CORSODIFORMAZIONE
DISTURBIDELCOMPORTAMENTOEDELLARELAZIONE:
DALL’OSSERVAZIONENELCONTESTOEDUCATIVOALLE
TECNICHEDIINTERVENTO
Ministerodell’istruzione,dell’universitàedellaRicercaUfficioScolas2coRegionaleperilVeneto
DIREZIONEGENERALEUfficioII-Ordinamen2scolas2ci.Poli2cheforma2veeorientamento.Rappor2con
laRegione.ProgeNeuropei.EsamidiStato.
SECONDOMODULO
Inquadramentodeidisturbiinternalizzan2:inpar2colarmododisturbid’ansiae
dell’umore.
Presentazionedellaschedadiosservazione
Esercitazionisucasicliniciinsessioneeadomicilio
dr.ssaSilviaZanato
NeuropsichiatraInfan2le
IDISTURBID’ANSIA
Ansia
• Stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente ed
indefinibile, si associa a sentimenti di incertezza ed impotenza. L’ansia è
spesso priva di un oggetto scatenante o meglio questo non viene
riconosciuto. Si associa a sintomi neurovegetativi, che si ripercuotono sul
vissuto emozionale, esacerbandolo
Ansia
• Ansia anticipatoria: sentimenti di allarme e di apprensione quando si
prospetta l’eventualità di affrontare una situazione ansiogena
• Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva ed
irrealistica, con preoccupazioni relative a svariate circostanze esistenziali ed
anticipazione pessimistica di eventi negativi
• Panico: episodio a carattere critico di ansia e terrore ad insorgenza
improvvisa e di durata limitata nel tempo con marcati fenomeni
neurovegetativi ed associato ad un vissuto di tipo catastrofico
Ansia normale ed ansia patologica
• Frequenza, intensità; durata.
• Proporzione tra gravità della situazione oggettiva e risposta ansiosa del
soggetto.
• Grado di sofferenza soggettiva determinato dall’ansia.
• Grado di compromissione della libertà e delle capacità di funzionamento
psicosociale del soggetto.
Depressione e ansia: tra geni e ambiente
Sviluppo
Fattori genetici
Geni di vulnerabilità
e resistenza
Fattori ambientali
Vulnerabilità /
Plasticità
fenotipica
Traumi
Disfunzioni endocrine
Sintomi ansiosi
Supporto sociale
Interventi
psichiatrici
Malattie somatiche
Depressione
Adattato da: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.
Sovrapposizionetrasintomiansiosiesintomidepressivi
Ansia*
Depressione
Umore depresso
Agitazione
Irritabilità
Perdita di interessi
Preoccupazione
Anedonia
Astenia
Xerostomia
Difficoltà di
Disturbi
Palpitazioni
concentrazione
dell’appetito
Sudorazione
Dist. del sonno
Ideazioni
Tremori
Tensione muscolare
suicidarie
Dolore
Rossore
Bassa autostima
Ansia
*Sintomi del DAG e della FS
DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Epidemiologia
Ø Ilpiùcomunedisturbopsichiatriconellapopolazionepediatrica(EuropaeSta2Uni2)
Ø Prevalenza:6-18%
-fobiespecificheefobiasociale(10%-7%);
-disturbod’ansiadaseparazione(2.8%-8%);
-agorafobiaea[acchidipanico(ininfanzia:1%;inadolescenza:2-3%a[acchidipanico,3-4%agorafobia)
Ø FrequenteCOMORBIDITA’:>60%deibambiniaffeNhanno2opiùdisturbid’ansia
Ø Sesso:tuNidisturbid’ansiapiùfrequen2inF>M;
differenzaaumentaconl’età(ra2o2:1to3:1inadolescen2)
L’Ansianeibambiniinetàprescolare
SINTOMI:
disturbidell’alimentazioneedelsonno,
irritabilità-agitazione,
Intolleranzaallefrustrazioni,
ansiadicontrollo,
difficoltàdiseparazione,
balbuzie,
fobiespecifiche/mul2ple,
inibizione,
s2psios2nata
GIOCO:difficoltàasepararsidalcaregiver,pocoesplora2vi,
direNviecontrollan2,giocanospessoperdovere
L’Ansianeibambiniinetàdilatenza
SINTOMI:
difficoltàdiconcentrazione,
irritabilità,
disturbidelsonno,
ansiadaprestazione,
affa2cabilità,
paure,
ansiadiseparazione,
ansiasociale,
preoccupazionedelgiudiziodeglialtri,
balbuzie,
perfezionismo,
ritualiall’addormentamento,
comportamen2compulsivi,
lamentelesoma2che
Inetàscolareaumentanoisen2men2depressivichesimescolano
alquadroansiosoesonofrequen2ledifficoltàdiapprendimento.
