Dipartimento Salute
e Servizi Sociali
Gli screening oncologici
come
quando
perchè
ARSLIGURIA
A GENZIA REGIONALE SANITARIA
IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
da un’idea della
Rete Ligure HTA
(formato da medici e tecnici delle Aziende Sanitarie liguri)
il libretto è stato realizzato da:
Settore Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo,
Coordinamento progetti in sanità
Dip. Salute e Servizi Sociali - Regione Liguria
il testo è a cura di:
dott.ssa Luigina Bonelli
S.S. Prevenzione Secondaria e Screening, IRCCS AOU San Martino-IST, Genova;
Coordinamento screening oncologici Regione Liguria
dott. Paolo Bruzzi
S.C. Epidemiologia clinica, IRCCS AOU San Martino-IST, Genova
Indice
Che cosa si intende per “prevenzione secondaria dei
tumori”?
pag. 7
Quali sono i modelli di prevenzione secondaria dei
tumori?
pag. 7
Perché occorre valutare attentamente le evidenze prima
di consigliare pratiche per la prevenzione dei tumori?
pag. 9
Quali sono le neoplasie per le quali esistono test di
screening efficaci?
pag. 15
I marcatori tumorali hanno un ruolo nella prevenzione
secondaria dei tumori?
pag. 16
Perché l’uso dei marcatori tumorali come test di
screening in soggetti asintomatici è inappropriato?
pag. 17
Ma il PSA?
pag. 18
Raccomandazioni delle linee guida per l'uso del PSA
pag. 20
Conclusioni
pag. 21
Bibliografia
pag. 22
Che cosa si intende per “prevenzione
secondaria dei tumori”?
L’insieme delle misure che possono essere adottate per ridurre
l’incidenza delle forme incurabili di una malattia.
E’ la combinazione inscindibile di due eventi: “diagnosi precoce e
terapia efficace per quello stadio della malattia”.
Quali sono i modelli di prevenzione
secondaria dei tumori?
Sono due: il modello individuale e il modello collettivo ossia lo screening
organizzato.
Prevenzione secondaria “individuale”
Per screening spontaneo o individuale si intende l’effettuazione di test o di
procedure di screening da parte dell’individuo come iniziativa spontanea. Si
tratta di un’azione di prevenzione secondaria che è in genere decisa all’interno
del rapporto tra l’individuo e il suo medico di fiducia. Lo screening spontaneo
rappresenta il modello tipico dei paesi nei quali non esiste un servizio sanitario
pubblico (esempio tipico in USA) e dove ogni attività, sia essa preventiva
diagnostica o terapeutica, viene demandata al rapporto medico – paziente e,
all’interno di questo, alla situazione assicurativa del singolo individuo.
Nello screening spontaneo si tendono ad utilizzare precocemente (inizio in
età giovane) e intensivamente (frequenti ripetizioni) tutti i test che potrebbero
dimostrarsi utili anche solo a ridurre lo stato d’ansia dell’assistito.
In questa situazione non è possibile accertare la reale efficacia dell’intervento
effettuato e non è neppure possibile valutare l’adeguatezza del processo
diagnostico adottato nei casi positivi al test di screening (ad esempio, escludere
che sia stato prescritto un iter diagnostico troppo aggressivo o non idoneo a
stabilire o escludere la presenza di malattia) o stabilire se si sono verificati danni
iatrogeni.
<<Il medico che si “lancia” in uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i suoi
“pazienti”: deve disporre di PROVE CONCLUSIVE che lo screening può alterare il corso naturale
della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte ad intervento (Cochrane
e Holland, 1971)>>
7
Screening organizzato
Riguarda unicamente pratiche che la sperimentazione clinica ha dimostrato essere
capaci di ridurre in maniera significativa la mortalità e, in certi casi, la morbilità
per una malattia mantenendo un rapporto favorevole tra i costi (economici,
psicologici e sociali) ed i benefici ottenibili (riduzione della mortalità specifica per
causa, adozione di trattamenti meno invasivi, recupero della capacità produttiva
dell’individuo)1.
