Corso di Laurea in Servizio Sociale e Sociologia
Dr.ssa Maria Francesca Pantusa
Programma
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Cenni di Epidemiologia Psichiatrica
Classificazione dei Disturbi Mentali
L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica
Colloquio con il paziente
Cenni eziopatologici
Psicopatologia
Schizofrenia
Depressione e Disturbo Bipolare
Ansia e spettro Disturbi d’Ansia
Disturbi del Comportamento Alimentare
Disturbi somatoformi e dissociativi
Demenza
Disturbi di Personalità
Comportamenti a rischio e Nuove Dipendenze
Ritardo mentale
Emergenze in Psichiatria
Psicofarmaci
Riabilitazione psichiatrica. Carico Familiare
Interdizione-Inabilitazione-Amministratore di sostegno
OBIETTIVI
Obiettivi del corso
Possesso delle nozioni necessarie per l'inquadramento delle principali
aspetti semeiologici, clinici e psicopatologici dei diversi quadri clinici.
Competenze e conoscenze attese
Capacità di usare in modo corretto la terminologia psichiatrica di base.
Conoscere le conseguenze di tipo psicosociale dei principali disturbi
mentali
Testi consigliati
Manuale di psichiatria, Autore: Giberti – Rossi, Casa editrice: Piccin &
Vallardi, eds 2009
Manuale di psichiatria, SIRACUSANO, A., BALESTRIERI, M., BELLANTUONO,
C., BERARDI, D., DI GIANNANTONIO, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007, 1°
edizione
TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA,CASSANO G. BATTISTA-PANCHERI
PAOLO-PAVAN LUIGI
2A EDIZIONE - Utet
Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Andrew Sims, R. Cortina, eds 2003
DSM IV-TR – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson;
Che cos’è la psichiatria
La Psichiatria è una branca della medicina che comprende
Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva)
Disturbi comportamentali
Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause
La loro terapia si avvale di interventi
Sociali
Psicologici
Medici
Rivoluzione negli ultimi 30 anni:
a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali
b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi
La dimensione della salute
I dati statistici testimoniano che:
o Un adulto su quattro è affetto da patologie mentali (almeno
o
o
o
o
o
il 27% degli europei ne è stato affetto una volta nella vita)
Circa il 50% di tali disturbi si presenta in comorbilità e
l’esito della patologa è spesso nefasto
Depressione, demenza, schizofrenia e farmacodipendenza
figurano tra le 10 cause principali di invalidità nel mondo
Attualmente nell’UE circa 58.000 cittadini muoiono ogni anno
per suicidio (una cifra superiore al numero annuo di morti
causate da incidenti stradali, omicidi o AIDS)
Le patologie mentali più comuni sono quelle legate all’ansia e
alla depressione
Si prevede che entro il 2020 la depressione diventerà la
causa di malattia più frequente nei paesi industrializzati
Prevalenza
Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo
attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun
disturbo)
Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000
tentati suicidio all’anno.
Prevalenza
Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in
modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero
ospedaliero; l’1% di questi finirà per suicidarsi
Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza
da alcool
Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
Anoressia nervosa: 2-8% delle ragazze adolescenti
Depressione: tra 20 anni tra le
principali cause di mortalità
Proiezioni di ricercatori dell’Università
americana John Harvard e dell’OMS fino al
2030 indicherebbero che le malattie che
incideranno maggiormente sul futuro della
popolazione mondiale saranno l’AIDS, le
cardiovascolari e la depressione.
Si stima anche un aumento di morti per diabete,
cancro, malattie respiratorie croniche,
incidenti stradali e per violenza fisica.
Definizione secondo l’OMS
L’OMS definisce la SALUTE:
“Il completo benessere fisico, mentale e sociale, e
non consiste solamente in una assenza di malattia
o infermità”
Definizione secondo l’OMS
In particolare, l’OMS definisce la SALUTE
MENTALE come :
“Uno stato di benessere nel quale il singolo è
consapevole delle proprie capacità, sa affrontare
le normali difficoltà della vita, lavorare in modo
utile e produttivo ed è in grado di apportare un
contributo alla comunità”
Altri tentativi di definizioni…
È
necessario sottolineare che la
definizione di SALUTE MENTALE è
ancora
lontana
dall’essere
universalmente condivisa:
Ogni definizione dipende infatti da
differenze culturali, da valutazioni
soggettive e dalle diverse teorie.
