Clostridium difficile
• Bastoncino Gram pos, anaerobio,
sporigeno, tossinogenico
• Ambiente, uomo, animali
• Portatori asintomatici
• Patogeno umano e animale
• Causa importante di diarree nosocomiali
Fattori di rischio
ospedalizzazione
assunzione di antibiotici
Clostridium difficile Patologia
• Patogeno intestinale
– diarrea
antibiotico
associata
• molto frequente, non grave
– colite
– colite pseudomembranosa
• rara, molto grave
• Occasionalmente implicato in infezioni extraintestinali
C.difficile patogeno condizionato
Microbiota
intestinale
C. difficile
Colonizzazione
transiente
alterazione equilibrio
tossinogenicità
Infezione
Malattia
C.difficile patogeno condizionato
microbiota intestinale esposizione a C.difficile
colonizzazione transiente
alterazione
tossino
equilibro
genicità
infezione
malattia CDAD
Clostridium difficile
Diffusione: Feci di
•
•
•
•
molti animali: cani, gatti, criceti, …
molti bambini e soggetti anziani
di qualche adulto sano prevalenza varia, <5%
dei malati: +++
Prevalenza
Gruppo
% positività
AAD w-w/o colite
15 - 30
PMC
90 - 100
Antibiotici w/o diarrea
10 - 20
GE non AA
2-3
Adulti sani
2-3
Neonati sani
30 - 70
C. difficile-associated disease CDAD
Patogeno intestinale
• diarrea colite colite psudomembranosa
• complicazioni
– perforazione, megacolon tossico, sepsi
Si presenta con
• diarrea, dolore addominale, febbre
• leucociti fecali, leucocitosi
In grande maggioranza CDAD in soggetti
• degenti o ex degenti
• abbiano assunto o stiano assumendo
antibiotici
C. difficile virulenza e patogenicità
Tossina A
Tossina B
Tossina binaria
proteasi, fimbrie, flagelli, capsula
differenze nella espressione dei vari fattori
variabilità nella virulenza e patogenicità
C.difficile patogenicità
• La patogenicità è associata alle due tossine A
eB
• Si riteneva che Cd producesse ambedue le
tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)
riconoscere l’una o l’altra delle tossine
sufficiente per stabilire
il profilo tossinogenico dell’isolato
la sua rilevanza patogenetica
C.difficile patogenicità
Patogenicità associata alle due tossine A e B
• Si riteneva che Cd producesse ambedue le
tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)
• riconoscere l’una o l’altra delle tossine
sufficiente per stabilire
il profilo tossinogenico dell’isolato
la sua rilevanza patogenetica
i ceppi non tossinogenici sono considerati non
patogeni
C. difficile epidemiologia
incontro
colonizzazione
portatori asintomatici
5-10% oltre 50%
infezione
malattia
spore
contaminazione ambientale
strutture
sanitarie
HA-CDAD
Ospedale concentrazione infetti/malati
contaminazione ambientale
a) Aumento rischio colonizzazione
–
–
aumenta con la lunghezza degenza
portatori 10-30%
b) Cambiamento del rapporto
colonizzazione infezione malattia
– terapia/e, altri interventi
– stress
C. difficile colonizzazione CDAD
Colonizzazione
•probabilità incontro
Infezione
•alterazione equilibrio flora intestinale
Malattia
Fattori microbici
• carica infettante
• patogenicità
– tossine A & B
– ceppi tossinogenici e non
Fattori ospite
• età
• terapia
– antibiotici
– gastroprotettori
• stato del soggetto
• portatore
• polimorfismo IL-8
C. difficile diagnosi diretta
• Esame batterioscopico
• Isolamento ed identificazione
valutazione tossinogenicità
• Citotossicità fecale specifica su colture
cellulari gold standard
– tossina B
• Ricerca antigeni
– tossina A, tossina B, altri antigeni
• Metodi biomolecolari
– tossine, 16SrRNA
Note per la richiesta al laboratorio
• La richiesta deve essere specifica, non
semplicemente coprocoltura
• Seppure anaerobio, non necessario
prelievo e mantenimento in anaerobiosi
• Secondo le regole, prelevare campione
prima
dell’inizio
del
trattamento
antibiotico specifico, altrimenti segnalare
C.difficile Terapia specifica
Antibiotici di riferimento
• VANCOMICINA
• METRONIDAZOLO
• La terapia antibiotica NON SEMPRE è
GIUSTIFICATA
– gravità del quadro
– stato del paziente
• Resistenze
C. difficile The new epidemic
Aumento CDAD (Canada, USA) inizio 2000
• più gravi (anche mortali)
• refrattari alla terapia standard
– più probabile la recidiva
• anziani
Ceppo con caratteristiche di > virulenza
• PFGE typing (North American PFGE) NAP1
• REA typing BI
• Ribotyping 027
descritto anche in Europa
C. difficile NAP1 - BI - Ribotipo 027
• Tossine A e B ad alto titolo
• Delezione tcdC
– tdcC troncata
perdita funzione regolatoria negativa
aumento produzione tossine maggiore patogenicità
• Tossinotipo III
– 80% dei non B1/NAP1 sono tossinotipo 0
• PMC >frequentemente associata al tossinotipo III
• Tossina binaria
– 6% ca negli isolati storici, associata a diversi tossinotipi
• Resistenza in vitro ai fluorochinoloni
Clinicians (doctors and nurses) should apply the following
mnemonic protocol (SIGHT) when managing potentially
infective diarrhoea:
Suspect that a case may be infective where there is no clear
alternative cause or diarrhoea.(B) (Code: Introduction).
Isolate the patient in a side room, consulting with the
Infection Control Team (ICT). (B) (Code: Duties 4e, 8, 10d).
Gloves and aprons must be used for all contacts with the
patient and their environment.(Code: Duty 10 Annex 2).
Hand washing with soap before and after each contact with
the patient and the patient’s environment. (Code: Duty 10
Annex 2).
Test the stool for toxin immediately. (B) (Code: Duty 1b).