Ha come obiettivo il beneficio della popolazione cui si rivolge e viene offerto dal
Servizio Sanitario Nazionale in maniera attiva (invito personalizzato) e gratuita ai
soggetti a rischio per età. Nello screening organizzato l’età è un fattore cruciale.
Poiché ci si rivolge a una popolazione apparentemente sana, la prevalenza della
malattia sarà bassa e poche persone ne trarranno reale vantaggio. E’ quindi
importante ridurre al minimo sia i disagi sia i possibili danni. L’inizio dell’intervento
è quindi fissato tenendo conto dell’età in cui l’incidenza della malattia comincia
a diventare importante nella popolazione mentre la conclusione tiene conto del
rapporto vantaggi/svantaggi che dopo una certa età si negativizza,ciò è dovuto
alla minore attesa di vita dell’individuo rispetto alla lunga latenza con cui si
manifestano i benefici dello screening. Ad esempio, la riduzione di mortalità indotta
dallo screening mammografico inizia a manifestarsi dopo circa 4 anni e si realizza
pienamente dopo una decina d’anni2, per cui una donna di 80 anni in cui viene
diagnosticato mammograficamente un cancro asintomatico, avrà una riduzione del
30% (dal 3% al 2%) della probabilità di morire per carcinoma mammario a partire
dagli 84-90 anni.
Le due modalità di prevenzione sono profondamente differenti
tra loro
Il percorso della prevenzione individuale non sempre prevede l’impiego di
esami e protocolli diagnostico-terapeutici di dimostrata efficacia poiché non
esiste un percorso prestabilito: le varie tappe sono spesso gestite autonomamente
dall’assistito, che acquisisce pareri dalle fonti più disparate e si può rivolgere per
prestazioni anche a personale non specializzato. Lo screening organizzato offre
all’utente “un pacchetto” di prestazioni che comprende un test di dimostrata
efficacia, modalità di esecuzione ed interpretazione del test standardizzate,
l’impiego di personale adeguatamente formato. Per i casi positivi al test sono
disponibili percorsi diagnostici organizzati idonei a risolvere il problema specifico
e a fornire l’eventuale indicazione terapeutica. Il tutto all’interno di un sistema
rigidamente controllato.
8
Quando si utilizza un test (o più test) a scopo di diagnosi precoce
occorre avere ben presente che l’anticipazione diagnostica non è di
per sé sinonimo di beneficio e che è necessario valutare attentamente
le evidenze scientifiche (che devono essere di qualità) a favore e
contro l’intervento.
Perché occorre valutare attentamente le
evidenze prima di consigliare pratiche per
la prevenzione dei tumori?
Spesso nella pratica clinica corrente si tende a valutare l’utilità di un trattamento
sulla base di ciò che si osserva quotidianamente e il parametro di valutazione più
frequentemente utilizzato è la sopravvivenza dal momento della diagnosi3.
Per esempio, se in soggetti con tumore diagnosticato precocemente la
sopravvivenza a 5 anni è pari al 90% e in quelli con lo stesso tumore, ma
diagnosticato in fase avanzata è pari al 30%, l’anticipazione diagnostica sembra
aver conferito un enorme beneficio.
In realtà, per molte neoplasie l’anticipazione diagnostica ottenuta con le
metodiche disponibili non conferisce alcun vantaggio in quanto l’anticipazione
del trattamento, pur essendo associata con un aumento anche importante della
sopravvivenza, non è in grado di incidere in maniera significativa sul decorso della
malattia: in questi casi un prolungamento della sopravvivenza dal momento della
diagnosi è un beneficio solo apparente.
9
La Figura 1 mostra come la valutazione dell’efficacia della diagnosi precoce
possa essere pesantemente distorta se si utilizza come misura del beneficio la
sopravvivenza.
