TUBERCOLOSI
La tubercolosi è una malattia cronica granulomatosa contagiosa causata dal
Mycobacterium tubercolosis. Generalmente coinvolge i polmoni, ma può colpire
qualsiasi organo o tessuto del corpo. Tipicamente la parte centrale dei granulomi
tubercolari va incontro a necrosi caseosa.
Eziologia, epidemiologia e incidenza
La TBC riguarda soltanto le malattie causate dal Mycobacterium tuberculosis, dal M.
bovis o dal M. africanum. Altri micobatteri possono causare malattie simili alla TBC,
ma generalmente essi rispondono poco ai farmaci efficaci per la TBC.
È importante che l’infezione sia distinta dalla malattia: l’infezione implica la
disseminazione di alcuni focolai contenenti il micobatterio che possono o non
possono causare clinicamente un significativo danno tessutale, con conseguente
malattia allo stadio conclamato.
L’infezione è acquisita quasi elusivamente attraverso un meccanismo di trasmissione
diretta ed interpersonale, cioè l’inalazione dei mycobatteri dispersi nell’aria sotto
forma di goccioline emesse dalla tosse di un individuo con un caso attivo (cioè un
individuo con TBC polmonare attiva) ad un’ospite suscettibile, che non è MAI stato
a contatto con il microrganismo patogeno in questione.
Il M. tuberculosis può restare in sospensione nell'aria per diverse ore e ciò aumenta
pertanto il rischio di diffusione. La propagazione, inoltre, può avvenire nei laboratori
di microbiologia e nelle sale di autopsia, in parte perché la natura idrofoba dei
microrganismi può agevolare la loro aerosolizzazione. Gli oggetti contaminati non
sembrano svolgere alcun ruolo nella diffusione.
L'incidenza dei casi varia secondo l'area geografica, l'età, la razza, il sesso e la
condizione socio-economica; generalmente essa fiorisce ovunque ci siano condizioni
di povertà, affollamento e malattie croniche debilitanti. Allo stesso modo gli anziani,
con le loro difese immunitarie indebolite, sono vulnerabili. Alcune malattie
concomitanti aumentano il rischio di contrarre la TBC: diabete mellito, malattia di
Hodgkin, malattie croniche per polmone (in modo particolare la silicosi),
malnutrizione, alcoolismo ed immunodepressione. L'incidenza della TBC si è
pericolosamente accresciuta tra le persone affette da HIV e che facciano uso di
droghe ev. Nelle aree del mondo dove l’infezione da HIV è prevalente questa
infezione è divenuta il più importante fattore di rischio per lo sviluppo della TBC.
Tutte queste condizioni predisponenti sono per lo più correlate ad un decremento
della capacità di sviluppare e mantenere l’immunità cellulo-mediata dei linfociti T
contro l’agente infettivo.
La tubercolosi attiva è determinata sia dalla recrudescenza di un'infezione
tubercolare silente sia da una nuova infezione in quanto l'infezione da HIV determina
una profonda immunodeficienza.
L’infezione, sia attiva che inattiva, può essere individuata attraverso il test di
Mantoux, che rileva lo sviluppo di sensibilità cutanea alla tubercolo-proteina. Dopo
2-4 settimane dall’infezione l’inoculazione intracutanea di 0,1 ml di proteina
purificata derivata (PPD) induce un indurimento visibile e palpabile (di almeno 5mm
di diametro), che raggiunge il massimo entro 48-72 ore. Un risultato positivo al test
della tubercolina indica la presenza di ipersensività cellulo-mediata agli antigeni
tubercolari, senza poter differenziare, comunque, l’infezione dalla malattia.
I micobatteri si presentano come sottili bastoncelli acido-alcool resistenti (essi hanno
un elevato contenuto di lipidi complessi che legano rapidamente la colorazione di
Ziehl-Neelsen, con fucsina acida, e che resistono ostinatamente alla decolorazione).
Il M. tubercolosis hominis è responsabile della maggior parte dei casi di TBC e la
riserva dell’infezione è rappresentata da soggetti umani con malattia polmonare
attiva. La trasmissione di solito è diretta, per inalazione di microrganismi presenti
nell’aria in aerosol determinati dall’espettorazione o da esposizione a secrezioni
contaminate dal paziente.