Altri tentativi di definizioni…
Secondo il dizionario Merriam-Webster, la
SALUTE MENTALE è:
“Uno stato di benessere emotivo e psicologico
nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le
sue capacità cognitive ed emozionali,
esercitare la propria funzione all’interno
della società e rispondere alle esigenze
quotidiane della vita di ogni giorno”
Atri tentativi di definizioni…
Inoltre,
“salute mentale” e “malattia mentale” sono concetti non
direttamente correlati:
l’assenza di malattie mentali
non implica necessariamente
che la salute mentale dell’individuo
sia intatta
Alcune delle abilità caratteristiche della condizione di
SALUTE MENTALE sono:
Stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri
Partecipare costruttivamente ai mutamenti
dell’ambiente
Sviluppare la propria personalità investendo le proprie
pulsioni istintuali nelle relazioni sociali
Risolvere i propri conflitti in modo equilibrato
Adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni
Avere una buona immagine di sé
Provare emozioni
…
Le PATOLOGIE MENTALI comprendono invece
difficoltà e tensioni psichiche, alterazioni del
comportamento e la percezione di un disagio
personale che si ripercuote sul sistema
familiare, sulla condizione lavorativa, sulla
situazione economica, fiscale (e a volte
giudiziaria e penale) del malato.
Le patologie mentali, pertanto comportano
molteplici costi, perdite e oneri per i cittadini e
la società
Fattori di rischio
La condizione psichica delle persone è
determinata da una molteplicità di fattori
Biologici
(genetici,
legati al genere)
Individuali
(esp. personali)
Familiari e sociali
(assistenza sociale)
Economici
(posizione sociale)
Ambientali
(condizioni di vita)
Fattori di rischio
Inoltre, numerosi aspetti epidemiologici contemporanei
possono contribuire a favorire un ulteriore incremento
dei disturbi mentali a partire dall’immediato futuro:
Aumento della popolazione anziana
Incremento dell’immigrazione con conseguente
aumento delle condizioni di disagio
Diffusione delle condizioni di stress legate ai frenetici
ritmi di vita e di lavoro
Maggiore disagio urbano
Crescenti problemi dell’adolescenza e della gioventù
Conseguenze delle patologie mentali
Le patologie mentali comportano perdite significative
ed oneri per il sistema economico, sociale, educativo
nonché giudiziario e penale
Si stima che esse costino all’UE il 3-4% circa del PIL,
spesa dovuta principalmente alla perdita di
produttività: i disturbi psichiatrici sono una delle
principali cause di pensionamenti anticipati e delle
pensioni di invalidità
Conseguenze delle patologie mentali
Ulteriori costi immateriali riguardano il trattamento che
la società riserva alle persone affette da patologie
mentali o handicap.
Nonostante le migliori possibilità di cura e gli sviluppi
positivi dell’assistenza psichiatrica, le persone affette
da patologie mentali o handicap subiscono ancora:
Conseguenze delle patologie mentali
esclusione sociale,
stigmatizzazioni,
discriminazioni o il mancato
rispetto dei loro diritti
fondamentali e della loro
dignità
Stigmatizzazione:
un’eredità secolare
Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà le
manifestazioni che oggi sono attribuite alla
malattia mentale hanno assunto significati e nomi
differenti:
Possessione diabolica
Invasamento divino
Alienazione
Pazzia
Stigmatizzazione:
un’eredità secolare
Nel Medioevo l’interpretazione predominante era la
seguente: le patologie mentali erano ricondotti a:
o Possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo
o Debolezza morale
o Castigo divino
Frequentemente le donne affette venivano accusate
da stregoneria e condotte sul rogo
Cenni storici
Ippocrate e i greci antichi sostenevano che le
malattie risultassero dallo sbilanciarsi di
quattro umori, in particolare avevano
associato la depressione ad un eccesso di
bile nera.
Per quanto concerne i sintomi somatici senza
danno fisico, ovvero le somatizzazioni, essi
prendevano il nome di isteria, dal termine
greco indicante l’utero: si riteneva che tale
organo si spostasse all’interno del corpo,
entrando in contatto con cuore, fegato,
testa, arti, che così influenzati dolevano
Nascita della psichiatria
È durante l’Illuminismo che la psichiatria come
branca della medicina comincia ad emergere.
In quell’epoca, Philippe Pinel (1793) promosse
l’istituzione di luoghi di cura liberando il folle dalla
sua condizione di dannato, consacrandolo come
malato
Nascita della psichiatria
Le radici degli odierni sistemi di cura affondano nel
XVIII secolo, quando furono concepiti i primi asili
per gli alienati. Da queste strutture derivano i
manicomi od ospedali psichiatrici, che anche in
Italia sono stati rifugio/prigione per i malati
durante gran parte del XX secolo.
Nascita della psichiatria
La malattia mentale era considerata
sostanzialmente inguaribile,
progressiva ed incomprensibile.
