capitolo 6 - Prof. Alfredo Garofalo

CAPITOLO 6
STADIAZIONE
Il concetto di stadiazione, inteso come tentativo di raggruppare le neoplasie in gruppi e sottogruppi definiti da
caratteristiche comuni, non è molto antico: la prima classificazione del cancro dello stomaco, basata su valutazioni
eminentemente cliniche, compare infatti in letteratura nel 1966, pubblicata dalla Union International Contre le
Cancer (UICC), e viene modificata già due anni dopo, in considerazione dei grandi progressi fatti in quel periodo
dalla radiologia e dalla endoscopia digestiva (1).
Quasi contemporaneamente, nel 1969, nasce la Task Force on Stomach Cancer nell’ambito dell’American
Joint Committee on Cancer (AJCC), che stila una sua classificazione TNM basata sulla descrizione del tumore
primitivo, del coinvolgimento dei linfonodi regionali, della presenza di metastasi a distanza, il tutto riportato
significativamente alla sopravvivenza (2,3).
La base della stadiazione era costituita dalla descrizione della profondità di penetrazione del tumore nella
parete gastrica, al tempo della diagnosi iniziale.
Nel frattempo in Giappone la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) andava elaborando un
modello di stadiazione basato su un accuratissimo studio clinico - strumentale preoperatorio cui faceva riscontro
un’altrettanto accurato studio sul pezzo operatorio della profondità di infiltrazione della parete gastrica e della
diffusione linfonodale (4).
I numerosi tentativi di arrivare ad una terminologia comune fallirono: si manifestarono numerose divergenze
sui criteri di valutazione dei parametri patologici e sopratutto sull’attendibilità prognostica della valutazione
clinica pretrattamento.
Successivamente fu dapprima introdotto (1978) e poi rimosso (1983) il termine di “resezione ad intento
curativo” perché ritenuto non specifico (5,6); grandi discussioni insorsero sull’interpretazione del parametro T4
fino alla richiesta di non classificare i tumori come T4 se non resecati e quindi senza esame del pezzo operatorio
da parte del patologo.
La classificazione divenne alquanto confusa nella sua terminologia, con lo sviluppo di una stadiazione clinica,
chirurgica e patologica (post-gastrectomia); l’interpretazione dei termini “gastrectomia” e “resezione” fece
rilevare notevoli differenze nei loro significati da paese a paese.
Nel Dicembre del 1984, alle Hawaii, i maggiori esperti del mondo in tema di carcinoma gastrico in
rappresentanza della UICC, della American Joint Committe (AJC) e della Japanese Joint Committee (JJC),
proposero una nuova classificazione TNM basata sullo studio della AJC su quasi 5000 casi (7) che confermava
l’importanza del fattore T e della sede della neoplasia nella prognosi a distanza, e su quello della JJC su più di
11000 casi (8).
Finalmente nel Maggio 1985 la UICC e la AJC presentarono un sistema unificato di staging basato sul TNM
(9,10).
Nonostante si discuta ancora riguardo ad alcuni punti specifici, quali ad esempio l’opportunità della
suddivisione del I stadio in due sottogruppi IA ed IB, ed alcuni criteri adottati dai Giapponesi nella classificazione
delle stazioni linfonodali e nel concetto di radicalità, tuttavia l’accordo internazionale tra le tre massime
organizzazioni mondiali è considerato oggi soddisfacente
Verranno ora descritti il sistema TNM e la classificazione giapponese, evidenziandone le principali differenze.
IL SISTEMA TNM
Il TNM (11) comprende una classificazione clinica pre-trattamento ed una patologica postchirurgica, ed è
usato soltanto per i carcinomi.
La classificazione clinica pretrattamento, indicata come cTNM o semplicemente come TNM è basata sui dati
raccolti prima del trattamento attraverso l’esame obbiettivo, le tecniche di immagine, l’endoscopia, le biopsie, le
esplorazioni chirurgiche ed altri esami specifici.
La classificazione patologica (istopatologica post-chirurgica), indicata come pTNM, è basata sui dati raccolti
prima del trattamento, integrati o modificati da quelli ottenuti con la chirurgia e gli esami patologici.
In generale il cTNM è considerato la base per la scelta del trattamento e il pTNM quello per la definitiva
valutazione prognostica, nonché per il reclutamento per eventuali terapie adiuvanti.
Classificazione Clinica
L’esatta definizione dei parametri TNM in fase prechirurgica è di grande importanza ai fini della
programmazione terapeutica.
Mentre la diffusione intraluminale della neoplasia può essere correttamente individuata con la radiologia
tradizionale (parietografia a doppio contrasto) e con l’endoscopia, non altrettanto si può dire per altri importanti
parametri; la sensibilità e la specificità delle tecniche diagnostiche non invasive riguardo alla penetrazione della
neoplasia nelle diverse tuniche della parete gastrica, alla presenza e alla sede di metastasi linfonodali e di
metastasi a distanza sono ancora oggetto di discussione.
La stadiazione clinica può essere distinta in due fasi, una preoperatoria ed una intraoperatoria, che si integrano
a vicenda.
a) Stadiazione Preoperatoria
1. Radiologia ed endoscopia
In condizioni ottimali l’indagine radiologica consente una corretta diagnosi ed una precisa definizione
dell’estensione del T in percentuali vicine al 90% (12,13).
L’esperienza giapponese con le tecniche a doppio contrasto ha conseguito risultati eccellenti, in grado di
definire con esattezza lesioni tra 5 mm. e 1 cm. nel 73% dei casi (14).
D’altra parte, nonostante gli entusiasmi suscitati dalla tecnica a doppio contrasto, sembra che questa non offra
alcun vantaggio reale sulla radiologia tradizionale (15), anche se le lesioni cardiofundiche vengono evidenziate
molto meglio con la prima.
L’esame radiologico rimane un mezzo rapido, poco costoso, esente da rischi e di grande utilità, pur se alcuni
endoscopisti occidentali sottolineano il fatto che la radiologia non sia necessaria per la diagnosi del carcinoma
gastrico; tale argomentazione peraltro non è mai stata suffragata dal raffronto tra le due metodiche.
In Giappone le due metodiche sono invece ritenute complementari, anche perché l’attendibilità dell’esame
radiografico è altissima: Maruyama riporta che su 235 carcinomi gastrici avanzati diagnosticati radiologicamente
e sottoposti successivamente ad esame endoscopico-bioptico, il 94% fu confermato istologicamente; la frequenza
dei carcinomi misconosciuti all’esame radiografico fu dell’1.5%, mentre con l’esame endoscopico questa salì al
4.5%. In un campione di 383 pazienti con cancro gastrico, la sensibilità dell’esame radiografico fu del 97.1%
(falsi negativi 11/383=2.9%), e la sua specificità del 32.4% (falsi positivi 5629/17391); nello stesso periodo, la
sensibilità dell’esame endoscopico fu del 98.8% (falsi negativi 7/601=1.2%) e la sua specificità del 39.7% (falsi
positivi 2011/5060) (16).
L’endoscopia è una metodica oggi molto ben tollerata e sicura, con complicanze praticamente assenti (17); la
sua accuratezza è riportata in percentuali variabili dall’86 al 98% (18,19).
La biopsia è parte integrante dell’esame, e risulta più accurata ed agevole nei tumori esofitici, dove sono
sufficienti un prelievo alla base ed uno sull’apice della neoformazione, piuttosto che negli infltranti, nei quali
sono necessarie biopsie multiple e ripetute anche nello stesso punto, ciascun morso rappresentando un campione
di tessuto preleveto più in profondità.
I prelievi dovrebbero essere da 4 a 10 poiché le probabilità di trovare un campione positivo per tessuto
neoplastico aumentano progressivamente con il nume ro delle biopsie eseguite (20), fino ad arrivare al 99.8% con
dieci prelievi (21).
