MAURO PINI Psicologo Sert Livorno
VALENTINA COCCI Psicologa Sert Arezzo
PATRIZIA MANNARI Psicologa Sert Lucca
ANGELA GUIDI Direttore Sert Mugello
ADRIANA IOZZI Direttore Sert FirenzeC
Ordine dei Medici 18 Dicembre 2013
Gioco d’Azzardo Patologico
Orientamenti per la prevenzione e la cura
Ordine dei Medici
Firenze 18 dicembre 2013
Il GIOCO
Joan Huizinga
Gioco come propulsore di tutte le attività umane, da cui si sviluppa
tutta la cultura nelle sue diverse forme.
“la cultura sorge in forma ludica, la cultura è dapprima
giocata. Nei giochi e con i giochi la vita sociale si riveste di
forme soprabiologiche che le conferiscono maggior valore.
Con quei giochi la collettività esprime la sua
interpretazione della vita e del mondo. Dunque ciò non
significa che il gioco muta o si converte in cultura ma
piuttosto che la cultura nelle sue fasi originarie,porta il
carattere di un gioco”(Homo ludens,Il Saggiatore 1972)
gioco d’azzardo
• Sono d’azzardo tutti quei giochi dove si scommette del
denaro o oggetti di valore. L’esito della scommessa è
affidato al caso e non alle abilità del giocatore.
• Brivido della scommessa
• Illusione di realizzare sogni
• Evasione dalla realtà
• Parentesi di divertimento
Forme di gioco d’azzardo sane ? ed altre patologiche ?
• Confini sottili tra gioco occasionale, abituale, problematico e
patologico
• Continuum dalla sanità a forme problematiche (Capitanucci, 2004)
• Custer (1985) descrive sei fasi cliniche
• Ladouceur (2003) giocatore sociale e giocatore patologico
il giocatore occasionale è consapevole delle reali possibilità o probabilità
di vincita, azzarda puntate sostenibili economicamente, accetta di
perdere, vive un’esperienza gradevole ma......
L’azzardo…. e la sua etimologia
La parola azzardo deriva da hasart, il nome
di un castello in Siria (seconda metà del
XII sec.) che divenne il luogo dove fu
trovato il gioco dei dadi
Da hasart si passò ad hasard, in francese,
per indicare uno specifico gioco di dadi
praticato in quel castello. Il gioco si
diffuse rapidamente tra i Crociati e,
tramite loro, in Europa
Alea in latino significa dado o gioco
di sorte con dadi, sinonimo di
caso, rischio, azzardo da cui
aleator, aleatorius.
Il GIOCO D'AZZARDO TRA IERI E OGGI
…....NULLA E' CAMBIATO
...IERI
Quando siamo alla taberna,
non ci curiamo più del mondo;
ma al giuoco ci affrettiamo,
al quale ogni ora ci accaniamo.
Che si faccia all’osteria,
dove il soldo fa da coppiere,
questa è cosa da chiedere:
si dia ascolto a ciò che dico.
C’è chi gioca, c’è chi beve,
c’è chi vive senza decenza.
Tra coloro che attendono al giuoco,
c’è chi viene denudato,
chi al contrario si riveste
chi di sacchi si ricopre.
Qui nessuno teme la morte,
ma per Bacco gettano la sorte. [...]
Anonimo, In taberna quando sumus, XII secolo
Oggi..... il giocatore patologico
•
•
•
•
La condotta ludica perde le sue originali finalità ricreative
Assume i caratteri di compulsività
Incontrollabile brama di giocare (craving)
Gioca soprattutto per riprovare il piacere che deriva dal
giocare
• Ha bisogno di giocare somme crescenti di denaro
• Investe sempre di più tempo nel gioco
….ieri
Nelle Costituzioni di Melfi, (1231) il gioco d’azzardo non era
proibito, dall’Imperatore Federico II, in funzione di sé stesso, ma
per le sue probabili conseguenze : la frode e la bestemmia.
