CENTRO MEDICO PALLADIO-PMA
COD ISS 050009
ESAMI RICHIESTI PER EFFETTUARE I
TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE
MEDICALMENTE ASSISTITA
I° E II° LIVELLO
Revisione n. 0
del 12/05/2016
Pag. 1/1
Gentile collega,
abbiamo inserito il sig. _______________________________________nel programma di Procreazione
Medicalmente Assistita (PMA) di _____________________________presso il CENTRO MEDICO PALLADIO di
Vicenza.
Per queste tecniche è necessario eseguire il protocollo di esami richiesti dal Ministero della Sanità ed assumere
specifici farmaci, come Gonadotropine e Progesterone.
Siamo a chiederLe la collaborazione alla prescrizione di quanto previsto e la ringraziamo fin d’ora per la sua
disponibilità. Sarà nostra premura farle pervenire una sintesi di tutto il programma e dei risultati ottenuti.
Siamo a disposizione per qualsiasi chiarimento.
(0444/235217-340/7707056 Servizio P.M.A.)
Per disposizione della Legge n° 40/2004 Norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita e del D.Lgs.
n° 16/2010,le coppie che accedono ai programmi di concepimento assistito devono eseguire gli esami di
seguito elencati. Gli esami devono essere consegnati ai medici del Centro di Procreazione Medicalmente
Assistita all'inizio del trattamento. Invitiamo i signori pazienti a prestare la massima attenzione al periodo di
validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non verrà eseguito.
PER IL PARTNER MASCHILE:
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Esame seminale con capacitazione, spermiocoltura con ricerca Chlamydia, micoplasmi, miceti,
cocchi e HPV (validità 6 mesi)
Antigene Australia Virus Epatite B (HbsAg) (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Antigene “core” Virus Epat. B IgM (HbcAB-IgM) e IgG (HBcAB-IgG) (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Virus Epatite (HCV) (validità 3 mesi)
VDRL - TPHA (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Hiv 1/2 (validità 3 mesi)
Elettroforesi dell'Emoglobina (Ricerca Hb anomale) (validità illimitata)
Gruppo Sanguigno (validità illimitata)
RICERCA DELLE MICRODELEZIONI DEL CROMOSOMA Y (validità illimitata)
CARIOTIPO SU SANGUE PERIFERICO (validità illimitata)
SCREENING PER LA FIBROSI CISTICA (validità illimitata)
Gli esami sopraelencati possono essere eseguiti nella città di residenza e dovranno essere
controllati prima dell’inizio della terapia dai medici del Centro secondo le modalità accordate
durante il colloquio preliminare.
Il Responsabile Clinico
Dott.ssa Patrizia Pellizzari
Il Direttore Sanitario
Dott.ssa Carla Trevisan
CENTRO MEDICO PALLADIO-PMA
COD ISS 050009
ESAMI RICHIESTI PER EFFETTUARE I
TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE
MEDICALMENTE ASSISTITA
I° E II° LIVELLO
Revisione n. 0
del 12/05/2016
Pag. 1/1
Gentile collega,
abbiamo inserito la sig.ra _______________________________________nel programma di Procreazione
Medicalmente Assistita (PMA) di _____________________________presso il CENTRO MEDICO PALLADIO di
Vicenza.
Per queste tecniche è necessario eseguire il protocollo di esami richiesti dal Ministero della Sanità ed assumere
specifici farmaci, come Gonadotropine e Progesterone.
Siamo a chiederLe la collaborazione alla prescrizione di quanto previsto e la ringraziamo fin d’ora per la sua
disponibilità. Sarà nostra premura farle pervenire una sintesi di tutto il programma e dei risultati ottenuti.
Siamo a disposizione per qualsiasi chiarimento. (0444/235217-340/7707056 Servizio P.M.A.)
Per disposizione della Legge n° 40/2004 Norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita e del D.Lgs.
n° 16/2010,le coppie che accedono ai programmi di concepimento assistito devono eseguire gli esami di
seguito elencati. Gli esami devono essere consegnati ai medici del Centro di Procreazione Medicalmente
Assistita all'inizio del trattamento. Invitiamo i signori pazienti a prestare la massima attenzione al periodo di
validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non verrà eseguito.
PER LA PARTNER FEMMINILE:
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Antigene Australia Virus Epatite B (HbsAg) (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Antigene “core” Virus Epat. B IgM (HbcAB-IgM) e IgG (HBcAB-IgG) (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Virus Epatite (HCV) (validità 3mesi)
VDRL - TPHA (validità 3 mesi)
Anticorpi Anti Hiv 1/2 (validità 3 mesi)
Ricerca anticorpi anti virus rosolia (validità 6 mesi)
Ricerca anticorpi anti toxoplasma (validità 6 mesi)
Ricerca anticorpi anti citomegalovirus (validità 6 mesi)
Test di Coombs (validità 6 mesi)
Pap-test (validità 2 anni)
Tampone cervicale/ vaginale ricerca Chlamydia, micoplasma, cocchi, miceti, HPV (validità 6 mesi)
FSH-E2-AMH in 3° giornata del ciclo mestruale (validità 6 mesi)
Mammografia o ecografia mammaria (validità 1 anno)
Elettrocardiogramma (validità 1 anno)
PT, PTT, Emocromo con formula, Glicemia, Creatinina (validità 6 mesi)
Dosaggio dell’Omocisteina
Elettroforesi dell'Emoglobina (Ricerca Hb anomale) (validità illimitata)
Resistenze osmotiche eritrocitarie (validità illimitata)
Gruppo Sanguigno (validità illimitata)
CARIOTIPO SU SANGUE PERIFERICO (validità illimitata)
SCREENING PER LA FIBROSI CISTICA (validità illimitata)
Gli esami sopraelencati possono essere eseguiti nella città di residenza e dovranno essere controllati prima
dell’inizio della terapia dai medici del Centro secondo le modalità accordate durante il colloquio
preliminare.
Il Responsabile Clinico
Dott.ssa Patrizia Pellizzari
Il Direttore Sanitario
Dott.ssa Carla Trevisan
