Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età

Comorbilità psicopatologica nei
disturbi del comportamento in
età evolutiva
Dr.ssa Marialuigia Foresta Neuropsichiatra Infantile
UOC di Neuropsichiatria Infantile ASL Pescara
Perché un master sui disturbi
del comportamento?????
I problemi di condotta e di aggressività in età
evolutiva sono in netto aumento.
Il fenomeno dovrebbe essere considerato un problema
di salute pubblica, al pari del fumo, dell’abuso di droga,
delle gravidanze precoci e degli stili di vita a rischio
(Bloomquist e Schnell, 2002)
IMPORTANZA DEI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO IN PSICOPATOLOGIA
DELL’ETA’EVOLUTIVA
•
•
Per i problemi di inserimento sociale che
causano nell’immediato
Per le possibili conseguenze che si possono
produrre a distanza di tempo:

Cognitive

Relazionali

Emotivo-affettive
Il nostro percorso
insieme…
Sintomi comuni
denominatori di
disturbi differenti
Individuazione del
significato
comunicativo del
sintomo
Conoscenza dei
disturbi di
comportamento e
di quelli associati
Valutazione fattori
prognostici
4
CARATTERISTICHE COMUNI NEI
BAMBINI CON DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO
•
Aggressività (DOP, DC, Depressione, DOC)
•
Impulsività (ADHD, Ansia, DOC)
•
Mancato rispetto delle regole (DOP, DC,
ADHD)
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE O
COMORBILITA’ ???????
6
La sua capacità di
concentrazione e
attenzione sostenuta
Il percorso di
pianificazione e soluzione
dei problemi
Il livello di autostima
Il bambino non
riesce a
regolare
Icomportamento con gli altri
Il comportamento motorio
Il livello di motivazione, la fiducia
nell’impegno e nello sforzo
La capacità di rispondere in
modo positivo a certe
emozioni
La tendenza a dare una
risposta precipitosa ed
impulsiva
CONCETTO DI PATOMORFOSI (Levi e
coll. 2003)
Possibilità che nello stesso bambino un disturbo della sfera
psichica compaia prima ad una certa età (o fase di sviluppo),
per poi scemare o scomparire e ripresentarsi in un tempo (o
fase di sviluppo) successivo sotto altra forma.
Ogni forma di disagio psichico produce una predisposizione e
vulnerabilità maggiori rispetto a possibili altri problemi
psichici in successivi momenti (o fasi) di sviluppo.
SEQUENZIALITA’DEI DISTURBI
PSICHICI IN ETA’EVOLUTIVA
La comparsa precoce di un disturbo
comportamentale può predisporre fortemente
alla genesi di altre problematiche psichiche in
altre fasi più tardive di sviluppo (Disturbo della
condotta, Disturbi dell’umore, Disturbi di
personalità).
Personalita’:
• Modalita’ strutturata di pensiero,
sentimento e comportamento che
caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di
vita di un soggetto e che risulta da fattori
temperamentali, dello sviluppo e
dell’esperienza sociale.
• La personalita’ non e’ fissa e immutabile ma
si evolve attraverso le situazioni che
formano la “storia” dell’individuo…(Lingiardi,
2000)
10
Strutturazione della
personalità: Fattori di
Vulnerabilità
•
Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità
biologica, funzioni neurocognitive, temperamento
•
Qualità delle relazioni primarie di attaccamento
•
Stile educativo e strategie di socializzazione
•
Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi
della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete
sociale
Il bambino ADHD…
Eccessiva sensibilità ai rinforzi (Sergeant e Van
der Meere, 1988)
Deficit delle funzioni esecutive (Pennigton e
Ozonoff, 1966; Shallice, Marzocchi, Coser, Del
Savio, Meuter e Rumiati, 2002)
Deficit motivazionale
Deficit nella regolazione degli stati fisiologici
(Sergeant e Van der Meere, 1988)
12
I bambini con ADHD generalmente non hanno una
grande considerazione di sé, non hanno pensieri
positivi, il che determina uno scoraggiamento ed una
cattiva reazione emotiva e di seguito una cattiva
prestazione.
Esiste infatti una relazione molto stretta tra
Cognizione, Emozione e Comportamento,
per cui basta alterare una delle tre e si
altera tutto il sistema.
13
Le Funzioni di “Controllo”
L’attenzione è stata definita una “riserva”, perché
le risorse che sono limitate vengono “allocate”
(cioè utilizzate e/o divise) nei vari compiti
selezionati attraverso un processo detto di
“focalizzazione” (ad esempio: leggere senza
ascoltare il rumore di sottofondo).
I processi attenzionali permettono al sistema cognitivo di avere
le caratteristiche di:
Resistenza mantenere attivo il compito resistendo
Flessibilità
ai possibili distrattori
modificare l’allocazione in funzione delle
Revisione variazioni del compito
rivedere e correggere il compito in
funzione di un progetto
COSCIENZA
VIGILANZA
AUTO
CONSAPEVOLEZZA
CICLI NATURALI
REATTIVITA’
PERCEZIONE
STATO PSICOFISICO
RETE ATTENTIVA
MEMORIA
COGNIZIONE
MOTIVAZIONE
STATO EMOTIVO
AFFETTIVO
L’Impulsività
L’Impulsività può manifestarsi a livello:
Cognitivo,
Comportamentale,
Impulsività Cognitiva:
Spesso quando il bambino
si appresta ad effettuare
un qualsiasi compito,
che gli viene proposto
non è in grado di
procedere in modo riflessivo
e ponderato
Emotivo.
