
prima di ritapparlo
*N.d.c.: in commercio in Italia.
**N.d.c.: non in commercio in Italia.
Infusione intestinale
• Diluire 1:1 con acqua le formulazioni elementali
iperosmolali (come la Vivonex** [600 mOsm/l])
per arrivare alla concentrazione finale di 300 mOsm/l
• Aumentare lentamente l’osmolalità diluendo
soltanto di 1:0,5 al giorno 2 e non diluendo al
giorno 3
• Somministrare il 25-30% del MER al giorno 1 ed
aumentare gradualmente nell’arco dei 3-4 giorni
successivi
• Effettuare una somministrazione continua mediante pompa da infusione, ma verificare regolarmente
la comparsa di segni di pressione retrograda
• Non utilizzare la stessa sacca per più di 24 ore
perché in caso contrario nel cibo si potrebbero
sviluppare dei batteri
TABELLA 3
Formulazione per la lipidosi epatica
nel gatto
Ingredienti
Dieta liquida ricca di grassi
Integrazione proteica
KCl
Citrullina
o arginina
Treonina
Metionina
Taurina
Inositolo
Colina cloruro
66
Quantità
100 ml
15-20 g
2,5 g
500 mg
250 mg
250 mg
250 mg
125 mg
10 mg
50-250 mg
strostomia chirurgica possono, in realtà, essere tali perché non sono stati sottoposti all’inserimento di una sonda da alimentazione. Alla University of Florida, la TPN
è stata utilizzata principalmente per alimentare i pazienti con pancreatite acuta. Si raccomanda inoltre che la tecnica venga messa in atto unicamente da veterinari esperti nel suo impiego.
Nella maggior parte dei pazienti si può utilizzare una
miscela standard, contenente il 24% dell’EM sotto forma
di proteine, il 30% sotto forma di grassi, il 50% sotto forma di carboidrati ed un valore di 1 kcal/ml. La formulazione è illustrata nella Tabella 4. Le soluzioni base non
possono essere conservate dopo l’uso; di conseguenza, è
necessario preparare in una volta sola diverse sacche di
miscela (sufficienti per 4-5 giorni). Ciò consente di utilizzare l’intero contenuto di ciascun flacone di ingredienti e di ridurre al minimo i costi. Le miscele si sono
dimostrate stabili per 9 giorni a 5°C, il che consente di
conservare le sacche in frigorifero per 5 giorni senza alcuna conseguenza. Durante il processo di miscelazione è
essenziale la sterilità, che risulta più facile da ottenere
quando si utilizzano semplici combinazioni volumetriche. Inoltre, così facendo si riducono i rischi di errori di
calcolo o di miscelazione.
È importante l’ordine con cui vengono mescolati gli
ingredienti. I lipidi vengono aggiunti alla miscela per ultimi dopo aver ispezionato la sacca ed essersi assicurati
della EM sotto forma di proteine, ma può essere somministrata con successo senza alcuna integrazione per
brevi periodi. Tuttavia, la sua concentrazione aminoacidica può essere incrementata con l’aggiunta di una
soluzione di aminoacidi all’8,5% (come quella utilizzata per la nutrizione parenterale): bisogna miscelare
un pacchetto da 300 kcal con 150 ml di aminoacidi
all’8,5% e ad una quantità di acqua sufficiente ad ottenere un totale di 300 ml. Si può anche aggiungere taurina (125 mg/die). Questa miscela contiene il 28% di
EM come proteine e deve essere somministrata alla velocità di 7 ml/ora per apportare circa 200 kcal/die. (Può
essere necessario regolare la velocità in funzione delle
esigenze individuali).
Si possono utilizzare formulazioni alternative che
contengono più proteine ed anche la taurina e risultano
più adatte ai felini; inoltre sono caratterizzate da una
quota leggermente superiore di grasso (6% della EM).
Ciononostante, una di queste è stata utilizzata presso la
University of Florida in gatti con pancreatite acuta senza
determinare alcuna apparente esacerbazione della malattia. Un gatto è stato alimentato con questa miscela per
parecchi mesi. L’unica anomalia notata era rappresentata
da ipofosfatemia, che è stata corretta quando è stata effettuata un’integrazione con fosfato di potassio. La più
comune complicazione associata all’offerta di diete elementari nel gatto è la diarrea. Se diviene eccessiva, questa complicazione può richiedere la modificazione della
velocità di infusione.
Tuttavia, disabituare i gatti con pancreatite all’alimentazione digiunale può essere difficile, perché la maggior parte degli alimenti commerciali specifici per questi
animali contiene più del 40% della EM sotto forma di
grassi e solo in pochi casi questa percentuale risulta pari
o inferiore al 30%. Le diete secche per gatti del tipo a
buon mercato, come la Waltham Senior Dry Diets, presentano il 25% circa della EM sotto forma di grassi ed
apportano più di 300 kcal/tazza e, quindi, costituiscono
una valida alternativa per i gatti che consumano alimenti
secchi. I cibi umidi contengono il 30% circa della EM
sotto forma di grassi, ma nelle versioni “light” questa
quota si riduce solo al 21%.