La TBC intestinale ed orofaringea è contratta attraverso l’ingestione di latte
contaminato dal M. bovis; ora è rara nei paesi sviluppati ma è ancora presente in
paesi che hanno animali tubercolotici e latte non pastorizzato.
Entrambe le specie sono aerobi obbligati, il cui lento sviluppo è ritardato da un pH
più basso di 6,5; da qui la difficoltà a repertare bacilli tubercolari nel centro di ampi
lesioni caseose, ove sono presenti anaerobiosi, basso pH ed un aumentato livello di
acidi grassi.
Aspetti anatomopatologici
La TBC è una patologia granulomatosa. La lesione fondamentale viene denominata
tubercolo: si tratta di una formazione microscopica costituita da cellule epitelioidi,
cellule giganti multinucleate di Langhans, circondate da fibroblasti e linfociti.
Nella maggior parte dei casi la parte centrale della lesione va incontro a necrosi
caseosa.
Aggregati di tubercoli possono formare lesioni nodulari osservabili anche a occhio
nudo.
L'evoluzione della malattia è condizionata dal quadro anatomopatologico nel quale
può prevalere la necrosi o la reazione fibroblastica, manifestazioni di diverse
risposte immunitarie:
la risposta granulomatosa è espressione di una risposta immunitaria normale,
incapace di eliminare il bacillo ma in grado di confinarlo all'interno della lesione
rendendolo dunque innocuo, e di una carica batterica modesta. All'interno dei
granulomi il bacillo può sopravvivere anche per decenni dal momento che in
questa sede è presente una pressione parziale dell'ossigeno bassa e non sufficiente
a permettere la moltiplicazione del germe (che, come detto, è aerobio obbligato).
In queste forme la necrosi caseosa è modesta.
in caso di risposte immunitarie eccessive (per caratteristiche intrinseche
dell'ospite o per cariche infettanti notevoli) si ha invece la formazione di ampie
aree necrotiche (necrosi caseosa), senza che si possa formare un vallo
fibroblastico capace di confinare il processo. In questi casi si determina una
disseminazione di bacilli attivi, con infezione delle zone circostanti
Il batterio della tubercolosi è privo di eso o endotossine in grado di danneggiare
direttamente i tessuti dell'organismo ospite. Il danno prodotto è invece secondario
alla risposta immune dello stesso organismo verso il micobatterio.
La risposta immunitaria al micobatterio è di tipo cellulo-mediato, ovvero
caratterizzata dal ruolo predominante da parte dei linfociti T e dei macrofagi con
partecipazione scarsa da parte di linfociti B e plasmacellule (capaci di produrre
anticorpi).
Nell'ambito della risposta immune è utile prendere in considerazione due diversi
aspetti:
1. Immunità naturale: costituisce la prima risposta di difesa verso il micobatterio
ed è costituita prevalentemente dai macrofagi alveolari. La maggior parte dei
bacilli tubercolari penetra attraverso la via inalatoria e raggiunge per questa via
l'alveolo; in questa sede viene a contatto con i macrofagi alveolari che sono in
grado di aggredire e distruggere il bacillo con efficacia diversa (sia per le
capacità intrinseche del macrofago, sia per la diversa virulenza che il bacillo può
avere). Il potere battericida dei macrofagi alveolari è indipendente da una
precedente sensibilizzazione ma è assai variabile da individuo a individuo. La
funzionalità dei macrofagi può essere influenzata e ridotta da molteplici
condizioni patologiche come il diabete, l'infezione da HIV, e altre condizioni di
immunodeficienza: dal momento che il potere battericida dei macrofagi alveolari
è essenziale nel determinare l'eventuale sviluppo della patologia tubercolare
condizioni che rendano questo processo meno funzionale costituiscono un
importante fattore di suscettibilità allo sviluppo di malattia. Se i macrofagi
non riescono ad eliminare i bacilli inalati è possibile assistere ad una fase detta
simbiotica nella quale i micobatteri si moltiplicano nei macrofagi senza che
questi attivino i processi battericidi.