Impulsività Emotiva:
Questi bambini hanno una
bassa tolleranza alla frustrazione;
inoltre evidenziano alterazioni
della risposta emotiva, con una
notevole difficoltà nel gestire i
propri sentimenti,
le proprie sensazioni
Impulsività
Comportamentale:
Questi bambini interrompono
gli altri mentre parlano,
non hanno rispetto delle regole
imposte dall’adulto, e spesso
è estremamente difficile
relazionarsi con loro, poiché
mettendo in atto comportamenti
definiti:oppositivi/provocatori
Strutturazione della
personalità: Resilienza
•
•
•
•
•
•
Livello di intelligenza
Temperamento tranquillo
Competenza e funzione riflessiva genitori
Sostegno sociale nell’infanzia
Esperienza positiva dell’istruzione
Sicurezza degli affetti
L’attaccamento
L’attaccamento tra madre e figlio inizia da prima del
concepimento.
Bowlby (1969) sostiene che lo scopo dell’attaccamento è
garantire al piccolo la protezione degli adulti della sua specie; ma
il punto cruciale dell’attaccamento nella specie umana sta nel
fatto che attraverso la relazione con la figura di attaccamento il
piccolo IMPARA AD IMPARARE, condizione essenziale e
strategica per la sua sopravvivenza (Liotti 1992).
Un buon attaccamento è alla base dello sviluppo affettivo,
relazionale e cognitivo.
Il comportamento di attaccamento è reso
attivo da tutte le circostanze esterne
(pericoli) o interne (debolezze, malattia, etc)
che rendono il piccolo VULNERABILE.
Egli ha quindi bisogno di un sistema
cognitivo in grado di valutare tali
circostanze.
19
Tipi di attaccamento
Sicuro: Il bambino amato da una madre affidabile, che ha dato
cure costanti e lo ha protetto dai pericoli, svilupperà un
attaccamento sicuro a basso rischio psicopatologico. Il piccolo
può fidarsi della figura di attaccamento e ciò lo spinge ad
esplorare attivamente il mondo alla ricerca di novità che
rendano sempre più complessa la mappa di sé e dell’ambiente
che via via va costruendo.
Ambivalente: Se la madre è incostante, poco prevedibile, il
bambino sarà ambivalente verso di lei, non si fiderà. Da adulto
potrà essere insicuro, controllante, intrusivo. Il piccolo tenta di
mantenere con la madre una vicinanza strettissima,
rinunciando a qualsiasi movimento esplorativo autonomo. Lo
stile cognitivo sarà improntato al restringimento del campo
d’azione nel tentativo di evitare ogni invalidazione.
Evitante: Quando le madri sono distanti, delegano a figure
varie la cura del figlio, non raccolgono i bisogni e le richieste
del figlio; i bambini sembreranno tranquilli perché non
abituati a chiedere per non allontanare la madre. Il piccolo si
abitua a contare su di sé e anche a livello cognitivo si chiude
in un egocentrismo e in un’autarchia di significati che lo
immunizzano da qualunque invalidazione proveniente
dall’esterno (rischio di disturbi di personalità, anoressia
nervosa, isteria).
Disorganizzato: E’la madre maltrattante, abusante. E’molto
imprevedibile e ogni volta reagisce con il figlio in modo
diverso. Il bambino pertanto ha una grande difficoltà ad
adattarsi ai comportamenti della madre, da cui si difende
con la fuga, o attaccando o congelandosi. Alto rischio di
psicopatologia(disturbi di personalità, psicosi).
21
Corrispondenze tra attaccamento, stile di
conoscenza e disturbi di personalità
Attaccamento sicuro
• Stile cognitivo: ricerca attiva
• Assenza di disturbi di
personalità
Attaccamento insicuro-resistente
• Stile cognitivo: evitamento
• A rischio di disturbo evitante,
dipendente e compulsivo
Attaccamento insicuro-evitante
• Stile cognitivo immunizzazione
• A rischio di disturbo paranoide,
schizotipico e schizoide
Attaccamento disorganizzato
• Stile cognitivo: ostilità
• A rischio di DOP, DC,
disturbo istrionico,
narcisistico, borderline e
antisociale
22
Lo sviluppo della Personalita’ in Eta’ Evolutiva
Temperamento
Tratti
Apprendimento sociale
Sviluppo Psicologico
Contesto Psico-affettivo
Personalita’
Amplificazione
Fattori di rischio biologici (impulsivita’, instabilità affettiva, etc)
Fattori di rischio psicologici (perdita, trauma parentale,etc)
Fattori di rischio sociali (disgregazione sociale, etc)
Disturbi di
Personalita’
I disturbi del comportamento in età evolutiva
A. Disturbi da esternalizzazione
-ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività)
-DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio)
-DC (Disturbo della condotta ad esordio nella fanciullezza o nell’adolescenza)
I disturbi esternalizzanti sono diretti verso gli altri e l’ambiente
“esterno”, e comprendono scarsa compliance, aggressività,
distruttività, difficoltà attentive, impulsività, iperattività, ed
azioni di tipo delinquenziale. Tale pattern comportamentale si
manifesta in diversi contesti in cui il bambino
rappresenta un elemento di disturbo per gli altri.