TABELLA 4
Miscela standard per la nutrizione
parenterale nel gattoa
Nutrizione parenterale
Ingredienti per un gatto di 3,6 kg
Quantità
Aminoacidi all’8,5% con elettroliti
Destrosio 50%
Emulsione lipidica 20%
Oligoelementi concentrati
MVI 12 (composti multivitaminici
aggiunti al giorno
della somministrazione)
± Eparina (1000 UI/ml)
± Calcio gluconato al 10%
(in caso di ipocalcemia)
150 ml
60 ml
30 ml
0,025 ml
0,5 ml
***
Energia totale (kcal)
Volume totale (ml)
Velocità di infusione (ml/ora)
Ogni volta che sia possibile, si deve utilizzare l’intestino, perché la sua mucosa regola l’assorbimento dei
principi nutritivi e i complessi composti luminali possono prevenire la traslocazione dei batteri al di fuori del tenue. La nutrizione parenterale totale (TPN) è una tecnica
complessa, costosa e potenzialmente pericolosa e deve
essere utilizzata soltanto nei pazienti che non possono
essere alimentati per via enterale per almeno 4 giorni.
Anche i soggetti che necessitano di nutrizione parenterale possono trarre beneficio dall’integrazione enterale e
quelli malnutriti e in condizioni critiche che in precedenza erano ritenuti troppo malati per l’enterostomia o ga-
0,2 ml
2,5 ml
213
241
10
Questa miscela contiene 0,9 kcal/ml, apporta il 24% della EM sotto forma di proteine, il 48% sotto forma di carboidrati, il 28% sotto
forma di grassi, 44 mEq/l di sodio, 37 mEq/l di potassio, 44 mEq/l
di cloruro, 6 mEq/l di magnesio, 21 mmol/l di fosfato, 107 mEq/l di
acetato, ± 5 mEq/l di calcio, 0,5 mg/l di zinco, 0,1 mg/l di rame,
0,05 mg/l di manganese, 1 mg/l di cromo, 6 mg/l di selenio, 7,5
mg/l di iodio, 825 UI/l di vitamina A, 50 UI/l di vitamina D, 2,5 UI/l
di vitamina E, 25 mg/l di vitamina C, 0,75 mg/l di vitamina B1, 0,9
mg/l di vitamina B2, 10 mg/l di vitamina B3, 1 mg/l di vitamina B6,
1,25 mg/l di vitamina B12, 3,75 mg/l di acido pantotenico, 100
mg/l di folato, 7,5 mg di biotina.
a
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co o metabolico. Le più comuni sono riferibili alla cura
del catetere. La TPN richiede un catetere centrale appositamente dedicato. Nella maggior parte dei casi le soluzioni da TPN sono altamente iperosmolari (> 1500 mOsm/l) e danneggiano le cellule endoteliali, a meno che
non vengano rapidamente diluite dal sangue in una delle vene di maggior calibro. L’infusione in una vena periferica è ben presto seguita da flebite. L’insorgenza di
quest’ultima può essere ritardata somministrando una
dose più diluita (< 660 mOsm/l), ma è comunque probabile dopo appena 24 ore. Inoltre, la diluizione della
soluzione comporta un sostanziale incremento del carico di fluidi. È stato suggerito di applicare sulla vena una
crema alla nitroglicerina per rallentare l’insorgenza della flebite, ma non sono stati pubblicati studi che ne indichino l’efficacia. Si preferisce utilizzare un catetere giugulare perché è difficile far avanzare quelli femorali abbastanza da raggiungere la vena cava caudale. Alla University of Florida tutta la TPN viene attualmente somministrata attraverso cateteri ad ago interno in poliuretano a lume doppio, che vengono suturati nella vena giugulare; il paziente viene sedato e sottoposto alla preparazione antisettica chirurgica standard. Questa procedura ha quasi eliminato i problemi correlati al catetere e la
porta supplementare consente il prelievo di sangue per il
monitoraggio del paziente.
Anche la sepsi è un evento comune. A temperatura
ambiente, i microrganismi iniziano a crescere nella miscela dopo circa 12 ore, e si raccomanda di non utilizzare le miscele per più di 24 ore. Le sacche devono essere
sostituite una volta al giorno adottando le procedure standard di sterilità chirurgica. Il maggior rischio di infezione si ha quando si interrompe la contiguità dei deflussori. I cateteri non devono essere lavati. È possibile aggiungere eparina alla miscela, ma può essere inutile se
l’infusione è continua. È essenziale un accurato monitoraggio. Si deve tenere sotto controllo la temperatura ed
effettuare di routine almeno due volte alla settimana un
esame emocromocitometrico completo. Se si sospetta
una sepsi, il catetere va rimosso ed utilizzato per allestire delle colture per la ricerca di lieviti, perché questi microrganismi si sviluppano nella miscela più rapidamente
dei batteri.
