EMERGENZE CHIRURGICHE
Prof.Boffo
4 maggio 2004
APPROCCIO AL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO
L’ inquadramento nosografico generale consiste in :
osservazione primaria
Momento in cui si deve tener conto degli aspetti generali dei parametri vitali ,cioè la
respirazione ,l’attività cardiaca e il minicircolo in generale , e l’esame neurologico.
rianimazione
Consiste nel somministrare al pz una sequenza di presidi terapeutici che consistono
innanzitutto nel monitoraggio elettrocardiografico , si procede con
l’ossigenoterapia ( questo si fa cmq perchè un pz politraumatizzato è un pz che
certamente può avere shock ipovolemico o neurogeno e quindi cmq ha una
insufficiente distribuzione del circolo arterioso e il rischio di possibili ischemie
centrali ) che può essere fatta sia con gli occhialini attaccati alla bombola di ossigeno
,sia con un cateterino che si fa entrare per 4-5 cm nelle fosse nasali o addirittura , nei
casi in cui non dovesse esistere una respirazione autonoma spontanea mediante
intubazione orotracheale.
Oltre l’ossigenoterapia è fondamentale provvedere alla somministrazione di
liquidi che consistono o in soluzioni ad alto peso molecolare e/o soluzioni
elettrolitiche tipo Ringer-lattato o soluzioni bilanciate. La infusione dei liquidi va
effettuata sempre con uno stretto monitoraggio della pressione arteriosa periferica
,possibilmente della pressione venosa centrale (PVC) e della frequenza cardiaca
(fc).Sapete che somministrare grandi quantità di liquidi ad un pz in stato di shock ,se
la pompa cardiaca non è assolutamente valida e la diuresi non è valida possiamo
ottenere un effetto drammatico ,nel senso che qualora esista uno scompenso cardiaco
,la abbondante somministrazione di liquidi può comportare l’evenienza di un edema
polmonare. Quindi va sempre controllata la attività cardiaca e la funzione renale. Per
controllare la funzione renale bisogna posizionare un catetere vescicale che ci
permette di verificare in tempo reale in continuo la funzione dell’emuntorio renale .
I liquidi possono essere somministrati :
- in perfusione continua
- in boli , significa somministrare in maniera rapida 50 ml di soluzione , poi
fermare il gocciolatore , aspettare un pò di tempo e ripartire in seguito con altri
50 ml , e così di seguito in boli successive
Oltre al Ringer-lattato , alle soluzioni elettrolitiche ,alle soluzioni ad alto peso
molecolare si dovrà provvedere alla terapia sostitutiva con sangue qualora ce ne fosse
bisogno sulla base del monitoraggio dell’emocromo , ematocrito ed della emoglobina.
Naturalmente bisogna avere sangue a disposizione .
Dopo aver somministrato i liquidi durante il monitoraggio del pz politraumatizzato
noi possiamo avere una risposta adeguata
instabile
assente
Adeguata significa che in seguito alla terapia il pz recupera I parametri vitali ,si
stabilizza una pressione accettabile che può essere 100-110 mmHg con una PVC
intorno ai 12-14 cmH2O , con una perfusione tissutale soddisfacente e quindi
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possiamo dire che i parametri di base sono stati recuperati , e quindi c’è stata una
risposta adeguata alla terapia rianimatoria.
Instabile significa che esiste un recupero transitorio dovuto al fatto che stiamo
facendo ossigenoterapia , stiamo somministrando liquidi ,come interrompiamo la
somministrazione di liquidi o la ossigenoterapia vediamo che il pz riprecipita nella
situazione con un invalidamento tale e quindi il pz non è autonomo e necessita di
continua terapia rianimatoria.
