19/10/2013
Dalla diagnosi nosografica alla
formulazione del caso
MANUALI E STRUMENTI
PER LA FORMULAZIONE DEL CASO:
PDM,
SWAP-200
e OPD
Laura Bonalume
[email protected]
Università degli Studi di Bergamo
Corso di Metodi e Tecniche Psicodiagnostiche
16 ottobre 2013
Introduzione
DIA - - GNOSI
il processo
“per mezzo”
del quale...
cerchiamo
di
“conoscere"
un fenomeno
(il funzionamento psichico
della persona)
1
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Ogni diagnosi …
Modello o epistemologia
Metodo
Strumenti
Modello ed epistemologia
Strutturali e Dinamica
(PDM, OPD)
Fenomenologico e descrittivo
(DSM-IV-TR)
Si basano su
informazioni esplicite,
fenomenologiche e/o
direttamente osservabili
Permette un sistema di
classificazione sindromica
ateorica
Nomotetica
Si basa su
rappresentazioni, processi
impliciti e referenziali
(intepretativo-esplicativi)
Permette di descrivere la
struttura di personalità
Idiografica
2
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Metodo diagnostico
Categoriale
(DSM-IV-TR)
Raggruppare sintomi e
segni in categorie
sindromiche
Chiarezza concettuale e
comunicativa
Semplicità di
applicazione e di
comprensione
Dimensionale
(PDM)
Descrivono bene la
complessità
Descrive l'intensità di
alcune esperienze o
qualità funzionali
Metodo diagnostico
Monotetiche: tutti i criteri devono essere soddisfatti
(DSM-III)
Politetiche : un numero X di criteri N deve essere
soddisfatto per la diagnosi
(Asse I del DSM- IV)
Prototipiche : i disturbi sono “tipi ideali” o “configurazioni
ideali” di pensieri, emozioni, funzioni, cognizioni,
comportamenti e motivazioni (Asse P del PDM)
3
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Strumenti diagnostici
Format di raccolta
(DSM-IV-TR)
Check-list, questionari e
interviste strutturate
(SCID I e II)
Potenziali informatori
(PDM)
Colloquio clinico e
l'osservazione clinica che
esaltano
“il colloquio è lo strumento
principale per la
formulazione del caso”
(McWilliams, 2000)
Negli ultimi anni:
dalla diagnosi descrittiva alla formulazione dinamica
Critiche mosse al sistema DSM
nelle sue varie versioni anche in
vista della pubblicazione del DSMV (2013?):
Comorbilità
Indicazioni limitate per la costruzione di un
piano di trattamento
Categoriale e poco complessa (cut-off)
Validità e attendibilità
Poco condivisibile con il paziente
Se vogliamo comprendere i
“Diagnosi è una brutta parola”
(McWilliams, 1994; p. 27)
Tentativi di coniugare una
diagnosi-label con una descrizione
dimensionale e ideografica del
paziente (OPD, 1996; Kernberg,
1984, 2005; PDM, 2006)
Introduzione del concetto
“formulazione psicodinamica” (
McWilliams, 1999)
sintomi, dobbiamo conoscere
qualcosa della persona che li
ospita” (Westen, Gabbard e Baglov (2006)
“Back to the future: personality structure as a
context for psychopathology”).
Revisione delle categorizzazioni di
personalità del DSM ( SWAP-200;
Shedler & Westen, 1998)
4
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La formulazione del caso
Intesa come:
L'esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica
Un modo di ripensare il paziente con un'insieme di caratteristiche, livelli di funzionamento e
risorse
Un resoconto narrativo delle informazioni raccolte nel corso del processo e della valutazione
diagnostica.
Obiettivi
Attenzione al paziente: storia fisiologica e patologica; aspetti evolutivi e prognostici; conseguenze
sul funzionamento sociale e relazionale;
Linguaggio condiviso e affidabile;
In grado di facilitare la comunicazione con il paziente;
Utile alla progettazione di interventi terapeutici: “…lo scopo è di solito quello di incrementare la
contribuire al dialogo tra clinici e ricercatori (Lingiardi, Tanzilli, 2011)
probabilità che la psicoterapia sia utile per una persona” (McWilliams, 1999; p.3-4)
Gli strumenti
La Shedler Westen Assessment Procedure – II
(SWAP-II; Westen et al., 2007)
La Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata – 2
(OPD-2; Task Force OPD, 2006)
Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM; PDM
Task Force, 2006)
5
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Shedler Westen Assessment
Procedure – II
(SWAP)
È una procedura di valutazione dei tratti e degli stili, sani
e patologici, della personalità in soggetti adulti e
adolescenti.
Utilizzata a scopi clinici e di ricerca, fondata su
presupposti teorici e metodologici ben esplicitati (Lingiardi,
Shedler, Gazzillo, 2006; Lingiardi, Gazzillo, Waldron, 2010)
Presupposti della SWAP:
dalla diagnosi della personalità alla formulazione del caso
La diagnosi funzionale dovrebbe rispondere a queste domande:
1) Quali sono i desideri, le paure e le cose a cui il soggetto dà
valore e in che misura queste motivazioni sono consce e
compatibili tra loro
2) Quali sono le risorse psicologiche di cui il soggetto dispone per
far fronte alle richieste del mondo interno o esterno?
3) Quali sono le capacità dell’individuo di instaurare relazioni
intime: qual è l’esperienza di sé, dell’altro e delle relazioni?
4) Come sono emersi questi tre processi, dove e come il loro
sviluppo è andato storto?
6
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Presupposti della SWAP:
Revisione di alcuni concetti teorici e strumenti
diagnostici
• Indagine dei limiti del DSM-IV-TR:
• Comorbidità Asse I e II e tra i disturbi dell’Asse II
•
•
•
•
Rilevanza clinica: il 60% dei pazienti trattati nella pratica clinica per
pattern disadattivi di personalità e per problemi relazionali NON
possono ricevere una diagnosi sull’Asse II
Scarsa attendibilità test – retest
Le categorie ci aiutano nel lavoro terapeutico?
Ci suggerisce l’uso di particolari farmaci?