Figura 1. Le diverse possibili conseguenze dell’anticipazione diagnostica (lead time bias)
Inizio della
malattia
(microscopica)
Individuo I
Individuo II
Malattia
diagnosticabile
senza sintomi
diagnosi preclinica
Malattia
diagnosticabile
per sintomi
Progressione
della malattia
Morte
diagnosi clinica
aaaaaaaaaaaaaaM
hanticipazione diagnosticah
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaM
Individuo III
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
beneficio
L’individuo I I ha avuto diagnosi di malattia in seguito alla comparsa di segni clinici;
il paziente è stato trattato ma, dopo un certo periodo di tempo, si è verificata una
progressione della malattia cui è seguita la morte.
L’individuo II II ha avuto diagnosi di malattia a seguito di test eseguiti in assenza
di sintomi. Ha ricevuto il trattamento necessario ma ha avuto ugualmente una
progressione della malattia ed è deceduto. Rispetto all’individuo I, l’individuo II
ha avuto una sopravvivenza molto più lunga dal momento della diagnosi, ma tale
miglioramento è stato solo apparente. Dalla figura risulta evidente che l’attività di
prevenzione ha anticipato la diagnosi ma non ha posticipato la morte:
quindi, pur contribuendo a prolungare la sopravvivenza dal momento della
diagnosi, non ha in alcun modo contribuito a modificare la durata della vita del
soggetto. Il risultato finale è solo un prolungamento dello stato di malattia.
Anche l’individuo III ha avuto la diagnosi di malattia come conseguenza del
programma di prevenzione con anticipazione della diagnosi e del trattamento così
com’è accaduto per l’individuo II. Tuttavia, rispetto all’individuo II non ha avuto
progressione di malattia e non si è verificato il decesso a causa della malattia. In
quest’ultimo caso l’intervento è stato efficace: l’anticipazione della diagnosi e del
trattamento hanno impedito l’evoluzione sfavorevole della malattia.
10
C’è un secondo motivo per il quale lo screening può essere associato con un
apparente aumento della sopravvivenza senza dare però alcun reale beneficio,
e al contrario, essere foriero di danni iatrogeni: test ripetuti periodicamente
per anticipare la diagnosi di una neoplasia tendono, infatti, ad individuare
preferibilmente tumori indolenti, con una storia naturale più lunga che, nel tempo,
hanno più occasioni di essere diagnosticati ancora in fase preclinica (casi (a), nella
figura 2). Questi tumori hanno di per sé una prognosi favorevole e si associano,
quindi, a una più lunga sopravvivenza anche in assenza di screening. I tumori
aggressivi, possono avere una storia preclinica così breve (casi (b), nella figura 2)
da non essere mai “intercettati” da un test di prevenzione.
Figura 2. Possibile diverso decorso preclinico dei casi all’interno della stessa malattia (lenght bias)
(a)
(b)
(b)
(b)
(b)
primo test
(a)
Decorso preclinico della malattia
(a). lungo
(b). breve
(a)
(b)
(a)
secondo test
terzo test
11
I risultati di uno studio effettuato negli anni ‘70 negli USA, presso la Mayo Clinic,
sono l’esempio più rappresentativo di questo tipo di distorsione. In questo studio
soggetti forti fumatori sono stati randomizzati a ricevere per 6 anni uno screening
intensivo con radiografia del torace ed esame citologico dell’espettorato (gruppo
di intervento) oppure nessuna specifica sorveglianza, la cosiddetta “usual care”
(gruppo di controllo)4. Il progetto non ha mai dimostrato, in alcuna sua
fase, una riduzione della mortalità per carcinoma polmonare nel gruppo sottoposto
a radiografia del torace e citologia dell’espettorato mentre si è sempre osservata,
anche dopo 20 anni di follow up, una migliore sopravvivenza nei pazienti
con cancro del polmone diagnosticato in corso di screening rispetto a quelli
diagnosticati nel gruppo di controllo (figura 3)5.
