Dott.ssa C. Gambetti, Psicologa – Neuropsicologa Dott.ssa S. Gnaldi, Psicologa – Psicoterapeuta
La popolazione odierna è
in crescente invecchiamento.
Con esso assistiamo all’aumento di problematiche connesse, quali l’aumento di patologie degenerative.
Invecchiamento
è un concetto/processo …
multidisciplinare, poiché comprende diverse dimensioni dell’individuo (personale, biologica, psicologica, sociale, culturale)
dinamico, poiché è conseguenza dei cambiamenti dovuti a eventi di vita, a fenomeni accidentali, e a fenomeni sociali.
Un fenomeno ecologico che implica il
patrimonio biologico di un individuo, tanto
quanto l’ambiente fisico e sociale in cui egli
vive, così come i cambiamenti individuali
che ha gestito la stessa persona.
La popolazione anziana è destinata ad aumentare considerevolmente e potrebbe raggiungere, nel 2020, un valore pari a 21%.
L’elevata presenza di anziani è una caratteristica italiana,
13 regioni su 20 si trovano nei primi 40 posti della graduatoria regionale europea
dell’indice di vecchiaia.
I dati dell'ultimo (2011) censimento pubblicati recentemente dall'ISTAT ci permettono di analizzare meglio il fenomeno:
in dieci anni dal 2001, anno del precedente censimento, al censimento del 2011, la percentuale di popolazione di 65 anni e più è
passata dal 18,7% (10.645.874 persone) al 20,8% (12.384.963 persone); nel 1991 era al 15,3% (8.700.185 persone). Elaborazione su dati dei censimenti ISTAT
Il grafico seguente riporta dati aggiornati al 2008 (per mantenere omogeneità di rilevazione con gli altri paesi UE), possiamo notare come abbiamo ceduto il primo posto in Europa alla Germania per quanto riguarda l'indice di vecchiaia (ovvero il rapporto percentuale tra il numero di anziani di 65 anni e più e i giovani con meno di 15 anni, che permette di valutare il livello d’invecchiamento degli abitanti di un territorio). Grafico ISTAT aggiornato al 2008
Secondo vari studiosi (biologi, geriatri, psicologi, demografi),
alla luce delle condizioni attuali, la vita media potrebbe in un prossimo futuro ulteriormente allungarsi.
Tale prolungamento della vita non può a priori definirsi né positivo né negativo: y come l'individuo e la società si porranno di fronte ad esso,
y come verranno risolti molti dei problemi, specie sanitari e assistenziali inerenti l'invecchiamento individuale e collettivo, andando incontro alle loro esigenze e bisogni primari (sanitari, psicologici, farmacologici e assistenziali)
In parallelo troviamo un aumento delle problematiche che riguardano i familiari che si occupano dell’assistenza del malato.
Il coinvolgimento emotivo, psichico e comportamentale con il passare del tempo aumenta sempre più. La malattia non colpisce solo il soggetto che ne affetto, ma coinvolge l’intero sistema familiare, il quale esprime il bisogno di indicazioni comportamentali e supporto psicologico per fronteggiare la nuova situazione. Daily activities (DA)
Il declino delle capacità fisiche è inesorabilmente connesso al fenomeno dell’invecchiamento e può, talvolta, compromettere anche le normali attività quotidiane.
(daily activities:come salire o scendere le scale, alzarsi da una sedia, oppure il semplice camminare autonomamente senza la necessità di ausili).
Dal momento che per molti soggetti anziani la richiesta funzionale durante le normali attività
quotidiane (daily activities, DA) si rivela molto vicina alla loro massima richiesta funzionale,
è facile capire come anche una minima perdita di funzionalità si può tradurre in una drastica diminuzione della qualità di vita e in una perdita dell’autonomia funzionale nell’ambito della vita quotidiana (Rikli e Jones, 1997).
La perdita di capacità funzionale connessa all’invecchiamento può essere schematicamente ricondotta a quattro fasi anagrafiche(Shepard, 1997):
¾ La cosiddetta “mezza età”, compresa tra i 40 ed i 65 anni, associata ad una perdita delle funzioni biologiche compresa tra il 10 ed il 30%.
¾ La prima età anziana, definita dagli Autori anglosassoni con il termine di “young old age” che va dai 65 ai 75 anni e che fa registrare un’ulteriore perdita delle funzioni biologiche ma senza comunque che si evidenzino drastiche compromissioni.
¾ La seconda età anziana, che seguendo sempre la nomenclatura degli Autori anglosassoni viene definita come “very old age”, compresa tra i 75 e gli 85 anni, fase dell’invecchiamento caratterizzata da un sostanziale declino funzionale nell’ambito delle normali DA, ma che comunque vede il soggetto ancora capace di mantenere una sua indipendenza funzionale.
¾ L’età dei grandi anziani, ossia quella che per gli anglosassoni è la “oldest old age”, che raggruppa tutti i soggetti che abbiano superato l’ottantacinquesimo anno di vita, in cui si ricorre spesso, per far fronte efficacemente alla perdita di autonomia, all’istituzionalizzazione.
Il processo di sviluppo di ogni individuo, è
caratterizzato da una serie di cambiamenti evolutivi che
scandiscono il passaggio da una fase a quella successiva, tale
trasformazione implica il superamento dell’ equilibrio raggiunto nella fase precedente.