• Narcisismo: preoccupazione affettivo-cognitiva per il sé
(continuum e linee evolutive: egocentrismo, investimento
emotivo su sé e altri, concetto di sé, autostima)
• Motivazione, inconscio, difese e transfert
• Disturbo borderline e relazioni oggettuali
• Sé, identità e disturbo dell’identità
Lo sviluppo della SWAP
Selezione di affermazioni descrittive delle caratteristiche dei pazienti con
disturbi della personalità dalla letteratura:
1.
2.
3.
Criteri diagnostici di varie edizioni del DSM
La letteratura clinica ed empirica
Suggerimento dei clinici
Lavori sui tratti di personalità nei campioni di non pazienti,
ricerche provenienti dalla psicopatologia evolutiva e dello sviluppo.
Confronto empirico con professionisti di formazioni differenti sulla capacità
descrittiva degli item
Eliminazione di item con varianza bassa ed elevata ridondanza
200 frasi descrittive
dei vari aspetti del funzionamento psicologico degli individui con un linguaggio
non gergale e non orientato teoricamente
“insieme di affermazioni che descrivono aspetti differenti della personalità e del funzionamento psicologico”
(Westen, Shedler, Lingiardi, 2003).
Ognuna di queste affermazioni può descrivere un paziente in modo quasi prototipico, parzialmente o in modo
assolutamente marginale se non insignificante.
Es. 1. Tende a sentirsi in colpa (per esempio, può incolparsi o sentirsi responsabile delle cose
negative che accadono)
7
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Il metodo Q-sort
(Block, 1978)
• Metodologia statistica che costringe il valutatore a una
distribuzione fissa degli item in otto categorie descrittive
(pile) a numerosità fissa
• A ciascun item viene assegnata un categoria in base alla
sua rilevanza nel comportamento del soggetto:
Pila
Nella prima categoria (Valore “0”) affermazioni che il clinico ritiene irrilevanti o
inapplicabili al soggetto
Nell’ultima (Valore “7) affermazioni altamente descrittive del paziente
0
Per nulla
descrittivo
N° item: 100
200
1
2
3
4
5
6
7
Molto
descrittivo
22
18
16
14
12
10
8
Lo sviluppo della SWAP
Un totale di 797 psicologi e psichiatri di un campione
nazionale casuale hanno usato la SWAP per descrivere:
Un paziente “reale” problematiche relazionali e personali
(n=530)
Un paziente ipotetico “prototipico” per i 10 disturbi di
personalità del DSM-IV-TR o uno dei 4 inclusi nelle
appendici (N=267)
Un paziente “sano” con un funzionamento psicologico
elevato
8
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Cosa si ottiene:
Q-Analysis: una tecnica statistica, simile alla’analisi fattoriale, in
grado di identificare cluster di soggetti che condividono
caratteristiche psicologiche comuni e che sono distinti da altri
cluster
Sono stati identificati
Dalle descrizioni “ideali” si ricavano delle descrizioni prototipiche dei disturbi
di personalità secondo il DSM – IV – TR effettuate mediante gli item della
SWAP;
Dalle descrizioni “reali” si ricavano 7 fattori – Q o categorie diagnostiche
un elenco di prototipi di personalità (in parte sovrapponibile in parte no a quello
del DSM-IV-TR) di soggetti realmente in cura Questa tassonomia risulta
empiricamente valida, clinicamente utile, e soprattutto più “vera” rispetto a
quella del DSM-IV-TR.
Cosa si ottiene:
• Molte categorie diagnostiche sono simili a quelle dell’Asse
II, però aumentano le differenze tra categorie e minimizza
la comorbidità
• Tre set di disturbi molto diversi dall’Asse II:
•
•
•
Unico fattore Q schizoide: schizoide e schizotipico e evitanti
I borderline dell’Asse II finisco in parte nel fattore Q istrionico e in
parte disforico
Distrubi ossessivi-compulsivi meno gravi di quello che appare
nell’Asse II
• Il 20%dei pazienti del campione appartiene al primo fattore
Q che gli autori hanno definito “disturbo disforico”. Qui ci
finiscono pz diagnosticati come dipendenti, evitanti,
autofrustranti o borderline
9
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SWAP
DSM
… antisociale-psicopatico
Antisociale
… schizoide
Schizoide
non presente
Schizotipico
… paranoide
Paranoide
… ossessivo
Ossessivo-comp.
… istrionico
Istrionico
non presente
non presente
non presente
non presente
… narcisistico
Narcististico
… disforico: evitante
Evitante
non presente
non presente
… disforico: depressivo (nevrotico) di alto funzionamento
non presente
… disforico: con disregolazione emotiva
Borderline
… disforico: dipendente-masochista
Dipendente
… disforico: con esternalizzazione dell’ ostilità
Non presente
Il disturbo disforico
• Senso di inadeguatezza, inferiorià, fallimento, tristezza,
depressione, colpa, vergogna, imbarazzo, debolezza,
impotenza, passività.
• Ulteriore Q-analysis: esistono diversi sottotipi in base alle
condizioni che attivano l‟affetto disforico e per le modalità
usate dal soggetto per tentare di regolarlo:
• Evitante
• depressivo (nevrotico) di alto funzionamento
• con disregolazione emotiva
• dipendente-masochista
• con esternalizzazione dell’ostilità
10
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Il disturbo borderline di personalità
Ipotesi di Westen e Shedler i soggetti diagnosticati
dal DSM-IV-TR sono persone con:
1) Marcati tratti Istrionici
2) Marcati tratti Dipendenti – Masochistici
3) Forte componente di Disregolazione emotiva
Pervasività disforica
2)
Disregolazione emotiva
3)
Stati psichici di tipo post traumatico
Da qui lo Stile “Disforico – con disregolazione
emotiva”.
1)
Utilizzo
La SWAP-II deve essere utilizzata da osservatori con
esperienza clinica
Dopo 3-5 colloqui di valutazione, o a seguito della
somministrazione della Clinical Diagnostic Interview
(CDI; Westen et al., 1997).
Collocare le 200 affermazioni della SWAP-II in otto
categorie (da 0 a 7).
Rispettare la distribuzione fissa stabilita per la
SWAP-II, seppure non esente da critiche (MullinsSweatt, Widiger, 2007), assomiglia alla metà destra
di una curva normale.