Quest’ultima nella società medievale era considerata molto
negativamente poiché aveva il potere di attirare la collera divina
non solo sul giocatore autore dell’offesa ma su tutta la collettività
I giocatori erano accusati di infamia e per questo non erano ammessi
a testimoniare né a ricoprire un pubblico ufficio. Se erano giudici,
avvocati o notai venivano rimossi dall’incarico.
Se invece erano cavalieri non potevano più testimoniare perdendo il
diritto di adire i tribunali particolari concessi alle persone insignite
del cavalierato.
Oggi.... costi sociali
•
•
•
•
•
•
•
Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli “adultizzati precocemente”
Difficoltà economiche, debiti, usura
Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza
Attività illegali (furto, frode, frode fiscale..)
Forti ripercussioni sul piano della salute
Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura
Adolescenti: assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di sostanze,
condotte delinquenziali, esclusione sociale…
ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo
La zara era un gioco fatto con tre dadi che venivano disposti su un banco:
vinceva chi, prima che i dadi fossero lanciati, indovinava la combinazione
vincente, proclamandola ad alta voce. Il termine zara si riferiva alla
combinazione sfavorevole, cioè a quella che aveva meno probabilità di
uscire.
Il sozum era un gioco simile alla zara in cui vinceva chi, lanciando i dadi,
totalizzava il numero maggiore. A partire dal XV secolo il gioco della zara,
con le sue varianti, sarà sostituito dai giochi di carta o naibi.
La gherminella era un gioco d’abilità molto diffuso, consisteva nel far apparire e
scomparire una cordicella dentro una bacchetta cava tenuta fra le mani del
giocatore.
Lo sbaraino era invece un gioco da tavola in cui vinceva chi, lanciando due
dadi, per primo sbarazzava la tavola dalle pedine.
ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo
In tutti gli statuti delle città italiane dei secoli XIII-XIV era permesso il gioco lecito; il
gioco d’azzardo era tale solo se interessato da una scommessa in denaro. Il gioco
era particolarmente tollerato nei dodici giorni intorno a Natale, “le libertà di
dicembre”, feste considerate un’eredità di antiche festività pagane come i
Saturnalia. In questo breve periodo era consentito il sovvertimento provvisorio
dell’ordine, e le proibizioni contro l’azzardo si facevano più lievi. Pericoloso era
invece giocare di notte, le sanzioni ai danni dei giocatori incalliti venivano
raddoppiate.
Il diritto di giocare in pubblica piazza conduceva direttamente alla bisca pubblica, cioè
alla baratteria. In alcuni comuni dell’Italia settentrionale la baratteria era tassata,
indice del grande giro d’affari che gravitava intorno al gioco pubblico.
[...] Quando si parte il gioco de la zara,
colui che perde si riman dolente,
repetendo le volte, e tristo impara;
con l’altro se ne va tutta la gente. [...]
Dante, Purgatorio, VI,vv.1-4
….da ieri a oggi
• Corse dei cavalli e relative scommesse : XII e XIII secolo
• Lotterie: XVI secolo Elisabetta I d’Inghilterra
• roulette: “la girella”1700 Francia Blaise Pascal ne studiò il moto perpetuo
e introdusse una pallina di avorio
• slot machine a carte o a dadi: 1895 Charles Fay (picco nel 1929)
• Casinò: XIX secolo Francois Blanc (Casinò di Montecarlo), tempo
dell’azzardo, introduzione dello zero nelle roulette
“Punta sul quinto” nelle carceri russe: gioco a carte, chi perde uccide, in
una sorte di roulette russa, un soggetto apparentemente altro e fuori dal
gioco
Dipendenza dal gioco d’azzardo
Sviluppo della dipendenza: graduale e progressivo;
Tempi e modalità variabili: fattori di vulnerabilità individuali
(biologici, psicologici, sociali e ambientali); tipologia di giochi
praticati;
Custer (1984): modello sequenziale di sei fasi
17
Giochi d’azzardo e giocatori: cosa sta cambiando
• Offerta diffusa, radicata e localizzata ovunque
• Ieri un disvalore, oggi un comportamento da promuovere: il mercato è di
massa
• Gli ambienti del gioco tradizionalmente maschili sono diventati più
accoglienti e aperti anche a donne, giovani, anziani
• Si può giocare in ogni momento e ovunque (casa, lavoro, in autobus,
supermercato, poste..)