Crisi
di sviluppo
accidentali
Quando si verifica una crisi, perdita, lutto si verifica un naturale processo di riadattamento alla vita che comporta tempi di elaborazione variabili da persona a persona, soprattutto a seconda del significato
che tale perdita acquisisce nella vita del singolo
Invecchiamento cognitivo
Complessità delle capacità cognitive
• Memoria: ¾ Memoria procedurale
¾ Sistema di rappresentazione percettiva
¾ Memoria primaria o memoria a breve termine
¾ Memoria di lavoro
¾ Memoria secondaria o memoria a lungo termine
¾ Memoria semantica
¾ Memoria episodica
• Attenzione: ¾ Attenzione selettiva
¾ Attenzione divisa
¾ Attenzione sostenuta
• Linguaggio:
¾ Competenza
¾ Comprensione
¾ Produzione
Definire ciò che si perde e si guadagna con l’invecchiamento è assai complesso.
L’invecchiamento infatti è un processo multidimensionale (biologia‐psiche‐ ambiente).
Ambito cognitivo:
In generale, per quanto riguarda le capacità cognitive, possiamo affermare che abbiamo un declino nella velocità di elaborazione/ esecuzione dell’informazione.
Qualità della vita per un mantenimento cognitivo e funzionale
Da numerose ricerche è risultato come la qualità della vita di un anziano determini un buon mantenimento delle capacità cognitive e funzionali.
y Il costrutto della qualità della vita (QdV) si è imposto sempre più, in quanto con questo termine non si vogliono indicare tanto le carenze o le malattie, ma proprio la salute. Quest’ultima, viene definita dall’ Organizzazione
Mondiale della Sanità come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia. y L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha elaborato il concetto di
«invecchiamento attivo»
(active ageing), inteso come un processo, applicabile sia a livello individuale sia a livello collettivo, finalizzato alla massima realizzazione delle potenzialità fisiche,mentali, sociali ed economiche degli anziani .
Il termine «attivo» è
riferito alla concreta partecipazione sociale, economica, culturale e spirituale dell’anziano.
y L’invecchiamento attivo si caratterizza per il tempo liberato dalle attività dell’età adulta, con le attività e impegni che la persona intraprende.
Attività mentale Non esiste un’età oltre la quale l’esercizio
mentale cessa di svolgere il proprio ruolo protettivo. Studi recenti hanno dimostrato che negli anziani la partecipazione durante il tempo libero ad attività ricreative, sociali e culturali stimolanti, come leggere, giocare, praticare hobbies e suonare uno strumento musicale preserva le funzioni cognitive e si associa ad un ridotto rischio di demenza.
Globalmente si può affermare che uno stile di vita particolarmente attivo e socialmente integrato protegge dal decadimento cognitivo.
Cosa fare?
y Relazioni sociali e interpersonali
y Ruolo importantissimo dei nonni
y Hobbies
y Attività fisica
y Utilizzo tecnologia (cellulare, computer, internet,..)
y Attività di volontariato
y Attività di socializzazione (centri anziani: tornei carte,ecc..)
y Accudire un animale
y Ascoltare o creare musica
y Frequentare cinema, teatro, centri culturali
y Associazionismo
y Soggiorni estivi
INVECCHIAMENTO
E
DECADIMENTO COGNITIVO
Si può immaginare il sistema mentale come
una città in cui l’essere umano tende a
ripercorrere sempre le stesse strade e a
bloccarsi di fronte ad eventuali barriere o
interruzioni per "lavori in corso".
Questa metafora si presta anche a
descrivere quanto avviene nelle reti neurali
- correlato anatomico degli schemi cognitivi
- quando, a causa dell’espansione della
coscienza, con la crescita di ogni individuo,
intervengono fenomeni di plasticità neurale:
Il cervello è una città immensa,
dalle cui "piazze" (i neuroni)
partono numerosissime strade
(i collegamenti con le altre
cellule).
si ampliano gli schemi cognitivi, si induce
neurogenesi e rimodellamento dendritico
nelle reti neuronali, si formano nuovi
collegamenti e circuiti alternativi.
Le sinapsi: sono siti di contatto che permettono la “trasmissione
del segnale nervoso” da un neurone all’altro
sono quindi
“elementi di raccordo tra cellule nervose
y La componente esperienziale (scolarità, hobbies, tipo di lavoro, ambienti sociali frequentati), incide fortemente sulla formulazioni dendritica del sistema neurale
y MAGGIORE e’ l’esperienza e lo stato culturale y MAGGIORE ‘sarà il numero delle ramificazioni neuronali e delle sinapsi
(vie che congiungono una piazza all’altra – collegamenti tra un neurone all’altro)
Sviluppo del sistema nervoso e
della funzionalità:
y Con l’invecchiamento, quindi dall’età di 30 anni, la funzionalità del sistema nervoso centrale (funzionalità cognitiva) comincia a subire delle perdite (non patologiche ma naturali).
consiste nella graduale perdita di connessioni e ramificazioni neurali oltre all’ulteriore perdita neuronale che si verifica inevitabilmente con il trascorrere degli anni.
y Progressiva morte delle cellule neuronali
y Progressiva perdita della funzionalità dell’organismo (udito, deambulazione, memoria, attenzione..)
Perdita del sistema neurale
y L’invecchiamento si basa sulla morte cellulare dell’organismo tale da compromettere le rispettive funzionalità;
y la morte neurale è tipica delle altre fasi del ciclo di vita di un essere umano, tuttavia si manifesta una riproduzione continua; y con il procedere degli anni si rallenta questo movimento di vitalità;
y
la perdita neuronale è permanente.