11
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Che diagnosi si possono ottenere
Software computerizzato (Westen, Shedler, Lingiardi, 1998);
Due tipologie di diagnosi, utilizzo sia in modo categoriale sia in modo
dimensionale (Shedler, Westen, 1999a, 1990b).
Diagnosi in fattori PD (Personality Disorders): paragona la descrizione
effettuata dal clinico di un soggetto con il prototipo (sempre creato
tramite gli item della SWAP) dei disturbi di personalità dell’Asse II del
DSM. La correlazione (grado di somiglianza) tra descrizione del soggetto
e prototipo DSM viene standardizzata in punti T (cut off: T = 60; 55 < T
< 60).
2)
Diagnosi in Factor Q: si utilizza la nuova tassonomia di disturbi di
personalità elaborata empiricamente a partire dai limiti della
classificazione di disturbi di personalità proposta dal DSM-IV (per una
trattazione più dettagliata vedi: Gazzillo, 2006, 2007; Shedler, Westen,
1999a, 1999b; Westen et al., 2003; Westen, Shedler, Lingiardi, 2003) ed
utilizzando uncampione di soggetti reali. Anche nel caso dei Q-Factor, il
programma SWAP calcola il grado di somiglianza tra il profilo del
soggetto e i diversi prototipi, e lo standardizza in punti T.
1)
Diagnosi
Personality
Disorder (PD)
Diagnosi
Factor Q (Q)
12
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Empirically Based Prototype Diagnostic
System
In ambito clinico, i prototipi di personalità evidenziati dalla SWAP-II possono anche
essere utilizzati in modo intuitivo ed immediato.
Il clinico, sulla base dei colloqui di valutazione effettuati può valutare su una scala a 5
punti in che misura il’ soggetto “assomigli” a ciascuno dei diversi prototipi,
servendosi di una semplice griglia (Westen, Shedler, 2007).
Questa metodologia diagnostica, definibile “Empirically Based Prototype
Diagnostic System” è attualmente ampiamente sostenuta dai clinici e dai
ricercatori in vista della pubblicazione dei nuovi sistemi diagnostici DSM-V e ICD-11
(Ortigo, Braily, Westen, 2009; Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunterson,
Kernberg, Michels, Westen, 2010)
Diagnosi
5. Accordo molto forte (la personalità del paziente esemplifica il disturbo)
4. Accordo forte (il paziente ha questo disturbi; si applica alla diagnosi)
Tratti e caratteristiche
3. Accordo moderato (il paziente ha caratteristiche significative del disturbo)
2. Accordo debole (il paziente ha caratteristiche minori del disturbo)
1. Nessun accordo (la descrizione non si applica)
Punti di forza
Colma il gap esistente tra diagnosi di personalità secondo il
DSM e la formulazione dinamica del caso clinico (Westen,
1998).
Fornisce un “linguaggio” per la ricerca psicoanalitica ricco a
livello clinico, e rigoroso a livello empirico
Es. i concetti psicoanalitici di esteriorizzazione e proiezione diventano:
item 14 “tende a incolpare gli altri dei propri fallimenti e dei propri
difetti; tende a credere che i suoi problemi siano dovuti a fattori esterni”
o 116 “Tende a vedere i propri sentimenti e i propri impulsi inaccettabili
negli altri anziché in sé stesso”.
Possibilità di indagare i profili di personalità che si
riscontrano in diversi disturbi psicologici (es. uomini autori di
violenza sulle partner; vittime di abusi durante l’infanzia;
disturbi del comportamento dirompente; attacchi di panico;
disturbi del comportamenti antisociale; comportamenti
autolesivi)
13
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Diagnosi Psicodinamica
Operazionalizzata (OPD-2)
È un sistema multiassiale che coniuga la valutazione degli
aspetti generali e fenomenologici della patologia (ICD-10 e
DSM-IV) e la diagnosi del funzionamento del paziente, cioè i
modelli relazionali disfunzionali, la quantità e la qualità dei
conflitti intrapsichici e il livello di organizzazione della
struttura psichica, aggiornata con i contributi proposti dai
più recenti sviluppi della psicopatologia psicodinamica.
Background teorico e obiettivi
OPD Task Force (dal 1992, 46 clinici ricercatori afferenti a 18 università di lingua tedesca fra cui le
più rappresentate sono quelle di Ulm, Heidelberg, Mainz, Monaco, Rostock, Göttingen, Amburgo e
Mϋnster)
Nella prima versione (OPD, 1996) , ampliare la possibilità di classificazione dei disturbi
psichici, integrandole con le conoscenze di tipo psicodinamico
Insoddisfazione per i sistemi di classificazione dei disturbi psicologici esistenti (soprattutto ICD10)
Necessità di operazionalizzare i concetti chiave delle teorie dinamiche
Dall’OPD a OPD-2 (2006) lo strumento originale è stato rivisto in base ai risultati
delle ricerche e ai numerosi feedback provenienti dalle diverse aree in cui è stato
applicato lo strumento hanno alimentato la necessità di trasformare uno strumento
La diagnosi psicodinamica risponde quindi ai seguenti scopi:
fornire linee guida clinico – diagnostiche lasciando uno spazio per esprimere le proprie valutazioni;
prestarsi all’uso didattico per la formazione nella psicoterapia psicodinamica;
contribuire a migliorare la comunicazione all’interno della comunità scientifica;
offrire uno strumento di indagine per la ricerca scientifica: studio dell’efficacia e/o dell’efficienza
e/o del processo della terapia (OPD task force, 2006).
permettere la pianificazione del trattamento (focus): riconoscere come aree di maggior problema
permettendo quindi di formulare gli obbiettivi principali del trattamento (OPD task force, 2006).
Utilizzo in ambito peritale
14
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Lo strumento: caratteristiche
Il gruppo di lavoro OPD ha sviluppato un manuale
diagnostico (OPD Task Force, 1996) rivolto a terapeuti
esperti per scopi di training e di applicazione clinica.
Propone uno schema per condurre un colloquio iniziale
di uno o due ore (o un osservatore esterno) può valutare
il profilo psicodinamico.
Inoltre, sono state pubblicate checklist relative ai singoli
assi (Grande, & Oberbracht, 2000; Rudolf, Oberbracht, &
Grande, 1998) in modo da rendere il processo di
valutazione più pratico e affidabile.