Questo giustificava la segregazione
dei pazienti per la salvaguardia delle
“persone civili” e del decoro.
Legislazione psichiatrica in Italia (1)
Legge 36 del 1904
"pericolosi a sé o agli altri"
o
di "pubblico scandalo“ (1904)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria
i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Competenze amministrative delegate alle Province
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Nascita della psichiatria
Gli strumenti terapeutici erano
lasciati alla fantasia più sfrenata:
docce ghiacciate, diete
sbilanciate, isolamento e
contenzione fisica sono solo alcune
delle pratiche cui venivano
sottoposti i pazienti
Nascita della psichiatria
Nel 1793 il medico empolese Vincenzo
Chiarugi diede alle stampe il suo trattato
“Della pazzia in genere e in specie”, prima
opera medico-scientifica sul tema della
categorizzazione della follia. Il trattato di
Chiarugi segnò la nascita della clinica
psichiatrica e restituì al folle lo status di
malato piuttosto che di peccatore o
delinquente.
Nascita della psichiatria
Con l’istituzione dei manicomi l'elevata
concentrazione di pazienti favorì l'osservazione e
la classificazione delle malattie da parte degli
psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria
coincise di fatto con la storia della schizofrenia;
Emil Kraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (18571939) ne furono i principali studiosi.
Nascita della psichiatria
Un ulteriore contributo alla nascita di una nuova
concezione della MALATTIA MENTALE è
derivato dalla psicanalisi.
Sigmund Freud:
critica l’idea di incurabilità
mette in discussione l’idea di una precisa
demarcazione tra normalità e patologia
Nascita della psichiatria
Ancora, ulteriori spinte alla nascita della moderna
PSICHIATRIA si hanno nelle seconda metà del XX
secolo.
Sintesi dei primi psicofarmaci tra gli anni 1940-50
Progressi della ricerca nelle scienze del
comportamento ed origine delle prime forme di
psicoterapia
La svolta decisiva
Legge stralcio n.431 del 1968
È il 1978 quando Franco Basaglia porta in
Parlamento una legge che prevedeva la dismissione
degli ospedali psichiatrici e la cura dei malati negli
ambulatori territoriali
È la LEGGE 180/78
Legislazione psichiatrica in Italia (2)
“.. alleanza originaria della
psichiatria con la giustizia.
Lo psichiatra nell’espletamento
del suo mandato professionale
è contemporaneamente medico
e tutore dell’ordine…
…ma i due ruoli sono in
evidente
contraddizione
reciproca dato che l’uomo di
scienza dovrebbe tendere a
salvaguardare l’uomo malato
mentre
il
tutore
dell’ordine
tende
a
salvaguardare l’uomo sano”.
( Basaglia, 1971)
LEGGE 180/78
Punti qualificanti di questa legge sono:
L’omologazione del paziente psichiatrico ai malati
con altre patologie
Il superamento dell’Istituzione Ospedale
Psichiatrico come luogo centrale di cura e lo
spostamento sul Territorio del fulcro
dell’assistenza psichiatrica
LEGGE 180/78
Obiettivi:
Tutelare i diritti del paziente
Favorirne il recupero sociale
Promuovere un modello assistenziale allargato
sul territorio
La Legislazione Psichiatrica
L’assistenza psichiatrica è attualmente regolata dalla
legge n. 833/78 (Istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale),
che ha recepito la legge n. 180/78 (Accertamenti e
Trattamenti Sanitari Volontari ed Obbligatori)
La Legislazione Psichiatrica
L’assistenza psichiatrica è passata da:
Una concezione
custodialistica
e
segregativa
del malato
mentale
Un modello
di
tutela e
sviluppo
della
Salute Mentale
La Legislazione Psichiatrica
1° passo decisivo:
CHIUSURA degli OSPEDALI PSICHIATRICI
Queste istituzioni “forti e totali” si connotavano come
vere e proprie cittadelle autosufficienti (addirittura
all’OP di Volterra fu coniata una moneta che serviva
per lo scambio di beni e per il pagamento di Servizi)
La Legislazione Psichiatrica
Il tramonto dell’idea che il manicomio fosse uno
spazio curativo, ha trasferito la maggior parte
degli interventi sul territorio, inteso come luogo di
cura non più separato, ma integrato con gli spazi in
cui vivono i soggetti “sani”
Organizzazione dei servizi
psichiatrici
Il centro vitale di tutte le attività territoriali ed
ospedaliere dell’assistenza psichiatrica è il:
Dipartimento di Salute Mentale
I D.S.M. sono istituiti in ciascuna azienda sanitaria
Ciascun D.S.M. deve avere un bacino di utenza non
superiore ai 150.000 abitanti per assicurare
interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e
reinserimento sociale
Organizzazione dei
servizi psichiatrici
Ciascun D.S.M. deve essere dotato delle
seguenti strutture:
Centro di Salute Mentale (C.S.M.): svolge
attività di consulenza e presa in carico sia
ambulatoriale che domiciliare
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
(S.P.D.C.), dotato di un posto letto ogni 10.000
abitanti: accoglie pazienti in fase acuta di
malattia in regime di ricovero volontario o
obbligatorio (T.S.O.) e si trova ubicato negli
Ospedali Generali
Organizzazione dei servizi
psichiatrici
Strutture Semiresidenziali: ospitano pazienti che
necessitano di interventi terapeutici e di risocializzazione
in regime diurno e per periodi di durata variabile.