Il cambiamento dipende dall’esperienza o dalle condizioni ambientali;
Modificabilità della trasmissione sinaptica:
Varia sia la quantità del trasmettitore, sia la struttura dell’elemento pre‐ e post‐sinaptico
L’invecchiamento cerebrale
L’andamento della perdita neuronale che avviene nella fase di invecchiamento muta con il mutare delle arborizzazioni dendritiche formatasi in età adulta, di numero diverso secondo l’attività lavorativa e i propri interessi acquisiti e coltivati nella vita trascorsa.
Infatti, è’ frequente trovare dissociazioni tra quadri strutturali (cambiamenti biologici, neurofisiologici delle regioni cerebrali: TAC O RMI) e funzionali (delle capacità cognitive: memoria, attenzione). Quindi giocano un ruolo fondamentale i fattori:
y Genetici
y Storia individuale (quantità delle risorse)
y Fattori sensoriali e sensomotori (50% della varianza interindividuale)
Minore valenza hanno i fattori:
y Storia socio‐economici
La perdita dell’integrità delle capacità cognitive e l’andamento del processo d’invecchiamento è influenzato da:
y
y
Funzionalità sensoriale‐ motoria
Funzionalità intellettiva
La perdita sensoriale, infatti, diventa funzionalmente rilevante
quando innesca altre perdite in altri domini (effetto a cascata,
Birren 1964) come la “deprivazione sensoriale”, le cui conseguenze a lungo termine riducono la stimolazione delle abilità intellettive e logico‐astratte e inducono l’isolamento sociale.
Funzionalità cognitiva:
y Capacità cognitive (funzioni cognitive):
y MEMORIA
y ATTENZIONE
y PERCEZIONE – aspetti sensoriali, percettivi nello spazio
y FUNZIONI ESECUTIVE –
pianificazione di azioni complesse
y LINGUAGGIO
ORIENTAMENTO
spazio
tempo
MEMORIA
La capacità di acquisire, ritenere, e rievocare (al momento opportuno) informazioni
necessarie all’individuo
La memoria è un processo multicomponenziale, caratterizzato da meccanismi dotati di un
discreto grado di influenza reciproca.
I diversi sistemi di memoria si individuano semplicemente rispetto alla durata del ricordo.
Nella vita quotidiana ci sono situazioni in cui è necessario ricordare per pochi secondi
un’informazione, utilizzarla e quindi dimenticarla.
Altre volte la stessa informazione diventa importante e deve essere utilizzata anche in seguito: è
necessario quindi immagazzinarla per poterla recuperare ogni volta che serve.
TECNICAMENTE ESISTE:
Memoria a breve termine
Memoria a lungo termine
y MEMORIA A LUNGO TERMINE
Semantica
Autobiografica
Procedurale
Prospettica
Episodica
MEMORIA A LUNGO TERMINE
y La memoria esplicita:
Memoria semantica
Memoria episodica
Memoria autobiografica
Memoria prospettica
La memoria esplicita permette di dare un’identità, una storia personale e una conoscenza del mondo circostante.
y
y
y
y
La componente maggiormente compromessa è quella episodica
(fasi precoci di malattia).
y
y
La componente che si preserva nel tempo è quella Semantica.
MEMORIA IMPLICITA
y
y
Memoria procedurale
Memoria automatica
La componente procedurale permane preservata fino alle fasi più avanzate delle malattie dementigene:
Tecniche di stimolazione vengono utilizzate nell’habitat personale di ciascuna persona
y Bagno: lavarsi i denti
y Cucina: cucinare un piatto
y Giardino: piantare, seminare, innaffiare
y Memoria semantica
conoscenze sugli oggetti e sugli stimoli che il soggetto ha incontrato nella vita personale (conoscenza dell’uso di oggetti, del significato di stimoli da parte dell’ambiente.. Espressioni..).
y Memoria episodica:
i ricordi dell’individuo. Conservazione del tempo e dello spazio in cui un’informazione è stata appresa.
y Memoria autobiografica:
ricordi semantici e episodici che riguardano la storia dell’individuo (data di nascita della madre, data del matrimonio, nome e data di nascita dei figli).
y Memoria prospettica: memoria del futuro
ricordare di dover fare qualcosa durante la giornata. Il momento del recupero deve avvenire al momento giusto.
y MEMORIA A BREVE TERMINE
La memoria a breve termine ha una durata di pochi secondi, l’informazione viene elaborata (memoria di lavoro)
Capacità di manipolare e organizzare le informazioni in modo tale da apprenderle e trasmetterle al magazzino a lungo termine
Memoria di Lavoro
y Sistema di ritenzione temporanea, elaborazione e selezione di informazione, finalizzato allo svolgimento di un compito ben specifico
(vecchio concetto di memoria a breve termine).
La memoria di lavoro è la prima componente che deteriora nell’invecchiamento.