2. Immunità acquisita: si determina quando cellule di tipo macrofagico presentano
antigeni bacillari verso i linfociti T che vengono in questo modo attivati. Si
determina una reazione di ipersensibilità ritardata (di tipo IV secondo la
classificazione di Gell e Coombs). Dopo diversi giorni dalla stimolazione dei
linfociti T si verifica una liberazione di mediatori solubili (linfochine)
determinanti il richiamo e la proliferazione locale di macrofagi di provenienza
ematica e di altri linfociti T. I linfociti T richiamati e i macrofagi alveolari
contribuiscono alla formazione del granuloma tubercolare. Anche la risposta
immunitaria acquisita, come quella naturale, ha una grande suscettibilità
individuale:
alcuni soggetti circoscrivono efficacemente il bacillo nella sede
dell'infezione
altri non riescono a circoscrivere il bacillo e permettono all'infezione di
diffondersi nell'organismo
altri presentano una risposta iperergica nei confronti del bacillo di Koch
con conseguente danno a carico dei tessuti infetti (questo fenomeno è stato
definito in modo non del tutto proprio con il termine di allergia
tubercolare): in questi pazienti si realizzano importanti risposte
infiammatorie
con
abbondante
essudazione,
intervento
di
polimorfonucleati neutrofili. Questo fenomeno è responsabile della
risposta flogistica alla intradermoreazione tubercolinica.
Pertanto la patogenesi delle diverse forme di tubercolosi dipende dai rapporti stabiliti
tra l'agente infettante (dunque dalla sua carica infettante e dalle sue caratteristiche) e
il sistema immunitario dell'ospite (che può rispondere in modo efficace, non
efficace o eccessivo).
Patogenesi
Gli stadi della TBC sono:
primario, o infezione iniziale;
latente, o infezione quiescente;
recrudescente o TBC di tipo adulto.
Tubercolosi primaria: è la forma di malattia tubercolare che si sviluppa in una
persona non precedentemente esposta e, perciò, non sensibilizzata La lesione è
costituita da un focolaio granulomatoso a livello del parenchima polmonare, in
corrispondenza del punto in cui il germe è penetrato nell’organismo, e da una
linfoadenite satellite, collegate dalla cosiddetta stria linfangitica. Risulta costituito
dalla triade:
1. granuloma tubercolare (focolaio di Ghon);
2. stria linfagitica ilare;
3. linfoadenopatia satellite.
Focolaio primario di Ghon: in genere unico, più raramente duplice, è localizzato alla
base del lobo superiore o all’apice del lobo inferiore (campo polmonare medio), più
spesso a destra, sottopleurico. Le dimensioni possono essere varie, da 1-2 mm a 2-3
cm, o più. Istologicamente distinguiamo dapprima un’alveolite essudativa,
aspecifica, con macrofagi e qualche granulocita neutrofilo e linfocita. Poi la parte
centrale va incontro a necrosi caseosa, necrosi circondata da alveolite sierosa. Al
sopraggiungere dell’immunità specifica, il processo viene delimitato da cellule
epiteliodi e rare cellule giganti, dando origine al granuloma tubercolare.
Linfoadenite ilare: colpisce i linfonodi ilari a catena; la lesione per gravità ed
estensione può essere ben superiore a quella parenchimale. I linfonodi colpiti sono
aumentati di volume e di consistenza, fusi in pacchetto; al taglio mostrano caseosi
più o meno estesa. La lesione è più grave nei linfonodi più vicini al focolaio (caseosi
anche totale) e meno grave man mano che ci si allontana dal focolaio (meno caseosi
e più componente produttiva specifica).
Linfadenopatia satellite: in genere la lesione è solo radiologica.
La combinazione della lesione parenchimale e del coinvolgimento linfonodale è
definito “complesso di Ghon”.
Spesso il focolaio primario mostra un esito favorevole spontaneo. Il focolaio
parenchimale può, in teoria, evolvere addirittura con restitutio ad integrum. Più
frequente la cicatrizzazione, con tessuto fibroso che invade e sostituisce la necrosi
caseosa. Sali di calcio possono essere presenti, fino alla calcificazione.
L’incapsulamento consiste in una robusta capsula fibrosa attorno al nucleo caseoso
disidratato, in cui i bacilli possono permanere vivi per molti anni.
Nei linfonodi l’evoluzione è simile, ma poiché la necrosi caseosa è in genere più
ampia, il processo è più lento, e calcificazione e incapsulamento sono più probabili.