25
Disturbi del comportamento dirompente, del controllo
degli impulsi e della condotta DSM 5)
Tutti i disturbi di questo cluster comportano problemi
nella regolazione emotiva e del comportamento, ma
cambia la natura del mancato autocontrollo.
26
• Disturbi della condotta: il comportamento è teso a
violare i diritti di altre persone o le principali norme
sociali (prevale componente comportamentale).
• Disturbo oppositivo-provocatorio: c’è sia un
problema di gestione della rabbia che un problema
comportamentale in termini di polemica e sfida.
• Disturbo esplosivo intermittente: esplosioni di rabbia
sproporzionate rispetto alle provocazioni interpersonali
o di altro genere oppure rispetto a fattori stressanti
psico- sociali (prevale componente emotiva)
27
• Il DC rappresenta spesso la normale
evoluzione di un disturbo oppositivoprovocatorio.
• Spettro esternalizzante: disturbi da
comportamento dirompente, del controllo
degli impulsi e della condotta. Si associano
a caratteristiche di personalità di
disinibizione ed emotività negativa.
28
Disturbo oppositivo-provocatorio
La diagnosi si applica a bambini che esibiscono pattern
frequente e persistente di umore collerico/irritabile, di
comportamento polemico/provocatorio o vendicativo
(criterio A, DMS 5). Si possono quindi identificare.
• Forma collerica/irritabile (evoluzione in disturbo
internalizzante, spesso comorbilità ADHD)
• Forma polemica/provocatoria (evoluzione in DC)
• Forma vendicativa (evoluzione
personalità antisociale)
in
disturbo
di
Quadro clinico del DOP (DSM 5)
•
Spesso va in collera
•
E’ spesso permaloso
•
E’ spesso adirato o risentito
•
Spesso litiga con gli adulti
•
Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti
•
Spesso irrita deliberatamente le persone
•
Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento
•
È spesso dispettoso e vendicativo, almeno due volte negli ultimi sei mesi
Altri criteri diagnostici del DOP (DSM 5 )
Il comportamento è associato a disagio dell’individuo o di altre
persone nel suo immediato contesto sociale oppure ha un
impatto negativo sul funzionamento in ambito sociale,
educativo, lavorativo o in altre aree importanti.
I comportamenti non si manifestano durante il decorso di un
disturbo psicotico o di un disturbo dell’umore;
Specificare la gravità attuale:
•
Lieve: sono limitati ad un unico ambiente (casa, scuola, coetanei)
•
Moderata: alcuni sintomi sono presenti in almeno due ambienti
•
Gravi: alcuni sintomi sono presenti in tre o più ambienti
Disturbo oppositivoprovocatorio
• La componente provocatoria del comportamento di questi
bambini si avverte prevalentemente quando essi vivono un
contesto relazionale.
• Provocare qualcuno è intenzionale e indica un tentativo di
dialogo, una ricerca (disfunzionale) di comunicazione.
• Il comportamento si verifica, infatti, tanto più
frequentemente in presenza di persone significative
affettivamente.
32
Disturbo della condotta
Pattern di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono
violati i diritti fondamentali degli altri oppure le principali
norme o regole sociali appropriate all’età, che si manifesta con
la presenza nei 12 mesi precedenti di almeno tre dei 15 criteri
previsti, con almeno 1 criterio presente negli ultimi sei mesi
Criterio A, DSM 5)
•
Aggressione a persone e animali
•
Distruzione della proprietà
•
Frode o furto
•
Gravi violazioni di regole
Nella forma ad esordio infantile i bambini sono
più aggressivi, manifestano maggiori
menomazioni nel funzionamento, hanno
maggiori problemi temperamentali, cognitivi e
neuropsicologici, hanno spesso una storia
familiare per tali disturbi, provengono da
ambienti più deprivati e hanno problemi sociali
più seri (Moffit, Caspi, 2001).
L’associazione con il DC anche in età adulta è
maggiore che nelle forme ad esordio in
adolescenza
• Nelle forme ad esordio in età
adolescenziale, hanno meno probabilità di
manifestare comportamenti aggressivi e
tendono ad avere un maggior numero di
relazioni considerate normali con i coetanei.
• E’ meno frequente il persistere del DC in
età adulta.
35
Disturbo della condotta: fattori
prognostici sfavorevoli
• La gravità della trasgressione è destinata ad
aumentare con l’età e con le potenzialità del
soggetto.
• Le caratteristiche specifiche sono l’assoluta
mancanza di scrupoli, l’insensibilità-mancanza di
empatia, l’indifferenza per i risultati, l’affettività
superficiale o anaffettività.
• Il DC spesso evolve in un disturbo di personalità
antisociale (prognosi infausta)
36
Prognosi
Gli individui con DC sono a rischio di
sviluppare:
•
•
•
•
•
•
•
Comportamento criminale;
Disturbi dell’umore e disturbi d’ansia;
Disturbo da stress post-traumatico;
Disturbo del controllo degli impulsi;
Disturbi psicotici;
Disturbi da sintomi somatici;
Disturbi correlati a sostanze.