Apprendimento
ATTIVAZIONE DELLA WORKING MEMORY NEL CONTESTO Cosa poter fare in casa?
y Rievocazione degli oggetti già detti y Uso di una corretta pronuncia
y Scandire bene le parole
Spelling della parola target (WM):
USO DEL RICORDO (IMMAGINE MENTALE di come è scritta la parola):
y
Rappresentazione mentale di singoli fonemi associate in sequenza: uso del disegno, rappresentare su foglio una notizia, un avvenimento.
y Calendario e associazione a date‐ giorni della settimana – ripetizione durante il giorno della data odierna y Spelling
y Uso di immagini illustrate
Con l’invecchiamento normale
le capacità verbali della memoria permangono
intatte più a lungo rispetto a quelle percettive
e visuo‐spaziali, poiché l’emisfero destro
è quello che si deteriora più precocemente.
y Mancato ricordi dei contesti in cui un evento è avvenuto o la sequenza temporale di quando è accaduto.
y Minore capacità di codifica di informazione (talvolta causata da una minor attenzione uditiva) quindi di apprendimento di nuove informazioni
y Minor ricordo di eventi o episodi acquisiti di recente y Nella demenza si evidenziano deficit di orientamento e delle capacità
di riconoscimento, capacità di tipo visuo‐percettivo e di memoria sia a breve che a lungo termine.
In caso di demenza:
Mancato ricordo dei nomi delle persone familiari
Mancato ricordo dei nomi degli oggetti
Mancato ricordo del posizionamento di oggetti
Difficoltà delle memoria di lavoro
y Cercare di mantenere un atteggiamento positivo e rassicurante
y Non considerare i suoi comportamenti come rivolti contro di noi
y Evitare di sottolineare inutilmente gli errori e i problemi
y Denominare continuamente ogni oggetto
y Ricordargli ogni tanto le cose, utilizzando biglietti, colori o promemoria o accompagnare a quanto detto a stimoli visivi (riduce sforzo della memoria di lavoro)
SIA NELLA DEMENZA CHE NELL’INVECCHIAMENTO:
y Fondamentale diventa l’uso di ausili mnemonici:
y LAVAGNA MAGNETICA
y POST‐IT
y BLOCCHI PER APPUNTI
y ESERCIZI DI SCRITTURA:
y
y
y
y
Appunto di un impegno
Pensiero – idea
Appunto dell’attività da svolgere nel corso della giornata
ESPRESSIONE DI EMOZIONI
y DESCRIZIONI DI OPERAZIONI (bagno, cucina, abbigliamento)
y COINVOLGIMENTO SOCIALE
y COMMENTO ATTIVO SU TRASMISSIONI
ATTENZIONE
y
L’individuo e il suo sistema cognitivo si trovano e funzionano
in un ambiente. L’organismo è dotato di organi di senso dedicati a trasformare i
segnali provenienti dall’ambiente in informazioni utilizzabili dal sistema cognitivo.
Per far sì che l’informazione venga elaborata il sistema si deve trovare in uno stato
di allerta, attivazione sufficiente a ricevere informazioni.
y Anche l’attenzione è un sistema multicomponenziale:
• Attenzione selettiva
• Attenzione divisa
• Attenzione sostenuta
• Vigilanza
y Attenzione selettiva: selezione di stimoli e inibizione di altri (ricerca di qualcosa: elenco telefonico)
y Attenzione divisa: divisione di risorse attentive fra più compiti (fare due cose contemporaneamente: guidare e chiacchierare)
y Attenzione mantenuta: mantenimento dello stato di vigilanza per più di 10 minuti)
FUNZIONI ESECUTIVE
Consistono nel controllo volontario del comportamento cognitivo e motorio. Le funzioni esecutive si riferiscono alla
messa in pratica e apprendimento di strategie
y Organizzazione e soluzione di problemi, y Autoconsapevolezza dei disturbi
y Inibizione di un comportamento o di un compito o stimolo, per compierne un altro.
ES: compiere un’operazione in un ufficio postale, scegliere e comprare un giornale.. Portare a compimento un piatto, cucinare..
y Invecchiamento normale: sono le ultime funzioni a deteriorarsi
y Invecchiamento patologico: si presentano nelle fasi medie della malattia LINGUAGGIO
y Funzione che permette di scambiare informazioni dotate di significato da un individuo all’altro.
y Produzione
y Comprensione
y Denominazione
y Nella demenza si rilevano nelle fasi precoci deficit nella denominazione linguistica e di comprensione, legata a deficit di
memoria di lavoro e di attenzione che porta difficoltà nel seguire discorsi elaborati e detti in modo veloce e complesso.
Domini cognitivi maggiormente compromessi col passare degli anni
y
Attenzione: Riguardo alle abilità attentive ad essere maggiormente compromessa è la modalità divisa, quando nei compiti è implicata la memoria.
y
Memoria: Nel dominio della memoria, invece, spicca il declino del ricordo
episodico già dopo i 30‐40 anni. La memoria di lavoro sembra essere la più
ridotta se correlata alle abilità di elaborazione delle informazioni: processo che richiede capacità attentiva.
Attenzione‐ memoria – linguaggio sono così dei processi strettamente interconnessi in relazione alla vita quotidiana, al punto che una perdita in alcuni processi mnestici può incidere anche nella perdita di attenzione e linguaggio Difficoltà di attenzione e concentrazione: non riescono a ricordare e a organizzare la loro
vita quotidiana in modo adeguato.
Perdita della funzionalità cognitiva
Invecchiamento primario : (invecchiamento normale)
y Perdita di velocità nel processamento ed elaborazione delle informazioni;
y rallentamento delle abilità visuo‐spaziali.
y Intelligenza Fluida (agilità mentale)
Intelligenza Cristallizzata (fattori ambientali, socio‐culturali)
y
Difficoltà di memoria di lavoro: nel manipolare delle informazioni in modo corretto per la loro memorizzazione
y Efficienza percettiva‐sensoriale
Invecchiamento secondario e terziario (presenza di patologia) (“invecchiamento a cascata”)
y Disorientamento;
y destabilizzazione dell’organizzazione della personalità.