Comprendono:
o Centro Diurno: con funzione terapeutico-riabilitative, atte
a prevenire e a limitare il ricorso al ricovero ospedaliero.
Adatto per quei pazienti che sono dotati di un adeguato
supporto familiare. Ha come obiettivo quello di creare in un
ambiente protetto quelle occasioni di quotidianità che
possono migliorare il livello di autonomia del paziente
o Day Hospital: utilizzato dai pazienti in fase subacuta che
necessitano di intervento farmacologico e
psicoterapeutico-riabilitativo
Organizzazione dei
servizi psichiatrici
Strutture Residenziale: rispondono al bisogno di
lungo-assistenza e di residenzialità protetta.
Comprendono
o Gruppo appartamento: appartamenti situati nel
contesto umano, accolgono circa 6-8 pazienti con
discreto livello di autonomia
o Residenze Assistite Protette: accolgono 10-20
pazienti con sintomatologia residua che necessitano di
una presenza più costante di personale del Servizio
o Comunità Terapeutica Assistita: accoglie circa 20
pazienti, ognuno dei quali viene responsabilizzato,
coinvolto a partecipare alla vita quotidiana. Obiettivo è
il reinserimento sociale a pieno titolo
Trattamento Sanitario Obbligatorio
La legge 180/78 assimila il ricovero senza consenso del
paziente ai ricoveri obbligatori relativi ad altre
patologie.
Non si menziona più il concetto di
pericolosità sociale del malato di mente
Legge 180/78
Legge 833/78
Chiusura degli
Ospedali
Psichiatrici
Istituisce
SPDC
Trattamenti Sanitari
Obbligatori
Eccezionali
Breve
durata
Condizioni necessarie
la presenza di alterazioni psichiche
la necessità dell’intervento terapeutico
l’urgenza dello stesso
la mancanza del consenso ("rifiuto") da parte del paziente
l’impossibilità di adottare misure extraospedaliere tempestive
e idonee
P
R
O
C
E
D
U
R
R
A
Proposta di un medico scritta e motivata
Convalida di un medico della struttura
pubblica
Ordinanza del Sindaco entro 48h
convalida
non effettidalla
anticolinergici
Entro 48 h dal ricovero notifica del
Provvedimento al Giudice Tutelare
Entro 48 ore il Giudice Tutelare
convalida o meno il provvedimento
Riabilitazione
Secondo l’O.M.S.:
“la Riabilitazione psichiatrica si riferisce
(…) a quegli interventi volti ad alleviare
le menomazioni, le disabilità e gli
handicaps negli individui con disturbi
mentali e migliorare, nei limiti del
possibile, la qualità della loro vita”
Riabilitazione
- Menomazione: limitazione funzionale derivante
dalla malattia (es. perdita o riduzione di una
funzione di un organo)
- Disabilità: riduzione delle capacità del
soggetto di rispondere alle sollecitazioni
legate al suo ruolo sociale
- Handicap: conseguenza sociale della disabilità;
l’individuo è meno competitivo degli altri. È
legato ai pregiudizi e può insorgere
indipendentemente da una reale disabilità
Riabilitazione
Il momento cruciale e qualificante della prassi
psichiatrica non è tanto il controllo della
crisi, quanto piuttosto la fase successiva
della riabilitazione e del reinserimento del
paziente nella comunità.