Assente vuol che non esiste una risposta adeguata alla terapia che stiamo
somministrando e questo diventa uno di quei casi in cui necessita un’ iniziativa o
rianimatoria o chirurgica volta a cambiare questo tipo di situazione instabile. E’ tipico
di una grossa emorragia interna o esterna per la quale possiamo ottenere dei discreti
risultati per quanto riguarda il ripristino dei parametri vitali però come rallentiamo
l’infusione di sangue o di liquidi vediamo che il malato riprecipita in quella situazione
di assoluta instabilità che è valutabile con il controllo delle due pressioni ,la venosa
centrale e la arteriosa periferica , con l’elettrocardiogramma , con la frequenza
cardiaca. Quindi diventa una risposta non adeguata e si pone una seconda iniziativa
terapeutica che può essere :
- un intervento chirurgico allo scopo di arrestare l’emorragia
- una tracheotomia per dare una migliore assistenza respiratoria
Queste sono le tre risposte che ci può dare il politraumatizzato.
E’ importante posizionare sempre un catetere vescicale , in alcuni casi a seconda del
tipo di trauma e dell’organo colpito eventualmente un sondino naso-gastrico ,
eseguire un monitoraggio cardiaco con ECG in tempo reale e certe volte si può
anche posizionare un cateterino arterioso nella radiale e quindi avere anche una
pressione arteriosa in tempo reale ( questo può essere utile per due motive: 1.
perchè esistono politraumatizzati per i quali mettere il bracciale della pressione può
avere determinate difficoltà perchè deve esserci una persona che in continuazione
deve andare a prelevare attraverso il pompaggio del bracciale della pressione , 2.
perchè c’è cmq una valutazione relativamente soggettiva spt di fronte a pz gravemente
ipotesi con pressione massima di 65-70 mmHg e quindi non è sempre molto agevole
con il fonendoscopio percepire I veri valori della pressione arteriosa ).
TRAUMI DEI SINGOLI APPARATI
APPARATO UROGENITALE
Sono fondamentalmente costituiti da :
- rottura del rene
- lesioni traumatiche dell’uretere
- rottura della vescica
- trauma dell’uretra
I traumi del rene sono relativamente rari , si verificano con varo meccanismi che
possono essere : - un trauma diretto nella regione lombare
- un trauma , sebbene più raro, della regione addominale .Questo tipo di trauma
per comportare una rottura di rene comporterà certamente gravi problemi degli
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organi endoperitoneali siccome il rene è retroperitoneale. Spesso infatti si
associano rottura di milza , di fegato o lo scoppio di una ansa intestinale e
quindi diventa una situazione di politrauma.
singolo interessamento del rene nei casi di insulto in regione lombo-sacrale
per trauma della strada o caduta dall’alto o per calcio di cavallo o altro
quadrupede ( ora si vede meno) .
Un pz portatore di un trauma di questo tipo accusa :
- dolore che è un sintomo costante presente nel 100% dei casi
- nel 99% è presente il segno della ematuria , che può essere importante
oppure può essere ematuria relativamente modesta ma spt si può vedere non
immediatamente ma dopo un certo periodo di tempo ( qualche ora). Essa è
presente nel 99% dei casi perchè può esistere una situazione di trauma
talmente violento ( solitamente sono trauma aperti) da comportare un distacco
complete dell’uretere. Quindi se c’è distacco complete dell’uretere non ci può
essere veicolazione di sangue dal rene alla vescica : questa però è una
evenienza estremamente rara. Se esiste rottura di rene esiste una ematuria.
- Ci sarà una tumefazione della regione lombare .La tumefazione in zona
lombare è dovuta a : 1. la possibilità che la rottura del rene comporti una
raccolta di sangue perirenale che va ad invadere la loggia renale e si manifesti
in questo modo o 2. per spandimento di urina nella regione lombare o 3. quasi
sempre dovuta anche o soltanto , e in quel caso non parleremo di rottura di
rene , può essere dovuta ad un ematoma dei muscoli della regione lombare .
E’ evidente che un insulto importante di questi tre muscoli provoca uno
spandimento emorragico e quindi un gonfiore e una tumefazione nella regione
lombare.
Cosa dobbiamo fare noi?
Innanzitutto dobbiamo valutare da un p.d.v. clinico l’entità di questa rottura di rene .