Anche le dimensioni del morso della pinza da biopsia sembrano in grado di influenzare l’accuratezza del
prelievo (22).
Un ausilio prezioso è dato dalla citologia ottenuta con tecniche di lavaggio e spazzolamento, specie in lesioni
più difficilmente accessibili alla biopsia, come nelle stenosi piloriche o nelle lesioni sopraangolari della piccola
curva; è consigliabile comunque associare sempre la citologia alla biopsia, possibilmente facendola precedere alla
biopsia stessa.
2. Ultrasonografia
È un’indagine oggi molto usata per la sua maneggevolezza, basso costo e non invasività, pur tenendo conto
che non tutte le parti dello stomaco risultano ben visualizzabili con questa metodica.
Per quanto riguarda il parametro T essa riesce ad individuare i cinque strati in cui è suddivisa la parete
gastrica con la tipica immagine “ a bersaglio” (23): il primo strato ad alta ecogenicità, più il secondo, ipoecogeno,
corrispondono alla mucosa; il terzo strato, iperecogeno, corrisponde alla sottomucosa; il quarto strato di nuovo
ipoecogeno, corrisponde alla muscolare propria, mentre il quinto, iperecogeno, rappresenta la sottosierosa e la
sierosa (24). Modificazioni in senso patologico si evidenziano con l’ispessimento della parete gastrica in forma di
espansione circolare o di massa solida, per lo più rotondeggiante o ovoidale (25).
L’ispessimento parietale, pur se in misura meno evidente, è associato anche a lesioni non neoplastiche, come
spesso accade nella gastrite cronica, rendendo a volte difficile la diagnosi differenziale.
È possibile evidenziare modificazioni patologiche discrete che comportano la distruzione di uno o più strati
della parete, anche nei casi di Early Gastric Cancer (23); è stato possibile riconoscere un’alterazione della parete
nel 67% dei casi con stomaco vuoto e nell’85% con stomaco ripieno d’acqua. I tumori distali sono più facilmente
riconoscibili perché più facilmente accessibili.
Di regola, l’ultrasonografia è in grado di stabilire con esattezza la profondità di infiltrazione della neoplasia
nella parete gastrica in percentuali oscillanti tra il 75 e l’85% (25,26), limitatamente alle neoplasie distali.
Metastasi linfonodali sono state individuate nel 69% dei casi in cui l’esame fu eseguito con lo stomaco ripieno
d’acqua: questa percentuale scende al 33% con lo stomaco vuoto (23). La sua attendibilità diagnostica è
comunque ritenuta piuttosto bassa nella valutazione del parametro N, sia per il suo limitato potere risolutivo, che
per l’impossibilità di fornire ulteriori informazioni sulla natura della linfoadenopatia eventualmente individuata.
Per quanto riguarda le metastasi epatiche, l’ecografia è ritenuta estremamente efficace e precisa, raggiungendo
una specificità superiore al 90%, pur presentando una sensibilità variabile tra il 37 ed il 68 % (27,28,29).
Grandi aspettative ha suscitato l’ENDOSONOGRAFIA, in grado di dare un giudizio millimetrico sul
parametro T, grazie alla possibilità di riconoscere con grande precisione le cinque tuniche della parete gastrica
(24). Sono molto ben definibili le dimensioni e la sede della neoplasia, la sua diffusione locale e profondità di
infiltrazione, il coinvolgimento degli organi vicini, la presenza di metastasi linfonodali nelle stazioni
perigastriche.
Hiki (30) riporta un’accuratezza diagnostica del 93% nei cancri limitati alla mucosa, e del 69.8% in quelli
sottomucosi; l’accuratezza diagnostica della metodica riportata da questo autore è del l’82.9% per l’Early Cancer
e dell’87% per l’Advanced; per la totalità della casistica di 221 casi esaminati, l’attendibilità è stata dell’84%.
Tio (31) riporta una grande attendibilità per quanto riguarda il parametro T in 72 casi studiati: la sua
definizione dimostrò un’accuratezza dell’84%, e, nel dettaglio, del 77% per i T1, del 93% per i T2, del dell’81%
per i T3, dell’87% per i T4. Una sottostadiazione si verificò in 4 pazienti (5,6%), una sovrastadiazione in 7
(9,7%).
Risultati leggermente meno favorevoli, anche perché relativi a casistiche più ristrette, sono stati ottenuti da De
Giuli (32), con un’affidabilità globale del 76,1%.
Ohashi (24) riporta un’attendibilità globale del 67% su 171 pazienti, con una sottostima in 26 pazienti (15%),
dei quali in 16 non fu possibile rilevare una ancorché discreta invasione sierosa.
A fronte di questi ottimi risultati, l’uso della Endosonografia per la definizione delle metastasi linfonodali è
invece controverso: la metodica consente una precisa localizzazione dei linfonodi probabilmente metastatici ed
uno studio più adeguato della loro morfologia; i linfonodi metastatici sono visualizzati come ipoecogeni e
chiaramente demarcati, con una densità simile a quella dell’echo-pattern della lesione primitiva, mentre i
linfonodi non neoplastici risultano iperecogeni, a margini meno definiti, con densità superiore a quella della
neoplasia. I linfonodi infiammatori possono non essere differenziabili da quelli neoplastici sulla base degli
echo-patterns, della forma e dei margini; di conseguenza sono possibili falsi positivi e falsi negativi (31).
Nell’esperienza di Tio (31) i falsi positivi furono 15 su 30 (50%), i falsi negativi 6 su 42 (14%); l’accuratezza
dell’esame nello staging linfonodale fu del 50% per gli N0, del 61,5% per gli N1, dell’89,7% per gli N2,.
L’accuratezza globale fu del 68%.
3. Tac
Esame di grande valore nelle neoplasie sconfinate dalla parete gastrica a comprimere o infiltrare organi vicini,
viene ritenuto meno efficace nel distinguere l’infiltrazione nell’ambito dei vari strati della parete (23). La
definizione del T3 non sempre trova rispondenza anatomopatologica, mentre nel T4 essa è stata riportata in
percentuali variabili dal 54 al 90%, con falsi positivi e falsi negativi; Grote (23) riporta due falsi positivi su 13
casi di infiltrazione pancreatica da tumori della parete posteriore.
In uno studio di Triller (33) su 40 pazienti, i risultati della TAC messi in confronto con l’esame istologico,
mostrarono un’accuratezza del 90% per il parametro T, del 52,5% per l’N, dell’80% per l’M, e del 72,5% per lo
stadio. Il giudizio di resecabilità fu corretto nell’80% dei casi.
Le difficoltà maggiori insorgono nelle regioni del cardias e dell’antro, dal momento che queste sono oblique
rispetto al piano di sezione della TAC, e vengono quindi tagliate tangenzialmente. Ne derivano artificiali
ispessimenti della parete gastrica, causa di errori di valutazione.
Moss (34) è arrivato a ha proposto una stadiazione TAC su 22 pazienti con adenocarcinoma comprovato (Tab.
1).
Tab. 1 - Stadiazione TAC sec. Moss
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Masse intraluminali, senza ispessimento parietale
Ispessimento parietale>1cm e masse esofitiche
Ispessimento parietale e diffusione ad organi adiacenti
Ispessimento parietale e metastasi a distanza
L’identificazione di linfonodi metastatici viene riportata in altre esperienze con un’accuratezza tra il 70 ed il
75%. I linfonodi paraortici e del tripode celiaco possono essere individuati meglio di quelli strettamente
perigastrici. I falsi negativi sono di solito per linfonodi inferiori a 5 mm, misura che è sotto il limite di risoluzione
delle attuali apparecchiature (23).