Gritti e Maj, 1984
Che cos’è la riabilitazione
Ri-acquisire abilità, evidentemente perdute in
relazione a:
disturbo psichico
o alle sue conseguenze di tipo clinico
oppure legate alla risposta ambientale al disturbo
stesso
Riabilitazione
Avere
1. Ricostruzione
del senso di sé
2. Riduzione della
disabilità
3. Riacquisizione
di abilità e
comportamenti
socialmente
competenti
soddisfazione
e successo in una
attività scelta
Miglioramento
qualità
della vita
Vivere in un
luogo decente di
propria scelta
Avere amici,
rapporti e
conoscenze nel
proprio ambiente
Il problema della cronicità
Fattori intrinseci alla malattia
Reazioni ambientali sfavorevoli
Riduzione fino all’interruzione dei processi di
comunicazione
Regressione psichica
Destinatari dell’intervento
Paziente
Ambiente
La riabilitazione si configura come l’insieme degli
interventi volti a favorire l’integrazione del
paziente riabilitato nella comunità riabilitata
Riabilitazione
1. Qualunque sia il disturbo è sempre possibile
individuare aree sane
2. E’ sempre possibile rapportarsi con esse
mettendo tra parentesi le parti malate
3. E’ utile mantenere separati il contesto della
terapia e quello della riabilitazione
Riabilitazione
Spazio terapeutico
Spazio riabilitativo
Ci si occupa di pazienti
Si fanno progetti con utenti
Passività del paziente
Partecipazione dell’utente
Si lavora in un sistema
tendenzialmente chiuso
Si lavora in un sistema
tendenzialmente aperto
Si elabora un tipo di transfert
privilegiato
Si utilizzano diversi tipi di
transfert
Centralità della figura
terapeutica
Centralità della costellazione
riabilitativa
Esiste uno scopo generale
scarsamente definito (ad
esempio
“la guarigione”)
Non ci sono scopi generali, ma
solo scopi parziali definiti, volta
per volta, dell’incremento delle
abilità
Riabilitazione
Volontariato
Sociale
Cooperative di lavoro
Fomentare l’uso
di specifiche abilità
scelte dall’utente
Progetto riabilitativo
Ridurre gli handicap
ambientali
Riabilitatore
Progetto
terapeutico
DSM
Prevenzione
Sicurezza sociale
Sociale
Riabilitazione
L’intervento riabilitativo fornisce:
1. Supporto emotivo e materiale spingendo
a “farcela da solo”
2. Assicura un contenimento emozionale e
sintomatologico sia attraverso la
relazione con l’operatore sia nella
cultura della tolleranza e
dell’accettazione del gruppo
3. Costante spinta all’esame di realtà
4. Apprendimento del nuovo
Riabilitazione: modelli teorici
Teoria di riferimento
Modello operativo
Funzioni privilegiate
Limiti
Cognitivo
comportamentale
Psicosociale
Privilegia il
riapprendimento di abilità
accuratamente
standardizzate.
Tende ad ignorare le
dinamiche familiari ed i
bisogni profondi.
Psicoeducativo
Mediazione tra paziente e
famiglia per contenere le
recidive tramite una
corretta compliance
farmacologica.
Assenza di un progetto
globale ed eccessiva
valorizzazione del farmaco.
Sistemica
Sistemico
Centrato sulla lettura e
ridefinizione dei contesti
familiari.
Non funziona con le famiglie
rrigide e prive di
aspettative.
Sistemica +
Comportamentale
Multicontestuale
Il riapprendimento sociale
procede di pari passo con la
gestione familiare.
Trascura le dinamiche
intrapsichiche.
Psicodinamica
Psicodinamico
“Psicoterapia” intensiva
volta alla ristrutturazione
del senso di sé.
Costosa e lunga formazione
degli operatori, confusione
con la sfera più
propriamente terapeutica.
Riabilitazione
Criteri di valutazione della disabilita:
Cura di sé
Qualità delle relazioni familiari, amicali ed
affettive
Comportamenti disfunzionali
Riabilitazione
Il processo riabilitativo non prevede il
raggiungimento del livello precedente all’esordio
della patologia, ma mira ad una riorganizzazione
dell’attività mentale del soggetto per migliorarne la
qualità della vita.
Occorre dunque evitare gli accanimenti terapeutici,
frustranti per il paziente
La riabilitazione risponde dunque all’obiettivo
proprio della Psichiatria, in quanto branca della
medicina che ha per oggetto la patologia della
“vita di relazione” a quel livello di essa che
assicura l’autonomia e l’adattamento dell’uomo
nelle condizioni della sua esistenza
LA CLASSIFICAZIONE DELLE
MALATTIE MENTALI
PERCHE’ CLASSIFICARE
stabilire un linguaggio comune per migliorare la
comunicazione
permettere un raffronto dei dati fra:
Paesi
discipline sanitarie
servizi
periodi
fornire uno schema di codifica sistematica per i
sistemi informativi sulla salute
I sistemi nosografici in psichiatria
Utilità diagnostico-terapeutica;
Utilità previsionale-prognostica;
Utilità comunicativa
Utilità nell’approfondimento
delle conoscenze
Modelli patogenetici
I sistemi nosografici in psichiatria
Utilità diagnostico-terapeutica;
Utilità previsionale-prognostica;
Utilità comunicativa
Utilità nell’approfondimento
delle conoscenze
Modelli patogenetici
Classificazione
“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli
ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei
concetti.”