Invecchiamento patologico:
Le prime riduzione neuroanatomiche
Funzioni e capacità cognitive compromesse:
y Memoria: perdita frequente di oggetti e incapacità a ritrovarli
y Difficoltà nella denominazione di oggetti
y Orientamento temporale: il ricordo della sequenza temporale degli eventi (strutture prefrontali destre).
Invecchiamento normale:
y Non ricordare talvolta dove si è parcheggiato l’auto
y Non trovare il cellulare o le chiavi di casa (se posizionati in posti inusuali)
sono dimenticanze normali che diventano patologiche se si ripetono più volte durante la giornata.
Invecchiamento:
prime riduzioni neuroanatomiche:
Le parti che si atrofizzano per prime sono quelle temporali,
specificatamente quelle dell’ippocampo – le più arcaiche
Ippocampo: regione che controlla le capacità di memorizzazione delle informazioni
Deterioramento cognitivo: atrofia delle regioni cerebrali
Riduzione del volume del tessuto nervoso associata a un minor peso del
cervello: dai 26 anni agli 80-90 anni si osserva una riduzione del 15%
Si osserva un allargamento dei solchi cerebrali – atrofia
Invecchiamento normale
y Perdita di tessuto cellulare: maggiori difficoltà di memoria –
minor numero di ramificazioni che partono dalle cellule maggiori
difficoltà di elasticità mentale (intelligenza fluida)
y Dilatazione cerebrale, porta a una minor velocità di elaborazione delle informazioni
y Incremento della intelligenza cristallizzata (conoscenza delle cose apprese)
Aspetti psicologici e demenza
y Gli aspetti depressivi che insorgono inevitabilmente con l’invecchiamento (morte di un coniuge, pensionamento, perdita dell’integrità delle proprie capacità fisiche, sensoriali e cognitive) possono far emergere disturbi simili ai primi sintomi di una demenza.
Pseudo demenza ‐ Neurodegenerazione
y Gli anziani con depressione si ricordano i contenuti semanticamente negativi del passato, i malati di demenza non posseggono alcun ricordo remoto.
y Sintomi di una Pseudodemenza: insorgenza recente di perdita di sonno, di appetito, di fatica, il rallentamento, agitazione..
y Il paziente con demenza non lamenta perdite di memoria, l’anziano depresso riferisce problemi di memoria.
y I depressi hanno una maggiore capacità di apprendimento seppur in tempi lunghi (fatica, sforzo..).
y Il paziente con demenza dimostra una rapida perdita delle informazioni apprese pur se in ottimali condizioni emotive, senza rallentamenti di velocità (solo in patologia conclamata si perde le informazioni dopo i primi dieci minuti).
Contesti di applicazione: applicato al cucinare
y Imposta la temperatura del forno
y
Controlla – E’ corretta?
y Vai a prendere gli ingredienti
y
Controlla – Ho tutto quello di cui ho bisogno?
y Prepara gli ingredienti
y
Controlla ‐ E’ tutto pronto per cominciare?
y Completa i passaggi uno alla volta
y
Controlla – Ho seguito tutti i passaggi?
y Istruzioni per la cottura
y
Controlla – Ho scritto il tempo di cottura sulla lavagna?
L’orientamento nella realtà
Consiste sostanzialmente nel fornire senza sosta al paziente informazioni verbali su quanto sta avvenendo o dovrà avvenire.
si dovrà ricordare al paziente, ripetutamente durante tutta la giornata,
che giorno e ora è, che tipo di programma è previsto nella giornata, che cosa si sta facendo e per quale finalità, che cosa si è appena finito di fare e cosa di nuovo ci si prepara a fare, dove si sta andando e perché, cosa si deve fare per contribuire ad una determinata attività, chi sta per venire e perché.
Tale serie di rammemorazioni dovrà essere continuamente ripetuta, e, durante l’andamento della giornata per fornire al paziente punti di riferimento che lo aiutino ad orientarsi, sia nella dimensione spazio‐
temporale, sia nella comprensione delle situazioni concrete che sta vivendo.
L’adattamento all’ambiente
y Consiste sostanzialmente nell’organizzare nell’ambiente in cui il paziente vive un sistema di segnali significativi. Esempi elementari sono le segnalazioni scritte a grandi lettere e bene in evidenza per ricordare al paziente quale sia la sua stanza, quali siano i cassetti dove tiene i vari capi di vestiario; o, in cucina, dove siano le varie stoviglie, o i diversi tipi di alimenti; o, in bagno, quali siano i suoi oggetti personali, ad esempio caratterizzandoli con lo stesso colore o con simili accorgimenti. In ambienti vasti (istituzioni lungo‐degenti), in cui vi siano difficoltà di orientamento, molto utili si dimostrano le segnalazioni basate su colori con cui vengono indicati i diversi
ambienti (es. le porte dei bagni di colore giallo) o particolari direzioni
(es. le frecce verdi per andare in giardino).
Le Emozioni
Le emozioni sono una parte integrante della nostra vita psichica, determinano il nostro benessere e motivano i nostri comportamenti. Sono il cuore delle nostre relazioni sociali.
Spesso assistiamo a un’incongruenza tra lo stereotipo sociale e il vissuto emozionale degli anziani.