La struttura
La diagnosi psicodinamica multiassiale è basata su
Quattro assi per la diagnosi psicodinamica:
Asse I: Esperienza di malattia/Presupposti per il trattamento
Asse II: Relazioni interpersonali
Asse III: Conflitti
Asse IV: Struttura
È presente un Asse V di tipo nosografico-descrittivo che si
basa sui criteri del DSM-IV e dell’ICD-10
15
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ASSE I – Esperienza di malattia e
presupposti per il cambiamento
• La qualità dell’esperienza della malattia e le modalità con cui il
soggetto elabora il proprio disturbo sono aspetti centrali nella
formulazione del caso clinico.
• Costrutti teorici :
•
•
•
•
•
•
•
Sofferenza soggettiva
Concezione di malattia
Risorse personali
Capacità mentale psicologica ( in letteratura predittiva di un buon esito
terapeutico)
Sostegno psicosociale: distinguere tra sostegno percepito e sostegno ricevuto.
L’integrazione sociale è una variabile distale, il sostegno percepito è una variabile
prossimale (rappresentazione interna della rete sociale)
Vantaggio secondario della malattia
Motivazione alla cura
• Possibili moduli addizionali:
• specifici indirizzi terapeutici;
• modulo forense
ASSE I – Esperienza di malattia e
presupposti per il cambiamento
Analisi si scala Likert da 0 (per niente) a 4 (elevata) di
1.
Gravità dei sintomi. Tipologia, estensione, e grado in cui il disturbo e,
rispettivamente, i sintomi, sono divenuti cronici (da “assente” a “molto
elevata”).
2.
Durata ed età di esordio del disturbo
3.
Esperienza e presentazione della malattia
1.
2.
3.
4.
4.
5.
6.
Si vede valutare la sofferenza percepita soggettivamente dal paziente
Presentazione dei problemi organici: valuta se il paziente tende a descrivere
principalmente le componenti fisiche e somatiche dei propri disturbi.
Presentazione dei problemi Psichici: valuta se il paziente tende a descrivere
principalmente le componenti psichiche della sofferenza legata alla sua malattia.
Presentazione dei problemi Sociali: valuta in quale misura il paziente fa riferimento agli
aspetti sociali derivanti dal proprio disturbo.
Concezione relativi all’origine della malattia del paziente
(basata su fattori somatici, psichici o sociali)
Concezione del cambiamento (desiderio di un trattamento
medico/somatico; desiderio di una psicoterapia; desiderio di un
intervento psicosociale)
Risorse per il cambiamento: valuta la resilienza personale e il
sostegno sociale del soggetto
16
19/10/2013
ASSE I – Esperienza di malattia e presupposti
per il cambiamento
Impedimenti al cambiamento (esterni o interni)
7.
(modulo per psicoterapia)
Concezione relativa al cambiamento
8.
Riduzione del sintomo
Riflettere-chiarire le cause: rilevare sino a che punto il paziente
desidera accedere a una possibile spiegazione psicodinamica
delle sue problematiche.
Trattamento emotivo – supportivo: si valuta in che misura il
soggetto ricerchi sostegno emotivo o conforto nella terapia.
Interventi attivi – direttivi: ricerca principalmente di un
sostegno direttivo da parte del terapeuta (“cosa fare”)
Risorse per il cambiamento: capacità mentale-psicologica:
apertura mentale del paziente e capacità di riflettere sui propri
problemi in chiave psicologica.
10. Vantaggio secondario della malattia: benefici personali,
relazionali, contestuali derivanti dalla malattia o dalle sue
conseguenze.
9.
ASSE II – Relazioni interpersonali
Procedura standard
Individuazione di
pattern relazionali
disfunzionali, che
fornisce una
descrizione delle
difficoltà della
relazione tra il soggetto
e i suoi partner.
Tematiche relazionali
Si individuano alcuni
temi specifici che sono o
estremamente
problematici o al
contrario gestiti
particolarmente bene
Questi temi sono tratti
dalle definizioni del
Modello Circomplesso del
Comportamento
Interpersonale
(Benjamin, 1974, 1993)
17
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Tematiche relazionali
Il paziente tende ripetutamente a… (nei
confronti degli altri)
Il paziente sente che gli altri tendono
ripetutamente a…
TEMI RELAZIONALI
ο ■
Gli altri - incluso il clinico - sentono che
il paziente tende ripetutamente a…
Lasciare molto spazio, lasciar fare da
1 sé
Lasciare spazio
ο ■
Gli altri - incluso in clinico - sentono che
tendono ripetutamente a… (nei confronti
del paziente)
Lasciargli molto spazio, lasciarlo fare da
1 sé
ο
■
2 Guidare poco, evitare di influenzare
Guidare gli altri
ο
■
2 Guidarlo, evitare di influenzarlo
ο
■
3 Ammirare, idealizzare
Riconoscere gli altri
ο
■
3 Ammirarlo, idealizzarlo
ο
ο
■
■
4 Scusare gli altri, evitare di rimproverarli
5 Essere affettuoso in modo invadente
■
■
4 Scusarlo, evitare di rimproverarlo
5 Essere affettuoso in modo invatente
ο
■
■
ο
■
Prendersi cura
ο
■
ο
ο
■
■
Entrare il contatto
Lasciare spazio
ο
ο
■
■
ο
■
Guidare gli altri
ο
■
ο
■
6 Armonizzare, evitare le aggressioni
Prendersi particolarmente cura,
7 preoccuparsi
imporsi, essere indelicato, mancare di
8 tatto
9 Lasciare poco spazio, intromettersi
Comandare, controllare, pretendere,
10 rivendicare
Sminuire, svalutare mettere gli altri in
11 imbarazzo
Rendere responsabile ο
Manifestare affetto
ο
Manifestare
aggressività
ο
Riconoscere gli altri
ο
■
6 Armonizzare, evitare le aggressioni
Prendersi particolarmente cura,
7 preoccuparsi per lui
Imporsi, essere indelicati, mancare di
8 tatto
9 Lasciargli poco spazio, intromettersi
Comandarlo, controllarlo, pretendere,
10 rivendicare
Sminuirlo, svalutarlo mettere gli altri in
11 imbarazzo
ο
ο
■
■
12 Rimproverare, accusare, incolpare
13 Ritirare il suo affetto
ο
ο
■
■
12 Rimproverarlo, accusarlo, incolparlo
13 Ritirare il loro affetto
ο
ο
ο
■
■
■
14 attaccare e danneggiare
15 Trascurare, abbandonare
16 Non considerare o notare, ignorare
Rendere responsabile
Manifestare affetto
Manifestare
aggressività
Prendersi cura
entrare in contatto
ο
ο
ο
■
■
■
14 Attaccarlo e danneggiarlo
15 Trascurarlo, abbandonarlo
16 Non considerarlo o notarlo, ignorarlo
18
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Procedura standard: pattern relazionali
Nel determinare i pattern relazionali, si devono distinguere
due prospettive esperenziali, dal momento che è molto
importante distinguere la prospettiva del paziente da quella
degli altri:
1) Prospettiva esperenziale del paziente (Prospettiva
A): rappresentazione interna del paziente rispetto al modo
in cui gestisce le relazioni.