Le implicazioni principali della tubercolosi primaria sono le seguenti:
1. induce ipersensibilità e aumentata resistenza;
2. i foci cicatriziali possono ospitare bacilli vitali per anni, probabilmente per tutta
la vita, ed essere un nido di una riattivazione in un tempo più avanzato quando le
difese dell’ospite sono compromesse. La TBC primaria può diventare attiva ad
ogni età, causando una tubercolosi clinica in ciascun organo, più frequentemente
nell'area apicale del polmone, ma anche nel rene, nell'osso lungo, nelle vertebre,
nei linfonodi e in altri organi. Spesso l'attivazione avviene entro 1 o 2 anni
dall'infezione iniziale, ma può essere ritardata di anni o decenni e attivarsi dopo
l'esordio di un diabete mellito, durante periodi di stress o dopo trattamento con
corticosteroidi o altri agenti immunosoppresivi, nell'adolescenza o negli anni
dell'invecchiamento (> 70 anni di età), ma specialmente in seguito a infezione da
HIV.
3. poco frequentemente, la malattia può svilupparsi senza interruzione nella
tubercolosi primaria progressiva o malattia disseminata. In questo caso il focolaio
primitivo si allarga, caseifica e si cavita, talvolta diffondendo attraverso le vie
aeree o i linfatici a sedi multiple entro il polmone o probabilmente causando
multiple aree irregolari di consolidazione caseiforme che possono cavitare. La
disseminazione ematica può dare origine a tubercolosi miliare, una conseguenza
che si manifesta anche nella TBC secondaria.
Il 90-95% delle infezioni primarie non viene scoperto, dando luogo soltanto al
risultato positivo del test cutaneo alla tubercolina e a un'infezione latente o
quiescente.
L'infezione iniziale lascia cicatrici nodulari negli apici di uno o di entrambi i polmoni
(detti focolai di Simon), che sono le sedi più comuni per una successiva malattia allo
stadio attivo. La frequenza di attivazione non sembra dipendere dalle cicatrici
calcificate dell'infezione primaria (focolai di Ghon) o dai residui calcifici dei
linfonodi ilari.
Non è necessario ospedalizzare a lungo le persone con TBC clinica per proteggere i
loro contatti stretti. Ogni rischio si è, infatti, già realizzato al momento della diagnosi
e dell'inizio del trattamento. I pazienti di solito non sono più contagiosi dopo 1014 gg dall'inizio di una terapia efficace.
Terapia
L'antibioticoterapia è estremamente efficace e di solito curativa se viene proseguita
per l'intera durata. I farmaci antitubercolari includono cinque sostanze che alle dosi
usuali sono battericide e tre che sono batteriostatiche. La TBC nelle persone infette
da HIV risponde generalmente bene ai regimi usuali quando l'antibiogramma ne
dimostri la sensibilità.
Altre modalità terapeutiche: talora deve essere effettuata la resezione chirurgica di
una cavità TBC persistente, ma solo da parte di un chirurgo esperto, per eliminare la
numerosa popolazione di batteri che abbiano iniziato a mostrare farmaco resistenza.
Tubercolosi secondaria: è quella forma di malattia che origina in un ospite
precedente sensibilizzato. La recrudescenza può aver luogo mentre un focus primario
di TBC è ancora in fase di cicatrizzazione, ma è più spesso ritardata sino a quando
un'altra malattia faciliti la riattivazione dell'infezione.
Qualunque sia la sorgente dell’organismo solo pochi pazienti (5%) con malattia
primaria sviluppano successivamente TBC secondaria.
In un soggetto immunocompetente, il cui test alla tubercolina risulti positivo
( 10 mm), l'esposizione alla TBC raramente esita in una nuova infezione, in quanto
l'immunità dei linfociti T controlla rapidamente e completamente piccoli inoculi
esogeni.
La TBC secondaria a localizzazione polmonare è classicamente localizzata agli apici
di uno o entrambi i lobi superiori, a livello dei focolai di Simon e può allargarsi,
attraverso i bronchi, alle altre porzioni polmonari; la regione di tale localizzazione è
oscura, ma potrebbe essere correlata alla maggiore tensione di ossigeno a livello
degli apici. A causa della preesistente ipersensibilizzazione i bacilli determinano una
pronta e marcata risposta tissutale, che tende a circoscrivere il focolaio. Come
risultato della localizzazione topografica apicale i linfonodi loco-regionali sono
coinvolti meno precocemente e meno massivamente che nella TBC primaria. Al
contrario la cavitazione si manifesta più rapidamente che nella forma primaria, dando
origine ad una disseminazione broncogena. Nella TBC polmonare secondaria, specie
se trascurata, la cavitazione è pressoché inevitabile, e l’erosione dello spazio aereo
diviene fonte importante di contagio, poiché il paziente produce un espettorato
contenente bacilli.