L’accuratezza della TAC nella diagnosi di metastasi a distanza presenta una specificità tra l’85 ed il 100%,
quindi con una pressocché effettiva scomparsa dei falsi positivi,ma con una sensibilità tra il 28 e l’80% dei
pazienti con una neoplasia digestiva (35, 36, 37).
La RMN è in grado di mostrare gli stessi ispessimenti della parete gastrica della TAC; per quanto riguarda lo
studio dei linfonodi, essa sembrerebbe leggermente favorita in quanto è più agevole la loro dissociazione dai vasi
sanguigni.
4. Immunoscintigrafia
Il test è basato sull’uso di anticorpi monoclonali marcati: esperienze preliminari (38) con anticorpi anti CEA
marcati con I131 hanno dato risultati incoraggianti per quanto rigurda l’individuazione del solo parametro T,
mentre la possibilità di individuare con questa metodica i linfonodi locoregionali metastatici sembra ancora assai
remota. Vi sono ancora parecchi interrogativi sull’applicabilità della metodica, che merita di essere tenuta in
buona considerazione in attesa di anticorpi monoclonali a più alta specificità.
5. Laparoscopia
È certamente un presidio di grande utilità nella stadiazione del carcinoma gastrico, sopratutto perché in grado
di evitare laparatomie esplorative inutili se non dannose; giova qui ricordare il 16,6% di mortalità operatoria per
chirurgia non resettiva fatto registrare dal Gruppo di Studio ACOI sul Carcinoma Gastrico.
Numerose esperienze (39,40,41) testimoniano della utilità di questo presidio in questo senso, con la massima
efficienza e precisione sopratutto nel diagnosticare la carcinosi peritoneale, spesso non evidenziabile, specie se
discreta, con nessun’altra metodica, e le metastasi epatiche, nei confronti delle quali si è dimostrata
significativamente più precisa di altri tests, compresa la stessa ecografia.
b) Stadiazione Intraoperatoria
Lo staging intraoperatorio, considerato come primo gesto da compiere nel corso dell’intervento, è un atto
propedeutico a tutti gli altri. L’esplorazione della lesione primitiva, la valutazione della sua estensione
intraluminale e sierosa, la valutazione della sua eventuale diffusione linfatica e/o ematogena nelle stazioni ed
organi bersaglio fanno parte di una metodologia indispensabile per una corretta scelta terapeutica.
Ciononostante gli errori sono frequenti, in parte dovuti alla difficoltà di interpretare i reperti macroscopici, in
parte ad approcci metodologici scorretti.
L’esplorazione del campo operatorio deve avere le caratteristiche della “Staging laparotomy” (42) con biopsie
multiple e test diagnostici complementari.
L’ultrasonografia intraoperatoria può contribuire alla corretta definizione del parametro T (43) sia nei cancri
in fase early che negli avanzati. La metodica si rivela molto utile nella localizzazione degli EGC nei quali la sua
accuratezza è del 93% (43), nella valutazione della diffusione della lesione nelle tuniche della parete gastrica e
sopratutto nella delimitazione dei margini della neoplasia, specie in senso laterale. Nell’esperienza di Machi (44)
l’estensione laterale della neoplasia, sia precoce che avanzata, fu giudicata correttamente con la palpazione nel
47% dei casi, mentre con l’ecografia intraoperatoria il giudizio fu corretto nell’87% dei casi..
La metodica si rivela di utilità anche nella valutazione della diffusione linfatica, mettendo in evidenza i
linfonodi aumentati di volume, sfruttando la possibilità di evidenziare ghiandole delle dimensioni fino a 3 mm.;
rimane peraltro un esame a bassa specificità, con alto numero di falsi positivi, data la difficoltà di distinguere i
linfonodi metastatici da quelli infiammatori.
Un criterio semeiologico di diagnosi differenziale viene suggerito da ricercatori italiani (45) che hanno
esaminato con l’ultrasonografia in vitro una serie di 53 linfonodi normali e metastatici. I linfonodi non metastatici
erano invariabilmente caratterizzati da una linea iperecogena centrale rispetto al loro asse maggiore, che
corrispondeva alla parte più interna della midollare della ghiandola. I 25 linfonodi nei quali la linea iperecogena
centrale era assente, si rivelarono sede di metastasi nell’84% dei casi.
L’ultrasonografia intraoperatoria rappresenta un’esame di grande attendibilità nella definizione delle metastasi
epatiche, raggiungendo livelli di sensibilità e di specificità superiori al 95% (28, 44, 46).
Il Washing Peritoneale rappresenta un elemento di grande novità nella stadiazione del cancro dello stomaco;
infatti nelle General Rules and Recommendations del supplemento al TNM 1993, viene introdotto tra gli altri il
concetto che la positività citologica eseguita sul liquido di lavaggio peritoneale viene classificata come M1 (47).
Maruyama (48) aveva già dato a questo parametro grande valenza, avendo constatato che dei 7 pazienti con
citologia positiva sugli 89 considerati (7.9%), nessuno era sopravvissuto a cinque anni, nonostante gli altri
parametri consentissero di esprimere un giudizio di curabilità. Tutti i pazienti considerati mostrarono una
progressione di malattia con recidiva peritoneale.
Dello stesso parere è Boku (49) che attribuisce un preciso significato prognostico all’invasione sierosa ed al
reperto di cellule libere in peritoneo.
Altri studi giungono a conclusioni diverse: nell’esperienza di Abe (50) il washing peritoneale si dimostra del
tutto inefficace nella predittività della recidiva.
Sta di fatto che il risultato positivo dell’esame citologico con tecniche convenzionali dipende dalla entità della
superficie sierosa interessata, che deve essere di almeno 20 cm. quadrati (51).
L’introduzione delle tecniche immunoistochimiche basate sull’uso degli anticorpi monoclonali anti cellule
epiteliali si è dimostrata in grado di incrementare la percentuale di individuazione di cellule neoplastiche libere in
cavità addominale.
L’esperienza dell’Istituto Tumori “Regina Elena” di Roma.
Allo scopo di stabilire il reale valore della citologia peritoneale, il materiale di lavaggio proveniente da 110
pazienti affetti da carcinoma gastrico è stato sottoposto sia ad esame morfologico che a tipizzazione
immunoistochimica con un pannello composto da tre anticorpi monoclonali (B72.3, AR3,BD5) selezionati sulla
base della loro reattività immunoistochimica.
La combinazione dei tre reagenti infatti è in grado di riconoscere il 35% dei carcinomi gastrici
indipendentemente dall’istotipo.
I lavaggi peritoneali sono stati effettuati iniettando 250 ml. di soluzione fisiologica a 37° C nelle regioni sopra
e sottomesocolica all’atto della laparatomia. Il liquido raccolto in contenitori eparinati, veniva sottoposto a
centrifugazione ed il sedimento, dopo eventuale lisi delle emazie con tampone tris NH4Cl, risospeso a una
concentrazione di 1x106 cellule/ml. I citocentrifugati in parte venivano utilizzati per l’analisi morfologica
convenzionale dopo colorazione con il metodo di Papanicolau, in parte fissati per 10 minuti in acetone freddo per
i saggi immunocitochimici.
I risultati ottenuti hanno dimostrato che il 22% dei 59 carcinomi di tipo intestinale presentava cellule
neoplastiche libere nel peritoneo; con metodica immunocitochimica questa percentuale è salita al 32%; nei 51
carcinomi diffusi si è passati dal 25% di positività con citologia convenzionale al 41% con metodica
immunocitochimica.
Lo scorporo dei dati per valori di parametro T ha consentito di osservare una differenza del 13% a favore della
metodica immunoistochimica in 56 T3 (23% di positività morfologica vs. 36% con Ac monoclonali), del 9% in 32
T4. Il dato più sorprendente tuttavia è relativo ai 12 casi T2: in nessuno di essi la citologia convenzionale era
risultata positiva mentre, nella stessa serie, in ben 4 casi era stato possibile dimostrare cellule neoplastiche libere
in peritoneo con la metodica immunocitochimica. Da notare che i 4 casi con immunocitochimica positiva
presentavano metastasi linfonodali.