2) Prospettiva esperenziale dell’altro (incluso il clinico)
(Prospettiva B): offerte relazionali del paziente e i modi
con cui l’altro le percepisce e vi reagisce.
I pattern relazionali disfunzionali sono rappresentati come
costellazioni specifiche del comportamento
interpersonale: a) del paziente; b) degli altri.
In pratica… le 4 posizioni interpersonali
Prospettiva A: esperienza del paziente
Il paziente sente se stesso come uno
che…
1.
2.
3.
Il paziente sente gli altri coloro che…
1.
2.
3.
Prospettiva B : esperienza degli altri ( anche del clinico)
Gli altri sentono il paziente come uno
che…
1.
2.
3.
Gli altri sentono se stessi come colore
che …
1.
2.
3.
19
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Rivendicare spazio e
17 indipendenza/autonomia per se stesso
ο
■
ο
■
ο
■
18 Resistere, sfidare, opporsi
Vantarsi, mettersi al centro
19 dell'attenzione
ο
■
20 Negare ogni colpa
ο
■
21 Perdersi nell'affetto degli altri
ο
■
Proteggersi poco, mettersi in pericolo,
22 esporsi
ο
■
23 Appoggiarsi sugli altri, aggrapparsi
ο
■
Porre pochi limiti nel contatto, lasciarsi
24 coinvolgere eccessivamente
ο
■
Evitare l'autonomia, ricercare una
25 guida
ο
■
Essere accondiscente, ritirarsi,
26 rinunciare
ο
■
27 Sminuire, svalutarsi
ο
■
28 Incolparsi
ο
■
29 Chiudere, rifuggire l'affetto degli altri
ο
■
Proteggersi specialmente dai loro
30 attacchi, stare in guardia
ο
■
Appoggiarsi/contare poco sugli altri,
31 essere totalmente autosufficiente
ο
■
Ritirarsi, isolarsi, escludersi, ripiegarsi
32 su se stesso
Ricercare il proprio
spazio
ο
■
Conformarsi
ο
■
Rivendicare spazio e
17 indipendenza/autonomia per se stessi
Valorizzarsi
ο
■
18 Resistergli, sfidarlo e opporglisi
Vantarsi, mettersi al centro
19 dell'attenzione
Riconoscere la colpa
ο
■
20 Negare ogni colpa
Accettare l'affetto
ο
■
21 Prendersi nell'affetto degli altri
Proteggersi
ο
■
Proteggersi poco, mettersi in pericolo,
22 esporsi
Contare sugli altri
ο
■
23 Appoggiarsi su di lui, aggrapparsi a lui
Permettere il contatto
ο
■
Porre pochi limiti nel contatto, lasciarsi
24 coinvolgere eccessivamente
Ricercare il proprio
spazio
ο
■
25 Evitare l'autonomia, ricercare una guida
Conformarsi
ο
■
Essere accondiscendente, ritirarsi,
26 rinunciare
Valorizzarsi
ο
■
27 Sminuirsi, valutarsi
Riconoscere la colpa
ο
■
28 incolparsi
Accettare l'affetto
ο
■
29 Chiudersi, rifuggire il suo affetto
Proteggersi
ο
■
Proteggersi specialmente dai suoi
30 attacchi, stare in guardia
Contare sugli altri
ο
■
Appoggiarsi/contare poco sugli altri,
31 essere totalmente autosufficiente
Permettere il contatto
ο
■
Ritirarsi, isolarsi, escludersi, ripiegarsi su
32 se stessi
Procedura standard: formulazione dinamica
Descrivere…
1.
2.
3.
4.
5.
Come il paziente sente gli altri …
… come il pazinete reagisce a quanto sente
… l’offerta relazionale che il paziente fa agli altri
(inconsciamente) con questa relazione…
… quali risposte suggerisce (inconsciamente) agli
altri in questo modo…
… come il paziente sente questo …
20
19/10/2013
Procedura standard: formulazione dinamica
Prospettiva A: esperienza del paziente
Il paziente sente se stesso come uno
che…
1.
2.
3.
2
Il paziente sente gli altri coloro
che…
1.
2.
3.
1
Prospettiva B : esperienza degli altri ( anche del clinico)
Gli altri sentono il paziente come
uno che…
1.
2.
3.
3
Gli altri sentono se stessi come
colore che …
1.
2.
3.
4
ASSE III – Conflitti
Concetto di conflitto psicodinamico : presenza di
un’attività mentale inconscia e dinamica tra motivazioni
contrapposte
Assunto di base: il comportamento umano è continuamente
influenzato da pensieri, desideri inconsci
Conflitto basato sullo
stress:
legato a un evento specifico
Conflitto nevrotico
funzionale:
persiste nel tempo ed
emerge già nell’anamnesi
del paziente
21
19/10/2013
ASSE III - Valutazione dei conflitti
Questioni preliminare per mettere il clinico in grado di
riconoscere il conflitto:
a) Nessuna certezza diagnostica
b) Conflitti non riconoscibili a causa di un basso
livello di integrazione ( vedi Asse IV)
c) Ridotta percezione del conflitto e delle emozioni a
scopo difensivo
d) Conflitto legato a fattori stressanti esterni (conflitto
attuale)
ASSE III - Tipologie di conflitti
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Invidivuazione vs Dipendenza – si presenta quando questa
dicotomia ha un significato tale da influire sulla storia personale del
soggetto, diventando il problema “dover stare soli / dover stare con gli
altri”.