La TBC polmonare è di solito quasi asintomatica al punto che il paziente può non
avvertire alcun sintomo eccetto un "non sentirsi bene", anche quando una radiografia
del torace mostri distintamente un'anormalità.
Il sintomo più comune è la tosse, ma viene spesso trascurata e ascritta al fumo, a un
recente raffreddore o a un recente attacco di influenza. Inizialmente produce un
minimo di muco giallo o verde, generalmente al risveglio mattutino, ma con la
progressione della malattia diviene più produttiva. La dispnea può essere secondaria
a una rottura polmonare (pneumotorace spontaneo) o a un versamento pleurico
causato da una forte reazione infiammatoria verso una piccola quantità di sostanze
caseose estruse da un nido caseoso piccolo e superficiale. Questo sintomo, per
quanto possa verificarsi in ogni stadio della malattia, è comune soprattutto nel caso
di un'infezione recente in un adulto giovane (TBC primaria progressiva). L'emottisi
di solito non si verifica se non negli stadi avanzati della TBC.
L'infezione non trattata può progredire in TBC miliare o in meningite tubercolare e,
se trascurata a lungo, raramente può portare a una cavitazione polmonare.
Il decorso della TBC è molto variabile, dipendendo da molti fattori quali la
dimensione dell'inoculo (il numero di organismi infettanti inalati), la virulenza del
microrganismo, la competenza delle difese dell'ospite e la presenza di altre malattie
(p. es., diabete, infezione da HIV) o di una terapia immunosoppressiva.
La TBC negli anziani presenta problemi specifici. Una vecchia infezione quiescente
può tornare allo stato attivo, più comunemente nel polmone, ma a volte nel cervello,
nel rene, nell'osso lungo, in una vertebra, in un linfonodo o in qualsiasi organo dove i
bacilli si siano impiantati negli anni precedenti. Questa è spesso cronica e produce un
piccolo cambiamento nella situazione clinica. Tale recrudescenza può non essere
presa in considerazione per settimane o mesi e in tal modo può essere ritardata
l'esecuzione degli esami diagnostici appropriati. La TBC può svilupparsi quando
l'infezione in un vecchio linfonodo calcifico viene riattivata e immette sostanze
caseose nel bronco lobare o segmentale, causando una polmonite che persiste
malgrado la terapia antibiotica ad ampio spettro.
Con l'infezione da HIV la progressione verso la TBC clinica è molto più frequente e
rapida. È importante sottolineare che in pazienti HIV positivi noti per aver avuto una
precedente infezione tubercolare la riattivazione non si presenta, generalmente, con
lesioni apicali; la cavitazione è meno frequente e compare spesso linfoadenopatia
mediastinica. Pertanto in questi soggetti con marcata immunodeficienza il pattern
della TBC riattivata è più simile alla TBC primaria. A causa della diminuita
immunità T cellulare nella sindrome da immunodeficienza acquisita la
disseminazione della TBC si manifesta in circa il 50% dei casi.
La TBC secondaria, localizzata a livello polmonare apicale può andare incontro ad
arresto fibrocalcifico sia spontaneamente che in seguito a terapia, oppure la malattia
può progredire ed estendersi, attraverso vie diverse, sia localmente che in organi
extrapolmonari. A livello locale ne può risultare:
1. TBC polmonare progressiva: la lesione apicale primaria si ingrandisce, con
espansione dell’area di caseificazione. L’erosione di un bronco determina
l’evacuazione della porzione centrale caseosa, creando una cavità frastagliata,
irregolare, rivestita da materiale caseoso e scarso tessuto fibrotico. L’erosione dei
vasi può causare emottisi l’infezione può diffondere per espansione diretta, per
disseminazione attraverso il sistema vascolare ad altre zone del polmone o in
tutto il corpo.