Il rene si può rompere in varie maniere :
- si può avere una fratturina meso-renale o su uno dei due poli renali
- si puo avere una rottura raggiata lungo tutto il parenchima dell’intero
organo
- si può avere , casi estremamente rari, l’avulsione completa del peduncolo
renale. In quest’ultima evenienza la possibilità di valutare tutto quello che
abbiamo detto non è possibile perchè se voi considerate che il diametro di una
arteria renale è di 4-5 mm e della vena renale è di 2 cm , quindi immaginate
una avulsione del peduncolo e considerate che la vena renale arriva in cava
inferiore e ha un percorso di pochi cm ( addirittura la destra ha un percorso
ancora più breve) e quindi c’è una perdita di sangue talmente massiva che non
è possibile fare niente ,è difficilissimo poter salvare la vita ad un pz che abbia
subito l’avulsione del peduncolo renale e nel giro di pochi min si perde il pz.
La comparsa visibile dell’ematoma avviene dopo molto ore perchè per vedersi
l’ematoma con quelle caratteristiche di colore che ha non si cede dopo 10 min ma
dopo almeno 6-12 ore .
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Un pz che ci fa sospettare una evenienza di questo tipo va certamente ricoverato in
struttura ospedaliera : vanno presi in considerazione tutti gli elementi fondamentali
quindi valutazione dei parametri vitali , valutazione della crasi ematica perchè il pz
può trovarsi un una situazione di circolo assolutamente stabile nonostante il trauma e
la tumefazione in regione lombare e l’ematuria visualizzata con il cateterismo. Questi
parametri vanno monitorati e vanno tenuti presenti,quindi il pz va messo a letto ,va
posizionato un catetere vescicale perchè quest’ultimo ci dà innanzitutto una serie di
informazioni sull’andamento della perdita di sangue ( una piccolo rottura di rene può
dare una perdita di sangue che si va estringuendo nel giro di 12-24 ore ) . C’è la
possibilità che il pz accusi delle vere e proprie coliche renali perchè se il sangue è
cospicuo la stasi nel bacinetto o nell’uretere può comportare una coagulazione
all’interno della via escretrice e quindi provocare delle vere e proprie coliche
renali.Questo è un segno diretto di riempimento di sangue da rottura si rene.
Vi dicevo che il catetere serve a vedere l’andamento della perdita di sangue ma anche
per avere informazioni sull’andamento della diuresi del pz perchè un rene con una
grave lesione può comportare una importante riduzione della diuresi ; però sappiamo
che esiste il rene “adelfo” ? quindi è eccezionale che di fronte ad un trauma con
rottura di rene si debba osservare una situazione di anuria : questo può succedere nel
caso di pz monorene . Siccome l’osservazione di questi pz dura un tempo
relativamente lungo ( ricovero di almeno 1 settimana) se noi assistiamo ad una
situazione di stretta oliguria o anuria , dovremmo provvedere ad una terapia
sostitutiva di trattamento emodialitico. Questa decisione è supportata dalle valutazioni
cliniche ,spt il controllo della diuresi del pz , e poi chiaramente le osservazioni di
laboratorio ( innalzamento dell’azoto ureico , urea e creatinina che indicano
sofferenza dell’organo colpito) .
Allora :
ospedalizzazione del paziente
monitoraggio della diuresi
monitoraggio del circolo e della situazione emodinamica perchè il pz
può essere il shock per la grave perdita di sangue da rottura di rene
controlli ematochimici spt della crasi ematica alla ricerca di una
possibile anemia acuta e della funzione renale
dosaggio degli elettroliti plasmatici
Dopo un accurate esame clinico si procede alla
Diagnostica strumentale
Si fa sempre per gradi in maniera scalare e quindi :
ecotomografia Può essere un esame dirimente il quanto può farci vedere sia
come segni diretti che come segni indiretti la presenza di una rottura del
parenchima renale . Segno diretto che non sempre è visibile ( è chiaro che
dipende dalla entità di parenchima coinvolto ) come una fissurazione lineare o
meglio visualizzabile come una interruzione di un polo. Segni indiretti sono
spt dovuti all’eventuale stravaso ematico e urinoso nella loggia renale e
quindi l’ecografia darà una immagine di riempimento , di pastosità ed
ecogenicità anomala nella loggia renale.