Per quanto riguarda i rapporti con lo stadio TNM, la citologia convenzionale si rivela attendibile se
paragonata alla metodica immunocitochimica soltanto negli stadi precoci ed in quelli avanzati.
Negli stadi III la citologia convenzionale è in grado di individuare cellule neoplastiche nel 22% dei casi vs. il
44% della metodica immunoistochimica: questo equivale a dire che se la citologia convenzionale può far migrare
allo stadio IV un paziente su cinque, è anche vero che un altro paziente su cinque rimane sottostadiato perché la
metodica dà un falso negativo.
La differenza più eclatante tuttavia è rilevabile nello stadio II: a fronte del 6% di positività con citologia
convenzionale, si rileva il 29% di positività con metodica immunocitochimica, che offre quindi un’attendibilità 5
volte maggiore (Tab. 2).
Tab. 2 - Comparazione tra diagnosi citologica e immunocitochimica di lavaggi peritoneali
ottenuti da pazienti con carcinoma gastrico di differente stadio
Stadio
Numero di casi
Diagnosi
Citologica
Immunocitochimica
IA-IB
17
0
0
II
17
1/17* (6%)
5/17 (29%)
IIIA-IIIB
45
10/45 (22%)
20/45 (44%)
IV
31
15/31 (48%)
15/31 (48%)
110
26/110 (24%)
40/110 (36%)
TOTALE
A conclusioni simili giunge il gruppo di Siewert (52) che in una serie di 118 pazienti ottiene positività alla
citologia convenzionale nel 5% dei casi, che diventa il 20% quando i campioni vengono esaminati con metodica
immunocitochimica.
Questi dati sono tanto più importanti se confrontati con la prognosi: l’analisi della sopravvivenza in un gruppo
di 53 pazienti ogni stadio della nostra casistica con almeno due anni di follow-up fa rilevare una differenza
statisticamente significativa tra i gruppi washing negativo / washing positivo (Fig 1).
La presenza di cellule neoplastiche nella cavità addominale ha dunque un impatto significativo sulla
sopravvivenza e non è condizionata esclusivamente dall’affioramento del T alla sierosa, essendosi verificata nel
20% dei pazienti con neoplasia T2 che presentavano però in tutti i casi metastasi linfonodali..
L’esame citologico con metodica immunocitochimica dà una concreta possibilità di individuare questi
pazienti ad alto rischio di recidiva.
L’uso di anticorpi monoclonali sta d’altra parte allargando il suo campo di applicazione nello staging: è
attualmente in fase di sperimentazione il Neoprobe, sonda in grado di rilevare anticorpi monoclonali marcati con
un tracciante, in grado di fissarsi elettivamente sia sulla neoplasia che sui linfonodi metastatici. Attualmente
l’apparecchiatura viene sperimentata sopratutto sui tumori del colon-retto (38,53); se ne attendono esperienze più
ampie con anticorpi dotati di maggiore specificità per esprimere un giudizio, che allo stato attuale risulta
impossibile da formulare seppure il principio informatore sia affascinante ed assolutamente innovativo.
La valutazione della diffusione linfatica può essere facilitata dalla iniezione di India Ink in un linfonodo
perigastrico; la diffusione del colorante si verifica entro 10-15 minuti dall’iniezione, evidenziando le vie di
diffusione linfatica preferenziale della neoplasia (54).
La stessa manovra può esser fatta per via endoscopica, il giorno precedente l’intervento, con l’iniezione di
ch40 nella neoplasia.
CLASSIFICAZIONE PATOLOGICA
Sono previste 4 sottosedi anatomiche: Cardias, Fondo, Corpo, Antro e Piloro.
I tumori del cardias possono interessare l’esofago distale e i carcinomi esofagei primitivi possono interessare
l’area cardiale; le rispettive attribuzioni vengono stabilite in base ai seguenti criteri:
a) il tumore viene classificato come esofageo se più del 50% interessa l’esofago, altrimenti viene attribuito
allo stomaco;
b) se la neoplasia è equidistante dalla giunzione esofagogastrica o è situata al livello della giunzione stessa, si
segue il criterio istologico: i carcinomi a cellule squamose, quelli a piccole cellule e gli indifferenziati sono
attribuiti all’esofago, gli adenocarcinomi ed i carcinomi ad anello con castone sono attribuiti allo stomaco;
c) in assenza di esofago di Barrett, un adenocarcinoma che interessi il cardias e l’esofago inferiore è molto
probabilmente di origine gastrica.
Parametro T
La definizione patologica del tumore primitivo (pT) richiede l’asportazione del tumore o una biopsia tale da
consentire la determinazione della più alta categoria del pT (Tab. 3).
Tab. 3 - Parametro T. Tumore primitivo
TX
T0
Il tumore primitivo non può essere definito
Non segni di tumore primitivo
Tis
T1
T2
T3
T4
Ca in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria
Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa
Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti
Tumore che invade le strutture adiacenti
Per classificare una neoplasia come pT1/T2/T3, è necessario che l’esame patologico del pezzo asportato
chirurgicamente non presenti residui tumorali macroscopicamente evidenti sui margini di sezione o che, in caso di
polipectomia endoscopica, i margini risultino indenni all’esame microscopico.
L’invasione del mesocolon trasverso è considerata analoga all’invasione del legamento gastro-colico, ed è
classificata come T2 se il peritoneo viscerale che la ricopre non è perforato. Lo stesso dicasi per l’invasione
diretta del grande omento. I noduli tumorali nel grande omento che risultano separati dal tumore primitivo, son
classificati come metastasi peritoneali a distanza.
La penetrazione o perforazione della sierosa viscerale deve essere confermata da esame istologico di biopsie o
pezzi operatori o dall’esame citologico di campioni ottenuti per scraping della sierosa soprastante il tumore.
Per classificare un pT4 è necessaria la conferma microscopica di invasione di strutture adiacenti come milza,
colon trasverso, fegato, diaframma, pancreas, parete addominale, surrene, rene, intestino tenue, retroperitoneo.
La diretta diffusione del tumore in un organo adiacente (fegato,colon trasverso) va valutata come T/pT e non
come metastasi a distanza; la diffusione diretta del tumore primitivo nei linfonodi regionali è invece classificata
come metastasi linfonodale. I casi rari con estensione diretta in un organo o struttura adiacente non compresi nelle
definizioni di T sono classificati con la più alta categoria di T.
Le “Skip metastases”, foci tumorali multipli nella mucosa o sottomucosa, non sono considerati nella
classificazione TNM; devono essere distinti dai tumori primitivi sincroni, e codificati come tumori multipli.
Parametro N
La valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede la rimozione di un numero di linfonodi
sufficiente a dimostrare l’assenza di metastasi nei linfonodi regionali (pN0) e a determinare la più alta categoria di
pN.
I linfonodi regionali sono quelli perigastrici lungo la piccola (1,3,5) e la grande curva (2,4a,4b,6) ed i
linfonodi situati lungo l’arteria gastrica sinistra (7), l’arteria epatica comune (8), la splenica (10,11) e il tripode
celiaco (9). L’interessamento di altri linfonodi intraaddominali come gli epatoduodenali (12), i retropancreatici
(13), i mesenterici (14) ed i paraaortici (16), viene classificato come metastasi a distanza.
Per classificare un paziente come pN0 è necessario avere un campione di linfoadenectomia regionale che
comprenda più di 15 linfonodi.
Il pN1 richiede la conferma microscopica di metastasi in almeno un linfonodo perigastrico entro 3 cm dal
margine del tumore primitivo.