2. La TBC polmonare miliare si manifesta quando una lesione tubercolare riversa
il suo contenuto di bacilli, attraverso i vasi linfatici, nei dotti linfatici e di qui,
attraverso il sangue venoso refluo, al cuore destro e, attraverso le arterie
polmonari, di nuovo al polmone. Tale disseminazione è denominata miliare
poiché le lesioni assomigliano a granuli di miglio. La disseminazione massiva nel
parenchima polmonare si evidenzia alla radiografia del torace come migliaia di
noduli interstiziali di 2-3 mm, uniformemente distribuiti attraverso i polmoni e
ciò rende facile la diagnosi. Le lesioni miliari possono ingrandirsi e confluire.
3. La TBC endobronchiale, endotracheale e laringea può svilupparsi quando
materiale infetto diffonde sia attraverso i canali linfatici che attraverso il
materiale infetto espettorato. Il rivestimento mucoso di tali organi può essere
costellato da minuscole lesioni granulomatose.
4. La TBC pleurica si sviluppa quando una piccola lesione polmonare subpleurica
viene a rompersi, estrudendo sostanze caseose nello spazio pleurico.
Generalmente non si verifica fuoriuscita d'aria e il versamento può scomparire
spontaneamente in alcune settimane. Tuttavia può progredire in TBC polmonare
e anche diffondersi ad altri organi.
Le lesioni tubercolari remote, con localizzazione extrapolmonare, possono essere
considerate come metastasi derivanti da un sito primario nel polmone, paragonabili
alle metastasi derivanti da una neoplasia primitiva. La TBC delle tonsille, dei
linfonodi, degli organi addominali, delle ossa e delle giunture era, una volta,
comunemente causata dall’ingestione di latte infetto da M. bovis.
Gli organi diversi dal polmone possono essere infettati durante una fase di bacillemia
silente di un'infezione tubercolare recente. Che un microrganismo si stabilizzi in un
sito remoto dipende da molti fattori: alcuni microrganismi attecchiscono con
successo, molti altri no. Di quelli che attecchiscono con successo, molti non sono in
grado di dare luogo a una lesione progressiva e passano allo stato quiescente. In tal
modo il "germe" si innesta e potrà causare una lesione attiva soltanto in seguito in
concomitanza con altre malattie o con l'abbassamento delle difese immunitarie (come
nel caso di infezione da HIV o di età avanzata). L'infezione da HIV aumenta
enormemente la possibilità che la bacillemia sia accompagnata, in seguito, da
conseguenze che altrimenti si sarebbero semplicemente limitate alla TBC primaria. Il
risultato è che una larga porzione di lesioni tubercolari nelle persone affette da HIV è
extrapolmonare.
La TBC miliare sistemica può manifestarsi quando i focolai di infezione polmonare
si disseminano attraverso il ritorno venoso polmonare al cuore e di qui, attraverso il
sistema arterioso sistemico, nei diversi organi. Qualsiasi organo del corpo, pertanto,
può essere colpito e le lesioni rassomigliano a quelle della localizzazione miliare
polmonare. Le localizzazioni più frequenti comprendono le meningi (meningite
tubercolare), le ghiandole surrenali (prima e più importante causa di malattia di
Addison), ossa (osteomielite), le tube di Fallopio (salpingite), all’apparato
genitourinario (rene, vescica, prostata, vescichette seminali ed epididimo).
Occasionalmente l'infezione si estende al sacco pericardico come conseguenza della
recrudescenza di un'infezione quiescente in un linfonodo mediastinico o di una
pleurite tubercolare. La mucosa dell'intero tratto gastrointestinale è resistente
all'invasione dei bacilli tubercolari. L'invasione si verifica solo in seguito a
un'esposizione prolungata e quando l'inoculo sia enorme, come nella TBC polmonare
cavitaria. Nei paesi dove la TBC bovina è comune, in seguito al consumo di prodotti
caseari contaminati possono svilupparsi ulcerazioni della bocca e dell'orofaringe e si
possono verificare lesioni primarie nell'intestino tenue. Nei paesi sviluppati un
coinvolgimento intestinale significativo si verifica raramente ma rappresenta ancora
un problema nelle regioni in via di sviluppo. L'invasione intestinale produce
generalmente una lesione iperplastica (sindrome infiammatoria dell'intestino) che
viene spesso diagnosticata quando il paziente si sottopone a laparotomia per un
sospetto carcinoma. Nel fegato i tubercoli possono essere presenti in pazienti con
TBC polmonare avanzata, TBC miliare o infezione disseminata. Tuttavia quando
viene trattato il sito principale di infezione il fegato generalmente guarisce senza
problemi. Quando sono colpite le vertebre la malattia è definita morbo di Pott.