37
Disturbi di personalità
quando?
• Quando i tratti di personalità sono rigidi e
non adattivi;
• Quando i tratti di personalità causano una
significativa compromissione del
funzionamento sociale e lavorativo;
• Quando i tratti di personalità causano
una sofferenza soggettiva (DSM III-DSM
IV)
38
Disturbo antisociale di
personalità
“Vivono la vita come la partecipazione a un
gioco nel quale gli altri esistono come
pedine di una scacchiera da muovere per i
propri scopi ed obiettivi “ (Cassano et al.
1992, Trattato italiano di psichiatria)
39
Disturbo antisociale di personalità:
quadro clinico
Il loro atteggiamento è mutevole, passa
dall’aggressività alla gentilezza, dal distacco
assoluto al coinvolgimento intenso, ma tende
sempre e comunque alla manipolazione degli altri.
Privi di qualsiasi regola morale non sperimentano
nessun senso di colpa e attribuiscono sempre agli
altri l’origine dei problemi in cui vengono a
trovarsi, senza mai assumersi alcuna responsabilità
40
Disturbo antisociale di personalità
(DSM 5)
Pattern pervasivo di inosservanza e di violazione
dei diritti degli altri, che inizia nell’infanzia o
nell’adolescenza e continua nell’età adulta.
•
•
•
•
•
•
•
Incapacità di conformarsi alle regole sociali;
Disonestà (mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri);
Impulsività o incapacità di pianificare;
Irritabilità e aggressività;
Noncuranza sconsiderata della sicurezza propria e altrui;
Irresponsabilità abituale;
Mancanza di rimorso.
Caratteristiche psicopatologiche
• Autostima ipertrofica;
• Fascino superficiale (brillanti e disinvolti);
• Mancanza di empatia;
• Irresponsabili e profittatori nelle relazioni sessuali;
• Disforia, lamentele di nervosismo, incapacità a tollerare la
noia e umore depresso.
42
Prodromi …
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Assenze da scuola;
Fughe da casa;
Violenze fisiche;
Crudeltà su animali e persone;
Furti, incendi, guai con la legge;
Incapacità a lavorare;
Menzogne ripetute;
Rifiuto di ogni impegno e ogni ruolo;
Incapacità nel mantenere relazioni durature
43
Elemento patognomonico…
…Mancanza di rimorso!!!
La prospettiva, da cui il soggetto guarda il mondo, non
prevede la presenza di altri oltre se stesso.
“E’ come se ci dovessimo preoccupare per le ustioni che
l’acqua bollente produce sulle tagliatelle!!!!”
44
B. Disturbi da internalizzazione
Disturbi d’ansia e dell’umore
Sono rivolti verso ”l’interno” e sono
connessi ad ansia, paura vergogna, bassa
autostima, tristezza e depressione.
45
Disturbi d’ansia
L’ansia può considerarsi un’esperienza comune del genere
umano. Si tratta di uno stato emozionale sollecitato da
situazioni nuove e/o potenzialmente pericolose.
L’ansia fisiologica non è anacronistica, cioè non è collegata ad
esperienze passate ma ad esperienze presenti;
È collegata a situazioni reali e non a situazioni immaginarie;
Non è ricorrente e non fa parte delle modalità abituali di
comportamento.
46
L’ansia patologica
• Essa si manifesta con modalità diverse in rapporto al
livello di sviluppo. Quanto più è piccolo il bambino tanto
più l’ansia si esprime con manifestazioni che coinvolgono
l’intero organismo, comportando eccitazione motoria o
disagio fisico.
• Via via che si va strutturando l’apparato psichico l’ansia
viene vissuta come esperienza interiore ed è sperimentata
come stato spiacevole.
47
Nelle forme patologiche l’ansia si caratterizza
come uno stato d’animo abituale che si
manifesta con:
• sentimenti di inadeguatezza e di indecisione;
• irritabilità e instabilità;
• con uno stato di allarme al quale corrisponde
spesso una sintomatologia vegetativa (dilatazione
pupillare, secchezza delle fauci, nausea,
tachicardia, sudorazione, etc.)
48
I disturbi d’ansia più frequenti in età
evolutiva sono:
•
•
•
•
Disturbo d’ansia da separazione;
Disturbo d’ansia generalizzata;
Disturbo fobico;
Disturbo ossessivo-compulsivo.
49
Disturbo d’ansia da
separazione
Paura o ansia eccessiva riguardante la
separazione da casa o dalle figure di
attaccamento. L’ansia va oltre quella che ci
si può aspettare in base allo stadio di
sviluppo dell’individuo (Criterio A, DSM 5)
50
Il bambino sperimenta il prototipo dell’ansia di
separazione intorno all’VIII mese di vita
(angoscia abbandonica).
Una dimensione affettivo-relazionale stabile e
rassicurante di solito permette al bambino di
elaborare questa esperienza, padroneggiandola o
mettendo in atto modalità di risposte sempre
aderenti alla situazione.