GIOCO:lunghesequenzepreparatorie,giocoripe22vo,parlanopiùcheagire,controllan2,sembranodiver2rsipoco,
me2colosi
L’Ansiainadolescenza
SINTOMI
a[acchidipanico,
agorafobia,
aumental’ansiasocialeediprestazione,
difficoltàscolas2che,
lamentelesoma2che,
aumentanosen2men2depressiviassocia2,
2cs,
ossessioni,
compulsioni.
IDISTURBID’ANSIAINETA’PRESCOLAREESCOLARESONOORGANIZZATI
RISPETTOATREPOLIAFFETTIVI:
1. ANSIADISEPARAZIONE
2. ANSIADIPRESTAZIONE
3. ANSIADICONTROLLO
Ilbambinoansioso
SGlecogniGvo:insicurezzanellepropriecapacità,indecisione
nellepropriescelte,incertezzanelleproprievalutazioni;
SGlerelazionale:diffidenzaopauraneiconfron2deglialtri,
2morediessereabbandonatoasestesso,pauradirivelaree/o
esseresopraffa[odalleproprieemozioni
Disturbo di Ansia Generalizzato
Ansia o preoccupazione eccessiva a
riguardo di numerosi eventi o attività
Difficoltà nel controllare la preoccupazione
Sono presenti alcuni sintomi quali:
Irrequietezza
Facile affaticabiltà
Irritabilità
Tensione muscolare
Alterazioni del sonno
Attacco di panico
Periodo breve di intensa paura durante il quale sono presenti almeno 4 dei
seguenti sintomi:
• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
• Sudorazione
• Tremori fini o a grandi scosse
• Dispnea o sensazione di soffocamento
• Sensazione di asfissia
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o disturbi addominali
• Sensazione di instabilità, testa leggera o svenimento
• Derealizzazione, depersonalizzazione
• Paura di perdere il controllo o di impazzire
• Paura di morire
• Parestesia
• Brividi o vampate di calore
FasidegliAIacchidiPanico
AnsiaanGcipatoria:sensazionedinervosismoinspiegabileesenzacausa
apparente
AIaccodipanicopropriamentedeIo:sisviluppaimprovvisamenteconsintomi
fisici(pallore,sudorazione,tremori,tachicardia..).Ilsogge[oèimpauritoe
credediesseresulpuntodimorireodiperderelaragioneoilcontrollodisé.
Evitamento:tendenzadievitarelefuturesituazioniscatenan2
Fobia:quando/comesimanifesta?
Ø Quandoavvieneilconfrontoconlos2molofobico;
Ø Illivellodiansiavariainfunzionedellavicinanzaconlo
s2molofobicoedellapossibilitàdiallontanarsidallostesso;
Ø Intensitànonsemprecorrelatainmodoprevedibileconlo
s2molofobico.