Donne e uomini Gap
Donne:”giocatrici per fuga”
• Fenomeno in aumento: crescente accettazione sociale, legittimazione e
incentivazione del gioco
• Gioco come via di fuga da situazioni dolorose, per interrompere la
monotonia oppure la solitudine
• Giochi : slot machines, lotterie, bingo..
• Gioco non sempre come fonte di denaro ma porta di accesso ad un
mondo libero
• Macchina come “compagno eccitante”
Uomini:”giocatori d’azione”(Guerreschi, 2000)
• l’uomo gioca per sentirsi “vivo”, in azione, alla ricerca dell’eccitazione,
del piacere o di guadagni facili e veloci
L’offerta di ieri e oggi
• Sociali: - occasioni di socializzazione
- giochi solitari
• Soglia di accesso: - alta
- bassa
• Rituali: - rituale collettivo in alcune occasioni
- viene “consumato” in occasioni diverse e “scelte” dal soggetto
• Velocità :- giochi molto lenti
- sono molto veloci, ripetitivi, senza pausa
L’offerta di ieri e di oggi
• Sospensione: - circoscritto in determinati luoghi e con orari precisi
- è possibile giocare senza sosta anche per 24 ore (internet)
• Complessità: - elementi di complessità e di agon
- sempre più semplici e di alea
• Contestualizzazione: - tradizioni del territorio
- giochi simili in contesti culturali e linguistici diversi
“nuova promiscuità sociale”(Nizzoli, 2012) e nuova multiculturalità
“Contaminazione” e diffusione delle condotte d’azzardo tra le varie comunità
(esempio cinesi, albanesi, nord africani…)
L’offerta di ieri e di oggi
• Riscossione: - non immediata
- immediata e talvolta virtuale
Manualità: - la variabile umana centrale nel “toccare gli elementi
del gioco”
Tecnologia: - si gioca contro una macchina, basta un clic
Caratteristiche strutturali che favoriscono l’innescarsi della
dipendenza: semplicità, facile accessibilità, rapidità delle giocate,
suggestione degli effetti visivi e sonori, riscossione immediata…..
Fasce d’età allargate: intercettati i bisogni peculiari
dall’adolescente all’anziano
ANNO
1997
GOVERNI
GIOCHI INTRODOTTI
DOPPIA GIOCATA
DEL LOTTO
SALE SCOMMESSE
SUPERENALOTTO
BINGO
1999
2003
NUOVI CORNER
E PUNTI GIOCO
PER LE
SCOMMESSE
23
A NNO
2005
GOVERNI
GIOCHI INTRODOTTI
TERZA GIOCATA
DEL LOTTO
SCOMMESSE
BIG MATCH
BINGO
2006
2007
2008
GIOCHI CHE
RAGGIUNGONO
L’UTENTE
(sms, digitale terrestre,
gioco on-line in torneo)
24
A NNO
2009
2010
2011
GOVERNI
GIOCHI INTRODOTTI
NUOVE LOTTERIA A ESTRAZIONE
ISTANTANEA
GIOCHI NUMERICI A TOTALIZZATORE
NAZIONALE (Win For Life)
AUMENTO GIOCHI ON LINE IN
SOLITARIO
POKER IN SOLITARIO COL COMPUTER
VIDEOLOTTERY (VLT)
BINGO A DISTANZA
1000 SALE DA GIOCO PER POKER
DAL VIVO
AUMENTO VTL DEL 14%
7000 NUOVI PUNTI SCOMMESSA
GIOCO NUMERICO A BACINO
EUROPEO
CONCORSO AGGIUNTIVO DEL
25
SUPERENALOTTO
Pubblicità dei Giochi d’azzardo
• Colpisce soprattutto le persone più fragili da un punto di vista
sociale, culturale e professionale
• Filo conduttore: far credere che la vincita sia a portata di mano,
facile, confondendo la facilità della giocata con quella della vincita
• Nessuno avviso di potenziale pericolosità del gioco oppure limitato
• Si rivolge a tutti
• Molti giochi d’azzardo presentati come giochi di abilità
• Anno 2012: 84.3 milioni di euro di pubblicità
60 milioni televisione, 10 mil. internet, 9.9mil. quotidiani, 3mil. radio,
1.4 mil. magazine)
La pubblicita’ e i testimonial..