Qualora si debba fare una valutazione più minuziosa e particolareggiata delle
dimensioni e della gravità della lesione renale bisognerà ricorrere alla T.C. che
metterà in evidenza non soltanto la lesione ma darà anche informazioni di tipo
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quantitativo sulla entità del sangue o di urina sparsi nella loggia renale ( che è
segno indiretto) .
In alcuni casi può essere utile ,non soltanto per la semplice diagnostica ma
anche per una eventuale valutazione del tipo di intervento che si debba
effettuare , una indagine angiografica .
Il pz viene mantenuto in riposo assoluto a letto col monitoraggio e nella grande
maggioranza dei casi non è necessario nessun altro intervento terapeutico ad
eccezione della somministrazione dei liquidi e della copertura antibiotica .Assistiamo
nel giro di alcuni giorni all’arresto della emorragia , alla riduzione relativamente lenta
della tumefazione lombare e del recupero del pz. Ci possono essere peraltro delle
situazioni nelle quali una riparazione spontanea del parenchima renale non è
sufficiente alla guarigione del pz in quanto la eventuale raccolta di urina e/o di sangue
perirenale può sfociare nella complicanza infettiva ,visto che l’urina non è sterile
( questo non succede di regola ma può accadere) : quindi non soltanto monitoraggio
della eventuale emorragia e della diuresi , ma monitoraggio anche dei parametri che
possono segnalarci una infezione che sono la velocità di eritrosedimentazione e la
misurazione della temperatura corporea , che nei primissimi giorni può essere
alterata perchè un trauma o una emorragia cmq possono dare un aumento della
temperatura corporea ma certamente dopo un certo numero di giorni una eventuale
insorgenza di iperpiressia deve far sospettare un evento settico sopraggiunto a causa
di questa raccolta nella regione lombare.
Se invece la situazione evolve il maniera diversa bisognerà valutare come ci si deve
comportare nel senso che dopo aver ricoverato il pz potremmo assistere ad una
continua perdita di sangue , che ci viene segnalata dal sacchetto delle urine, potremmo
vedere un mantenimento o peggioramento dello stato anemico del pz che è un altro
segnale del proseguimento della perdita ematica : a quell punto , anche confortati
dagli esami strumentali , non ci possiamo più accontentare di mantenere il pz a riposo
con i vari supporti terapeutici , ma dobbiamo provvedere alla risoluzione con una
terapia causale .A questo punto si può porre il problema sul tipo di indicazione
chirurgica ,vale a dire va cmq eseguito un accertamento per la valutazione della
presenza del rene controlaterale perchè non ci possiamo accoontentare di valutare i
parametri della diuresi in quanto un rene offeso può benissimo continuare ( e di solito
lo fa con la sua parte di parenchima sano ) a esprimere la sua funzione di emuntorio e
quindi noi se abbiamo un pz monorene con trauma e l’organo continua a fare i suoi
1500 ml di diuresi al giorno possiamo benissimo considerare che lo può fare con un
solo rene . Quindi la presenza di una funzione renale nei limiti fisiologici non ci
devono far pensare che esiste cmq il rene controlaterale e quindi ciò andrà accertato
mediante valutazioni strumentali .
Intervento chirurgico Si prepara il peduncolo renale alla aorta e alla cava ,
perfondiamo il rene con una soluzione fredda ,lo distacchiamo cioè resezione di
arteria renale ,di vena renale e resezione di uretere ,si porta il rene su banco ( sul
tavolino) dove viene messo in un contenitore freddo ,lavato con soluzioni
elettrolitiche fredde e con molta calma ed eventualmente occhiali che possono
magnificare per due volte le strutture da riparare , si può provvedere alla riparazione
della via escretrice , delle strutture vascolari mortificate e poi procedere
all’autotrapianto. Il rene non viene messo più in regione lombare ,ma come nel
normale trapianto ,viene posizionato in fossa iliaca destra o sinistra ,si esegue una
anastomosi venosa ed una arteriosa sui vasi iliaci e si fa una ureterocistoneostomia
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sulla vescica. Questo verrà fatto a maggior ragione qualora noi avessimo accertato la
presenza di rene unico . Però può accadere che questo parenchima continui a
sanguinare o addirittura a filtrare urina dalle suture che abbiamo eseguito.E’ vero che
metteremo un tubo di drenaggio però considerate che una perdita di urina può
comportare come conseguenza un flemmone urinoso o una fistola urinosa ,evenienze
sgradite e sicuramente pesanti per un pz che ha subìto un trauma di questo tipo.