% sopravvivenza
Figura 3. Sopravvivenza a 20 anni dei casi con tumore polmonare diagnosticato in corso di screening e nel gruppo di controllo
12
Un risultato sconvolgente (per quei tempi) dello studio è che nel gruppo ‘screening’
fu diagnosticato un eccesso del 25% di tumori polmonari (206 contro 160) che nel
gruppo di controllo non erano ancora comparsi dopo più di 20 anni. Gran parte di
questo eccesso è stato attribuito alla forma estrema di distorsione che porta ad una
errata interpretazione della sopravvivenza, ossia alla sovradiagnosi.
La sovradiagnosi (eccesso di casi diagnosticati) è uno dei problemi più delicati
della prevenzione secondaria in quanto implica che vengano diagnosticate forme
di tumore che, pur avendo tutte le caratteristiche della malignità, hanno una
aggressività biologica modesta o quasi nulla. In tutti i programmi di prevenzione
una parte dei casi diagnosticati sono “pseudomalattia” in quanto, per effetto della
mortalità competitiva, questi tumori non sarebbero mai stati diagnosticati durante
la vita dell’individuo. E’ quindi importante tenere questo fenomeno entro limiti
accettabili per non inficiare il beneficio dell’intervento.
In figura 4 l’effetto è bene evidente: se non ci fosse stata sovradiagnosi dopo
qualche anno dalla fine del progetto, una volta scontata l’anticipazione diagnostica
dovuta allo screening, il numero di casi di tumore diagnosticati avrebbe dovuto
essere molto simile nei due gruppi di pazienti. Invece, il gruppo sottoposto a
screening continuava ad avere circa 1/3 di casi di tumore polmonare diagnosticati
in più e una migliore sopravvivenza rispetto al gruppo non screenato mentre la
mortalità per tumore polmonare era sovrapponibile nei due gruppi6.
Figura 4. Mayo Lung Project: incidenza cumulativa di carcinoma polmonare per braccio di studio e anno di diagnosi
13
La sovradiagnosi porta con sé un altro e forse più grave problema,
il sovratrattamento: poiché è impossibile con i mezzi attuali distinguere la malattia
indolente da quella con caratteristiche di evolutività, tutti i casi diagnosticati
vengono trattati come se fossero evolutivi. I casi di “pseudomalattia” contribuiscono
in maniera significativa all’aumento dell’incidenza di malattia e al miglioramento a
lungo termine della sopravvivenza ma non impattano in alcun modo sulla mortalità
specifica.
Questa problematica rappresenta quindi un fortissimo deterrente all’utilizzo
di test di screening in assenza di forti evidenze di efficacia e di un rapporto
favorevole tra benefici e costi/danni.
La sovradiagnosi è un problema che riguarda molte neoplasie, oltre al tumore
polmonare: il carcinoma mammario, il carcinoma della cervice uterina, il carcinoma
renale e, soprattutto, il carcinoma della prostata, dove vari tipi di evidenze indicano
che una frazione modesta, sicuramente inferiore al 15-20%, dei carcinomi invasivi
presenti nella prostata di un uomo adulto sono destinati a progredire nel corso
della sua vita e a ucciderlo, se non trattati tempestivamente (vedi oltre).
14
Quali sono le neoplasie per le quali
esistono test di screening efficaci?
Neoplasia
Test
Intervallo
Fascia d’età
Mammella
mammografia
biennale
50 - 69 anni
Cervice uterina
pap test
triennale
25 - 64 anni
Colon retto
ricerca sangue
occulto fecale
biennale
50 - 69 anni
Non esistono al momento evidenze di beneficio dallo screening di altre neoplasie , o di un rapporto rischi/benefici
favorevole
Lo stato italiano ha regolamentato gli screening oncologici con il DPCM
del 29/11/2001 (GU 08/02/2002, suppl. n. 26) che stabilisce che le attività di
prevenzione rivolte alla collettività e, quindi gli screening oncologici di dimostrata
efficacia, sono incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza. Il Piano Nazionale della
Prevenzione (http://www.ccm-network.it/Pnp_intro) prevede l’offerta di programmi
di screening oncologico con le seguenti modalità:
- tumore mammario: mammografia ad intervallo biennale per le donne di età
compresa tra 50 e 69 anni. Nelle aree in cui l’estensione dello screening è stata
completata e si dispone delle risorse necessarie è consigliato di estendere l’invito
biennale fino a 74 anni e di invitare annualmente le donne d’età compresa tra 45 e
49 anni7.