Nei canali
dedicati ai
bambini
Patologia multifattoriale
Vulnerabilità
• Neurobiologica (alterazioni neuropsichiche pre-esistenti )
• Contesto familiare: presenza di gap o altre dipendenze in famiglia (fino al 25%
dei giocatori patologici)
• Traumi infantili, problematiche affettive, relazionali
• Caratteristiche di personalità
• Comorbilità psichiatriche/tossicologiche
• Status socio-economico
Gioco d’azzardo patologico come dipendenza patologica
Alterazioni
neuropsichiche preesistenti al contatto
con gioco d’azzardo
e sostanze
Stato di VULNERABILITA’
Se contatto con stimoli di gioco
d’azzardo e carenza di fattori protettivi
Attivazione percorso evolutivo
meccanismi autogeneranti
e
33
ADDICTION
Diagnosi GAP
• ICD 10 (OMS 2010) “Disturbi delle abitudini e degli
impulsi”
• DSM IV TR (APA 2001) “Disturbi del controllo degli
impulsi non classificati altrove”
• DSM V (APA 2013) “Addiction and Related Disorders”
Dipendenze Comportamentali
Analogie tra Disturbi da Uso di sostanze e GAP
Craving: bisogno intenso e incontrollabile di tornare a
giocare, necessità che va appagata immediatamente e a
qualsiasi costo. Lo stato di disforia e di eccitazione é simile
a quello prodotto dall’assunzione delle droghe
Tolleranza: ha perso il controllo sul gioco, maggiori somme di
denaro e sempre più tempo dedicato per raggiungere
l’eccitazione desiderata
Astinenza: irrequietezza, irritabilità, ansia, insonnia…
Gioco d’azzardo patologico come dipendenza patologica
Dipendenza da sostanze e dipendenza
comportamentale:
Via molecolare comune
Via mesolimbica della dopamina nel
Sistema limbico, in particolare la parte che
connette l’Area tegmentale ventrale (VTA)
del tronco al Nucleus Accumbens dei
gangli della base (sistema della
gratificazione).
Nelle dipendenze patologiche sono
coinvolti
anche
circuiti
cerebrali
comprendenti: l’Amigdala, l’Ippocampo e
la Corteccia frontale, che sono parti dei
sistemi cerebrali della memoria e dei
sistemi emozionali
36
GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA
Sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti:
Sistema dopaminergico: spinta motivazionale alla ricerca dello
stimolo gratificante
Sistema oppioide: gratificazione
Sistema serotoninergico: impulsività
37
GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA
• Simile comportamento: bugie ripetute per occultare il
gioco, evitare i sentimenti negativi, mettere in atto strategie
lecite e illecite…
• Altre analogie: dinamiche familiari disfunzionali che
tendono ad alimentare l’equilibrio patologico familiare
38
Correlazione con Disturbo da Uso di sostanze
• Il 75% dei giocatori patologici presenta un disturbo da uso di
alcol; il 38,1% da uso di sostanze stupefacenti (prevalentemente
cocaina) ed il 60,4 da uso di nicotina
• Sostituzione o sovrapposizione
39
Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze
• Nel momento precedente la fase di gioco: l’alcol, la cocaina, la
nicotina possono avere un effetto di disinibizione, offrire
sicurezza….
