L`approccio al bambino con problemi psichiatrici

Corso integrato di Pediatria generale e specialistica
L’approccio al bambino con problemi
psichiatrici
Il disturbo psichiatrico in età evolutiva
è caratterizzato da:



anomalie del comportamento
affetti e/o processi di pensiero anomali che siano
così protratti o gravi da interferire con la vita
quotidiana del bambino
tali da costituire un handicap per il bambino, per chi
ne ha cura o per entrambi
Fattori etiopatogenetici dei disturbi psichiatrici
in età evolutiva




Fattori “costituzionali” (genetic theory)
Effetti dovuti a patologie organiche
Fattori legati al temperamento “difficult children”
Fattori legati al contesto ambientale
(socialisation theory)
Prevalenza della psicopatologia in età evolutiva

Bambini in età prescolare :
8% (mediana)
Bambini in età scolare
: 12%
“
Adolescenti
: 15%
“
___________________________
Media
15.8%

Fonte: Roberts Am J Psych 1998;155:715-725

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
Emergenza del disturbo psichiatrico

L’emergenza dei disturbi psichiatrici in età evolutiva dipende
dalla singolare combinazione tra fattori di rischio e di
protezione
Disturbo psichiatrico
Fattori protettivi
Fattori di rischio
Fattori di rischio nel bambino
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
Basso QI (quoziente intellettivo)
Bassa autostima
Temperamento difficile
Ritardi specifici dello sviluppo (es. linguaggio)
Insuccesso scolastico
Malattie organiche
Fattori di rischio nella famiglia
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
Abuso
Malattia mentale della madre
Criminalità paterna, alcolismo,psicopatia
Rottura del nucleo familiare
Conflittualità genitoriale
Perdita di un genitore per decesso
Basso livello socioculturale
Disciplina incoerente,non chiara o critica
Relazioni ostili e rifiutanti
Mancato adempimento dei bisogni evolutivi del bambino
Fattori di rischio esterni
LA SCUOLA
 Scarsa organizzazione
 Una disciplina non chiara
 Mancato riconoscimento del bambino come individuo
 Frequenti cambi d’insegnanti
L’AMBIENTE
 Pressione del gruppo di coetanei
 Bullismo
 Deprivazione sociale
 Influenze socioculturali
Fattori protettivi
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



Immagine di sé positiva
Relazioni affettuose e di supporto con gli adulti
Temperamento stabile
Particolari competenze
Un QI alto e buoni risultati scolastici
Genitori con un buon livello di supervisione e che
stabiliscono regole chiare
Sintomi con prognosi particolarmente grave
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
Comportamento aggressivo persistente dopo i 6-7
anni
Iperattività associata a disturbo della condotta
Disturbo depressivo grave e persistente
Comportamento bizzarro
Bassa autostima in relazione all’esser stato abusato
Fughe ripetute, marinare la scuola in modo
continuativo (specie scuola elementare)
Tentativi suicidari
Problemi di tassonomia: la classificazione



International Classification of Diseases, 10th
Revision (ICD-10)
Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders,
4th ed. (DSM-IV)
Diagnostic Classification: 0-3
Il Ritardo Mentale (Insufficienza Mentale)
Criteri diagnostici per il
 Ritardo Mentale (DSM-IV):
Funzionamento intellettivo significativamente
al di sotto della media (QI < 70)
Significative limitazioni del funzionamento
adattivo
L’esordio è prima dei 18 anni
I Disturbi Specifici dell’Apprendimento
Disturbi selettivi espressione del malfunzionamento di una
specifica funzione neuropsicologica.
Per poterli diagnosticare è necessario che il QI sia compreso
entro i valori normali. Comprendono:



Dislessia evolutiva
Disortografia evolutiva
Discalculia evolutiva
Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
Si tratta di una patologia complessa che implica disfunzioni inerenti
varie aree:



Cognitiva (deficit nella concentrazione e attenzione)
Motoria ( iperattività)
Comportamentale-relazionale (impulsività)
N.B. 3 sottotipi: a) combinato;
b) con disattenzione predominante;
c) con iperattività-impulsività predominanti.
Disturbo della condotta



DEFINIZIONE: comportamenti anomali in cui i diritti fondamentali degli altri o
le regole della società appropriate per l’età adulta vengono violate
PREVALENZA: M 6-16%; F 2-9%
CLINICA: comportamenti disturbati in:
a) condotte aggressive che causano danni fisici ad altre persone o ad animali;
b) condotte che causano perdita o danneggiamento della proprietà (appiccare
fuoco,imbrattare muri,etc)
c) frode o furto
d) gravi violazioni di regole (marinare la scuola, fuggire da casa,trascorrere la notte
fuori casa)
Childhood-onset type
Adolescent-onset type

Il Disturbo Oppositivo-Provocatorio è visto come sottotipo dall’ICD -10: è
presente in genere nei bambini più piccoli e in molti casi è il precursore del
Disturbo della Condotta
I Disturbi Specifici del Linguaggio
Come nel caso dei Disturbi Specifici di Apprendimento, si tratta di
disturbi selettivi. Per poterli diagnosticare quindi è necessario escludere
un ritardo mentale e i cosiddetti disturbi strumentali (sordità, disartrie).
Il disturbo può interessare prevalentemente la componente ricettiva del
linguaggio, quella espressiva o entrambe. Si potrà avere:



Disturbo della ricezione del linguaggio
Disturbo della espressione del linguaggio
Disturbo misto della espressione e della ricezione
I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo
Sono caratterizzati da grave ed estesa “pervasive”
compromissione di differenti aree dello sviluppo.
Prototipo ne è il
Disturbo autistico la cui diagnosi si pone in base a :



Compromissione della qualità della interazione sociale
Compromissione qualitativa e quantitativa della
comunicazione
Repertorio di attività e interessi ristretto e stereotipato
DISTURBI D’ANSIA
(Nevrosi infantili)
1.
Disturbo d’Ansia di Separazione : Sindrome comportamentale
legata ad un’ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da
coloro a cui il soggetto è attaccato.
comprende anche la fobia scolare
NB E’ l’unico disturbo d’ansia specifico rimasto nella sezione dei disturbi della
fanciullezza e dell’adolescenza:gli altri disturbi d’ansia si classificano nelle categorie più
ampie per tutte le età
2.
Disturbo d’Ansia Generalizzato: per definizione l’oggetto dell’ansia
non è legato ad un elemento specifico come nelle fobie, ad una
determinata situazione come nella separazione),a contenuti ideativi
particolari come nel disturbo ossessivo-compulsivo
Nevrosi infantili: fobie e ossessioni


Fobie o Nevrosi fobiche :
- Fobia sociale ( timore persistente e irrazionale di situazioni che
possono comportare sentimenti di umiliazione derivanti dal
giudizio degli altri)
- Fobia specifica (paure persistenti e irrazionali nei confronti di
specifici oggetti o specifiche situazioni)
Disturbo ossessivo- compulsivo caratterizzato da:
- ossessioni (idee e pensieri ricorrenti non voluti)
- compulsioni (comportamenti ripetitivi o azioni mentali che hanno lo
scopo di ridurre il malessere che accompagna una ossessione)
Disturbi somatoformi


Caratteristica comune è la presenza di sintomi fisici tali da suggerire una
malattia organica e la necessità di escludere una patologia occulta.
Il DSM-IV prende in considerazione:
Disturbo di Somatizzazione : i sintomi iniziali sono spesso presenti fin
dall’adolescenza

Disturbo di Conversione : i sintomi sono correlati a deficit della funzione
motoria volontaria o della sensibilità e quindi definiti pseudoneurologici.
L’esordio generalmente va dalla tarda fanciullezza alla prima età adulta.
Sottotipi possibili:
a) con deficit motori
b) con deficit sensoriali
c) con crisi pseudoepilettiche
Disturbi depressivi dell’infanzia


La sintomatologia depressiva assume differenti modalità espressive
in rapporto all’età e al livello di maturazione del bambino.
Il DSM-IV considera
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE:
per almeno 2 settimane presenza contemporanea di > 5 dei sintomi
seguenti : umore depresso-irritabile o perdita di interesse/piacere o
ideazione suicidaria o ridotta concentrazione o agitazione/rallentamento
psicomotorio o sentimenti di autosvalutazione o faticabilità/mancanza di
energia o disturbi del sonno.
DISTURBO DISTIMICO
per almeno 1 anno umore depresso-irritabile + >2 dei seguenti sintomi:
sentimenti di disperazione o difficoltà di concentrazione o bassa
autostima o astenia o disturbi del sonno o disturbi dell’appetito.
Disturbi dell’alimentazione
Criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa (DSM-IV)
A.
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al peso minimo normale per l’età
e la statura
B.
Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando
si è sottopeso
C.
Alterazione del modo con cui il soggetto vive il peso o la forma del
corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli
di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di
sottopeso
D.
Amenorrea nelle femmine
Da specificare il sottotipo:
Restricting type
Binge-Eating Type
L’approccio diagnostico in neuropsichiatria dell’ età
evolutiva
Presenta caratteristiche peculiari per diversi motivi (variabilità dei segni,
scarsa collaborazione del paziente, complessità).
Articolazione del processo diagnostico :





definizione del problema (valutazione della richiesta)
raccolta dell’ anamnesi
l’ osservazione del bambino
la famiglia
formulazione della diagnosi o profilo (fattori
predisponenti,scatenanti,perpetuanti, protettivi)
Strumenti di valutazione




L’ osservazione diagnostica viene abitualmente integrata dai
cosiddetti reattivi mentali. I reattivi mentali sono tecniche
di valutazione standardizzata. Si dividono in :
Reattivi di livello rivolti a valutare il livello intellettivo
Reattivi proiettivi diretti allo studio della personalità
N.B. Nell’osservazione del bambino viene abitualmente utilizzato il
disegno, sia come reattivo proiettivo che di livello (disegno della
famiglia, dell’albero, della figura umana).
Il trattamento in neuropsichiatria dell’età evolutiva
Gli interventi terapeutici possono essere suddivisi in
1.
farmacologici
2.
abilitativi/riabilitativi: 2.1. Intervento neuromotorio
2.2. Intervento psicomotorio
2.3. Logopedia
3.
psicoterapeutici:
3.1. Psicoterapia a orientamento psicoanalitico
3.2. Psicoterapia familiare
3.3. Psicoterapia cognitivo-comportamentale
4.
psicopedagogici