Il pN2 richiede la conferma microscopica di metastasi in almeno un linfonodo perigastrico a più di 3 cm dal
margine apparente del tumore primitivo o di metastasi nei linfonodi situati lungo le arterie gastrica sinistra (7),
epatica comune (8), splenica (10,11), o tripode celiaco (9).
Talvolta il tumore interessa più di una sede o sottosede: in questo caso i linfonodi regionali sono quelli relativi
alle sedi e sottosedi interessate.
In caso di carcinoma del moncone gastrico, i linfonodi nel mesentere dell’ansa intestinale usata per
l’anastomosi sono classificati come linfonodi regionali.
Un nodulo neoplastico superiore a 3 mm situato nel tessuto connettivo di un’area di drenaggio linfatico del
tumore primitivo, senza aspetti istologici di struttura linfonodale residua, è classificato come metastasi linfonodale
regionale nella categoria N.
Parametro M
L’accertamento patologico di metastasi a distanza implica l’esame microscopico.
La citologia peritoneale positiva basata sulla laparoscopia o sulla laparatomia prima di ogni altra procedura
chirurgica, è classificata come M1.
Parametro R
Differenze prognostiche di grande importanza derivano da questo parametro.
R0 equivale ad assenza di tumore residuo; R1 residuo tumorale microscopico; R2 residuo tumorale
macroscopico. Di conseguenza soltanto R0 corrisponde ad una resezione potenzialmente curativa, mentre la
prognosi è da considerarsi sfavorevole per le altre due categorie.
Tab. 4 - Raggruppamento per stadi
Stadio 0
Tis
N0
M0
Stadio IA
T1
N0
M0
Stadio IB
T1
T2
N1
N0
M0
M0
Stadio II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIB
T3
T4
N1
N2
M0
M0
T4
ogni T
N2
ogni N
M0
M1
Stadio IV
IL SISTEMA GIAPPONESE:
The general rules for gastric cancer study in surgery and pathology
Le “General Rules” (4,55), pubblicate a cura della Japanese Research Society for Gastric Cancer fin dal 1962,
sono ampiamente accettate in tutto il Giappone e comunque note in tutto il mondo; anche le registrazioni
internazionali del cancro dello stomaco a cura del WHO sono attualmente redatte secondo queste regole.
I principali caposaldi su cui si basano le General Rules sono:
a) Reperti macroscopici
1) Localizzazione del Tumore
Lo stomaco è diviso classicamente in terzo superiore, medio, inferiore da linee immaginarie che uniscono i
punti di trisegmentazione di piccola e grande curva. Quando il cancro è limitato ad una delle tre parti, queste
vengono indicate con C la superiore, M la media ed A l’inferiore. Se la lesione si estende al di là delle linee di
divisione, la lettera corrispondente alla porzione primariamente coinvolta (ad es C) verrà associata alla lettera
corrispondente alla porzione infitrata in via secondaria (ad es M, con risultato CM); le parti coinvolte possono
essere 3, nel qual caso si darà sempre la precedenza a quella più interessata e che comunque è presumibilmente la
sede di partenza del cancro, con eventuale uso di lettere aggiuntive in caso di interessamento dei segmenti in
continuità con lo stomaco, E per l’esofago, D per il duodeno.
La circonferenza dello stomaco individuata da un piano di sezione antero-posteriore viene inoltre divisa in
quattro parti uguali comprendenti la piccola curva (Min), la grande curva (Maj), la parete anteriore (Ant), la parete
posteriore (Post).
2) Profondità dell’invasione parietale
T1: Invasione di mucosa e sottomucosa
T2: Invasione della muscolare propria o della sottosierosa
T3: Penetrazione del tumore nella sierosa
T4: Invasione delle strutture adiacenti
Il piccolo e grande omento, l’esofago ed il duodeno non sono considerati strutture adiacenti. I tumori con
estensione intramurale all’esofago ed al duodeno sono classificati con la profondità dell’invasione di grado
maggiore in ciascuno di essi, ivi compreso lo stomaco.
3) Tipi macroscopici
Tipo 0: Tumori superficiali, piatti con o senza minime elevazioni o depressioni sul piano mucoso.
Tipo 0 I: Protrudente
Tipo 0 IIa: Superficiale elevato
Tipo 0 IIb: Piatto
Tipo 0 IIc: Superficiale depresso
Tipo 0 III: Escavato
Tipo 1: Tumori polipoidi, nettamente demarcati dalla mucosa circostante, di solito con larga base d’impianto
Tipo 2: Carcinomi ulcerati con margini rilevati e nettamente demarcati
Tipo 3: Carcinomi ulcerati a limiti definiti, infiltranti nella parete circostante
Tipo 4: Carcinomi diffusamente infiltranti, in cui l’ulcerazione non è di solito marcata
Tipo 5: Carcinomi non classificabili nei tipi precedenti
I sottotipi del Tipo 0 si riferiscono all’Early Gastric Cancer e si applicano a tutti i tumori superficiali piatti
riconducibili ad un EGC, indipendentemente dalla profondità di invasione istologica.
Molti EGC mostrano tipi combinati, come ad es. una lieve depressione associata ad una elevazione sul piano
mucoso, IIc + IIa. Nei tipi combinati, viene descritto per primo il tipo occupante l’area più vasta, seguito dal tipo
successivo.
La definizione del Tipo 0 I e del Tipo 0 IIa sono le seguenti:
Tipo 0 I: La lesione presenta uno spessore più che doppio rispetto alla mucosa normale.
Tipo 0 IIa: La lesione presenta uno spessore doppio o meno che doppio della mucosa normale
4) Linfonodi
• Linfonodi Regionali
I linfonodi regionali dello stomaco vengono numerati classificati come segue:
1) paracardiale destro; 2) paracardiale sinistro; 3) piccola curva; 4) grande curva, divisi in 4sa = lungo i vasi
brevi, 4sb = lungo i vasi gastroepiploici di sinistra, 4d = lungo i vasi gastroepiploici di destra; 5) sovrapilorici; 6)
sottopilorici; 7) arteria gastrica sinistra; 8) arteria epatica comune, divisi in 8a = gruppo anterosuperiore ed 8p =
gruppo posteriore; 9) tripode celiaco; 10) ilo splenico; 11) arteria splenica; 12) ligamento epatoduodenale; 13)
faccia posteriore del pancreas; 14) radice del mesentere, divisi in 14 A = arteria mesenterica superiore, 14 V =
vena mesenterica superiore; 15) vasi colici medi; 16) paraortici, suddivisi in 16a1= hiatus aortico, 16a2 =
periaortici nella zona compresa tra il margine superiore del tronco celiaco al margine inferiore della vena renale
sinistra, 16b1 = periaortici nella zona compresa tra il margine inferiore della vena renale sinistra al margine
superiore dell’arteria mesenterica inferiore, 16b2 = periaortici nella zona compresa tra il margine superiore
dell’arteria mesenterica inferiore alla biforcazione aortica; 17) superficie anteriore della testa del pancreas; 18)
lungo il margine inferiore del pancreas; 19) sottodiaframmatici; 20) hiatus esofageo; 105) paraesofagei (1/3
superiore esofago toracico); 106) paratracheali; 107) biforcazione tracheale; 108) paraesofagei (1/3 medio esofago
toracico); 109) ilo polmonare 110) paraesofageo destro(1/3 inferiore dell’esofago toracico);
111)sovradiaframmatici; 112) mediastino posteriore.
• Metastasi linfonodali
N0: Nessuna evidenza di metastasi
N1: Metastasi nei linfonodi di Gruppo 1, con assenza di metastasi nei Gruppi 2,3,4.
N2: Metastasi nei linfonodi di Gruppo 2, con assenza di metastasi nei Gruppi 3,4.
N3: Metastasi nei linfonodi di Gruppo 3, con assenza di metastasi nel Gruppo 4
N4: Metastasi nei linfonodi di Gruppo 4.