Decorso clinico
La TBC secondaria, quando localizzata, può essere asintomatica. Quando compaiono
le prime manifestazioni cliniche esse sono, specialmente all’inizio, insidiose;
successivamente c’è un graduale sviluppo di sintomi sistemici e localizzati.
I sintomi sistemici sono, probabilmente, correlati con il rilascio di citochine dai
macrofagi attivati; spesso appaiono precocemente nel corso della malattia e
comprendono malessere, anoressia, perdita di peso e febbre. La febbre è
comunemente bassa, remittente, compare tardi ogni pomeriggio e poi decresce e
nella notte compare sudorazione.
Con il progressivo coinvolgimento polmonare compaiono i sintomi localizzati: uno
dei più precoci è la tosse, che gradualmente diviene più dolorosa e produce maggiori
quantità di espettorato, dapprima mucoide e, successivamente, purulento. Quando è
presente cavitazione l’espettorato contiene bacilli tubercolari. Un certo grado di
emottisi è presente in circa la metà di tutti i casi di TBC polmonare. Il dolore
pleuritico può essere risultante o da uno pneumotorace o dall’estensione
dell’infezione alle superfici pleuriche.
Diagnosi
La TBC viene spesso inizialmente sospettata sulla base della radiografia del torace
effettuata sia per sintomi non specifici, oppure come parte dell'approccio diagnostico
a un quadro di febbre di natura non identificata. Negli adulti, un infiltrato
multinodulare situato sopra o dietro la clavicola (la posizione più caratteristica)
suggerisce il risveglio di una vecchia TBC. Nell'infezione recente (più
frequentemente nei soggetti giovani), l'infiltrazione è più comune nelle regioni
polmonari meglio ventilate, media e inferiore, e può essere accompagnata da una
soffusione pleurica essudativa.
Esame dell'escreato: rinvenire tracce dei bacilli AAR nell'escreato è un dato decisivo
che suggerisce la presenza della TBC, ma una diagnosi definitiva può essere fatta
solo sulla base dell'identificazione tramite PCR del M. tubercolosis o di un esame
colturale dell'espettorato, che può comunque non essere disponibile prima di tre sett.
o più. L'esame mediante PCR richiede molto meno tempo. La broncofibroscopia è
utile nei pazienti che non riescono a produrre escreato e nei quali, pertanto, che per
ricavare l'escreato per la coltura si deve procedere con l’esecuzione del lavaggio
bronchiale. L'escreato ottenuto mediante broncoscopia è estremamente probabile che
dia un risultato positivo.
Quando sia sospettata una TBC pleurica, devono essere effettuate la toracentesi e la
biopsia pleurica, con determinazione delle proteine totali e del contenuto in glucosio,
la conta dei GB con quella differenziale, il pH del liquido e anche la valutazione
istologica e l'esame colturale.
Il test cutaneo alla tubercolina mediante l’intradermoreazione di Mantoux, pur
se lontano dall'essere definitivo, è un complemento essenziale alla diagnosi. La dose
standard di 5 U di proteina purificata derivata dalla tubercolina (PPD) in una
soluzione di 0,1 ml va iniettata per via intradermica, di solito sulla superficie volare
dell'avambraccio. Un indurimento di 10 mm indica l'infezione da M. tuberculosis,
ma non indica che l'infezione sia attiva. I pazienti affetti da TBC che siano già in fase
avanzata di malattia possono non mostrare alcuna reazione al test cutaneo a causa
degli Ac inibenti o per la mobilitazione di un tale numero di cellule-T verso la
lesione che ne rimangono troppo poche per produrre una significativa reazione
cutanea. Il test può anche risultare negativo in soggetti affetti da HIV o sono presenti
manifestazioni di AIDS. Il dispositivo con puntura multipla non è raccomandato per
un uso generalizzato.
Prognosi
La prognosi è generalmente buona quando le infezioni sono localizzate ai polmoni,
eccetto quando sono causate da ceppi farmaco resistenti o si manifestano in persone
anziane, debilitate, immunosoppresse o immunodepresse, le quali son più a rischio di
sviluppare la TBC miliare.