• nella sessione del gioco: la sostanza può svolgere la funzione di
non fare percepire la fatica, oppure attutire o zittire le voci interne
al soggetto che gli dicono di smettere…
40
Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze
• Quando finisce il gioco: la sostanza ha la funzione di modulare
l’umore, sia amplificando la fase euforica in caso di vincita sia
modulando il down in caso di perdita
• Esiste anche il rischio di scivolare in altre condotte a rischio:
episodi di shopping compulsivo, comportamenti sessuali a rischio,
caduta dei freni inibitori alla guida..
41
L’assetto cognitivo del GAP
Nel corso del tempo l’assetto cognitivo si modifica:
• Incapacità riflessiva e logica
• Lo stile di pensiero dominante si fonda sul pensiero magico
- prima del gioco: “oggi è una giornata fortunata..quella macchina è
generosa..quel croupier ha le mani che portano fortuna…..”;
- durante il gioco: “..sento che sto per vincere…se non vinco è perché
hanno truccato la macchina…prima o poi la macchina dovrà
pagare..”
- dopo il gioco: “non ho vinto ma devo tener duro…domani devo
venire in questo bar e giocare con questa macchina perché è carica
di soldi…”
Distorsioni cognitive
• Pensiero magico: ogni vago indizio, un evento casuale diventa
magicamente un segnale, un indicatore, una pista giusta per la vincita.
Pervasività e invasività di tale pensiero magico.
• Fallacia di Montecarlo: la tendenza a sopravvalutare la probabilità di
successo in seguito a varie perdite (“inseguimento delle perdite”)
• Illusione del controllo: poter influire sul risultato tramite l’uso di strategie
• Il gioco d’azzardo come gioco di abilità e non basato sul caso
L’approccio cognitivo-comportamentale serve per far si che il giocatore si
riappropri di sane competenze cognitive e riesca ad assimilare il principio
della indipendenza delle puntate (es.: numeri ritardatari)
Comorbilità psichiatrica nel GAP
• Depressione maggiore
(15-75%)
• Disturbo bipolare
(8-34%)
• Disturbi d’ansia
(40%)
Disturbi di personalità
(93%) (Antisociale, Narcisistico, Borderline)
• Condotte suicidarie
(17-24%)
• Disturbi dell’alimentazione
Prognosi e terapia più complicate
44
PROBLEMI SOMATICI CORRELATI AL GAP
•
•
•
•
•
•
Gastrite ed ulcera peptica
Ipertensione arteriosa
Cardiopatia ischemica
Emicrania
Problemi dermatologici
Disturbi del sonno
45
Costi sociali
• Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli “adultizzati
precocemente”
• Difficoltà economiche, debiti, usura
• Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza
• Attività illegali (furto, frode, frode fiscale..)
• Forti ripercussioni sul piano della salute
• Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura
• Adolescenti; assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di
sostanze, condotte delinquenziali, esclusione sociale…
a Regione Toscana
Barbara Trambusti
Alberto Zanobini
Arcangelo Alfano
Serena Consigli
Ringraziamo
Ordine dei Medici
Antonio Panti
Lucia Castelli Pacini
Editore
Gioacchino Lavanco
Vincenzo Caretti
Gian Paolo Guelfi
Caterina Primi
Giuseppe Zanda
Mauro Croce
Alice Berti
Fabio Voller
Guido Intaschi
Riccardo Zerbetto
Andrea Fagiolini
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
• Ad oggi non esistono trattamenti psicofarmacologici per il
GAP approvati ufficialmente
• Tra i farmaci che hanno dimostrato un certo grado di
efficacia:
Antagonisti degli oppiacei (naltrexone, nalmefene)
ridurrebbero il craving
Antidepressivi: SSRI (paroxetina, citalopram, escitalopram..)
49
GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
• Bupropione (depressione, ADHD e dipendenza da nicotina):
bloccando il reuptake della noradrenalina e della dopamina
ridurrebbe l’intensità dei comportamenti impulsivi
• Stabilizzatori dell’umore (carbonato di litio, valproato di sodio,
topiramato..)
• Composti glutamatergici: N-acetilcisteina (NAC)
amminoacido che modifica i livelli di glutammato nel cervello
50