51
Sintomi del disturbo d’ansia di
separazione
• Ricorrente ed eccessivo disagio quando si prevede o si sperimenta la
separazione da casa o dalle principali figure di accudimento;
• Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita delle
figure di attaccamento o alla possibilità che accada loro qualcosa di
dannoso;
• Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento
imprevisto comporti separazione dalla principale figura di
accudimento;
• Persistente rifiuto o riluttanza ad uscire di casa per andare a scuola;
52
Altri sintomi…
• Persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare da soli o senza le
principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti;
• Persistente rifiuto o riluttanza di dormire fuori casa o di andare a
dormire senza avere vicino una delle principali figure di attaccamento;
• Ripetuti incubi che implicano il tema della separazione;
• Ripetute lamentele di sintomi somatici ( mal di testa, dolori di
stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la
separazione dalle principali figure di accudimento.
53
Sviluppo e decorso
• L’esordio del disturbo d’ansia da separazione può verificarsi
anche in età prescolare, in qualsiasi momento durante l’infanzia
e più raramente in adolescenza.
• Vi sono tipicamente periodi di peggioramento e remissione.
• La maggior parte dei bambini con disturbo d’ansia da
separazione non sviluppa disturbi d’ansia nel corso della vita;
• Negli adulti in cui il disturbo persiste, può limitare la loro
capacità di affrontare dei cambiamenti (sposarsi, traslocare). Gli
adulti con questo disturbo sono tipicamente preoccupatissimi
per i coniugi e per i figli quando sono separati da loro.
54
Una particolare forma di ansia da separazione è la
fobia scolare, che si manifesta in bambini tra 5 e 10
anni di normale intelligenza.
Questi bambini al momento di andare a
scuola manifestano cefalea, dolori
addominali, stanchezza, sonnolenza,
dolori muscolari, vomito, nausea e diarrea.
55
In questi disturbi non è la scuola il reale motivo
della sintomatologia ansiosa ma il distacco dalle
figure di accudimento.
In altri casi invece la fobia scolastica sottende
un’ansia prestazionale e la relativa paura
dell’insuccesso. In questi casi pertanto la fobia
scolare rappresenta l’espressione di una fobia
sociale.
56
Disturbo d’ansia generalizzato (DSM 5)
E’ caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni
eccessive. Il bambino ha difficoltà a controllare la
preoccupazione. L’ansia e la preoccupazione sono
associate ad almeno tre dei seguenti sintomi
•Irrequietezza o sentirsi tesi, con “i nervi a fior di pelle”
•Facile affaticamento;
•Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
•Irritabilità
•Tensione muscolare
•Alterazione del sonno
57
I bambini con disturbo d’ansia generalizzato
“hanno paura di tutto”:
• Quando vengono lasciati da soli;
• Quando devono fare nuove esperienze;
• Quando sono chiamati a svolgere un
compito;
• Hanno paura di eventi catastrofici
(terremoti, guerre) e di eventi naturali
(temporali).
58
Le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano
la qualità delle prestazioni, anche quando queste
non devono essere valutate da altri.
Questo aspetto rappresenta un importante
elemento per la diagnosi differenziale rispetto
alla fobia sociale, in cui invece l’ansia è legata
alla paura del giudizio dell’altro.
59
Nei bambini più piccoli il disturbo d’ansia
generalizzata si manifesta con sintomi somatici
quali mimica tesa, irrequietezza manifestazioni
vegetative.
Nei bambini più grandi, invece, vi è la
verbalizzazione di preoccupazione eccessiva.
60
• L’insorgenza del disturbo si verifica
raramente prima dell’adolescenza.
• I sintomi del disturbo d’ansia generalizzata
tendono a essere cronici e hanno un
andamento altalenante durante l’arco di vita
fluttuando tra forme sindromiche e
subsindromiche del disturbo.
• I tassi di remissione completa del disturbo
sono molto bassi.
61
Le fobie
Paure ingiustificate di un oggetto o di un
evento, il contatto con il quale determina nel
bambino reazioni intense di angoscia.
62
Nei confronti della fobia il bambino tende ad
utilizzare strategie difensive rappresentate
tipicamente dall’ evitamento.
• Fobia sociale: paure persistenti e irrazionali
nei confronti di specifici oggetti o situazioni
che possono comportare sentimenti di
umiliazione derivanti dal giudizio degli
altri.
63
L’ansia anticipatoria e l’ evitamento fanno sì che
il bambino tenda ad apparire eccessivamente
timido negli ambienti non familiari, a sfuggire al
contatto con gli altri, a rifiutare di partecipare ai
giochi di gruppo.
64
• Fobia specifica: è
caratterizzata a
paure persistenti e
irrazionali nei
confronti di
specifici oggetti o
di specifiche
situazioni
Stimolo
Esempi
Animali
Gatti, cani,
serpenti,
cavalli,etc
Ambiente
Temporali,
altezza, acqua
Sangue-iniezioni
ferite
Prelievi ematici,
ferite,etc
Particolari
situazioni
Trasporti
pubblici, tunnel,
ponti, ascensori,
luoghi chiusi
65
La presenza dell’evento fobogeno scatena nel
bambino intense reazioni di angoscia che si
traducono sul piano comportamentale in pianto,
scoppi ‘ira, irrigidimento e manifestazioni
neurovegetative.