Sottomissione vs Controllo – Persone in cui la motivazione centrale
è dominare o essere dominati.
Bisogno di cura vs Autosufficienza – Oscillazione tra un polo
divorante (sino allo sfruttamento degli altri) e un polo ritentivo
(Solipsismo)
Conflitto di autostima – gli sforzi per avere riconoscimento di sé
risultano eccessivi, non efficaci o fallimentari
Conflitto di colpa – fissazioni non realistiche e la ripetitività di modelli
di deresponsabilizzazione e/o di accettazione sottomessa della propria
colpa.
Conflitto edipico – mancanza di fiducia in sé e nelle competezze di
attrarre le altre persone ed influenzarle, di conseguenza di alimenta un
bisogno di rendere se stessi soprattutto attraenti e desiderabili.
Conflitto relativo all’identità – persone nelle quali la costruzione
stabile di un senso di identità e nel conseguente senso di benessere non
sono ben riuscite.
22
19/10/2013
Asse III… per ogni conflitto…
Espressione del conflitto nelle diverse aree di
funzionamento:
Descrizione generale
Famiglia di origine
Famiglia / partner
Lavoro / vita professionale
Contesto sociale
Beni e denaro
Corpo / sessualità
Malattia
Modalità di manifestazione del conflitto
Modalità Attiva
Modalità Passiva
ASSE IV - Struttura
Insieme delle immagini di sé e delle relazioni oggettuali, più
specificatamente l’insieme delle funzioni mentali disponibili per la
regolazione del Sé e delle relazioni
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Ben
integrato
Sé relativamente autonomo; spazio psichico interno ben strutturato, in cui possono verificarsi conflitti intrapsichici;
capacità auto-riflessiva e realistica percezione dell’altro; capacità di auto-regolazione; capacità empatica; oggetti interni
sufficientemente buoni;
Paura principale: paura di perdere l’affetto dell’oggetto.
Tra ben integrato e moderatamente integrato.
Moderata I conflitti intrapsichici hanno una natura più distruttiva; tendenze alla svalutazione del sé e all’auto-distruttività;
mente
difficoltà a costruire un’immagine di sé e un’identità; iper-regolazione e ridotta regolazione dell’autostima; le
integrato rappresentazioni oggettuali sono limitate a poche configurazioni ripetitive; ridotta capacità di empatia; relazioni
diadiche predominanti;
Paura principale: paura di perdere l’oggetto significativo.
Tra moderatamente e scarsamente integrato.
Scarsame Spazio psichico interno poco sviluppato e scarsa differenziazione tra le sotto-strutture psichiche; prevalgono conflitti
nte
interpersonali; assenza di auto-riflessione; diffusione di identità; intolleranza di affetti negativi; esplosioni impulsive ed
integrato alta vulnerabilità a ferite o offese; Difese: scissione, idealizzazione, svalutazione; mancanza di empatia e limitata
capacità di comunicazione; oggetti interni prevalentemente persecutori e punitivi; Paura principale: distruzione del sé
come conseguenza della perdita dell’oggetto buono o per mezzo dell’oggetto cattivo.
Tra scarsamente integrato e non integrato
Non
Mancanza di coerenza del sé ed emotività incontrollata sono soggetti a pattern difensivi, come le forme di organizzazione
integrato post-psicotiche, post-traumatiche, o perverse. Le rappresentazioni del sé e dell’oggetto appaiono confuse. Una
percezione empatica dell’oggetto è quasi impossibile. La responsabilità per le proprie azioni impulsive non è percepita (le
cose semplicemente accadono).
Paura principale: fusione simbiotica delle rappresentazioni del sé e dell’oggetto che porta alla perdita del sé.
23
19/10/2013
Le funzioni strutturali
Percezione di sé e dell’oggetto
Riflettere su e differenziare le rappresentazioni di sé; differenziare i propri affetti;
formare e sviluppare una propria identità; differenziare i propri pensieri da quelli
degli altri; percepire negli altri vari aspetti come persone intere; descrivere
realisticamente gli altri.
Capacità auto-regolazione e etero-regolazione
Prendere le distanze dai propri impulsi; regolare i propri affetti; regolare
l’autostima; proteggere la relazione dai propri impulsi; conservare un interesse
per la relazione; prevedere le reazioni degli altri
Capacità di comunicare i propri affetti
Percepire i propri affetti; utilizzare le proprie fantasie; dare contenuto emotivo al
sé corporeo; permettersi investimenti emotivi; farsi coinvolgere affettivamente
dagli altri; provare empatia.
Capacità di formare attaccamenti
Capacità di internalizzazione; capacità di tranquillizzarsi; possibilità di accedere
alla triangolarità; capacità di formale legami; accettare l’aiuto; tollerare le
separazioni.
Funzionamento difensivo
ASSE V – Disturbi mentali e psicosomatici
Incorpora all’interno le diagnosi descrittive –
fenomenologiche dell’ICD-10 e del DSM-IV-TR.
Il clinico sceglie il sistema nosografico che preferisce
o che è abituato ad utilizzare.
24
19/10/2013
Conclusioni
Punti di forza
Asse Relazionale
Operazionalizzazione costrutti “classici” della psicoanalisi (es.