Epidemiologia
Ø Prevalenza:6-18%
-fobiespecificheefobiasociale(9%);
-disturbod’ansiadaseparazione(2.8%-8%);
-agorafobiaea[acchidipanico(ininfanzia:1%;inadolescenza:2-3%a[acchidi
panico,3-4%agorafobia)
Ø FrequenteCOMORBIDITA’(disturbodipanicoconagorafobia)
Ø Sesso:tu[elesindromifobichepiùfrequen2inF>M;
differenzaaumentaconalcuniso[o2pi(animali,ambien2naturali, situazionale)
FOBIASCOLARE
• Quandosiparladirifiutoscolaresifariferimentoadundisturboincuiillivellodi
ansiaedipauraadandareerestareascuolasonotalidacomprome[ereinmodo
significa2vounaregolarefrequenzascolas2caecausaresequeleabreveelungo
termine.
LeconseguenzepossonoriguardarelosviluppoemoGvo,sociale,leacquisizioni
scolas2che,difficoltàneirappor2conlafamiglia.Inseguitosipossonoavere
difficoltàlavora2veepuòaumentareilrischiodiun’importantecompromissione
dellasalutementaledellapersona.
Sintomatologia
Ildisturbosicara[erizzaperiseguen2comportamenGproblemaGci
esintomisomaGci:
• elevatareazionediansianelmomentoincuiescedacasaogiunge
davan2allascuola,alpuntodapresentaresintomidapanico;
• manifestazionediunampiaseriedisintomisoma2ci(ver2gini,mal
ditesta,tremori,palpitazioni,dolorialtorace,doloriaddominali,
nausea,vomito,diarrea,doloriallespalle,doloriagliar2);
• illivellodiangosciapuòessereelevatofindallaseraprimaeil
bambinopuòriposaremale,ilsonnopuòesseredisturbatoda
incubiorisveglino[urni
Fobiascolaree…
possonoassociarsialrifiutoscolas2co
• l’ansiadaseparazione,
• l’ansiageneralizzata,
• lafobiasociale,
• lafobiaspecifica,
• glia[acchidipanico,
• ildisturboposttrauma2codastress,
• ladepressione,
• ildisturbodellacondo[a,
• ildisturboopposi2vo-provocatorio,
• ildisturbodadeficitdia[enzione-iperaNvità,
• idisturbispecificidell’apprendimento.
Fa[oripredisponen2
Traifa[orichemaggiormenteincidononelpredisporree
scatenareunrifiutodellascuolatroviamoidisturbid’ansiaei
disturbispecificidegliapprendimen2,maanchequelli
ambientali.Isintomipossonoiniziareinseguitoadeven2di
vitastressan2chesisonoverifica2acasaoascuola,tracui:
• lamalaNapropriaodiunmembrodellafamiglia,
• laseparazionetraigenitori,
• laseparazionetransitoriadaunodeigenitori,
• relazioniconfli[ualinellafamiglia,
• unlegamedisadaNvoconunodeigenitori,
• problemiconilgruppodeiparioconuninsegnante,
• ilritornoascuoladopounalungainterruzioneovacanza.
IDISTURBIDELL’UMORE
ININFANZIAEDADOLESCENZA
• Alterazionedell’umore,comecara[eris2caprincipale,manifestataconsta2
d’umoreeccessivamenteeleva2oridoNchesiverificanoperunadurataminimadi
tempo.(DSM-IV)
• Alterazionedell’affeNvitàodeltonodell’umorenelsensodelladepressione(cono
senzaansiaassociata)odell’esaltazione(ICD10)
´ Lepatologiepsichiatricherappresentanooggiil13%del“globalburdenof
disease”dell’interapopolazione(WorldHealthOrganiza2on2014).
´ Secondol’OMSladepressionesiavviaadessereneiprossimi20annilaseconda
causadiburdendopol’HIVperlasalutedellepopolazioni;rappresentaquindi
un’emergenzainterminidisalutepubblica,anchesefinoadoggi,come
so[olineasemprel’OMS,isistemidisalutementaledeiPaesisiaadaltochea
bassoredditohannotrascuratoquestoproblema.
National Comorbidity Survey-Adolescent
10.123 adolescenti, 13-18 anni
(Avenevoli et al., 2015)
Ø Prevalenza disturbi depressivi: nel corso della vita 11.0%
Ø Prevalenza disturbi depressivi gravi: nel corso della vita 3.0%
Ø Compromissione funzionale 5 volte superiore nei gravi rispetto ai
lievi-moderati.