Il livello di ansia o paura varia in funzione sia del
grado di vicinanza allo stimolo fobico che del
grado di limitazione della possibilità di
allontanarsi a esso.
66
Diagnosi differenziale
• Disturbi generalizzati dello sviluppo: in alcune fasi del loro
decorso si possono avere crisi di panico, angoscia e
manifestazioni fobiche, che sono tuttavia sempre conseguenti
alla compromissione dell’interazione sociale.
• Depressione infantile: sono presenti oltre alla manifestazione
ansiosa, una riduzione del tono dell’ umore, problematiche che
investono l’immagine di sé e l’autostima; alterazioni che
viceversa nei disturbi d’ansia non rappresentano un elemento
caratterizzante.
67
Il disturbo ossessivo-compulsivo
Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o
compulsioni che interferiscono in maniera marcata sulla
vita del soggetto che ne è affetto (DSM IV).
Le ossessioni sono caratterizzate dalla presenza persistente o
ricorrente di idee, pensieri, impulsi o immagini mentali che
la volontà non riesce ad eliminare dal campo della
coscienza e che costituiscono motivo di turbamento e di
disagio.
68
Per definizione il soggetto è consapevole
del carattere morboso del disturbo
riconoscendo le ossessioni come intrusive,
inappropriate e senza senso (egodistoniche)
69
Ossessioni più frequenti
•
•
•
•
•
Pensieri ripetitivi di contaminazione
Dubbi ripetitivi;
Bisogno di ordine;
Impulsi aggressivi o terrifici;
Fantasie sessuali.
70
Le compulsioni sono comportamenti ripetuti
(come il lavarsi le mani, il riordinare o il
controllare) o azioni mentali (come pregare,
contare o ripetere mentalmente delle parole) che
hanno lo scopo di prevenire o ridurre il senso di
malessere che accompagna un’ossessione.
71
Il DOC è abitualmente ritenuto un disturbo dell’età adulta con
frequenza stimata intorno al 2,5%.
Recenti ricerche hanno messo in evidenza che esso si presenta i
età evolutiva con una prevalenza dello 0,5%.
In relazione all’età evolutiva sembra esistere una distribuzione
bimodale con un primo picco di incidenza intorno ai 7 anni e con
maggiore frequenza nel sesso maschile ed un secondo picco
intorno agli 11 anni con prevalenza nel sesso femminile.
72
Manifestazioni di tipo ossessivo si possono riscontrare
fisiologicamente in età evolutiva con modalità variabile a
seconda dell’età.
Le ossessioni sono da considerarsi patologiche quando:
• Sono anacronistiche (inadeguate per caratteristiche e
contenuto a livello di sviluppo)
• Diventano insistenti
• Presentano carattere angosciante
• Sono caratterizzate da contenuti insoliti
• Si sviluppano su una personalità di fondo peculiare
73
Caratteristiche di una personalità
insolita:
•
•
•
•
Spiccata tendenza agli scrupoli ed al dubbio
Facilità a manifestare crisi di coscienza
Perfezionismo
Eccesso di controllo dell’affettività con
conseguente inibizione dei contatti sociali o
marcata timidezza.
74
Disturbi depressivi (DSM 5)
•
•
•
•
•
Disregolazione dell’umore dirompente;
Disturbo depressivo maggiore;
Disturbo depressivo persistente (distimia);
Disturbo disforico pre-mestruale;
Disturbo depressivo indotto da
sostanze/farmaci;
• Disturbo depressivo da condizione medica
• Disturbo depressivo con altra specificazione
e disturbo depressivo NAS
75
La caratteristica comune di tutti questi disturbi è
la presenza dell’umore triste, vuoto o irritabile,
accompagnato a modificazioni somatiche e
cognitive che incidono in modo significativo sul
funzionamento dell’individuo.
Le differenze tra essi consistono nella durata,
nella distribuzione temporale o nella presunta
etiologia.
76
Novità del DSM 5…
• Ai disturbi depressivi nei bambini di età inferiore
ai 12 anni è stato aggiunto il disturbo da
disregolazione dell’umore dirompente che si
caratterizza per irritabilità ricorrente e
frequenti episodi di discontrollo del
comportamento estremo.
• Questi bambini sviluppano frequentemente in età
adulta disturbi dell’umore unipolari o disturbi
d’ansia.
77
Criteri diagnostici del disturbo da
disregolazione dell’umore dirompente
• Frequenti scoppi di collera che avvengono
tipicamente in risposta alla frustrazione e possono
essere verbali o comportamentali;
• Devono verificarsi frequentemente in almeno due
contesti e devono essere inappropriati allo stadio di
sviluppo;
• Nel periodo che intercorre tra i gravi scoppi di
collera, l’umore deve essere persistentemente o
cronicamente arrabbiato
.78
Conseguenze funzionali
• Difficoltà nel rendimento scolastico;
• Incapacità a partecipare ad attività solitamente
divertenti per i bambini sani;
• La loro vita familiare è gravemente disturbata dai loro
scoppi di collera ed irritabilità;
• Hanno difficoltà nell’iniziare le amicizie;
• Sono presenti comportamenti pericolosi di tipo
suicidario, grave aggressività e ricovero psichiatrico.
79
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
•
Disturbi bipolari;
Disturbo oppositivo-provocatorio;
ADHD;
Disturbi depressivi maggiori;
Disturbi d’ansia;
Disturbi dello spettro autistico.