Carstensen (2006) ha proposto la teoria selettiva socioemotiva: con l’aumentare dell’età le emozioni vengono regolate in maniera più sofisticata
maggiore rielaborazione del negativo in positivo
relazioni interpersonali emotivamente significative
Dalle ricerche emerge:
¾ No diminuzione intensità emozioni, ma una maggiore modulazione data dall’esperienza e la stabilità delle caratteristiche personologiche
¾ No differenze con altre età per espressività delle emozioni. Ovviamente i tipi di eventi che hanno una valenza emotiva cambiano con l’età. Vissuto emotivo del cambiamento:
y Perdita funzionale: cambiamenti dell’ corpo/organismo (dall’estetico al fisiologico)
y Perdita della propria integrazione psico‐sociale: cambiamenti dei ruoli sociali
Importanza della soggettività: caratteristiche di personalità, approccio/valori alla vita, relazioni affettive determinano il vissuto emotivo nella terza età.
Le persone anziane, così, cercano di trovare un equilibrio che bilanci sentimenti come paura, disperazione e sensazioni di irreparabilità.
Inoltre l’anziano vive un conflitto tra i propri desideri, le emozioni, gli istinti e la possibilità
sempre più ridotta di soddisfarli a causa delle limitazioni fisiche o dei tabù della società
contemporanea.
ÆAssenza di legittimità di vissuti (es. “ormai è vecchio, non può avvertire alcuna emozione, non si rende conto delle situazioni, di ciò che diciamo..”)
Inoltre il bisogno di aiuto nell’anziano, viene inteso come la perdita
dell’integrità delle capacità cognitive e della personalità, determinando una crisi a livello dell’identità. La perdita funzionale a livello
sensoriale e motorio può essere
pagata a livello cognitivo e nelle
ridotte attività quotidiane (ritiro sociale).
La persona anziana richiede una sempre maggiore assistenza che va a sconvolgere il sistema familiare:
i ruoli di ciascun componente
Inversione della funzione parentale:
il figlio diventa Genitore del proprio Genitore
(soprattutto, se presente una demenza) Ulteriore perdita della propria identità
Causando sentimenti di VERGOGNA, SENSI DI COLPA
Disturbi affettivi nella vecchiaia
y Depressione Æ stato depressivoÆ manifestazione reattiva di adattamento a situazioni di vita negative (lutti,malattia, perdite, ..)
Si caratterizza per una forte componente ansiosa, correlata da ipocondria
Talvolta si può trasformare in una vera e propria Sindrome Depressiva. (DSM IV)
Le condizioni di disagio psicologico dell’anziano non sono mai frutto dell’età in sé, cioè non insite all’invecchiamento, ma sono il risultato dell’impatto degli eventi sociali, relazionali, personali sulla persona.
Stato Depressivo: (condizione di esaurimento con ritiro sociale, apatia, mancanza di energia )
y Forma reattiva alla condizione somatica
y Causa della patologia somatica (es. patologie degenerative SNC)
Fattori di rischio:
Appartenenza di genere, donne più soggette.
Condizione di celibato, vedovanza e divorzio, maschi maggiormente esposti.
Condizioni abitative, maggiormente esposti anziani in strutture
Interazione con malattie somatiche croniche (malattie respiratorie, cardiovascolari, muscoloscheletriche Æ dolore cronico,morbo di Parkinson, incontinenza urinaria)
Fattori di rischio:
y Isolamento sociale;
y Povertà economica;
y Cambiamento di residenza;
y Allontanamento da contesti abituali;
y Gravi problemi di salute;
y Ricoveri ospedalieri;
y Perdita coniuge o persona significativa;
y Personalità pregressa nevrotica;
UNA NUOVA RELAZIONE
y Le caratteristiche della nuova relazione fanno riferimento a quelle situazioni dove la persona anziana viene colpita dalla malattia.
y Inversione di ruoli: coniuge assistente del proprio compagno, figlio genitore del genitore
y Familiare ÆCaregiver: Colui che si occupa di dare cura e assistenza ad un’altra persona Familiare/caregiver:
‐Il miglior medico, ‐il miglior farmaco,
‐ il miglior ospedale, ‐il miglior servizio…
‐ il tempo veloce, non prevedibile…
‐l’ organizzazione familiare si modifica si modifica, sorgono i conflitti, ‐ Le risorse :chi abbiamo? Cosa abbiamo?
‐Vissuto emotivo del familiare
“dentro” al familiare?
y Lutto , perdita (come nell’anziano)
y Rabbia
y Depressione
y Patteggiamento
y Accettazione
I VISSUTI (… talvolta condivisi):
RISENTIMENTO
COLPA
VERGOGNA
ANSIA
DESOLAZIONE
PAURA
SCORAGGIAMENTO
ISOLAMENTO ABBANDONO
PERDITA
PAURA DELLA MORTE MODELLI DI COMPORTAMENTO:
¾Iper coinvolgimento, “impasse”
¾Delega
¾ Condivisione
L’allungamento delle aspettative di vita, la riduzione del numero di figli, la maggiore occupazione extradomestica delle donne, impone un riesame
delle tradizionali forme di assistenza.
A volte il carico sulla famiglia non si annulla col ricovero del paziente (possono ad esempio aumentare sensi di colpa, di abbandono e le difficoltà logistiche/ economiche imposte dagli spostamenti).
Familiy bourdain
Il peso della assistenza ha portato a definire la malattia come una “malattia familiare”
(naturalmente in senso sociologico e non dal punto
di vista della trasmissibilità della patologia).