Le stazioni vengono poi classificate in tre gruppi, variabili con la sede della neoplasia primitiva (Tab. 5)
Tab. 5 - Classificazione dei linfonodi e loro raggruppamento in livelli,
dipendenti dalla localizzazione del tumore primitivo nello stomaco
Localizzazione AMC,MAC,
Gruppi
MCA,CMA
A, AM, AD
MA, M, MC
C, CM
gruppo 1 (N1)
1,2,3,4sa, 4sb,5,6 3,4sa, 4sb, 4d,,5,6
1,3,4sa, 4sb, 4d,5,6 1,2,3,4sa,sb
gruppo 2 (N2)
7,8a,9,10,11
2,7,8a,9,10,11
gruppo 3 (N3)
8p,12,13,14V,17, 2, 8p, 10, 11, 12, 13,
18, 20,110
14V, 17, 18
gruppo 4 (N4)
14A, 15, 16a2-b1, 14A, 15, 16a2-b1,
16a1-b2
16a1-b2, 19,20
1,7,8a,9
4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11, 20
8p,12,13,14V,17, 18 8p,12,13,14V,
17, 18, 19
14A, 15, 16a2-b1, 14A, 15, 16a2-b1,
16a1-b2, 19, 20
16a1-b2
I linfonodi dei gruppi 1,2,3 sono rispettivemente denominati N1, N2, N3. I linfonodi distanti localizzati al di
là del gruppo 3 sono classificati come N4.
5) Classificazione delle metastasi peritoneali
P0: assenza di metastasi peritoneali.
P1: Metastasi al peritoneo adiacente, senza metastasi peritoneoneali a distanza.
P2: Alcune metastasi peritoneali disseminate a distanza.
P3: Numerose metastasi peritoneali a distanza.
Si intende per peritoneo adiacente quello del piccolo e grande omento.
Metastasi ovariche con disseminazione peritoneale vanno classificate come P2
I risultati dello studio citologico della superficie peritoneale, del washing peritoneale, o dell’ascite dovrebbero
essere descritti sotto la sigla cy seguita dai simboli (-) o (+).
6) Classificazione delle metastasi epatiche
H0: Assenza di metastasi epatiche.
H1: Metastasi limitate ad un lobo, (dext) o (sin).
H2: Alcune metastasi disseminate ad entrambi i lobi.
H3: numerose metastasi disseminate ad entrambi i lobi.
L’invasione diretta del fegato è da intendersi come T4.
7) Metastasi a distanza
M0: assenza di metastasi a distanza, con l’esclusione delle metastasi peritoneali ed epatiche.
M1: metastasi a distanza, con l’esclusione di metastasi peritoneali ed epatiche.
La categoria M1 viene poi ulteriormente specificata:
BRA: Encefalo; LYM: metastasi nei linfonodi al di là del gruppo 4 sono considerate M1; MAR: Midollo
osseo; MEN: Meningi; OSS: Ossee; PLE: Pleura; PUL: Polmonari; SKI: Cute; OTH: Altro
8) Raggruppamento in Stadi
Stadiazione Chirurgica
T1 (M,SM)
T2 (MP,SS)
T3 (SE)
T4 (SI)
P1,H0,T1,2,3
N0
Ia
Ib
II
IIIa
IVa
N1
Ib
II
IIIa
IIIb
IVa
N2
II
IIIa
IIIb
IVa
IVa
N3
IIIa
IIIb
IVa
P0,H1,N0,1,2
IVa
IVa
IVa
IVb
I tumori T4 coinvolgenti due organi dovranno essere classificati allo stadio IVb.
Tutti i fattori: T,N,P,H,M sono essenziali per il raggruppamento in stadi. Se alcuni fattori sono non certi, la
stadiazione chirurgica dovrebbe essere classificata come “sconosciuta”.
La stadiazione conclusiva, stilata anche sulla base dei referti patologici, si sovrappone esattamente alla
precedente.
b) Procedure operatorie
1) Tipo di intervento chirurgico
a) Resezioni gastriche: Gastrectomia Totale, Gastrectomia Distale, Gastrectomia Prossimale, Wedge
Resection o Gastrectomia Segmentaria, Altre Resezioni
b) Resezione Mucosa Chirurgica
c) Anastomosi
d) Laparatomia Esplorativa
e) Altri Interventi
La resezione mucosa endoscopica dovrebbe essere esclusa dai trattamenti chirurgici. La resezione gastrica
dopo trattamento endoscopico deve essere registrata come resezione gastrica. La resezione a tutto spessore della
parete gastrica dovrebbe essere classificata come wedge resection. “Altri Interventi” includono la gastrostomia, la
digiunostomia etc.
2) Resezioni associate
Tutte le strutture resecate con il tumore principale (milza, fegato, colon trasverso, ovaio etc) dovrebbero
essere registrate. Il piccolo e grande omento, il foglietto anteriore del mesocolon trasverso, l’esofago addominale,
e la prima porzione duodenale non sono compresi in questa categoria.
3) Margini di Sezione
OW(-): Trancia di sezione prossimale indenne
OW(+): Trancia di sezione prossimale invasa.
AW(-): trancia di sezione distale indenne
AW(+): trancia di sezione distale invasa.
I margini prossimale e distale dovrebbero essere registrati in millimetri al fine della valutazione della
curabilità della resezione gastrica.
4) Linfoadenectomia
D0: Resezione gastrica comprendente l’asportazione incompleta dei linfonodi N1
D1: Resezione gastrica comprendente l’asportazione incompleta dei linfonodi N1
D2: Resezione gastrica comprendente l’asportazione incompleta dei linfonodi N1, N2
D3: Resezione gastrica comprendente l’asportazione incompleta dei linfonodi N1, N2, N3
D4: Resezione gastrica comprendente l’asportazione incompleta dei linfonodi
5) Radicalità della Resezione Gastrica
La curabilità della resezione viene valutata su cxriteri chirurgici e patologici, come segue:
Radicalità A: Nessun residuo neoplastico, alta probabilità di intervento curativo
Radicalità B: Nessun residuo neoplastico, ma non valutabile come curabilità A
Radicalità C: Presenza di residuo neoplastico.
Valutazione chirurgica.
La radicalità A implica resezioni che soddisfino tutte le seguenti condizioni: T1 o T2; N0 trattato con D1,2,3,4
o N1 trattato con D2,3,4; M0, P0, H0; margine distale e prossimale a più di 10 mm.
Valutazione Conclusiva
La radicalità A implica le stesse condizioni della valutazione chirurgica, in più confermate dall’esame
patologico; il margine di sezione verificato istologicamente a piu di 5 mm.
c) Classificazione istologica
1) Tipi Istologici
Tipi comuni:
- ADC Papillare (pap)
- ADC Tubulare (tub), ben differenziato (tub1), moderatamente differenziato (tub2)
- ADC scarsamente differenziato (por), solido (por1), non solido (por2)
- Carcinoma a cellule a castone (sig)
- ADC mucinoso (muc)
Tipi Speciali:
- Carcinoma Adenosquamoso
- Carcinoma squamoso
- Carcinoide
- Altri
2) Relazioni tumore-stroma
Tipo Scirroso (sci): stroma abbondante; Tipo Intermedio (int): quantità di stroma è intermedia tra il tipo
scirroso ed il midollare; tipo Midollare (med): lo stroma è scarso
3) Quadri di crescita infiltrativa del tumore nei tessuti circostanti
INF alfa: crescita espansiva ed un distinto confine dai tessuti circostanti
INF beta: categoria intermedia tra alfa e gamma
INF gamma: crescita infiltrativa e limiti indistinti dai tessuti circostanti
4) Profondità di invasione
• Strati della parte gastrica
Tonaca mucosa, inclusa la muscolaris mucosae: m; Tonaca sottomucosa: sm;
Tonaca muscolare propria: pm; Tela sottosierosa: sm; Tonaca sierosa: s
• Classificazione della profondità di invasione
Si considera lo strato più profondo sede di infiltrazione neoplastica.