Conflitto)
Punti di debolezza
Eccessiva complessità
Scarsa fruibilità di utilizzo nella routine clinica
Manuale Diagnostico
Psicodinamico (PDM)
“Il PDM si propone di organizzare le scoperte
empiriche ottenute dagli strumenti diagnostici
(…) le ipotesi nate dalla psicoanalisi clinica e le
suggestioni della diagnostica tradizionale in un
sistema coerente e relativamente integrato che
possa essere impiegato per la diagnosi clinica,
la formulazione dei casi e la progettazione degli
interventi” (p. XXIII)
25
19/10/2013
PDM – Struttura del manuale
Parte I – Classificazione dei disturbi mentali degli
adulti
Parte II – Classificazione dei disturbi mentali di
adolescenti, bambini e neonati
Parte III – Basi concettuali ed empiriche
Manuale Diagnostico Psicodinamico
Modello psicodinamico: intreccio di riflessioni
psicoanalitiche sul tema della valutazione
della personalità e della psicopatologia
Multiassiale
Metodo
Multidimensionale
Prototipico
Strumenti
(STIPO; OPD; SWAP-II)
26
19/10/2013
Organizzazione multidimensionale
ASSE P - Pattern e disturbi di personalità Struttura
dimensionale e prototipica
NORMALITA’
PATOLOGIA
ASSE M - Funzionamento mentale Struttura dimensionale
funzionamento emotivo
capacità di stabilire relazioni interpersonali
strategie di coping e difese
mondo interiore
ASSE S – Sintomi Struttura categoriale
categorie diagnostiche del DSM-IV-TR
approcio bio-psico-sociale
vissuto soggettivo dei sintomi, come esperiti dal paziente
Asse P
Livello di organizzazione e
gravità
(secondo il modello di
Kernberg; 1984; 2006)
“Quanto svitato?”
(McWilliams, 2004)
Tipologie o stile
( influenzato dalle ricerche di
Westen e Shedler nella SWAPII)
“ In che modo svitato?”
(McWilliams, 2004)
27
19/10/2013
Asse P – Livello di organizzazione e gravità
Correlazione tra capacità maturative acquisite e livello di gravità del
disturbo (Clarkin, Kernberg, Greenspan):
costruzione di una propria identità stabile e coesa IDENTITA’
capacità di pensare agli altri in termini di complessità, coesione, stabilità,
differenziazione rispetto al sè
capacità di mantenere relazioni interpersonali intime, stabili e soddisfacenti
RELAZIONI OGGETTUALI
capacità di regolare gli affetti e controllare gli impulsi REGOLAZIONE
AFFETTIVA
flessibilità e uso di strategie di coping e difese mature
capacità di agire in linea ad un senso morale maturo e adattivo INTERIORIZZAZIONE DEL SUPER-IO
capacità di mantenere l’esame di realtà
capacità di affrontare situazioni stressanti in modo maturo RESILIENZA
Asse P – Livello di organizzazione e gravità
ASSENZA DEL
DISTURBO di
PERSONALITà
- buone strategie
di coping
- sintomi in
condizioni di
forte stress
LIVELLO NEVROTICO
- strategie di coping rigide
- limitato range di
meccanismi di difesa e coping
- nuclei di sofferenza
circoscritti ad un unico nucleo
problematico (disturbi
depressivi, masochisti,
sessivo-compulsivi, isterici)
- buon funzionamento a livello
lavorativo, relazioni
interpersonali abbastanza
mature e stabili, gestire e
modulare l’emotività, di
essere collaborativi e alleati
nel setting terapeutico
LIVELLO BORDERLINE
- disturbi più comuni che
rientrano in questo range sono
(paranoia, psicopatia, narcisimo,
sadismo, disturbi dissociativi,
disturbi di somatizzazione
- difficoltà relazionali,
- disregolazione emotiva,
- difficoltà in ambito lavorativo,
- comportamenti impulsivi e
condotte a rischio, tendenze
suicidarie
- sintomi psicotici
- meccanismi di difesa tipici
(dissociazione, identificazione
proiettiva)
28
19/10/2013
Asse P – Tipologia
Parte descrittiva
Caratteristiche descrittive del disturbo
descrizione del prototipo
della personalità secondo la teorizzazione di Blatt: self-definition versus
relatedness continuum
punti di contatto\diversità rispetto al DSM
Possibile eziologia (indicazioni tratte dalla ricerca empirica e dall’evidenza
clinica)
Indicazioni\controindicazioni psicoterapeutiche
come i tratti caratteristici del disturbo influenzano il corso del
trattamento implicazioni terapeutiche
Parte schematica:
•
•
•
•
•
•
Pattern costituzionali-maturativi:
Nucleo conflittuale\preoccupazione centrale: paure, tensioni, conflitti
Affetti ed emozioni
Credenze patogene sul sè
Credenze patogene sull’altro
Meccanismi di difesa
Asse P - Classificazione:
P101 disturbo schizoide di personalità
P102 disturbo paranoide di personalità
P103 disturbo psicopatico\antisociale di personalità : 1. Passivo – 2. Aggressivo
P104 disturbo narcisistico di personalità: 1. Arrogante – 2. Depresso
P105 disturbo sadico e sadomasochista di personalità
P106 disturbo masochista di personalità : 1. Masochista morale – 2. Masochista
relazionale
P107 disturbo depressivo di personalità: 1. Introiettivo – 2. Anaclitico – 3.
Ipomaniacale
P108 disturbo da somatizzazione di personalità
P109 disturbo dipendente di personalità : 1.Passivo-aggressivo – 2. Controdipendente
P110 disturbo fobico\evitante di personalità : 1 Contro-fobico
P111 disturbo ansioso di personalità
P112 disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: 1. Ossessivo – 2. Compulsivo
P113 disturbo isterico di personalità : 1. Inibito – 2. Disinibito\dimostrativo
P114 disturbo dissociativo di personalità
P115 disturbo misto di personalità
29
19/10/2013
SWAP
DSM
PDM
… antisociale-psicopatico
Antisociale
… psicopatici
… schizoide
Schizoide
… schizoide
non presente
Schizotipico
Non presente
… paranoide
Paranoide
… paranoide
… ossessivo
Ossessivo-comp.
… ossessivo-comp.
… istrionico
Istrionico
… istrionico
non presente
non presente
… somatizzante
non presente
non presente
…dissociativo
… narcisistico
Narcististico
… narcisistico
… disforico: evitante
Evitante
… fobici-evitante
non presente
non presente
… ansioso
… disforico: depressivo
(nevrotico) di alto funzionamento
non presente
depressivo
… disforico: con disregolazione emotiva
Borderline
Non presente
… disforico: dipendente-masochista
Dipendente
Dipendente
… disforico: con esternalizzazione dell’
ostilità
Non presente
Non presente
… sadici e sadomaso
Asse M - Funzionamento mentale
Nove categorie organizzate da 0 (sano) a 4 (grave compromissione)
1.