Ø Prevalenza crescente in adolescenza (M:F=1:1 in età prepuberale;
1:2 in adolescenza (Fleming and Offord, 1990; Angold and Rutter, 1992)
Ø Maggior parte con grave comorbidità
JAmAcadChildAdolescPsychiatry,2015
Comorbidità
• ADHD:nelil30%deibambinienel15%degliadolescen2
• Disturbi del comportamento (disturbo opposi2vo-provocatorio,
disturbodellacondo[a):nel20-30%diadolescen2depressi,anche
dopoilmiglioramentodidepressione
• Disturbo Depressivo Persistente: in circa 15% di DDM; il 50 %
svilupperàunDDMdurantelafasecronica
• Disturbobipolare:in20-25%deidepressi,sopra[u[onelleforme
adesordiopiùprecoce
Blometal.ActaPediatrica,2016
SuicidioeTS
ü conseguenzadevastantedeldisturbodepressivo(Lewinsohnetal.,1993;Raoetal.,
1993;Brent,1995;Mancinellietal.,2001;Birmaheretal.,2002;PelkonenandMar[unen,2003)
ü decimapiùcomunecausadimorteatu[eleetà,secondaneigiovani(dopo
inciden2stradali)(CDC,2009),terzainadolescenzanegliUSA(Evansetal.,2005)
ü frequenzaTSquadruplicatanegliul2mi50anni(Lewinsohnetal.,1993;Birmaheret
al.,2002)
ü inItalia(da2ISTAT;Pompilietal.,2012):tassodisuicidiomedio(n.mediosuicidi/a),
tra2006-2008,dello0,91su100,000abitan2(4,7%dellemor2pertu[ele
causeinetàevolu2va),inaumentodaglianni‘80-‘90,nonostanteunaglobale
riduzionedellamortalitàpertu[elealtrecause
ü tassoM>F;inferiorenelcentroItalia
ü depressiinetàevolu2va(Ohbergetal.,1998;Carlstenetal.,2001;Fombonneetal.,2001;
Grayetal.,2003;Olfsonetal.,2003;Grunbaumetal.,2003;FDA,2004;Hallforsetal.,2004)
ü pensierisuicidarinel40-80%
ü TSnel35%
ü suicidicompleta2rari
ü TS+++Fadolescen2,suicidicompleta2+++M(Hawtonetal.,2012;Pandey,2013)
BDNFeNeurogenesi
Ambiente arricchito
Esercizio
Apprendimento
Trauma - Ischemia
Antipsicotici atipici
Litio, VPA
Antidepressivi
Stress
Glucocorticoidi
Età
Droghe
Depressione
Prognosi
Ø Durata:6-9mesi(50%12mesi;20%24mesi)
Ø Guarigione:70-90%entro2anni
Ø Cronicizzazione:10%(20%dura2anni)
Ø Recidive:40-50%a5anni
Ø Depressionedoppia:depressionecronicapiùlieveconperiodiche
acu2zzazioni
Ø Disturbobipolare:20%
Blometal.ActaPediatrica,2016
Disturbo Depressivo Maggiore (DDM))
Manifestazioni cliniche
• Costante:
- umore depresso (o irritabile nei bambini e adolescenti),
- marcata diminuzione di interesse o piacere per attività
Altri sintomi associati:
• significativa perdita (o aumento) di peso
• disturbi del sonno
• agitazione o rallentamento psicomotorio
• faticabilità o astenia
• sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi
• ridotta capacità di pensare e/o concentrarsi
• Pensieri ricorrenti di morte, ideazioni suicidarie, TS
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
in età scolare
•
•
•
•
•
•
importante irritabilità (oppositivo-provocatorio)
tristezza
Apatia (mancanza di interesse verso le attività), ritiro sociale
calo del rendimento scolastico con difficoltà di concentrazione
sintomi neurovegetativi (cefalea, dolori addominali, ecc.)