K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo
Variabilità
I sistemi di classificazione sono perciò soggetti ad
una ampia variabilità, in rapporto
sia all’evoluzione storica delle conoscenze teoriche
sia ai modelli organizzativi e interpretativi utilizzati
per elaborarle e utilizzarle
i quali variano anche in funzione di variabili socio-
culturali, ideologiche
LE PRINCIPALI CLASSIFICAZIONI
IN AMBITO SANITARIO
ICD - OMS
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE
MALATTIE (INIZI ‘900)
ICD-10 - OMS
DECIMA REVISIONE DELLA CLASSIFICAZIONE
INTERNAZIONALE DELLE
SINDROMI E DEI DISTURBI PSICHICI E
COMPORTAMENTALI (1992)
DSM-IV-TR
MANUALE DIAGNOSTICO DEI DISTURBI MENTALI A.P.A. (prima versione 1952)
IL DSM-IV-TR e l’ICD-10:
sistemi diagnostici a confronto
I sistemi nosografici in psichiatria L’ICD
La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute
classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute
(ICD) è attualmente il sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla
maggior parte degli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS).
Lo scopo principale dell’ICD è quello di consentire la registrazione, l’analisi ed
il confronto sistematico dei dati sulla morbilità e sulla mortalità raccolti in
differenti paesi
Nell’ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica dedicata ai disturbi
psichici.
Le due successive revisioni della classificazione, l’ICD-7 (1955) e l’ICD-8 (1965),
non presentavano significative differenze nella struttura di base
Storia dell’ICD-10
Nel 1976, l’ICD-9
17 sezioni di cui quella relativa ai disturbi psichici
comprendeva trenta categorie diagnostiche principali (290-319)
Dal 1º gennaio 1993 l’ICD-10
pratica medica.
Il sistema di codifica è basato su codici a tre elementi (A00-Z99), di cui il
primo, una lettera (A-Z), indica il capitolo corrispondente, mentre gli altri due
(01-99) sono relativi alle categorie diagnostiche principali, a loro volta
suddivise da altre due cifre in specifiche sindromi o disturbi
21 capitoli che coprono l’intera area della
ICD 10
Struttura della classificazione delle malattie:
tipologia di malattia
(infettive, tumori, nutrizionali, ecc…)
Apparati coinvolti
codice alfanumerico
associato al termine medico della malattia
I DISTURBI PSICHIATRICI NELL’ICD-10
I sistemi nosografici in psichiatria.
Storia del DSM
Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders), pubblicato nel 1952
primo tentativo di
classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte
dell’American Psychiatric Association (APA), proposto in
alternativa alla “Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946
DSM-II (1968)
abolizione del termine “reazione”
DSM-III (1980)
introduzione di specifici criteri diagnostici
per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema
multiassiale di classificazione
Il processo di revisione del DSM-IV
Il DSM-IV è il prodotto della cooperazione di 13 gruppi di
lavoro (task force)
Il processo di revisione volto alla messa a punto del DSM-IV
ha compreso tre fasi:
1.
Revisione della letteratura clinica e di ricerca pubblicata
2.
Rianalisi degli insiemi di dati raccolti
3.
Sono state condotti 12 field trials in 70 centri negli Stati Uniti e
all’estero (6.000 pazienti) al fine di mettere a confronto i criteri
diagnostici proposti per il DSM-IV con i criteri del DSM-III-R e
dell’ICD-10 e valutarne l’attendibilità e la validità
Approccio ateorico nel DSM-IV-TR
Il modello di riferimento esplicito del DSM IV-TR, cosiddetto
“ateorico”, è un modello in cui vengono utilizzati
prevalentemente i dati descrittivi o “obiettivi” (cioè verificabili
da più osservatori).
L’approccio “ateorico” si intende riferito essenzialmente alla
eziologia dei disturbi, a meno che questa non sia chiaramente
dimostrata.
L’approccio cosiddetto “ateorico” del DSM-IV-TR ha lo scopo di:
1) Migliorare le pratiche di ricovero.
2) Innalzare l’attendibilità delle diagnosi.
3) Favorire la diffusione del manuale presso operatori di diversa
tendenza.
Organizzazione del DSM-IV-TR.
La suddivisione multiassiale
Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei
quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il
clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito.