La famiglia è coinvolta in modo totale, forte e in alcuni momenti anche drammatico.
Esempio ¾ Il 30,6% di familiari di pazienti con demenza severa è
impegnato più di 10 ore al giorno nell’assistenza diretta ¾ Il 31,7% oltre quindici ore nella sorveglianza.
¾Per il 40% dei casi in cui il malato è ad uno stadio avanzato di malattia, il tempo libero del caregiver non supera le 4 ore in media a settimana. ¾Un malato di demenza di Alzheimer richiede 18 ore a settimana di servizi assistenziali a pagamento e 45 ore a settimana di cure personali fornite da un caregiver informale (un familiare).
Praticamente cosa accade
A) Modificazione della routine familiare (ritmi, gestione vita quotidiana, necessità di sostenere, sostituire, assistere e controllare). B) Modificazione delle relazioni sociali: la famiglia si chiude,
emergono invidie e critiche gli amici spariscono. C) Insorge una riduzione del tempo libero e dei tempi di riposo
D) Emergono difficoltà sul piano lavorativo, finanziario, di carriera
E) Importanti sono le conseguenze per i figli del caregiver che possono sentirsi trascurati o provare vergogna per la presenza in casa di un paziente tanto scomodo. F) possono emergere forti conflitti con gli altri parenti meno coinvolti nella attività assistenziale alcuni casi anche i figli vengono coinvolti come assistenti alla cura.
In altri casi invece può essere un momento di crescita ed aumentare la solidarietà intergenerazionale.
G) Le condizione psicopatologiche precedentemente illustrate possono favorire la comparsa di somatizzazioni.
H) Sono evidenti inoltre le conseguenze dello stress dell’assistenza a livello psicologico e psicopatologico. 1/3 dei familiari manifesta grave ansia o depressione; il 77% manifesta condizioni di stress
I) La consapevolezza della comune base genetica con il malato può favorire aspettative di malattia ed una tendenza ad interpretare in senso patologico ogni proprio momento di confusione o ogni sintomo difficile da comprendere (es.“tanto lo so che finirò anch’io come lui”).
COME INTERVENIRE?
Proposte di intervento
y I STEP:
y Individuazione dell’origine delle prime difficoltà che si riscontrano nel quotidiano
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA
II STEP:
y Intervento terapeutico sull’anziano per allenare la funzionalità
cognitiva come fosse una ginnastica per la mente
STIMOLAZIONE COGNITIVA
Perche’ è necessaria una valutazione cognitiva prima di intervenire
y La valutazione neuropsicologica ha come scopo principale quello di valutare la relazione‐ se c’è ‐ tra il danno neurologico e l’alterazione cognitiva ad esso correlata.
y È capace di individuare, in correlazione con gli esami strumentali (TAC/RMN) se si parla di malattia dementigena o di disturbo dell’umore.
y Questo tipo di valutazione utilizza un approccio sia qualitativo che quantitativo servendosi di strumenti quali la raccolta anamnestica accompagnata da test standardizzati finalizzati alla valutazione del funzionamento cognitivo. Questo approccio permette di valutare una eventuale compromissione della funzionalità cognitiva (linguaggio, memoria, attenzione)
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA
Consiste in:
Consiste in
y
somministrazione di adeguate di batterie testistiche già al momento in cui si presentano ai primi sintomi:
y
y
y
y
difficoltà nel trovare il nome di oggetti comuni, dimenticanze recenti
aumento dell’impegno attentivo in compiti quotidiani
ripetizioni frequenti delle stesse frasi e/o domande
proposte di diagnosi tempestive di stima del danno cognitivo riconducibile a malattie degenerative come l’Alzheimer o il Parkinson e le altre tipologie di demenza.
una diagnosi neuropsicologica può escludere il deterioramento cognitivo patologico. y La valutazione neuropsicologica assume una valenza sempre maggiore sia per l’innalzamento dell’età media della popolazione, sia per le sempre maggiori conoscenze circa i sintomi della malattia da parte del familiare che rappresentano sentinelle di allarme.
Ginnastica mentale?
il POTENZIAMENTO dei circuiti neurali preservati, integri e del tutto
efficienti permette il mantenimento dello stato di deterioramento
cognitivo sia nella patologia che nell’invecchiamento normale.
Uso di tecniche di STIMOLAZIONE COGNITIVA
Cambia solo il modo di perseguire uno scopo o di eseguire un’azione
Trattamento riabilitativo:
Lurija AR (1963; 1975) fu il primo a sostenere e a portare avanti la teoria
della riorganizzazione o adattamento funzionale del cervello.
I centri nervosi e i singoli neuroni non si rigenerano (ad eccezione
dell’ippocampo) così l’unica esigenza del sistema nervoso centrale,
per un corretto recupero funzionale è raggiungere un determinato
comportamento in un modo differente da quello originario (data la
lesione alla regione responsabile dello svolgimento corretto).
STIMOLAZIONE COGNITIVA
y Si propone un intervento di stimolazione cognitiva in grado di riattivare alcune abilità che l’anziano ha smesso di utilizzare (sia a causa dei deficit conseguenti a perdite funzionali di regioni neurologiche, sia a perdita di interesse e motivazione) e tenere attive quelle residue
RIABILITAZIONE :
“processo di cambiamento attivo” mirato a permettere alle persone disabili a causa di un evento traumatico o di una malattia cronica di raggiungere un livello di funzionamento fisico, psicologico e sociale ottimale”. McLellan (1991)
Stimolazione cognitiva
“qualsiasi tecnica o strategia di intervento
che intende permettere ai pazienti e alle loro
famiglie di vivere con, controllare, escludere,
ridurre o far terminare un deficit”.
