I latti formulati

QUALE
ALIMENTAZIONE PER
L’INFANZIA?
Corso di aggiornamento per farmacisti
06/10/2010.
Dottoressa Laura Menzio
Pediatra di Famiglia
L’ ALIMENTO DI ELEZIONE PER IL
PRIMO ANNO DI VITA DEL
BAMBINO E’ IL LATTE MATERNO:
LA NATURA L’HA SCELTO PER NOI
Ha effetti Protettivi e Preventivi a breve, medio e
lungo termine, non esiste altro latte simile in
natura.
BENEFICI PER LA SALUTE DEL
BAMBINO
Heinig MJ Pediatr Clin North Am 2001 Armstrong J Lancet 2002Perez-Bravo EJ Mol Med 1996 Horwood LJ Arch
Dis Child Fetal neonatal Ed 2001
Riduce l’incidenza e la gravità di molte
malattie infettive


Effetto protettivo sullo sviluppo di obesità

Riduce l’incidenza di diabete mellito (tipo I e II)

Migliora lo sviluppo neuro-comportamentale

Riduce il rischio di sviluppare allergie
Oddy WH J Asthma 2004)
“L’allattamento al seno è parte integrante del
processo riproduttivo”:

esso costituisce l’alimentazione naturale ed ideale
per il neonato e apporta allo sviluppo del bambino
basi biologiche ed affettive ineguagliabili;
la società ha dunque il dovere di promuovere
l’allattamento al seno e di proteggere le donne
gravide e quelle che allattano, contro ogni tipo
d’influenza esterna che potrebbe
comprometterlo.


Dichiarazione congiunta UNICEF – OMS Ginevra ottobre 1979
Latte vaccino e Latte
Formulato:
I Latti sono tutti uguali ?
Come scegliere e perché ?
La formulazione dei latti per l’infanzia
I LATTI FORMULATI DI INIZIO E DI
SEGUITO NON SONO TUTTI UGUALI
DAL PUNTO DI VISTA ………..





NUTRIZIONALE,
FUNZIONALE,
BIOCHIMICO,
ORGANOLETTICO,
PRATICO
Se manca il latte della mamma ……
In mancanza di latte materno:
 importante
somministrare al lattante una
formula artificiale
 evitare l’introduzione di latte vaccino nel
primo anno di vita.
FACENDO RIFERIMENTO AL LATTE MATERNO LE
COMMISSIONI EUROPEE (ESPGHAN,EFSA ECC … )
HANNO FORNITO RANGE DI COMPOSIZIONE
ABBASTANZA AMPI ENTRO CUI SONO COMPRESI I
LIVELLI DEI COMPONENTI ( NUTRIENTI E NON )
DELLE FORMULE ATTUALMENTE IN COMMERCIO NEI
PAESI UE.
Le modificazioni della composizione del
latte vaccino, fonte di partenza delle
formule adattate,
riguardano soprattutto:
•la quantità di proteine e sali minerali
che vengono ridotti,
• la qualità di grassi e zuccheri.
Tali formule sono quindi in grado di soddisfare meglio le
esigenze nutrizionali rispetto all’utilizzo del latte vaccino per:
-il minor apporto di proteine
-il maggior apporto di acidi grassi essenziali e ferro
-il potenziale minore carico renale di soluti.
Composizione
delle formule
“I fattori funzionali”:
Gli studi sulla reale
composizione del latte
materno hanno in realtà
meglio definito i “fabbisogni
reali” del lattante,
suggerendo ulteriori
variazioni da apportare alle
formule.
presenti nel latte
materno