- tumore della cervice uterina: pap test ad intervallo triennale per le donne di
età compresa tra 25 e 64 anni; sono ammesse esperienze circoscritte strettamente
monitorate che prevedano l’impiego del HPV test come test di screening primario.
- tumore del colon retto: test per la ricerca del sangue occulto fecale ad intervallo
biennale per uomini e donne di età compresa tra 50 e 69 anni. E’ raccomandato
l’impiego del metodo immunochimico in quanto:
a) riconosce selettivamente l’emoglobina umana e quindi non necessita di alcuna
restrizione dietetica;
b) se utilizzato su un solo campione ha un migliore bilancio sensibilità/specificità;
c) consente procedure di sviluppo automatizzate, semplificate e rapide e favorisce
la standardizzazione dei risultati e i controlli di qualità.
E’ altresì ammessa, come test di screening, la rettosigmoidoscopia eseguita una sola
volta intorno ai 60 anni8.
15
I marcatori tumorali hanno un ruolo nella
prevenzione secondaria dei tumori?
Ad oggi nessun marcatore tumorale si è dimostrato utile per la diagnosi
precoce dei tumori e quindi i marcatori tumorali non devono essere utilizzati
al di fuori dell’ambito strettamente clinico dove sono impiegati in pazienti
che hanno già avuto una diagnosi di alcune specifiche neoplasie e solo in due
situazioni:
- per la valutazione della risposta al trattamento
- per la diagnosi di recidiva di malattia in pazienti già trattati
Le linee guida nazionali e internazionali definiscono ambiti ben precisi di utilizzo
dei più comuni marcatori tumorali (tabella 1).
Tabella 1. Utilizzo di markers tumorali nel monitoraggio di malattia neoplastica
Marcatore
Utilizzo
Linea Guida
AFP
Ca testicolo: follow up
NCCN (2011)9; AIOM (2009)10
AFP
Epatocarcinoma
NCCN (2012)11; ESMO (2010)12
Ca 125
Ca ovaio: follow up
NCCN(2012)13; ESMO(2010) 14; AIOM(2009)15
CEA
Ca. Colonretto:
diagnosi§, monitoraggio
terapia, follow up
ASCO (2008)16; NCCN (2012)17; AIOM(2010)18
PSA
Ca. Prostata: follow up
NCCN (2012)19; ESMO (2010)20; NICE (2008)21
Ca 19-9
Ca. Pancreas: follow up (?) ASCO (2006)22
Ca 15-3
Ca. Mammella:
monitoraggio malattia
metastatica (?)
ASCO (2007)23
§ i valori alla diagnosi vengono utilizzati come riferimento per trattamento e follow up
L’impiego dell’AFP nel monitoraggio delle epatiti croniche HBV-HCV è entrato
nella pratica corrente senza che ne sia mai stata dimostrata la reale efficacia
nell’anticipare significativamente la diagnosi di epatocarcinoma.
16
Perché l’uso dei marcatori tumorali come
test di screening in soggetti asintomatici è
inappropriato?
I marcatori tumorali sono:
a. Poco sensibili perché identificano una quota molto modesta dei tumori
effettivamente presenti. Inoltre, poiché la quantità di marcatore circolante nel
sangue è generalmente correlata alle dimensioni della massa tumorale che lo
produce, raramente diagnosticano tumori in stadio precoce.