Utilizzando la miscela standard, le complicazioni
metaboliche sono state rare. Tuttavia, sono possibili
iperglicemia, ipertrigliceridemia ed anomalie elettrolitiche, ed i pazienti devono essere accuratamente monitorati. La miscela standard va somministrata al 50%
della velocità finale per 6 ore all’inizio ed alla fine dell’infusione. Bisogna effettuare la misurazione della glicemia e centrifugare una provetta da ematocrito per evidenziare l’eventuale lipemia due ore dopo ogni modificazione della velocità di infusione. Il profilo biochimico va determinato almeno due volte alla settimana. Può
essere necessario misurare con maggiore frequenza le
concentrazioni elettrolitiche, in particolare, del potassio
e del fosforo.
che non si siano verificate precipitazioni di soluti. L’emulsione nelle sacche conservate deve essere esaminata
al microscopio se si sospetta che abbia subito una degradazione (scrematura). Le vitamine si aggiungono alla
sacca il giorno della somministrazione.
In specifiche situazioni è possibile scostarsi dalla
miscela di base. Nei pazienti lipemici è stata impiegata
una formulazione costituita da uguali volumi di aminoacidi all’8,5% e destrosio al 50%, che però causa
iperglicemia e richiede l’aggiunta di insulina (0,25
UI/kg), anche negli animali non diabetici. Nei pazienti
diabetici alla miscela standard si deve anche aggiungere insulina amorfa. Il suggerimento standard per i pazienti umani con diabete è di iniziare con una dose di
insulina pari alla metà di quella normale e aumentarla
lentamente. Nei gatti, questa soluzione si è sempre dimostrata caratterizzata dall’impiego di una quantità
troppo scarsa di insulina quando si utilizza la miscela
standard. Nei gatti diabetici si raccomanda quindi di
iniziare con la dose normale di insulina amorfa (0,5-1
UI/kg), da somministrare nell’arco di 24 ore nella miscela TPN. Questo valore deve poi essere regolato, innalzandolo, secondo necessità.
Il calcio di solito non viene compreso nella miscela
TPN, a meno che il paziente non sia ipocalcemico. L’uso di questo elemento risulta privo di rischi alle dosi di
impiego consigliate, ma possono esistere alcuni motivi di
preoccupazione, perché il calcio può dare origine a dei
precipitati con il fosforo e destabilizzare l’emulsione se
viene somministrato ad una concentrazione troppo elevata. Se i livelli ematici sono bassi, specialmente nei pazienti diabetici, può essere necessario aggiungere alla
miscela una quota aggiuntiva di fosforo e potassio. Va
notato che per mantenere le concentrazioni di quest’ultimo elemento in un gatto diabetico alla University of Florida è stato necessario superare per più di un giorno la
sua velocità massima raccomandata di infusione (0,5
mEq/kg/ora). Va anche fatto rilevare che la miscela standard contiene 21 mmol/l di fosforo ed apporta circa 0,55
mmol/kg/ora ad un gatto medio. Questo valore risulta superiore a quello della normale velocità di infusione
(0,01-0,03 mmol/kg/ora) che viene raccomandata per sole 6 ore nei pazienti ipofosfatemici. La concentrazione
del fosforo nella miscela deve quindi essere aumentata
con grande cautela. Nei pazienti con insufficienza renale
con iperfosfatemia si devono utilizzare soluzioni aminoacidiche senza elettroliti.
I preparati multivitaminici sono instabili e vengono
rapidamente denaturati dalla luce. Devono essere quindi
aggiunti il giorno stesso della somministrazione, e la
sacca ed il deflussore devono essere tenuti coperti.
Un’alternativa meno costosa consiste nel somministrare
le vitamine del gruppo B per via parenterale e quelle liposolubili per via intramuscolare. Sfortunatamente, le vitamine del gruppo B sono anche carenti di folati.
Alla somministrazione della TPN possono essere associate molte complicazioni, di ordine meccanico, setti-
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RIASSUNTO
BIBLIOGRAFIA
Il supporto nutrizionale è una parte essenziale del successo della terapia di molte malattie acute e croniche dei
felini. La somministrazione degli alimenti per via orale
resta la soluzione ideale, ma è essenziale un accurato monitoraggio del consumo di cibo e del paziente, perché
molti gatti non mangiano abbastanza quando sono ammalati. Se il cambiamento della dieta viene effettuato mentre
l’animale è colpito dalla nausea, è probabile l’insorgenza
di un fenomeno di avversione; di conseguenza, la dieta
non va cambiata fino a che il paziente non si sia stabilizzato e non sia tornato a casa e la nausea va trattata in modo aggressivo. L’alimentazione mediante sonda rappresenta un comodo metodo alternativo per assicurare un’adeguata assunzione di cibo. Ogni volta che un gatto deve
essere anestetizzato, se si ritiene probabile una certa compromissione dell’assunzione di cibo, bisogna valutare
l’opportunità di inserire la sonda. La nutrizione parenterale è una tecnica complessa, associata a molte complicazioni e da prendere in considerazione soltanto nei pazienti malnutriti con compromissione intestinale che devono
essere alimentati per via endovenosa per almeno 4-5 giorni. L’impiego di una miscela standard riduce al minimo la
complessità ed il costo della tecnica. Tuttavia, è essenziale un accurato monitoraggio, qualunque sia il metodo di
supporto nutrizionale adottato.
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