non importanti per la
nutrizione
la loro aggiunta nelle
formule artificiali è utile
per riprodurre i vantaggi
che il latte materno
fornisce agli allattati al
seno.
Concetto di Nutrienti Funzionali
Possibilità di modulare con un intervento nutrizionale non solo
la crescita, ma anche gli aspetti qualitativi della crescita:
• performance psico-intellettiva
• resistenza alle infezioni
• prevenzione delle allergie.
…. al concetto di formula come sostituto obbligato del latte vaccino
per l’allattamento non materno si va oggi sostituendo quello di
alternativa al latte materno quando questo non sia disponibile,
cercando di avvicinarvisi per gli effetti funzionali positivi
attraverso l’aggiunta di composti selezionati.
Dal Latte Vaccino alle
Formule Adattate più
recenti :
… STORIA DI UN
PERCORSO SCIENTIFICO
…..
Mai prima dei 12 mesi!
E’ documentato scientificamente che il latte vaccino è
sconsigliato nella prima infanzia (sino ai 12 mesi), ma molte
madri lo somministrano già a partire dai 7-8 mesi
raccomandazione dell’American Academy of Pediatrics (AAP), del Ministero della Salute, della Società Italiana di Pediatria
(SIP); della
Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN)
2 Giovannini M, Riva E, Banderali G et al. Feeding practices of infants through the first year of life in Italy. Acta Paediatr 93:
492-497,
Dai 12 ai 36 mesi
Molti studi scientifici hanno ormai sottolineato i “rischi e
le perplessità “ relativi a deficit ed eccessi di
micronutrienti derivati …..
dall’assunzione di latte animale sino
ai 24-36 mesi di vita!
1 Aggett PJ, Haschke F, Heine W et al. Committee
report: childhood diet and prevention of coronary
heart disease. ESPGAN Committee
on Nutrition. European Society of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 19 (3): 261-9, 1994.
Carenza di ferro
“In Europa la carenza di ferro
nell’ infanzia è considerata uno dei
principali deficit nutrizionali”
Secondo il Position Statement del
2002 ne soffre il 42% dei bambini con
meno di 5 anni nei paesi in via di sviluppo,
“il 17-20% di quelli dei paesi
industrializzati “
Neonati e bambini sino a 36 mesi sono particolarmente a rischio
anemia per le esigenze di un organismo in rapida crescita.
Dati carenza di ferro
FENOMENO
FEMMINE
MASCHI
Anemia (hb
<110g/L)
7.0
11,5
Ferritina bassa nel 12,8
siero (< 10ngr/L)
18
Bassa saturazione
di transferrina
16,3
13,5
Alti recettori
6,6
transferrina nel
siero (>4.4 mg/L)
10
Deficit di ferro
4,8
9,2
Anemia da
carenza di ferro
1,3
3,1
1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90: 492-498, 2001, Euro Growth Study
DATI CARENZA DI FERRO
La carenza di ferro (a partire dai sei mesi di
vita) può avere conseguenze sullo sviluppo
cerebrale:
il ferro è presente nella materia bianca.
svolge un ruolo:


nella trasmissione dei segnali nervosi
nella formazione di mielina (la guaina
delle cellule cerebrali).
Ferro: 0.3 – 1.3 mg/100 kcal
Livelli di assunzione più bassi (rispetto a precedenti
indicazioni) sufficienti per i fabbisogni del lattante
 Tassi di assorbimento del ferro più elevati dalle
moderne formule, e comparabili a quelli del ferro
dal latte materno (15-20%)
 Col livello minimo proposto si calcola un
assorbimento 4-10 volte superiore comunque
rispetto all’allattato al seno
Rischi potenziali associati ad assunzioni di ferro elevate:
 minore tasso di crescita in lunghezza,
incidenza più elevata di diarrea e (marginalmente) di
infezioni respiratorie alte
 Incremento di ferro nei depositi : rischio ossidativo?
I valori …..
1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90:
492-498, 2001, Euro Growth Study
Equivalenza tra alimenti relativa al
fabbisogno di ferro nella prima infanzia
Fabbisogno
giornaliero di
ferro
Quantità di
Quantità di ferro in
ferro nel latte altri alimenti
formulato
8 litri di latte vaccino
7 mg
750 ml di latte
formulato
1 kg di merluzzo
230 gr. Di fagioli
borlotti freschi
1 kg di parmigiano
1 kg di carne di pollo
240 grammi di spinaci
crudi
E ANCORA NEL LATTE VACCINO TROVIAMO:
Eccesso di proteine con rischio di obesità
Carenza di LC-PUFA e di Acidi Grassi Essenziali
Carenza di Vitamine
Eccesso di Sali Minerali
Eccesso di Grassi Saturi
TABELLA CARENZE
In mancanza di latte
materno quale Formula?
I latti formulati sono tutti
uguali?
Come posso orientare la
mamma nella scelta e
perché?
Le formule non possono ricopiare la
composizione biochimica del latte
materno.
I dati sulla composizione del latte umano di donna sana:
guidano per la strutturazione di una Formula per lattanti
 una similarità grossolana non rappresenta un determinante
adeguato ovvero un < indicatore > di Formula adeguata
e sicura per la prima infanzia.
Il latte umano presenta rimarchevoli variazioni.
Molto spesso vi sono notevoli differenze di “ biosostenibilità “
ed effetti metabolici causati dai CONTENUTI SIMILARI DI
MOLTI NUTRIENTI SPECIFICI
tra latte umano e latte formulato.
Quale “riferimento” usare?
Spesso l’ ADEGUATEZZA della composizione di una formula
per lattanti può essere determinata dalla comparsa dei suoi
effetti sugli < outcomes >:
 fisiologici ( esempio “ patterns di crescita”)
 biochimici ( markers nel plasma )
 funzionali ( risposta immune)
Tali riferimenti dovrebbero essere uguali a quelli trovati nella
popolazione di bambini sani allattati esclusivamente al seno.
Riferimento: non la composizione biochimica
del latte materno ma la crescita ed i markers
biochimici e funzionali dell’allattato al seno
Scelta di una Formula per Lattanti
Una Formula per Lattanti deriva dunque da
complicati studi biochimici, molecolari e dalla
lunga attenzione nonché esperienza dettata
dagli “outcomes” in vivo:
La prescrizione di una formula è un
atto medico e la formula per lattanti
deve essere considerata alla stregua di
una “terapia” per coloro che non
possono usufruire purtroppo del cibo che
la natura ha loro riservato e che è il
“latte materno”.
Formule : quali?
• Formule standard
• Formule di seguito
• Formule per prematuri
• Formule di crescita
• Formule per la prevenzione (ipoallergeniche-HA)
• Idrolisati per la terapia (allergie)
• Formule per i sintomi: antirigurgito
• Formule per la rialimentazione: senza lattosio
Formule
quando?
formule speciali per i prematuri durante il ricovero … e
dopo??
formule speciali per la prevenzione ..Ipoallergeniche, HA …
utilità molto discussa …
Idrolisati per la terapia ( allergie ), scientificamente
“corretti”…..mah ……
Formule per la rialimentazione dopo enteriti …. Lattosio …
sì o no ???
Formule per i sintomi : antirigurgito … non eccedere … solo
in caso di “accertata”patologia del giunto gastro esofageo.
I LATTI FORMULATI VENGONO
MODIFICATI IN :
 PROTEINE
LIPIDI
CARBOIDRATI
NUCLEOTIDI
PROBIOTICI
PREBIOTICI
ENERGIA
“Anche la spesa energetica del lattante è
ritenuta inferiore a quanto veniva indicato
in precedenza”
DENSITA’ ENERGETICA DEL LATTE MATERNO : CIRCA
65 K cal./ dl
5 – 10 % IN MENO DI QUANTO INDICATO
IN PRECEDENZA
I latti formulati
:
le Proteine
Iperaminoacidemia
Stress enzimatico a livello epatico
Urea plasmatica e carico renale
LM 0,9 gr./dl
LV
3,3 gr./dl.
Progressiva riduzione del contenuto proteico delle formule negli
anni.
ESPGHAN: 1,8 – 2,8 GRAMMI/100 Kcal. ( 1,2 – 1,9 grammi/dl )
Fomon 1991 : 2,2 grammi / 100 Kcal. < 3 mesi
1,6 gr./100 Kcal > 3 mesi