Quindi bisognerebbe avere la certezza di fare un intervento risolutivo o con una
nefrectomia o con una riparazione , ma al fine di non rimetterci le mani e per evitare
l’ingresso in dialisi cronica definitiva di questi malati.
La rottura di uretere è una evenienza abbastanza rara ma non impossibile a
verificarsi è importante innanzitutto fare una diagnosi di rottura dell’uretere e cioè ci
si dovrà accertare che c’è stato un completo sganciamento con liberazione di uno dei
due monconi ureterali . In caso caso non assisteremo ad una ematuria o quantomeno
una modestissima ematuria assolutamente temporanea iniziale dovuta a quell
pochino di sangue che dal moncone dell’uretere è sceso in vescica. Poi non avremo
presenza di urina . Però dobbiamo sempre considerare il rene controlaterale e allora
Indagini diagnostiche
La più specifica in questi casi è:
Ureteroscopia Proprio allo scopo di vedere l’interruzione completa
dell’uretere
Urografia Vedremo che il liquido di contrasto si perde libero nel
retroperitoneo .Ci sarà il disegno della pelvi e dei calici perchè concentrano il
mezzo di contrasto ,dopodichè però vedremo uno spandimento del mezzo di
contrasto.
La diagnosi di interruzione traumatica dell’uretere va fatta in tempi stretti perchè non
possiamo consentire un versamento di urina nello spazio retroperitoneale per tanto
tempo perchè comporterebbe una situazione di sepsi e quindi è importante la diagnosi
precoce e l’intervento altrettanto precoce .
La rottura di ùretra è forse più frequente della rottura di rene .
L’ùretra si divide, nel sesso maschile, in :
anteriore , è l’ ùretra bulbare e peniena
posteriore ,è l’ùretra prostatica e membranosa
Nel sesso femminile essa è brevissima e quindi per la sua brevità è più difficilmente
sottoposta a rischio di trauma e dà molto meno complicanze di quella maschile.
Perchè il trauma dell’uretra è molto più frequente di quello del rene? Perchè
abbiamo visto i meccanismi che determinano i trauma del rene ( calcio di cavallo o la
caduta dall’alto o il trauma motociclistico-automobilistico) , mentre il trauma
dell’uretra si verifica frequentemente e contempraneamente alle fratture del bacino.
Per il suo percorso anatomico l’uretra è strettamente legata e contigua alla sinfisi
pubica e quindi un dislocamento dei frammenti a livello alla sinfisi e dell’ileo possono
comportare una lesione dell’uretra.Quindi è sempre importante di fronte ad un pz
politraumatizzato al quale viene posta diagnosi di frattura del bacino effettuare un
controllo urologico .Vedere sempre se c’è uretrorragia!
L’uretra anteriore ha meno frequenza di traumi : classici traumi a carico della uretra
anteriore sono quelli cosiddetti iatrogeni , dovuti ad un posizionamento maldestro di
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un catetere vescicale .Invece quelli dell’uretra posteriore sono senzaltro più frequenti
e sono anche più gravi perchè sono dovuti alla frattura del bacino da trauma della
strada o nei bambini che cadono a gambe larghe su una superficie solida ( la nota
“caduta a cavalcioni”).
Ci possono essere vari tipi di lesioni :
- lesione semplice parziale della uretra
- lesione più importante a lembo
- interruzione totale e completa della uretra
La sintomatologia :
☻ dolore importante dovuto sia all’insulto della regione perineale sia alla sofferenza
di tipo ortopedico per il trauma sulle ossa del bacino
☻ tumefazione ed ematoma in tempi successivi della regione perineale
☻ modesta e iniziale uretrorragia ,cioè perdita di sangue puro dall’uretra ( mentre
si intende per ematuria il sangue mescolato all’urina ) .La uretrorraggia è istantanea
e immediata e precoce a differenza della ematuria del trauma del rene che è visibile
dopo alcune ore , ma è modesta per intensità e durata . Dopo poco tempo si può
assistere alla completa remissione di queste poche gocce di sangue che avevamo visto
uscire dal meato uretrale.