80
DISTURBI DEPRESSIVI
Nei soggetti in grado di verbalizzare il loro stato vengono fornite
descrizioni del tipo “mi sento depresso”, “mi sento triste”, “mi
sento scoraggiato”, “mi sento senza speranza”, etc.
Nelle situazioni in cui il soggetto non è in grado di verbalizzare
il suo stato o non è disponibile a farlo, il tono dell’umore si
manifesta con un’esperienza di tristezza, caratterizzata da
povertà della mimica, sguardo inespressivo, rarità del
sorriso, pianto per motivi futili.
81
Sono frequenti anche…
• perdita di interessi
• riduzione dei livelli di attività (scarsa
iniziativa, inibizione e rallentamento
motorio);
• comportamenti ipercinetici e condotte
aggressive;
82
I disturbi depressivi compromettono la qualità
dell’interazione sociale, in quanto questi bambini
tendono ad evitare le occasioni di incontro con gli altri e
quando inseriti nell’ambito del gruppo tendono ad
assumere atteggiamenti passivi o ad isolarsi.
La depressione compromette il rendimento scolastico,
che risente delle difficoltà di memoria e di concentrazione
e dell’eccessiva preoccupazione per l’insuccesso
presentato dal bambino depresso.
83
In tale contesto emozionale sono abituali
i disturbi somatici:
•
•
•
•
Eccessiva faticabilità;
Alterazioni del ritmo sonno-veglia;
Disturbi del comportamento alimentare;
Dolori vaghi, riferiti allo stomaco, alla
testa o alle gambe.
84
I sintomi depressivi descritti possono
associarsi in maniera differente dando luogo a
quadri clinici diversi per modalità, esordio e
durata:
Disturbo distimico: quadro clinico caratterizzato
da umore “cronicamente” depresso per un periodo
di almeno un anno (in età adulta due anni).
Nei bambini tuttavia è più frequente una condizione
di umore irritabile più che depresso.
85
Disturbo Depressivo Maggiore
Quadro clinico caratterizzato dalla ricorrenza di uno o
più episodi depressivi, intesi come periodi di almeno
due settimane durante le quali si verificano in diversa
combinazione i sintomi precedentemente descritti.
In particolare depressione dell’umore, perdita di
interessi o di piacere per quasi tutte le attività,
irritabilità, lamentele somatiche e ritiro sociale.
86
Aspetti evolutivi
Nei primi due anni le manifestazioni depressive
consistono:
•
•
•
•
•
Pianto frequente;
Riduzione dei livelli di attività;
Scarso interesse all’ambiente;
Disturbi del comportamento alimentare;
Alterazioni del ritmo sonno-veglia.
87
A partire dai 3-4 anni le manifestazioni
depressive oltre che sul piano comportamentale
vengono espresse anche a livello fantasmatico:
sogni, giochi, test proiettivi.
Con l’inizio dell’adolescenza per l’ulteriore
maturazione dell’apparato psichico il soggetto
acquisisce capacità di introspezione per cui le
manifestazioni depressive vengono espresse sul
piano della verbalizzazione.
88
Manifestazioni cliniche della depressione
sintomi emozionali:
sintomi cognitivi:
• umore depresso e melanconia, noia
• umore collerico o irritabile, rabbia immotivata
• anedonia e mancanza di piacere nelle attività
• tendenza al pianto, perdita di allegria
• non sentirsi amato, commiserazione
• paure immotivate, ansia di separazione
• mancanza di speranza e senso di inutilità
• autosvalutazione e perdita di autostima
• senso di colpa e autoaccusa,
• disperazione, pessimismo, idee di rovina
• difficoltà di attenzione e concentrazione
• indecisione, inibizione, lentezza ideativa
• ideazione vischiosa, ossessiva, idee di morte
• perdita della temporalità, assenza di prospettiva
sintomi comportamentali
sintomi psicosomatici
• chiusura o isolamento sociale, turbe relazionali
• condotte oppositive o aggressive, fughe, furti
• docilità e passività eccessiva
• aspetto trascurato nell’igene o abbigliamento
•turbe del compotamento alimentare
•ideazione e il comportamento suicidario
• peggioramento delle prestazioni scolastiche
• affaticamento e astenia, malessere diffuso
• cambiamento dell’appetito e/o del peso
• dolori e i malesseri aspecifici e indistinti
• disturbi del sonno (insonnia/ipersonnia)
• rallentamento o agitazione psicomotoria
• cefalea o emicrania, vertigini
• disturbi digestivi, alopecia, disturbi immunitari
89
COMORBIDITÀ
• Disturbi d'ansia (30-80% DDM; 40% DD)
• ADHD (20-30% bambini, 15% adolescenti)
• Disturbi del comportamento (10-80% DDM, 30% DD)
• Abuso di sostanze (20-30%)
• Enuresi, encopresi (15%)
90
DIAGNOSI
DEPRESSIONE “NORMALE”-DEPRESSIONE “PATOLOGICA”
Le manifestazioni depressive fanno parte della normale
dinamica dello sviluppo. Quando tali manifestazioni diventano
elemento di preoccupazione e di allarme?