Wilson, 1997
Scopi:
y
Deve saper intervenire sulle funzioni e capacità cognitive adeguate
y
Deve controllare i deficit y
Deve poter stimolare quelle funzioni in modo da rendere il decadimento cognitivo più lento possibile
y
Deve avere una ricaduta ecologica nella vita quotidiana della persona (Sohlberg e Mateer, 1989; Ben‐Yishay e Prigatano, 1990) e portare un maggior benessere Stimolazione Cognitiva:
un lavoro basato “sull’insegnamento di strategie sostitutive” che, se messe in atto, permetteranno al paziente di raggiungere quegli obiettivi che non riesce a perseguire a causa del danno cognitivo corrispondente all’aree neurologiche implicate.. seguendo la
teoria della compensazione
Insegnamento di nuove modalità di azione che possano favorire l’adattamento all’ambiente e il mantenimento delle capacità cognitive
La stimolazione delle funzioni cognitive deve favorire le elaborazioni delle informazioni proposte dall’ambiente Gli approcci alla riabilitazione cognitiva più
utilizzati
Risvolto ecologico nella vita quotidiana
Si concentra sugli aspetti funzionali della persona con patologia.
Migliorare l’adattamento all’ambiente, l’interazione sociale e il benessere
della persona
y
Riacquisizione di una nuova identità.
y
Apprendere e generalizzare nuove strategie cognitive compensatorie.
y
Recupero del controllo delle risorse cognitive.
Ulteriori strumenti:
y strumenti computerizzati (presentazione di stimoli visivi, acustici,
utilizzo di programmi specifici e di esercitazioni pensate e costruite per ogni singola persona o gruppo)
y di esercizi carta e matita
y completamento di figure, y metodologie di utilizzo della cartina geografica (orientamento spaziale). Hotel Task
(Manly et al., 2002)
y
y
y
y
Correggere le bozze di un testo
Organizzare le etichette dei partecipanti di un congresso
Cercare vari numeri di telefono
Aprire e chiudere le porte del garage in momenti
prestabiliti
y Sistemare le monete
y Compilare le fatture
Terapia della reminescenza
In questo tipo di intervento (affrontato in gruppo) si incoraggia il richiamo e lo scambio di eventi e vicende della vita personale Tale approccio è centrato sulle emozioni (Emotion‐ centered) e caratterizzato da:
y
riformulazione delle storie di vita per migliorare l’immagine di sé
y
Ricostruzione degli avvenimenti, in particolare di quelli legati al contesto delle tradizioni e degli usi y
Recupero dell’identità, senso di appartenenza ad una comunità.
Da un punto di vista pratico
y l’intervento terapeutico offre la possibilità al familiare di acquisire strategie di coping, sul comportamento da assumere e sulle modificazioni ambientali da effettuare, prendendo spunto dalla psicologia ambientale, al fine di facilitare alla persona anziana il movimento nella casa Accettazione del cambiamento indicazioni pratiche
Un approccio che può essere sia individuale sia di gruppo (che possa anche stimolare le capacità relazionali e di socializzazione) che affronta l’espressione dei singoli deficit permettendo alla persona disabilitata di migliorare le competenze funzionali nelle situazioni quotidiane.
Si restituisce, in tal modo, fluidità al pensiero e
una nuova coerenza agli schemi cognitivi.
Si evince che
y
è necessario evidenziare la funzionalità presente (le risorse) al fine di potenziarla con esercizi mirati e alimentare l’autoefficacia e la percezione del sé, caratteristiche che interagiscono con il buon funzionamento delle cellule.
y
Il mantenimento dell’autostima e la capacità di eseguire compiti che prima risultavano complessi in modo diverso è fondamentale sia per il mantenimento della patologia, la NON progressione, sia perché molto spesso se presente l’anziano può NON presentare il deficit funzionale, seppur il danno organico sia di elevata entità.
il vissuto di patologia è più importante della gravità di patologia
Intervento terapeutico a due vie:
FAMILIARI
PAZIENTE
Il lavoro dello psicoterapeuta con i familiari mira a prepararli lentamente alla fase seguente, alla crisi probabile, alle problematiche che insorgeranno nel futuro prossimo (cambiamento emotivo e comportamentale). Il lavoro del neuropsicologo con gli anziani mira a stimolare e potenziare le risorse cognitive preservate che aiutino il paziente a riuscire a raggiungere gli stessi scopi, gli stessi compiti in modo diverso.
L’intervento terapeutico, si basa su un lavoro
y
sull’OGGI‐COME:come affrontare le difficoltà quotidiana che si presentano OGGI
y
sul DOMANI: su ciò che si verificherà, nelle fasi seguenti di malattia
SOLO UN APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE può intervenire
sulla conservazione delle capacità adattive sia della persona anziana /o affetta da demenza che del sistema socio‐familiare a lui circostante così da favorire la RIPARAZIONE e la RISTRUTTURAZIONE di una nuova identità:
un approccio multidiscipinare aiuterà la persona a CONTINUARE A VIVERE AL MEGLIO
Dr.ssa Claudia Gambetti tel: 328 9039747
[email protected]
Dr.ssa Stefania Gnaldi
tel: 347 8647994
[email protected]