La scarsa sensibilità può determinare un ulteriore e forse più grave danno quando
si riscontrino valori normali di un marcatore in presenza di malattia tumorale
(falso negativo). Il risultato “tranquillizzante” potrebbe, infatti, indurre un soggetto
ed il suo medico a trascurare sintomi che sono invece fortemente suggestivi
di malattia. Ad esempio, un CEA negativo potrebbe indurre a sottovalutare
la presenza di sangue nelle feci (macroscopico o identificato con test per la
ricerca del sangue occulto fecale) che, dopo i 50 anni, è invece un significativo
campanello di allarme di possibile presenza di un tumore colorettale e va
adeguatamente indagato con un esame endoscopico.
b. Poco specifici perché molte condizioni e malattie non oncologiche possono
causare un innalzamento di un marcatore (falso positivo). Ad esempio, i fumatori
possono avere livelli elevati di CEA in assenza di cancro, mentre il CA19-9 può
essere elevato in presenza di calcolosi che causi ristagno biliare. I valori del PSA
si possono alzare oltre la soglia in presenza di prostatite, ipertrofia prostatica
benigna o anche, banalmente, dopo stimolazione della prostata a seguito di
esercizio fisico o manovre mediche.
I marcatori tumorali non devono essere utilizzati con intento di
“screening” per cancro in individui asintomatici e non possono
essere considerati test diagnostici in presenza di sintomi.
17
Ma il PSA?
Lo screening per il carcinoma prostatico mediante PSA rappresenta, al
momento, l’esempio più importante del grave rischio di sovradiagnosi e
sovratrattamento conseguenti ad un intervento a scopo di prevenzione.
Il tumore della prostata è estremamente frequente nella forma indolente
(pesudomalattia), soprattutto in età avanzata. In serie autoptiche di uomini
deceduti senza diagnosi di tumore prostatico la neoplasia è stata accertata nel 40%
dei soggetti tra i 50 e 60 anni d’età e nell’60-80% degli ottantenni24, oltre la metà
dei tumori osservati non aveva significato clinico25.
La frequenza della diagnosi di tumore prostatico è aumentata in maniera critica
a partire dagli anni’80 con la massiccia diffusione dell’utilizzo del PSA a scopo di
screening26.
Il test è stato utilizzato nella prevenzione secondaria mutuando il razionale
dal monitoraggio clinico dei tumori prostatici ma in assenza di dati che ne
dimostrassero i benefici (riduzione di mortalità per la malattia). Inoltre, non erano
stati definiti la periodicità di ripetizione del test, il cut-off di positività per procedere
all’approfondimento diagnostico ed il protocollo diagnostico.
A seguito dell’affannosa ricerca del tumore “sempre” e dei protocolli “fai da te”, negli
anni il cut- off di positività è stato abbassato (da 4 ng/ml a 2.5 ng/ml e anche meno)
ed il numero di biopsie transrettali a seguito di positività del PSA è aumentato
progressivamente (da 6 fino a 24). Questo ha ovviamente determinato un aumento
del numero di cancri diagnosticati e soprattutto di quelli privi di significato clinico27.
Questo è ovvio, perché oggi è unanimemente riconosciuto che la frequenza delle
malattie (non solo oncologiche, ma anche cardiologiche, neurologiche, etc. ) nei
soggetti sani dipende molto più dall’intensità con cui queste malattie vengono
cercate che dal reale rischio.
Per quanto riguarda l’efficacia (riduzione della mortalità), gli unici due studi
multicentrici randomizzati condotti, uno negli USA (PLCO trial, PSA ad intervallo
annuale) e l’altro in Europa (ERSPC trial, PSA ad intervallo da due a quattro
anni) sono ancora in corso, ma hanno prodotto risultati discordanti28,29. Il trial
statunitense non ha mostrato riduzione di mortalità nel gruppo screenato rispetto
al gruppo di controllo mentre quello europeo ha dimostrato una riduzione di
mortalità. Tuttavia per l’ERSPC più che di risultati di uno studio multicentrico
sarebbe appropriato parlare di meta-analisi di 7 studi: i centri partecipanti hanno
adottato protocolli diversi ed il risultato generale è condizionato dal risultato
favorevole di due centri (Svezia e Olanda) mentre nei restanti 5 non è stata
osservata riduzione di mortalità29.
Entrambi gli studi hanno però concordemente mostrato i pesanti effetti negativi
dello screening mediante PSA.