Capacita’ di mantenere regolazione, attenzione e di apprendere
dall’esperienza: sviluppo del linguaggio, dell’orientamento visuo-spaziale e della
modulazione sensoriale; funzioni esecutive, memoria, attenzione, concentrazione,
intelligenza; competenze emotive e sociali
2.
Capacita’ di instaurare relazioni interpersonali: profondità, coinvolgimento,
varietà
3.
Qualità del vissuto interiore: autostima, sentimenti positivi\negativi diretti verso
il sè
4.
Capacita’ comunicativa, espressiva ed emotiva
5.
Pattern difensivi e strategie di coping: meccanismi di difesa, resilenza, esame di
realtà
6.
Capacita’ di formarsi rappresentazioni interne: simbolizzare e attribuire
significato affettivo alle esperienze, organizzare l’esperienza in stati menatli oltre che
fisici e comportamentali
7.
Capacita’ di differenziazione e integrazione sè\altro : stabilire nessi logici tra
rappresentazioni interne, di distinguere realtà e fantasia
8.
Competenze metacognitive: capacità auto-osservativa e auto-riflessiva
9.
Senso di moralità : capacità di crearsi standard interiori di condotta e ideali
30
19/10/2013
Asse M- come misurare i costrutti:
Scales of Psychological Capacities (SPC)
Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP)
Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD)
Structured Interview of Personality Organization
(STIPO)
McGlashan Semistructured Interview (MSI)
Analytic Process Scales (APS)
Psychotherapy Process Q-Set (PPQS)
Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP)
Object Relations Inventory (ORI)
Ego Function Assessment (EFA)
Asse M – Classificazione
M201 – Capacità mentali ottimali, appropriate all’età e alla fase
evolutiva, flessibili e integrate
M202 – Capacità mentali adeguate, appropriate all’età e alla fase
evolutiva, flessibili ed integrate
M203 – Capacità mentali appropriate all’età e alla fase evolutiva, con
conflitti o sfide evolutive transitorie.
M204 – Lievi limitazioni e rigidità
-
M204.1 Formazioni caratteriali incapsulate
M204.2 Formazioni sintomatiche incapsulate
M205 – Moderate limitazioni e alterazioni del funzionamento mentale
M206 – Gravi limitazioni e alterazioni del funzionamento mentale
M207 – Lacune nel’integrazione e nell’organizzazione e/o
differenziazione delle rappresentazioni del sé e degli offetti
M208 – Gravi lacune nelle funzioni mentali di base
31
19/10/2013
Asse S - Pattern sintomatici, esperienza soggettiva
Riprende (in modo semplificato) l’Asse I del DSM-IV-TR
Sindromi come Gestalt complessive
Tentativo di integrare la diagnostica oggettiva e
ateoretica in termini più olistici, con le dimensioni
soggettive che ne caratterizzano l’esperienza
Aggiunge e sottolinea per ciascuna manifestazione
sintomatica
Stati affettivi;
Pattern cognitivi;
Stati somatici;
Pattern relazionale
Asse S – Pattern sintomatici, esperienza soggettiva
S301 – Disturbi dell’adattammento
S302 – Disturbi d’ansia (Traumi, PTSD, fobie, OCD)
S303 – Disturbi dissociativi
S304 – Disturbi dell’umore
S305 – Disturbi somatoformi
S306 – Disturbi dell’alimentazione
S307 – Disturbi psicogeni del sonno
S308 – Disturbi sessuali e dell’identità di genere (e parafilie)
S309 – Disturbi fittizzi
S310 – Disturbi del controllo degli impulsi
S311 – Disturbo da uso/dipendenza da sostanze
S312 – Disturbo psicotici
S313 – Disturbi mentali basati su una condizione medica
generale
32
19/10/2013
Asse S - Un esempio
Disturbi depressivi
Stati affettivi: sentimenti di helplessness, debolezza, inadeguatezza,
svuotamento, paura di essere abbandonati, isolati e non amati; desiderio
die ssere conffortati e protetti, difficoltà nell’espressione di odio e rabbia
(pattern anaclitici).Oppure continue autocritiche severe e punitiive,
sentimenti di inferiorità, mancanza di valore e colpa; sensazione di non
vivere all’altezza delle proprie aspettative; paura di non essere accettati nei
propri sforzi assertivi (pattern introiettivi)
Pattern cognitivi: convinzione razionalizzata di colpa e fantasie di perdita
di approvazione, riconoscimento e amore; indecisione, scarso rispetto di sé,
idee suicidarie, perdita di memoria;
Stati somatici: perdita di desiderio sessuale, eccessiva reattività motoria,
irrequietezza, mal di testa, schiena, dolori muscolari, mutamenti
dell’appetito, fatica, scarsa energia, insonnia o ipersonnia.
Pattern relazionali: bisogni insaziabili e/o ostilità emergente;
attaccamento, ritiro o oppositività
PDM - Limiti
La valutazione dell’Asse M prevede la valutazione di
un numero elevato di funzioni psichiche ma non è
chiaro come questa venga effettuata.
Gli Assi S e SCA risentono troppo della nosografia
del DSM-IV-TR
Poco dettagliata la sezione “bambini e adolescenti”
Mancanza di una sezione “anziani”
Ancora “timida” la ricerca PDM-Based
33
19/10/2013
PDM - prospettive
Journal of Personality Assessment, vol. 2(2011)
Can the Psychodynamic Diagnostic Manual Put the Complex Person Back at the
Center-Stage of Personality Assessment? Steven K. Hupricha; Gregory J. Meyerb
The Psychodynamic Diagnostic Manual: An Effort to Compensate for the Limitations
of Descriptive Psychiatric Diagnosis Nancy McWilliamsa
The Mental Functioning Axis of the Psychodynamic Diagnostic Manual: An Adolescent
Case Study John H. Porcerellia; Rosemary Coganb; Michael Bamberyc
Reclaiming the Value of Assessing Unconscious and Subjective Psychological
Experience Steven K. Hupricha
From Symptom to Process: How the PDM Alters Goals and Strategies in Psychological
Assessment Robert F. Bornsteina
Journeys Through the Valley of Death: Multimethod Psychological Assessment and
Personality Transformation in Long-Term Psychotherapy Stephen E. Finna
34