Se il tumore invade la muscolare propria, la profondità di invasione è classificata come ss, sottosierosa.
• Invasione della sierosa
se (serosa exposed): invasione neoplastica alla superficie sierosa e nella cavità peritoneale
si (serosa infiltrating): Invasione neoplastica nelle strutture adiacenti (escluse grande e piccolo omento)
5) Invasione linfatica
ly0: assenza di invasione linfatica
ly1: Minima invasione linfatica
ly2: Moderata invasione linfatica
ly3: marcata invasione linfatica
5.1 Standardizzazione del metodo di sezione dei linfonodi da esaminare.
Il metodo di sezione dei linfonodi da esaminare ve chiaramente definito come segue:
1) vengono esaminate sezioni seriate di tutti i linfonodi asportati
2) la sezione va fatta in tre tempi: se la metastasi non è evidente in un campione preparato con una sezione
attraverso l’ilo verso la porzione centrale ogni singolo linfonodo asportato, vengono eseguite altre due sezioni
parallele su ciascun lato della prima sezione.
6) Invasione venosa
v0: assenza di invasione venosa
v1: minima invasione venosa
v2: moderata invasione venosa
v3: marcata invasione venosa
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
La disamina dei due principali e più diffusi sistemi di stadiazione del cancro dello stomaco consente alcune
considerazioni.
Il sistema TNM (56) appare più schematico e sintetico rispetto alle General Rules, che peraltro consentono
una caratterizzazione anatomo chirurgica e patologica estremamente più analitica ed accurata. C’è da rilevare
come l’ultima edizione delle “Rules” del Maggio 1995 (55) risulti piu schematica e semplificata rispetto alle
precedenti, di più agevole lettura e comprensione.
Qualche perplessità sorge nella consultazione della classificazione linfonodale: infatti, mentre nell’ultima
edizione del sistema TNM (1987) (56) le stazioni N3 non vengono più riportate perché considerate M1, nella
classificazione giapponese vengono riportate addirittura le stazione N4 (sovradiaframmatiche, paraesofagee del
terzo inferiore, medio e superiore, tracheali, dell’ilo polmonare etc) sotto la voce di linfonodi regionali, pur se la
loro rimozione è condizionata a localizzazione alte estese all’esofago ed è considerata opzionale in gran parte dei
casi (55).
Le differenze più significative tra le due classificazioni si manifestano nelle rispettive definizioni del concetto
di radicalità oncologica.
Il sistema TNM si affida al parametro R, definendo con R0 la radicalità oncologica assoluta di una resezione
senza residuo neoplastico, con R1 la radicalita oncologica relativa di una resezione con residuo microscopico, con
R2 una resezione palliativa con residuo macroscopico. Questa definizione appare piuttosto semplicistica ed ancora
troppo affidata al giudizio soggettivo del chirurgo, al quale, come si ricorderà, era delegata, nella classificazione
TNM del 1978, la possibilità di classificare uno stadio IV come III se, a suo giudizio, la resezione fosse stata
condotta ad “intento curativo”; questa definizione è stata abolita nella più recente edizione del TNM, che però
conserva la discrezionalità, seppure senz’altro più marginale, di definire un intervento come oncologicamente
radicale in base a criteri non del tutto obbiettivabili. La valutazione della radicalità esula dall’affioramento alla
sierosa del T, esula dal livello di coinvolgimento linfonodale e dal livello corrispondente di linfectomia, dai
caratteri della metastatizzazione nell’ambito dei linfonodi stessi, dall’eventuale spillage di cellule neoplasiche dai
linfonodi medesimi, dall’eventuale metastatizzazione a distanza per via celomatica, dall’invasione delle vene o dei
linfatici peritumorali etc.
Le Japanese Rules (4,55) non sono certamente perfette, ma cercano di risolvere con maggiore obbiettività il
giudizio di radicalità, che è affidato al chirurgo e al patologo, i quali entrambi hanno a disposizione, nella
formulazione di detto giudizio, “regole” estremamente precise da rispettare.
Così le resezioni curative vengono definite da vari parametri: H0, assenza di metastasi epatiche; P0 assenza di
metastasi peritoneali documentate anche con il Washing all’inizio dell’intervento; OW-, AW-,assenza di
infiltrazione neoplastica microscopica dei margini di sezione prossimale e distale dello stomaco; invasione sierosa
< se cioè in assenza di cellule neoplastiche presenti sulla superficie sierosa ed esposte alla cavità peritoneale;
D>N+ cioè il livello di dissezione linfonodale, comunque strettamente codificato, di livello comunque superiore
al piu alto livello di metastatizzazione linfonodale trovato; nell’ultima edizione delle Rules le stazioni linfonadali
da asportare dei vari livelli sono state accuratamente enumerate e messe in relazione con la sede della neoplasia.
Pur se ancora carenti dei fattori prognostici più moderni, dei quali si tratterà in apposito capitolo (ploidia,
DNA index, percentuale di cellule in fase S, fattori di crescita), le Japanese Rules sembrano più convincenti anche
se meno sintetiche e sicuramente più complesse del TNM.
BIBLIOGRAFIA
1) Kennedy BJ: Staging of gastric cancer. In “Gastric Cancer”, Nishi M, Ichikawa H, Nakajima T, Maruyama K, Tahara E Eds, Springer
Verlag Tokyo, pp 102, 1993.
2) Kennedy BJ: TNM classification for stomach cancer. Cancer, 26:971, 1970.
3) American Joint Committee on Cancer: Stomach cancer. Manual for staging cancer. Lippincott, Philadelphia, pp 71, 1977.
4) Japanese Research Society for Gastric Cancer: The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jap. J Surg,
11(2):127, 1981.
5) American Joint Committe on Cancer: Stomach cancer. Manual for staging cancer. Lippincott, Philadelphia, pp 71, 1978, Kennedy 4.
6) American Joint Committee on Cancer: Stomach cancer. Manual for staging cancer. Lippincott, Philadelphia, pp 67, 1983, Kennedy 5.
7) Curtis RE, Kennedy BJ, Myers MH, Hankey BF: Evaluation of AJC stomach cancer staging: an analysis of 1275 SEER patients.
Semin Oncol, 12:21, 1985b, Kennedy 7.
8) Miwa K: Evaluation of the TNM classification of stomach cancer for its rational stage grouping. Jpn J. Oncol 14:385, 1984, Kennedy
8.
9) Kennedy BJ: Evaluation of the international gastric cancer staging classification. Scand. J. Gastroenterol., 22:8, 1987, Kennedy 9.
10) Kennedy BJ: The unified international gastric cancer staging classification system. Scand. J. Gastroentrol. 22:11, 1987, Kennedy 10.
11) UICC, TNM Classification of Malignant Tumors, 4th Edition, Hermanek P, Sobin LH Eds, Springer Verlag Berlin, 1987.
12) Kurtz RC, Sherlock P: Carcinoma of the stomach. In “Bockus Gastroenterology”, Berck JE, Haubrich WS, Kalser MH et al Eds, WB
Saunders, Philadelphia, pp 1278, 1985.
13) Shirakabe H, Maruyama M: Neoplastic disease of the stomach. In “Alimentary tract radiology”, Magulis AR, Burhenne HJ eds, CV
Mosby, St Louis, pp 271, 1983.
14) Kurihara M, Shirakabe H, Yarita T et al: Diagnosis of small early gastric cancer by x-ray, endoscopy and biopsy. Cancer Detect Prev
4:377, 1981.