18
Biopsie transrettali
Nello studio europeo, dopo 11 anni di osservazione, circa il 30% dei partecipanti
aveva subito almeno una volta biopsie transrettali per positività del PSA, biopsie
che in due terzi dei casi hanno dato esito negativo. In uno studio condotto su
individui sottoposti a biopsia a seguito di positività del PSA oltre il 90% dei
partecipanti ha riferito effetti collaterali (dolore, febbre, ematuria, ematospermia,
ematochezia) e circa il 30% ha definito un problema rilevante la possibile
ripetizione nel futuro di prelievi bioptici30.
Sovradiagnosi
L’esatta entità della sovradiagnosi è difficile da quantificare ma supera il 50%: in
pratica, circa la metà dei cancri diagnosticati in screening non avrebbe dato segno
di sé durante la vita dell’individuo in quanto aveva un basso rischio di progressione
(Gleason≤6)29.
Trattamento ed eventi avversi
Ma questi cancri sovradiagnosticati nella maggior parte dei casi sono trattati e il
trattamento è associato con il rischio di eventi avversi anche gravi. Nel confronto
con il follow up clinico la prostatectomia radicale è associata con un aumento
assoluto del 20% del rischio di incontinenza urinaria e del 30% di rischio di
disfunzioni erettili mentre la radioterapia si associa ad un aumento del 17% delle
disfunzioni erettili. Il decesso perioperatorio si verifica nello 0.5-3% dei pazienti31.
In un’ottica di screening è stato calcolato che per prevenire un decesso per
tumore della prostata è necessario diagnosticarne 33: nella maggior parte dei
casi, diagnosticare significa trattare anche in presenza di un tumore a basso rischio
di progressione e, per ogni vita salvata, si verificano 4 casi di impotenza e 1 di
incontinenza urinaria29.
Nei casi a basso rischio di progressione la prostatectomia condiziona in maniera
pesante la qualità di vita senza avere alcun impatto sulla mortalità32.
Tuttavia, occorre tenere presente che, quando non proposto, il trattamento spesso
è richiesto dal paziente che psicologicamente non è preparato ad accettare l’idea di
convivere con un tumore senza ricevere alcun tipo di trattamento.
Un ultimo fattore importante da considerare nel valutare l’opportunità di effettuare
un PSA è dato dall’attesa di vita: un cancro diagnosticato in un uomo con un’attesa
di vita compromessa da malattie croniche o in età avanzata è molto verosimilmente
un cancro sovradiagnosticato.
Nel 2008 la US Preventive Service Task Force ha diffuso un documento nel quale si
raccomandava di non prescrivere il PSA dopo i 75 anni di età33.
Una valutazione dell’andamento dell’incidenza di ca. prostatico negli USA dopo
la pubblicazione della raccomandazione ha mostrato negli ultra 75enni una
riduzione del 25% dell’incidenza dei cancri in stadio precoce e una riduzione del
14% nell’incidenza di cancri in stadio avanzato. Una seppur più modesta riduzione
dell’incidenza è stata osservata anche nei casi più giovani34,35.
19
Raccomandazioni delle linee guida per
l'uso del PSA
Negli ultimi anni, società scientifiche e forze operative internazionali hanno
ripetutamente sconsigliato l’utilizzo del PSA come test di screening in quanto i
danni sono maggiori dei benefici. Nel 2010 l’Osservatorio Nazionale Screening ha
rivisto il documento di consenso nazionale sul carcinoma della prostata condiviso
da 15 società scientifiche italiane nel 2003 confermandone i contenuti.
Osservatorio Nazionale Screening 2010 36
Data l’esistenza di una importante sovradiagnosi e quindi
di un elevato sovratrattamento, dovrebbero essere evitate
campagne informative nazionali o locali a favore di una generica
“prevenzione “ del tumore della prostata. Allo stato attuale
delle conoscenze, infatti, l’uso del PSA non può essere una
raccomandazione “di massa”, ma il risultato di una approfondita
comunicazione tra medico e paziente.
Nel box 1, a titolo esemplificativo, sono riportati gli statement di alcune autorevoli
task force e società scientifiche statunitensi.