sintomatologia ansiosa
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
in adolescenza
•
•
•
•
•
•
•
Più vicine a quadro di adulto
importante calo di rendimento
frequenti pensieri di morte e di autolesionismo (equivalenti suicidari)
abuso di sostanze
comportamento antisociale
ritiro sociale
sintomi psicotici
Decorso
•
•
•
•
Durata media di episodio 7-9 mesi
Guarigione a 1 anno 74%, a 2 anni 92%
5-10% decorso cronico
In età evolutiva frequenti ricadute: 40% nuovo episodio prima dei 2 anni e 70%
prima di 5 anni
• In età adulta 45% di adolescenti con DDM sviluppano un nuovo episodio, circa 7%
sviluppa in età adulta un disturbo psichiatrico non dell’umore (dist. Ansia, dist
Personalità, dist. Condotta).
Disturbo Bipolare (DB)
• Caratterizzato da episodi maniacali o ipomaniacali
Episodio maniacale: periodo definito di umore anormalmente elevato (euforico), o
irritabile di almeno 1 settimana con 3 o più di questi sintomi:
grandiosità, diminuito bisogno di sonno, logorrea, ideorrea o fuga di idee, distraibilità,
iperattività o agitazione psicomotoria, eccessivo coinvolgimento in attività ludiche
pericolose.
Il Disturbo Bipolare in età evolutiva
20-30% DDM in età evolutiva sviluppano un episodio maniacale
L’insorgenza del DB è in genere dopo i 12 aa
In età evolutiva i sintomi maniacali sono più frequentemente: irritabilità, aggressività, sintomi misti
depressivi e maniacali e sintomi caratteristici del Disturbo della Condotta
Frequente è in comorbidità con Disturbo della condotta e ADHD.
In anamnesi pregressa frequenti problemi comportamentali (ADHD, DC) e ed emozionali (Disturbo
d’Ansia , Disturbo Depressivo)
• QUADROCLINICO
• ADOLESCENZA
• InadolescenzaisintomiaffeNvimaniacalipossonoesserepiùesplici2,
nelleformemenograviprogeNmegalomanici,accelerazionedelpensiero
edellinguaggio,disturbodelsonnoedaNvitàrischiose,volteaprocurarsi
piacere.Comportamen2rischiosi(ades.conveicoli)edabusodisostanze
possonome[erearischiol’incolumitàpersonale,cosìcomerelazioni
sessualidisorganizzate,promiscueedarischio.Nelleformegraviisintomi
psico2cisonofrequen2(pensieroocomportamentodisorganizzato,deliri
oallucinazioni,spessocongruiconl’umore,diagnosidifferenzialeconun
disturbopsico2co)
Adolescenza
Adolescenza: emozioni che attraversano il corpo che cambia, corpo carico di
promesse e potenzialità attese e fantasticate
«Il primo compito che l’adolescente deve affrontare è la costruzione
dell’immagine mentale del proprio corpo. Le trasformazioni devono
essere registrate e alle nuove funzioni deve essere dato un significato
narcisistico e relazionale, etico ed affettivo…» (P. Charmet, 2004)
Corpo esaltato ed esibito
Corpo nascosto e punito
Il Corpo non accettato e riconosciuto produce
rabbia e vergogna che possono essere agite:
attacco al corpo
Colpevole da punire
Ripristino del controllo
(vs passività per
trasformazioni imprevedibili)
Comportamento autolesionistico:
definizione
Tutti i comportamenti che siano attuati in modo
intenzionale e con la consapevolezza che
potranno o risulteranno in qualche modo esitare in
una lesione fisica o psicologica a se stessi