15) Gelfand DW, Otto DJ: Single vs double contrast gastrintestinal studies: critical analysis of reported statistics. AJR 137:523, 1981.
16) Maruyama M: Comparison of radiology and endoscopy in the diagnosis of gastric cancer. In “Cancer of the Stomach”, Preece P,
Cuschieri A, Wellwood J Eds, Grune and Stratton London, p. 121, 1986.
17) Schuman BM: Upper gastrintestinal endoscopy. In “Bockus Gastroenterology”, Berck JE, Haubrich WS, Kalser MH et al Eds, WB
Saunders, Philadelphia, pp 564, 1985.
18) Llanos O, Guzman S, Duarte I: Accuracy of the first endoscopic procedure in the differential diagnosis of the gastric prognosis. Ann
Surg 195:224, 1982.
19) Sekons DH, Mc Sherry CK, Calhoun WF et al: Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of gastric cancer. Am J Surg
147:662, 1984.
20) Sancho-Poch FJ, Balanzo J, Ocana J et AL: An evaluation of gastric biopsy in the diagnosis of gastric cancer. Gastrointest Endosc
24:281, 1978.
21) Dekker W, Tytgat GN: Diagnostic accuracy of fiberendoscopy in the detection of upper gastrointestinal malignancy. A follow-up
analysis. Gastroenterology 73:710, 1977.
22) Siegel M, Barkin JA, Rogers AJ et al: Gastric biopsy: a comparison of biopsy forceps. Gastrointest Endosc 29:35, 1983.
23) Grote R, Meyer HJ, Milbradt H, Jahne J, Heintz P: Clinical staging of gastric cancer by ultrasound, computerized tomography and
magnetic resonance tomography. In “Gastric Carcinoma. Classification, Diagnosis and Therapy”, Hotz J, Meyer H J, Schmoll H J
Eds, Springer Verlag Berlin, p. 41, 1989.
24) Ohashi S, Nakazawa S, Yoshino J: Endoscopic ultrasonography in the assessment of invasive gastric cancer. Scand J Gastroenterol
24:1039, 1989.
25) Derchi LE, Biggi E, Rolandi GA et al: Sonographic staging of gastric cancer. Am J Roentgenol 140:273, 1983.
26) Grosser G, Brambs HJ, Wimmer B et al: Sonographische darstellung und beurteilung von Magenvandveranderungen. Fortschr
Roentgenstr. 147:79, 1987.
27) Angelini L, Caratozzolo M, Lirici MM, Cassese M, Merlino R, Liverani A: Staging of M+ Clinically silent gastric cancer. In “Staging
and treatment of gastric cancer”. Cordiano C, De manzoni G Eds, Piccin, Padova, 1991.
28) Sigel B, Machi J, Yamashita Y et al: Intraoperative ultrasound of liver and pancreas. Adv Surg 21:213, 1987.
29) Machi J, Isomoto H, Yamashita Y et al.: Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal cancer:
comparative accuracy with traditional procedures. Surgery 101(6):678, 1987.
30) Hiki Y, Kida M: Preoperative staging of T by endoscopy and endoscopic ultrasonography for diagnosing the degree of gastric cancer
invasion. In “Staging and treatment of gastric cancer”. Cordiano C, de Manzoni G Eds, Piccin Padova, p. 161, 1991.
31) Tio TL, Schouwink MH, Cikot LM, Tytgat GNJ: Preoperative TNM classification of gastric carcinoma by endosonography in
comparison with the pathological TNM system: a prospective study of 72 cases. Hepatogastroenterol 36:51, 1989.
32) De Giuli M, Andriulli A, Recchia S et al: Staging preoperatorio del carcinoma gastrico. affidabilità dell’ecoendoscopia nella
valutazione dei parametri T ed N. Chirurgia 4:164, 1991.
33) Triller J: CT in advanced gastric carcinoma: Is exploratory laparatomy avoidable? Eur J Radiol 6:181, 1986.
34) Moss AA, Schnyder P, Marks W, Margulis AR: Gastric adenocarcinoma: a comparison of the accuracy and economics of staging by
computed tomography and surgery. Gastroenterology 80:45, 1981.
35) Sussman SK, Halvorsen RA, Illescas FF: Gastric adenocarcinoma. CT versus surgical staging. Radiology 167:335, 1988.
36) Dehn TCB, Reznek RH, Nockler IB et al: The preoperative assessment of advanced gastric cancer by computed tomography. Br J
Surg 71(6):413, 1984.
37) Wilson MA: Metastatic disease of the liver. In “Modern imaging of the liver”, Wilson MA, Ruzicka FF Eds, Marcel Dekker Inc, new
York-Basel, pp 631, 1989.
38) Juhl H: New approaches in gastric cancer research: monoclonal antibodies in diagnosis and therapy. Hepato-Gastroenterol 36:27,
1989.
39) Gross M, Bancewicz J, Ingram G: Assessment of gastric cancer by laparoscopy. Br Med J 288:1577, 1984.
40) Shandall A, Johnson C, Celestin LR: Assessment of gastric cancer by laparoscopy. Br Med J 288:1918, 1984.
41) Possik RA, Franco EL, Pires DR et al: Sensitivity, specificity and predictive value of laparoscopy for the staging of gastric cancer and
for the detection of liver metastases. Cancer 58:1, 1986.
42) Rhode H: A surgeon’s checklist for a standardized staging procedure in patients with cancer of the stomach. Scand J Gastroenterol
22(suppl 133):36, 1987.
43) Fracastoro G, de Manzoni G, Mazzeo GI, Macrì A: Staging of gastric cancer and surgical choices. In “Staging and treatment of
gastric cancer”. Cordiano C, de Manzoni G Eds, Piccin Padova, pp 190, 1991.
44) Machi J et al: the detection of gastric and esophageal tumor extension by high resolution ultrasound during surgery. World J Surg
11:664, 1987.
45) Rubaltelli L, Proto E, Salmaso R et al: Sonography of abnormal lymphnodes in vitro: correlatio of sonographic and histologic
findings. AJR 155:1241, 1990.
46) Rifkin MD, Rosato FE, Branch M: Intraoperative ultrasound of the liver. An important adjunctive tool for decision making in the
operating room. Ann Surg 205(5):466, 1987.
47) Hermanek P, Wittekind C: News of TNM and its use for classification of gastric cancer. World J Surg 19:491, 1995.
48) Maruyama K: Diagnosis of invisible peritoneal metastasis: cytologic examination by peritoneal lavage. In “Staging and treatment of
gastric cancer”. Cordiano C, de Manzoni G Eds, Piccin, Padova pp180, 1991.
49) Boku T, Nakane Y, Minoura T et al.: Prognostic significance of serosal invasion and free intraperitoneal cancer cells. Br J Surg
77:436, 1990.
50) Abe S, Yoshimura H, Tabara H et al.: Curative resection of gastric cancer: limitation of peritoneal lavage cytology in predicting the
outcome. J Surg Oncol 59(4):226, 1995.
51) Kaibara N, Iltsuka Y, Kimura A et al.: Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric cancer.
Cancer 60:136, 1987.
52) Sendler A, Dittler HJ, Feussner H et al.: Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment. World J
Surg 19:501, 1995.
53) Martin SE: Identification of adenocarcinoma in cytospin preparation of effusion using monoclonal antibody B 72.3. Am J Clin Pathol.
86:10, 1987.
54 Maruyama K, Miwa K: Japanese staging system for gastric cancer. Evaluation and documentation of tumor extension. Scand J
Gastroenterol 22(suppl 133): 22, 1987.
55) Japanese Research Society for Gastric Cancer: Japanese classification of gastric carcinoma. JRSGC Ed, Kanehara e Co Ltd,Tokyo,
1995.
56) TNM - Supplement 1993: A commentary to uniform use. Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH Eds, Spriger Verlag Berlin,
1993.