• FATTORE INTENSITÀ: gravità delle manifestazioni
• FATTORE TEMPO: durata delle manifestazioni
(consultazione dopo 3-6 settimane di più sintomi)
• FATTORE INTERFERENZA FUNZIONALE:
significativo impatto sulle attività della vita quotidiana
91
DISTURBO DELL’ADATTAMENTODISTURBO DEPRESSIVO
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO (in passato “depressione
reattiva”):
stato d’animo di “demoralizzazione” (tristezza, bassa autostima, etc)
che fa seguito alla esposizione ad uno stress acuto o cronico,
differente dal disturbo depressivo per intensità e durata.
MINIMIZZARE UN VERO DISTURBO
DEPRESSIVO ATTRIBUENDOLO SEMPLICEMENTE
AD UN EVENTO ESTERNO
RISCHIO:
Se sono soddisfatti i criteri per depressione non si può parlare di
disturbo dell’adattamento in quanto l’evento esterno ha un ruolo
scatenante di slatentizzazione di una vulnerabilità’ depressiva
sottostante e non un significato causale
92
Prognosi
Alcuni stati depressivi sono di breve durata e possono
rappresentare un unico episodio della vita del soggetto
(evento traumatico).
In altre situazioni si possono verificare recidive più o
meno frequenti con evoluzione cronica.
In età evolutiva è poco frequente l’evoluzione verso un
quadro maniaco-depressivo, ma può esserci una
compromissione importante nel processo di
formazione della personalità.
93
PROGNOSI
Aumento del rischio di: suicidio tentato o completato, dipendenza
da sostanze, malattie fisiche, esposizione ad eventi vitali
negativi, cattivo adattamento sociale (rischio dissociale).
La prognosi è condizionata da:
 età di esordio
 gravità clinica
 comorbidità
 contesto familiare
 condizioni socio-economiche
 eventi vitali negativi
94
RISCHIO SUICIDARIO
• In USA quadruplicato dal 1950 ad oggi;
raddoppiato negli ultimi 20 anni;
12% della mortalità in adolescenza (seconda causa di morte
tra 14 e 25 anni).
• In Italia (ISTAT) il suicide rate nei maschi di 15-19 anni è
passato da 27.3 per milione (1969) a 48.3 (1994), mentre è
sceso nelle femmine da 23.2 a 10.8.
Il massimo del rischio suicidario maschile è nel nord Italia
(57.1).
95
CRITERI DIAGNOSTICI DEL DB
SECONDO IL DSM 5
• DISTURBO BIPOLARE I: Presenza di un episodio maniacale
singolo che precede o succede ad un episodio depressivo
maggiore o a episodi ipomaniacali
• DISTURBO BIPOLARE II: Esperienza di almeno un episodio
depressivo maggiore e di un episodio ipomaniacale
• DISTURBO CICLOTIMICO: Periodo di almeno due anni (1
anno nei bambini e adolescenti) in cui siano presenti numerosi
episodi ipomaniacali o sintomi depressivi che non soddisfino i
criteri per episodio depressivo maggiore, maniacale, o misto. I
sintomi devono essere presenti quasi costantemente (con meno di
due mesi consecutivi di benessere) e devono provocare una
compromissione clinica significativa del funzionamento sociale
96
Episodio maniacale
•
•
•
•
Autostima ipertrofica o grandiosità
Diminuito bisogno di sonno
Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare
Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si
succedano rapidamente
• Distraibilità
• Aumento dell’attività finalizzata (sociale, scolastica,
sessuale) o agitazione psicomotoria
• Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto
potenziale di conseguenze dannose
97
COMORBILITA’ del
disturbo bipolare
•
•
•
•
•
•
Disturbi d’ansia ;
ADHD;
Disturbo da disregolazione dirompente dell’umore;
Disturbo della condotta;
Disturbo oppositivo-provocatorio;
Disturbo da uso di sostanze.
98
PREDITTORI DI UN VIRAGGIO BIPOLARE
DELLA DEPRESSIONE INFANTILE
RISCHIO (IPO)MANIACALE IN BAMBINI DEPRESSI O
DISTIMICI
Rischio: dal 6% al 35% (triplo rispetto agli adulti)
Fattori predittivi:
 Esordio precoce
 Familiarità per DB
 Disturbi multipli d’ansia (DOC, Fobia soc). Sintomi (ipo)maniacali
da antidepressivi (disinibizione comportamentale)
 Rallentamento psicomotorio. Sintomi psicotici
99
Conseguenze funzionali del disturbo
bipolare
• Nel 30% dei casi di DB si osserva una grave
compromissione del funzionamento
lavorativo, in quanto si verificano deficit
cognitivi che possono persistere anche nei
periodi di eutimia;
• Il rischio suicidario nell’arco di vita è
stimato 15 volte superiore rispetto a quello
della popolazione generale.
100
Conclusioni
Valutazione dei sintomi in un’ottica evolutiva
1. condizione patologica o parafisiologica?
Conoscenza del disturbo e/o dei disturbi associati
1. disturbo internalizzante o esternalizzante?
2. presenza di disturbi in comorbilità
Individuazione del significato comunicativo del sintomo
1. tessitura di una rete di intervento
Prevenzione dell’evoluzione in disturbo di personalità
101
GRAZIE!
102