La classificazione multiassiale del DSM-IV-TR comprende cinque assi:
Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica
Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
Asse III: Condizioni Mediche Generali
Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
ASSE I: Disturbi Clinici
•Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella
Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene
diagnosticato sull’Asse II)
•Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
•Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
•Disturbi Correlati a Sostanze
•Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
•Disturbi dell’Umore
•Disturbi d’Ansia
•Disturbi Somatoformi
ASSE I: Disturbi Clinici
•Disturbi Fittizi
•Disturbi Dissociativi
•Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
•Disturbi dell’Alimentazione
•Disturbi del Sonno
•Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
•Disturbi dell’Adattamento
•Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (Ad es.
disturbi del movimento indotti da farmaci)
Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale
L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti
caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la
soglia per un Disturbo di Personalità.
Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di
difesa maladattivi.
Asse III: Condizioni Mediche Generali
Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche
Generali in atto potenzialmente rilevanti per la
comprensione o il trattamento del disturbo mentale
dell’individuo.
ASSE III: Condizioni Mediche Generali
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Alcune malattie infettive o parassitarie.
Neoplasie.
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e
Malattie del sistema nervoso
Malattie dell’occhio e annessi
Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.
Malattie del sistema circolatorio
Malattie del sistema respiratorio.
Malattie del sistema digerente
Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.
Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
Malattie del sistema genito-urinario
Gravidanza, parto e puerperio.
Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.
Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove
Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni
Cause esterne di morbidità e di mortalità.
Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali che possono
influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali
(Asse I e Asse II).
Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento
vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress
familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto
sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel
quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo.
I cosiddetti eventi stressanti positivi dovrebbero essere indicati solo
quando costituiscono o causano un problema.
I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza
della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di
essere considerati nel piano generale del trattamento.
ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
Problemi con il gruppo di supporto principale
Problemi legati all’ambiente sociale
Problemi di istruzione
Problemi lavorativi
Problemi abitativi
Problemi economici
Problemi di accesso ai servizi sanitari
Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità
Altri problemi psicosociali e ambientali
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento
globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento,
misurare il suo impatto e predirne l’esito.
Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala per la
Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere
particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini
globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per
quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo.
La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione
in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di
funzionamento globale dell’individuo.
Relazione tra DSM-IV-TR ed ICD-10
I progetti clinici e di ricerca dell’ICD-10 sono stati
accuratamente analizzati dai gruppi di lavoro per il DSM-IV-TR
ed hanno suggerito la base per le revisioni della letteratura e la
rianalisi dei dati del DSM-IV-TR
I codici ed i termini forniti dal DSM-IV-TR sono
completamente compatibili con quelli dell’ICD-9-CM e
dell’ICD-10
Ognuno dei disturbi e delle condizioni del DSM-IV-TR nella
versione italiana è contrassegnato dal codice diagnostico a
quattro cifre derivato dall’ICD-10 (F00XX)
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto
Le principali differenze formali tra i due sistemi diagnostici:
1)
L’assenza di un sistema multiassiale nell’ICD-10 (il sistema multiassiale
nell’ICD-10 è presente solo per i disturbi dell’infanzia e
dell’adolescenza); ma è in fase di studio anche per l’ICD-10 un sistema
multiassiale basato su tre assi:
2)
Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri diagnostici, mentre
l’ICD-10 prevede una versione per la pratica clinica ed una per la ricerca
dotata di criteri più rigidi.
Problemi nell’uso del DSM-IV-TR
Limiti dell’approccio categoriale
1) Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità
(Dimensione psicopatologica sottostante diverse categorie?)
2) Incertezza nelle diagnosi di confine tra le categorie
3) Instabilità nel tempo delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR
4) Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici attraverso l’uso delle
categorie del DSM-IV-TR
Problemi nell’uso del DSM-IV-TR
Limiti dell’approccio categoriale
Difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra
differenti categorie (e.g. disturbo schizoaffettivo)
Necessità di dover utilizzare categorie ibride (forme
“atipiche”, “non classificate altrove”, ecc.)
“Perdita” di pazienti che sono al di sotto della soglia
stabilita per poter fare diagnosi (Ad es. Bipolarità lieve)
Frequente formulazione di due diagnosi
contemporaneamente (comorbilità) in quanto vengono
soddisfatti nello stesso soggetto i criteri diagnostici di due
sindromi
difficoltà di trattamento
Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa
(D.S.M. IV)
•
•
•
•
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo
normale per l’età e statura.
Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche
quando si è sottopeso.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del
corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui
livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale
condizione di sottopeso.
Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di
almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
Specificare il sottotipo
•
•
Con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non
ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di
Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione.
1) Confini diagnostici tra le diverse sindromi
Alcune aree sintomatologiche non sono coperte da
una entità sindromica specifica, per cui aumenta il
numero dei casi non diagnosticati
Nuove entità nosografiche che colmano il “vuoto
diagnostico”
Ricorso alla categoria NAS (Disturbo Non Altrimenti
Specificato)
La realtà clinica è diversa
Elevata frequenza di forme attenuate, sfumate o con una
presentazione fenomenologica che non rispetta
completamente i criteri categoriali
Molte forme morbose, nella maggior parte dei sistemi di
classificazione, presentano ampi margini di
sovrapposizione e di continuità sintomatologia, rendendo
talora problematica la diagnosi differenziale
E’ utile di mantenere tali suddivisioni o bisogna
accorparle?
Un’alternativa: Spettro
Area clinica e psicopatologica piuttosto estesa,
distribuita lungo un continuum fenomenologico
al centro si colloca il disturbo di riferimento,
concepito in modo analogo al concetto di prototipo
alla sua periferia di collocano quadri che non
soddisfano completamente queste caratteristiche
Spettro psicopatologico
E’ un insieme di sindromi riunite assieme
sulla base di una comune determinazione, la
quale fa sempre riferimento ad una ipotesi
patogenetica
Esempi di Spettro
Spettro schizofrenico: si estende dalla schizofrenia classica al
disturbo schizofreniforme, alla schizoidia, la schizotimia e
alcuni disturbi cosiddetti schizoaffettivi.
Spettro affettivo: tutti i disturbi che si caratterizzano per
un’importante problematica connessa all’umore:
dai disturbi depressivi maggiori, sia unipolari che bipolari, alla
ciclotimia e alla distimia, fino a includere
i temperamenti alterati rispetto a questa componente di fondo:
ipertimico, depressivo, ciclotimico, irritabile, ecc.
Spettro ossessivo-compulsivo: non una problematica
psicopatologica di fondo, che si dispiega lungo un continuum,
ma una polarità costituita da una coppia che si colloca agli
estremi di un continuum: da una parte l’impulsività, dall’altra la
compulsività.
Criteri dimensionali
Il quadro clinico di ogni forma morbosa sarebbe la
risultante della combinazione peculiare e specifica di
un numero ristretto di variabili cliniche, dette
dimensioni
Queste possono variare distribuendosi lungo un
continuum, di modo che sarebbe arbitrario stabilire
un confine netto lungo di esso
Inquadramento e descrizione di tutti i casi clinici in
termini di maggiore o minore peso, nel caso specifico,
delle diverse variabili dimensionali
Analisi statistiche multivariate
Analisi statistiche multivariate (ad es. analisi
fattoriale) di dati clinici (segni, sintomi e tratti)
raccolti con strumenti multipli di rilevamento
Esse riducono il numero delle variabili originarie a
pochi “fattori” che descrivono in modo più semplice ed
“economico” il quadro clinico
Ognuna delle variabili originarie può contribuire in
misura maggiore o minore al “peso” dei vari fattori
Consistono di solito nelle grandi categorie descrittive
della psicopatologia clinica
Esempio: Delirio
Alterazione del giudizio di realtà: dimensione
psicopatologica che si esprime fenomenologicamente
con un insieme di segni e sintomi che sono i vari
descrittori di una medesima funzione alterata
Il delirio non è specifico per nessuna sindrome
psichiatrica categoriale, ma compare in modo
“transnosografico” in un ampio spettro di disturbi o in
particolari fasi del medesimo disturbo
Le Cause
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori sociali
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)
Alteraz. funzionali SNC
Anomalie dei
neurotrasmettitori
Fattori biologici
Fattori genetici
Invecchiamento
Genere
Alteraz. strutturali SNC
Macroscopiche
Microscopiche
Noxae infettive (precoci)
Fattori perinatali
Endocrinopatie
Periodo post partum
Abuso di sostanze
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)
Relazione madre-neonato
problematica
Ambiente familiare disturbato
Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure genitoriali
Abuso fisico/sessuale
Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità
Fattori psicologici
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale
Fattori sociali
Modelli interpretativi
Modello biologico
Modello psicologico
Si tratta di un falso problema perché :
eventi biologici e psicologici sono collegati tra di loro in
un rapporto di causalità circolare. Fenomeni psichici
inducono variazioni e modificazioni obiettivabili a
livello dell’encefalo e modificazioni strutturali o
funzionali dell’encefalo portano a modificazioni del
comportamento ,dei vissuti emozionali ecc.
GRAZIE