AUTOLESIONISMO
Nonsuicidalself-injurydisorder
● DIRETTO (procurarsi tagli, percosse, morsi,
bruciature, strofinarsi eccessivamente, abrasioni,
inserimento di corpi estranei, ingestione o inalazione,
costrizioni, tatuaggi)
● INDIRETTO (coinvolgimento in relazioni abusanti,
abuso di sostanze, comportamenti a rischio o
spericolati, comportamenti alimentari disordinati)
SELF CUTTING
✓ in adolescenza sono frequenti i comportamenti autolesionistici
(prevalenza del 13-45% sec. Nock, 2010; circa il 20% in Italia sec. Brunner et al, 2013)
✓ trend in aumento dal 2006 (Madge et al, 2008)
✓ globalmente, i comportamenti autolesivi sono tra le principali
cause di lesione e morte in tutto il mondo (Nock et al., 2008)
✓ il self-cutting (skin-cutting e scratching severo) risulta tra i più
frequenti metodi NSSI (25% degli autolesionismi tra 2-24 anni
sec. Olfson et al., 2005) ed è un importante ed indipendente
predittore di suicidalità (Hawton et al, 2012) (x7 sec. Guan et al, 2006)
h[p://www.raiscuola.rai.it/ar2coli/una-storia-sbagliata/22962/
Disordini
3:40’’-8’
13’-17’
21’-24:30’’
26:35’’–27:20’’
DifficoltàdiautoregolazioneemoGva//UMOREANSIA
si
DuranteleaWvitàsimostraarrabbiatorancorosoversoglialtri
no
PerdeilcontrolloemoGvodifronteaiproprierrori,adunrifiutodapartedell’adulto
AccusacompagnieinsegnanGquandocommeIeunerroreoppurenonriescebeneinunaaWvità
Cercal’aIenzionedell’adultoehareazioniinappropriatesenonriesceadoIenerlo
FrequenGcommenGnegaGvisullapropriapersona
FrequenGcommenGdisovrasGmasullapropriapersona
Alternanzarapidaeinspiegabilediemozionidiverse(passarapidamentedafelicitàarabbia)
SimeIeinmostraefailpagliaccio
SpessostancoconlamentelesomaGche
DevesempreeseguiretuWicompiGinmanieraprecisaepuntuale
NonpartecipavolenGeriallaproiezionidivideoperilGmorechesiano“paurosi”
GiocatroppoconlesueparGgenitali
Siisolaancheinsituazionidigruppo
IlcambiamentogeneraGmore,inibizioneeaumentodellerichiestediconferma
STELLESULLATERRA
• h[ps://www.bing.com/videos/search?q=stelle
+sulla+terra
+youtube&view=detail&mid=9D895DBD86B1748
6B5E39D895DBD86B17486B5E3&FORM=VIRE
• Da38:38’’a41:05’’
• h[ps://www.bing.com/videos/search?q=stelle
+sulla+terra
+youtube&view=detail&mid=569BABF0AC3B0DD
7606B569BABF0AC3B0DD7606B&FORM=VIRE
• Fino3:35’’(videosuccessivo)
DifficoltàdiautoregolazioneemoGva//UMOREANSIA
si
DuranteleaWvitàsimostraarrabbiatorancorosoversoglialtri
no
PerdeilcontrolloemoGvodifronteaiproprierrori,adunrifiutodapartedell’adulto
AccusacompagnieinsegnanGquandocommeIeunerroreoppurenonriescebeneinunaaWvità
Cercal’aIenzionedell’adultoehareazioniinappropriatesenonriesceadoIenerlo
FrequenGcommenGnegaGvisullapropriapersona
FrequenGcommenGdisovrasGmasullapropriapersona
Alternanzarapidaeinspiegabilediemozionidiverse(passarapidamentedafelicitàarabbia)
SimeIeinmostraefailpagliaccio
SpessostancoconlamentelesomaGche
DevesempreeseguiretuWicompiGinmanieraprecisaepuntuale
NonpartecipavolenGeriallaproiezionidivideoperilGmorechesiano“paurosi”
GiocatroppoconlesueparGgenitali
Siisolaancheinsituazionidigruppo
IlcambiamentogeneraGmore,inibizioneeaumentodellerichiestediconferma