US Preventive Service Task Force (USPSTF) 201237
Non utilizzare il PSA a scopo di screening per cancro della prostata.
La raccomandazione è estesa a tutta la popolazione maschile, indipendentemente dall’età.
La raccomandazione è stata ripresa integralmente dall’American Academy of Family
Physicians.
American Society of Clinical Oncology (ASCO) 201038
Non è chiaro se il beneficio associato all’utilizzo del PSA come test di screening bilanci gli
eventi avversi dello screening e dei successivi trattamenti. Occorrono ulteriori evidenze
riguardanti i benefici ed i rischi anche nei gruppi a rischio aumentato di carcinoma
prostatico (es. storia familiare per la neoplasia).
American Cancer Society (ACS) 201039
Uomini asintomatici che abbiano un’attesa di vita di almeno 10 anni devono poter avere
l’opportunità di discutere con il proprio medico in merito a incertezze, rischi e potenziali
benefici associati con lo screening per il carcinoma prostatico. Lo screening non dovrebbe
essere effettuato al di fuori di un processo decisionale con adeguata informazione.
American College of Preventive Medicine (ACPM) 200840
Non esistono sufficienti evidenze per raccomandare lo screening per carcinoma prostatico
mediante esplorazione digitale o PSA. Gli uomini dovrebbero essere informati circa i
potenziali benefici e danni dello screening e sui limiti delle attuali conoscenze in modo
che possano prendere una decisione sullo screening dopo esser stati adeguatamente
informati.
20
Conclusioni
Su quali argomenti è opportuno far vertere
la discussione con l’assistito che faccia
richiesta di azioni per la prevenzione dei
tumori “a largo spettro” ?
E’ importante chiarire all’assistito due punti cardine:
1. Per la maggior parte delle neoplasie non si dispone al momento di interventi
di prevenzione efficaci nel ridurre il rischio di malattia o delle sue conseguenze
(es. pancreas, leucemie, linfomi). Occorre spiegare in modo semplice e chiaro
che l’anticipazione diagnostica non è sempre sinonimo di beneficio ma che, a
seconda delle malattie, può essere anche inutile (la mancanza di una terapia
efficace non consente la guarigione) o addirittura dannosa (possono venire
diagnosticate e trattate neoplasie che non avrebbero mai dato segno di sé) . E’
quindi fondamentale utilizzare solo quei test di screening per specifici tumori
la cui efficacia è stata scientificamente dimostrata, possibilmente all’interno dei
programmi di screening regionali, che sono quelli che danno maggiori garanzie.
2. La maggior parte delle neoplasie si sviluppa in età adulta o avanzata. Quindi, con
l’esclusione del pap test per le donne, non è utile iniziare pratiche di prevenzione
secondaria in giovane età. Tenere presente questa condizione è importante
perché nessun test è esente da rischi, magari anche solo psicologici (es. ansia
causata da risultati falsi positivi che richiedono approfondimenti diagnostici).
3. Ancora oggi, sulla base delle conoscenze disponibili, la più efficace prevenzione
dei tumori possibile per il singolo individuo passa per alcune azioni/misure
note da tempo: astensione dal fumo di sigaretta e dall’uso eccessivo di alcool,
forte riduzione del peso corporeo se sovrappeso, dieta varia e ricca di alimenti
di origine vegetale, e attività fisica. Queste misure non danno garanzie assolute,
ma sono associate con una consistente riduzione del rischio di sviluppare varie
malattie, non solo neoplastiche, non comportano alcun rischio di danni iatrogeni,
sono associate con una migliore qualità di vita, e, particolare non trascurabile,
non costano niente né alla società né all’individuo. L’efficacia di queste misure è
spesso sottovalutata: sarebbe utile ricordare che già oggi, in Italia, la mortalità
per alcune malattie fumo-correlate, prima di tutto il tumore del polmone, si sta
riducendo in modo consistente: in pratica, ogni anno si previene la morte di
alcune MIGLIAIA di persone grazie alla minore diffusione del fumo di sigaretta.
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