capitolo 5: terapia elettrica

TERAPIA ELETTRICA: DAE,DEFIBRILLAZIONE
MANUALE,CARDIOVERSIONE, PACING
La defibrillazione precoce è la fase critica nella sopravvivenza di uno SCA per varie ragioni:
 Il ritmo più frequente nello SCA è FV
 L’ FV va trattata con defibrillazione elettrica
 La probabilità di defibrillazione efficace diminuisce con il tempo
 L’ FV degrada rapidamente in asistolia
Senza CPR la sopravvivenza dell’FV SCA si riduce del 7-10% per ogni minuto che trascorre tra
sincope e defibrillazione. Con la CPR ben eseguita tale riduzione è pari al 3-4%.
La CPR raddoppia o triplica la probabilità di sopravvivenza nell’ FV SCA pur non potendo
da sola eliminale l’FV e riportare a un ritmo perfusivo.
Nuova integrazione CPR e DAE
Tre sono le cose da fare subito:
 Avvisare il 118
 Iniziare la CPR
 Recuperare un DAE
Se 2 soccorritori sono presenti il primo e secondo punto possono essere eseguiti simultaneamente.
Queste linee guida hanno cercato di dare risposte a varie domande:
1. La CPR deve essere sempre eseguita prima della defibrillazione ?
2. Quanti shocks devono essere dati prima di iniziale la CPR ?
3. Quanti joule usare in base al tipo di onda di defibrillazione?
4. Energia costante o in crescendo?
1. PRIMA LO SHOCK O PRIMA LA CPR
Se un testimone è sulla scena della SCA e un DAE è presente subito deve essere usato.
In alternativa iniziare la CPR e usare il DAE appena disponibile.
Se la SCA non è testimoniata , si devono eseguire subito 5 cicli di CPR 30:2 prima di ricercare il
ritmo ed eseguire l’eventuale defibrillazione con DAE.
2. UNO SHOCK O TRE SHOCKS
Non ci sono studi animali o umani che eseguono il confronto ma è chiaro che interrompere la CPR
riduce la perfusione e la sopravvivenza e eseguire 3 shocks con DAE può interrompere la CPR per
30 secondi. Inoltre è noto che se il 1° shock non riporta un ritmo perfusivo raramente lo possono
fare il 2° o il 3°. Appare allora ragionevole eseguire un solo shock e subito ripartire con la CPR
senza perdere tempo a ricercare il polso. Appare ormai certo che la CPR non porta una FV a un
ritmo organizzato. La voce del DAE dovrebbe enfatizzare alla CPR del soccorritore laico fino a che
il paziente non si muove o non arriva personale professionista.
Il passaggio tra CPR e defibrillazione deve essere sincronizzato in modo tale da ridurre al minimo il
tempo senza CPR.
3. ONDE DI DEFIBRILLAZIONE E LIVELLI DI ENERGIA
La defibrillazione è un evento elettrofisiologico che avviene in 300-500 millisecondi dopo la
scarica e che equivale alla terminazione dell’ FV per almeno 5 secondi dopo lo shock. L’ FV può
recidivare ma questo deve essere distino dall’insuccesso dello shock. La defibrillazione è quindi un
DC shock seguito dall’interruzione dell’ FV ma non vuole dire ripresa del ritmo perfusivo.
I moderni defibrillatori si dividono in monobasici e bifasici ma nessuno dei due è associato a una
sopravvivenza migliore o a un più rapido ritorno a un ritmo perfusivo .
I defibrillatori monobasici emettono corrente con una sola polarità; il flusso di corrente può
decrescere gradualmente fino a zero in modo sinusoidale ( forma d’onda sinusoidale) oppure calare
più rapidamente per essere improvvisamente interrotto ( forma d’onda esponenziale
troncata).Nessuno dei due tipi d’onda si è mostrato superiore nella defibrillazione e nella
sopravvivenza.
Forma d’onda sinusoidale
Forma d’onda esponenziale troncata
I defibrillatori bifasici necessitano di minore energia per ottenere la stessa o migliore percentuale
di defibrillazione rispetto ai monobasici indipendentemente dalla forma d’onda (sinusoidale o
rettilinea troncata). L’energia ottimale di defibrillazione non è stata determinata. Alcuni studi hanno
determinato che una energia < 200J è sicura ed equivalente rispetto allo shock monofasico di più
alta energia. Non è noto se un tipo d’onda è migliore di un altro.
Forma d’onda rettilinea
Forma d’onda esponenziale troncata
4. ENERGIA COSTANTE O IN CRESCENDO
Non è tuttora possibile rispondere a questa domanda in base a studi certi. E’ comunque ragionevole
per il primo DC shock nei defibrillatori bifasici con onda esponenziale troncata usare una energia
da 150 a 200 J , in quelli con onda rettilinea troncata 120 J. Per la seconda e successive usare la
stessa energia o una energia più alta. Nessuno dei due metodi si è dimostrato migliore.
Defibrillatore Automatico Esterno
Studi con soccorritori laici e DAE in aeroporti e forze dell’ordine hanno mostrato uno
sopravvivenza del 47-74% nelle FV SCA testimoniate se il DAE viene usato nei primi 3-5 minuti.
L’ 80 % degli SCA avviene fuori dall’ospedale. Non ci sono però dati disponibili sull’uso del DAE
a domicilio e quindi queste linee guida non danno raccomandazioni a riguardo
Le piastre del DAE vanno posizionate a destra sotto la clavicola e a sinistra a lato della mammella .