La rottura di uretra può essere anche causata da manovre mal fatte , da personale
con scarsa esperienza , ma spt in pz con uretra patologica , stenotica o con uropatia
ostruttiva da ipertrofia prostatica benigna o maligna , momenti in cui di fronte ad una
situazione di ritenzione di urina ci si trovi costretti a dover drenare l’urina all’esterno.
Il classico esempio più frequente di tutti è quello dell’uomo portatore di adenoma
prostatico che all’improvviso fa una ritenzione di urina con globo vescicale , e allora
bisogna cateterizzarlo. E’ evidente che l’uretra prostatica proprio a causa della
patologia che ha portato alla ritenzione , non è una uretra con calibro normale , ma è
una uretra con calibro ridotto e certe volte anche tortuosa a causa dell’adenoma : in
quei casi se viene forzata l’introduzione del catetere vescicale si può provocare la
cosiddetta “falsa strada” , cioè anzichè continuare nell’uretra si va a spingere il
catetere sulla parete dell’uretra , si buca l’uretra e se ne provoca la rottura. Questo è
relativamente poco frequente , quindi bisogna stare sempre molto attenti.
Di fronte ad un pz per il quale abbiamo fatto una diagnosi di rottura di uretra
, cosa dobbiamo fare? La diagnosi è estremamente facile , non è necessaria una
diagnosi strumentale perchè un soggetto che riferisce un trauma e vediamo che perde
gocce di sangue dal meato uretrale è certamente una lesione più o meno grave
dell’uretra anteriore o posteriore.
L’unica procedura diagnostica che si può effettuare ( da parte di uno specialista)
è l’esame uretroscopico , perchè con l’uretroscopia possiamo , sotto diretta visione ,
iniettando attraverso lo strumento ( uretroscopio) acqua che non solo lava e quindi
pulisce l’eventuale presenza di sangue , ma ci permette di dilatare l’uretra e di
seguirla nella sua struttura e di arrivare eventualmente fino a dove c’è la
lesione.Questo è importante nelle prime fasi dopo il trauma perchè ci sono casi ( la
maggior parte) in cui non si deve far niente di tipo chirurgico ma si deve lasciare
l’uretra a riposo , studiarla a distanza di tempo ( un mese) e vedere poi quail sono gli
esiti di questo trauma. Ci sono casi ( minore frequenza) nei quali invece è opportuno
procedere ad un intervento chirurgico precoce perchè l’esito di un trauma dell’uretra è
la stenosi , perchè tutti i processi di riparazione autonomi ,spontanei evolvono verso
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la stenosi e quindi una uretra che si ripara da sola riparerà con una stenosi , che se
modesta può consentire una vita accettabile , se è una stenosi serrata conporta dei
problemi a lungo termine e bisognerà quindi fare una plastica ( intervento in due
tempi) .
La terapia fondamentale in questi pz consiste nel derivare le urine , perchè questi
malati vanno immediatamente in ritenzione sia perchè il passaggio è ostacolato dalla
ferita dell’uretra e spt perchè il dolore dà , come fenomeno riflesso , l’impossibilità
della minizione . Siccome però noi non possiamo introdurre un catetere vescicale
perchè già c’è una lesione dell’uretra bisognerà provvedere ad una cistotomia
sovrapubica temporanea ( temporanea vuol dire che ci può rimanere anche per due
mesi) . In buona sostanza lasciare a riposo l’uretra , escludere su questa uretra
lesionata il passaggio di urina , che mantiene non solo le ferite bagnate ma spt può
provocare delle superinfezioni , è fondamentale . In un secondo momento studieremo
con uretrografie ed uretroscopie il tipo di stenosi che si è verificata , l’estensione della
stenosi e poi saranno programmati degli interventi.
Carmen Guarino
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