Riduzione del contenuto
proteico : quali sono gli
effetti qualitativi?
LATTE VACCINO
LATTE MATERNO
18/82 siero proteine /caseina
70/30 ( MODIFICABILE)
1 grammo proteine LV
Versus
50% cisteina
65% triptofano
1 grammo proteine LM
•Ridotta attività degli enzimi di transulfurazione (cistationinasi ) da
metionina a taurina via cistina : rischio di deficit di cistina a
prevalenza caseinica.
•Rischio di deficit di triptofano.
Modifiche “nutrizionali “delle
formule vs latte vaccino
PROTEINE
modifiche della quota proteica
modifiche del rapporto sieroproteine/caseina
migliore digeribilità,
livelli di aminoacidi circolanti
più simili a quelli dell’allattato al seno
I latti formulati : i lipidi
50% della quota calorica
Funzione strutturale ( fosfolipidi ) ed
energetica
LM
% insaturi/saturi:
MCT: ca. 10%
57/43
vs
ac. palmitico in posizione beta
% ac. grassi essenziali: 10
Lc-Pufa
colesterolo
LV
35/65
5 -7%
2 (18:2N-6)
Modifiche “nutrizionali” delle formule
vs latte vaccino
LIPIDI
Modifiche della quota lipidica
meno acidi grassi saturi
Più acidi grassi mono- e polinsaturi
sviluppo di membrane, sintesi di eicosanoidi,
effetto su profilo lipoproteico.
 le formule vengono addizionate di oli vegetali
per l’apporto di adeguate quantità di EFA
I LATTI FORMULATI
i carboidrati
LM
7.0 - 7.5 g/dl
di cui:
lattosio: 85-90%
oligosaccaridi: 10-15%
Formule adattate:
7.0 – 7.5 g/dL
Lattosio 100%
Oppure
Lattosio + maltodestrine
LV
4.9-5.0 g/dL
> 99%
inositolo (tracce)
Modifiche “nutrizionali “delle
formule
vs latte vaccino
CARBOIDRATI
Modifiche della quota glucidica
maggiore quota di lattosio :
importante fonte di energia
acidificazione fisiologica delle feci
Modifiche “nutrizionali” delle
formule
vs latte vaccino
MICRONUTRIENTI
Modifiche della quota
e dei rapporti di micronutrienti
Migliore assorbimento di
calcio, fosforo, ferro e zinco
LE PRINCIPALI
“MODIFICHE
FUNZIONALI”
APPORTATE AI LATTI
FORMULATI
Carboidrati funzionali
nelle formule
Oligosaccaridi : Prebiotici ( GOS e FOS )
Amidi e Farine (antirigurgito )
Nucleotidi
 Componenti del latte umano “essenziali” in alcune situazioni di
aumentata richiesta (rapida crescita postnatale, infezioni)
I nucleotidi hanno effetti benefici sul sistema immunitario,
aumentando la resistenza alle infezioni e favorendo la microflora
intestinale con minori rischi di diarrea infettiva a livelli comparabili a
quelli del latte materno (72 mg/L)
FLORA BATTERICA PER LA
PROTEZIONE DEL LATTANTE?
E’ evidente che la flora batterica intestinale
dell’allattato al seno è associata ad un insieme di
molecole di natura glicoproteica e glucidica
(…prodotti dalla fermentazione proteica con ceppi
selezionati)
La riproduzione di tali condizioni nelle formule
sembra la via più fisiologica per avvicinare
l’allattato artificialmente al “ gold standard “
dell’allattato al seno
I LATTI FORMULATI
i probiotici
“Microflora vivente che, utilizzata come supplemento
nutrizionale, può influenzare positivamente l’organismo
ospitante, favorendone l’ecosistema intestinale”
(Fuller,1989).
Requisiti generali
 provenienza intestinale
 biosicurezza /assenza di patogenicità
 resistenza a basso pH, succo gastrico e pancreatico
Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus
acidophilus, Bifidobacterium spp, e Saccaromices boulardii
sono:
“i ceppi di cui possediamo documentati effetti positivi
sull’organismo”
 L’attività biologica dei probiotici si esplica principalmente
attraverso la loro adesione agli enterociti che inibirebbe il
possibile attaccamento da parte dei ceppi enteropatogeni.
 I probiotici sono stati impiegati con successo sia nella terapia di
forme gastroenteriche, sia nella loro prevenzione.
Alcuni ceppi probiotici sembrano in grado anche di modificare
processi infiammatori di natura allergica, secondo le
osservazioni di studi anche a medio termine (protraentesi cioè
oltre il periodo di utilizzo).
CONCLUSIONI
Latte materno anche durante il divezzamento
Se il latte materno viene a mancare introdurre una formula
adeguata dal punto di vista nutrizionale e funzionale almeno fino al
dodicesimo mese di vita:
“secondo le necessità e le caratteristiche di accrescimento del
singolo lattante” e valutare l’opportunità di prescrivere un latte di
crescita fino a 24/36 mesi”
Testare attentamente ogni nuovo nutriente
…… un solo tipo di formula senza la classica divisione tra “starting
“ e “ follow- up” ?
Formule speciali solo in casi particolari dopo attenta valutazione
(del bambino, delle aspettative materne, dell’ evidenza scientifica)