Altre posizioni accettate sono la biascellare e la antero-posteriore. Se c’è un pacing sottocutaneo la
piastra va posizionata a 2.5 cm di distanza. Se è impiantato un defibrillatore intracardiaco (ICD) che
sta scaricando ( cioè si notano contrazioni muscolari tipo defibrillazione esterna) attendere 30-60
secondi che il defibrillatore termini il trattamento prima di posizionare il DAE perché ICD e DAE
possono entrare in conflitto nella lettura del ritmo. Non posizionare le piastre su cerotti medicati
perchè possono ridurre il flusso di corrente e creare ustioni . Togliere i cerotti e pulire la cute
prima di applicare le piastre. Per le vittime in acqua , bagnate o sudate asciugare rapidamente la
cute prima di attaccare le piastre. Per i toraci irsuti tagliare i peli per aumentare il contatto cutaneo
della piastra.
Nei bambini da 1 a 8 anni l’ FV SCA è raro ( 5-15% degli arresti pediatrici) . La più bassa energia
utile non è conosciuta così come la massima anche se sono riferiti casi di DC shock pediatrico con
4-9 J/Kg.. Queste linee guida raccomandano 2 J / Kg per la prima scarica e 4 J/ kg per le successive
sia per i monobasici che i bifasici. Alcuni DAE sono dotati della possibilità di selezionare
programmi pediatrici con scarica ridotta. Se questo non è disponibile scaricare con la dose da
adulto.
Nei bambini sotto l’anno di età l’ FV SCA ha una percentuale sconosciuta, per cui non ha senso
interrompere la CPR per cercare un ritmo defibrillabile di cui non si sa la percentuale..
L’uso del DAE in ospedale è limitato dalla presenza del defibrillatore manuale. Però in aree non
dotate di personale specialistico e con rari casi di SCA l’uso del DAE si è visto utile nel migliorare
la prognosi se usato entro 3 minuti dallo SCA.
DEFIBRILLATORE MANUALE BIFASICO
L’energia da usare nel primo e nei successivi shock varia dal tipo di presidio e dal tipo di onda e
non può essere dato con certezza un valore. Anche per l’uso di DC shock in crescendo o costanti
non ci sono dati certi. Verificare il livello di energia consigliato dal costruttore del defibrillatore.
Con defibrillatore bifasici è ragionevole usare:
 150-200 J con onda esponenziale troncata
 120 J con onda rettilinea
Le successive scariche devono essere impostate con lo stesso livello di energia.
Se non è noto il livello di energia consigliato usare sempre 200 J per tutte le scariche.
DEFIBRILLATORE MANUALE MONOFASICO
 Selezione 360 J per la prima e le successive scariche
ALCUNI CONCETTI GENERALI
Con il valore in Joule noi selezioniamo un livello di energia ma a è il flusso di corrente in ampere a
depolarizzare il miocardio .Tale flusso di elettroni dipende:
 Dall’energia erogata
 Dalla via percorsa dalla corrente tra le due piastre
 Dall’ impedenza al flusso di corrente tra le due piastre
L’impedenza transtoracica nell’adulto è 70-80 Ω . Se è alta il flusso di elettroni si riduce e può non
essere sufficiente per la defibrillazione. Per ridurre l’impedenza si usano piastre adesive o gel ma
non esistono dati in materia. I peli possono intrappolare aria e aumentare l’ impedenza..
Il diametro degli elettrodi può essere di 8-12 cm con un maggior successo con quelli di 12 cm.
Elettrodi di diametro minore possono causare necrosi cutanea.
ANALISI DELL’ONDA DI FIBRILLAZIONE
Alcuni studi dimostrano che si può stabilire il successo del DC shock in base al tipo di onda di FV.
Questo può essere utile nello stabilire se è più utile in quel momento eseguire un DC shock o 5 cicli
di CPR. Al momento attuale però le evidenze sono troppo scarse e queste linee guida non
raccomandano l’analisi delle onde di FV.
CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA
E’ uno shock che è sincronizzato con il QRS per evitare che lo shock cada nel periodo di
refrattarietà relativa del ciclo cardiaco producendo una FV. Il livello di energia è minore rispetto a
uno shock non sincronizzato durante la defibrillazione. Se la cardioversione è necessaria ma il
ritmo è irregolare ed è impossibile sincronizzare lo shock bisogna usare uno shock non
sincronizzato ad alta energia. Si usa per trattare tachiaritmie instabili con QRS organizzato e
presenza di polso. Il paziente instabile ha sintomi e segni di perfusione ridotta.
La cardioversione sincronizzata è indicata per tachiaritmie in pazienti instabili dovute a meccanismi
di rientro come nelle fibrillazioni atriali, flutter atriali e tachicardie parossistiche sopraventricolari.
In questi casi lo shock blocca il circuito di rientro. Nella tachiaritmie da automatismo come nelle
tachicardie atriali e nella tachicardia giunzionale lo shock non ha risultati ma può favorire
l’aumento di frequenza della tachiaritmie.
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
Per i defibrillatori monofasici l’energia necessaria per la cardioversione è 100-200 J, nel flutter si
parte da 50 J come nelle precedenti linee guida.
Per i defibrillatori bifasici non è tuttora dato con certezza un livello di energia per la cardioversione.
Per la fibrillazione atriale alcuni articoli suggeriscono 100-120 J , non ci sono differenze tra i due
tipi di onda.
TACHICARDIA VENTRICOLARE CON POLSO
La TV monomorfa ( con forma e frequenza regolare ) risponde a cardioversione con defibrillatore
monofasico ad energia crescente 100 – 200 – 300 – 360 J. Spesso è difficile differenziare una TV
monomorfa da una polimorfa e stabilire il polso in un paziente instabile. Nel dubbio considerare la
TV come polimorfa senza polso e quindi trattarla come una FV.
PACING
Il pacing non è raccomandato in pazienti in asistolia ma nei bradicardici sintomatici che non
rispondono all’atropina.