Scheda anamnesi preliminare agli esami radiologici
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CENTRO MEDICO PALLADIO-PMA COD ISS 050009 ESAMI RICHIESTI PER EFFETTUARE I TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA I° E II° LIVELLO Revisione n. 0 del 12/05/2016 Pag. 1/1 Gentile collega, abbiamo inserito il sig. _______________________________________nel programma di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di _____________________________presso il CENTRO MEDICO PALLADIO di Vicenza. Per queste tecniche è necessario eseguire il protocollo di esami richiesti dal Ministero della Sanità ed assumere specifici farmaci, come Gonadotropine e Progesterone. Siamo a chiederLe la collaborazione alla prescrizione di quanto previsto e la ringraziamo fin d’ora per la sua disponibilità. Sarà nostra premura farle pervenire una sintesi di tutto il programma e dei risultati ottenuti. Siamo a disposizione per qualsiasi chiarimento. (0444/235217-340/7707056 Servizio P.M.A.) Per disposizione della Legge n° 40/2004 Norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita e del D.Lgs. n° 16/2010,le coppie che accedono ai programmi di concepimento assistito devono eseguire gli esami di seguito elencati. Gli esami devono essere consegnati ai medici del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita all'inizio del trattamento. Invitiamo i signori pazienti a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non verrà eseguito. PER IL PARTNER MASCHILE: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Esame seminale con capacitazione, spermiocoltura con ricerca Chlamydia, micoplasmi, miceti, cocchi e HPV (validità 6 mesi) Antigene Australia Virus Epatite B (HbsAg) (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Antigene “core” Virus Epat. B IgM (HbcAB-IgM) e IgG (HBcAB-IgG) (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Virus Epatite (HCV) (validità 3 mesi) VDRL - TPHA (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Hiv 1/2 (validità 3 mesi) Elettroforesi dell'Emoglobina (Ricerca Hb anomale) (validità illimitata) Gruppo Sanguigno (validità illimitata) RICERCA DELLE MICRODELEZIONI DEL CROMOSOMA Y (validità illimitata) CARIOTIPO SU SANGUE PERIFERICO (validità illimitata) SCREENING PER LA FIBROSI CISTICA (validità illimitata) Gli esami sopraelencati possono essere eseguiti nella città di residenza e dovranno essere controllati prima dell’inizio della terapia dai medici del Centro secondo le modalità accordate durante il colloquio preliminare. Il Responsabile Clinico Dott.ssa Patrizia Pellizzari Il Direttore Sanitario Dott.ssa Carla Trevisan CENTRO MEDICO PALLADIO-PMA COD ISS 050009 ESAMI RICHIESTI PER EFFETTUARE I TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA I° E II° LIVELLO Revisione n. 0 del 12/05/2016 Pag. 1/1 Gentile collega, abbiamo inserito la sig.ra _______________________________________nel programma di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di _____________________________presso il CENTRO MEDICO PALLADIO di Vicenza. Per queste tecniche è necessario eseguire il protocollo di esami richiesti dal Ministero della Sanità ed assumere specifici farmaci, come Gonadotropine e Progesterone. Siamo a chiederLe la collaborazione alla prescrizione di quanto previsto e la ringraziamo fin d’ora per la sua disponibilità. Sarà nostra premura farle pervenire una sintesi di tutto il programma e dei risultati ottenuti. Siamo a disposizione per qualsiasi chiarimento. (0444/235217-340/7707056 Servizio P.M.A.) Per disposizione della Legge n° 40/2004 Norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita e del D.Lgs. n° 16/2010,le coppie che accedono ai programmi di concepimento assistito devono eseguire gli esami di seguito elencati. Gli esami devono essere consegnati ai medici del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita all'inizio del trattamento. Invitiamo i signori pazienti a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non verrà eseguito. PER LA PARTNER FEMMINILE: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Antigene Australia Virus Epatite B (HbsAg) (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Antigene “core” Virus Epat. B IgM (HbcAB-IgM) e IgG (HBcAB-IgG) (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Virus Epatite (HCV) (validità 3mesi) VDRL - TPHA (validità 3 mesi) Anticorpi Anti Hiv 1/2 (validità 3 mesi) Ricerca anticorpi anti virus rosolia (validità 6 mesi) Ricerca anticorpi anti toxoplasma (validità 6 mesi) Ricerca anticorpi anti citomegalovirus (validità 6 mesi) Test di Coombs (validità 6 mesi) Pap-test (validità 2 anni) Tampone cervicale/ vaginale ricerca Chlamydia, micoplasma, cocchi, miceti, HPV (validità 6 mesi) FSH-E2-AMH in 3° giornata del ciclo mestruale (validità 6 mesi) Mammografia o ecografia mammaria (validità 1 anno) Elettrocardiogramma (validità 1 anno) PT, PTT, Emocromo con formula, Glicemia, Creatinina (validità 6 mesi) Dosaggio dell’Omocisteina Elettroforesi dell'Emoglobina (Ricerca Hb anomale) (validità illimitata) Resistenze osmotiche eritrocitarie (validità illimitata) Gruppo Sanguigno (validità illimitata) CARIOTIPO SU SANGUE PERIFERICO (validità illimitata) SCREENING PER LA FIBROSI CISTICA (validità illimitata) Gli esami sopraelencati possono essere eseguiti nella città di residenza e dovranno essere controllati prima dell’inizio della terapia dai medici del Centro secondo le modalità accordate durante il colloquio preliminare. Il Responsabile Clinico Dott.ssa Patrizia Pellizzari Il Direttore Sanitario Dott.ssa Carla Trevisan
