Università degli Studi di Udine
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cattedra di Chirurgia Generale
Scuola di specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore Prof. D. De Anna
Scuola di specializzazione in Chirurgia generale
Clinica chirurgica
Direttore Prof. F. Bresadola
Chirurgia mammaria e
terapia recettoriale
Chirurgia
Diagnostica
Terapeutica
Trattamenti integrati
Intervento visibile/mutilante
Comunicazione della diagnosi e della terapia
Criteri di scelta nel trattamento
chirurgico in senologia
Neoplasia:
Tipo istologico
Dimensioni
Localizzazione
Caratteristiche biologiche
Multifocalità/multicentricità
Paziente:
Dimensione della mammella
Desideri ed aspettative
Interventi
- Tumorectomia ± repere
- Quadrantectomia + LFS
- Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT
- Quadrantectomia + LFS + IORT
- Mastectomia skin sparing
- Mastectomia semplice
- Mastectomia radicale
- Ricostruzione/rimodellamento
Chirurgia
demolitiva
Chirurgia
Conservativa
• Ø < 3.5 cm
• dimensioni mammella
• unifocale
• Ø > 3.5 cm
• dimensioni mammella
• multicentrico/focale
• sottoareolare/periferico
• controindicazioni a RT
Tumorectomia (± repere)
(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)
Indicazioni
• focolai di carcinoma intraduttale a basso/medio grado, di
piccole dimensioni (≤ 2.5 cm)
• neoplasie lobulari, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico,
papilloma, microcalcificazioni
Lesioni subcliniche
Tumorectomia (± repere)
(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)
Quadrantectomia + LFS
Indicazioni
Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
Carcinoma duttale in situ ad alto grado
Diametro < 2.5 cm (< 3.5 cm in relazione alle dimensioni del
seno)
LFS + linfoadenectomia
Quadrantectomia + IORT
Indicazioni
Tumori duttali infiltranti
Diametro inferiore 2.5-3.0 cm
Candidati a quadrantectomia
Controindicazioni
Tumori lobulari e/o con componente in situ
LFS positivo
Infiltrazione dei margini (> 1.0 cm)
Quadrantectomia
con linfoadenectomia
Indicazioni
Carcinoma infiltrante (duttale o lobulare) e forme miste
(CDI+CDIS) con LNS + o metastasi linfonodali accertate
Diametro ≤ 3.5 cm
Chirurgia conservativa
Esame istologico definitivo (shaving)
Allargamenti:
Ca su un solo margine
Ca a < 3 mm
Radicalizzazione
Ca su tutti i margini a < 3 mm (spt CaDIS)
Dimensioni della ghiandola
Tipo di rimodellamento
IORT
Terapia neoadiuvante
Mastectomia semplice
Indicazioni
• Carcinoma intraduttale a basso grado multicentrico o
sottoareolare o di Ø ≥ 3.5 cm
• Carcinoma lobulare in situ (mastectomia bilaterale)
Mastectomia skin sparing
Indicazioni
Carcinoma infiltrante sottoareolare Ø ≤ 3.5 cm in mammelle
medio-piccole
Carcinoma
non
infiltrante
duttale
ad
alto
(comedocarcinoma) o lobulare (mastectomia bilaterale)
grado
Mastectomia radicale
Indicazioni
Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
Diametro ≥ 3.5 cm
Terapia recettoriale
ANTIESTROGENI
ANTI-AROMATASI
Trastuzumab
Legano
e
inattivano
ER,
impedendo alla cellula tumorale
di utilizzare gli estrogeni
Inibizione della sintesi
Anticorpo
ricombinante;
Tamoxifene
di estrogeni
Anastrozolo
Letrozolo
Examestane
monoclonale
Elevata affinità per HER-2
inattivazione
inibizione
proliferazione cellulare
Conoscenza dello stato recettoriale del tumore (agobiopsia, biopsia chirurgica,
pezzo operatorio)
Applicabile in caso di neoplasie:
- ER/PgR +
- HER-2 +
Terapia recettoriale - Adiuvante
CDIS
• Tamoxifene proponibile dopo l’asportazione chirurgica (BCS + RT o
mastectomia) nelle pazienti a rischio più elevato, in assenza di
controindicazioni al suo utilizzo.
CDI
• Indicata
in
tutte
indipendentemente
le
dallo
pazienti
stato
con
tumori
linfonodale,
ormonoresponsivi
dall’età,
menopausale e dall’utilizzo o meno della chemioterapia.
dallo
stato
Terapia recettoriale – Adiuvante
Ca invasivo
Tamoxifene (20 mg /die per 5 anni)
• Trattamento standard in pre-menopausa (± LH-RH analoghi)
• In post-menopausa: può essere somministrato per 2-3 anni o per 5 anni
Trastuzumab
seguito dagli inibitori dell’aromatasi
Associato a CT (successivo o concomitante)
• Iniziato al termine della CT (se prevista)
Riduzione del rischio di recidiva del 40-50% vs sola CT
Aumento
della sopravvivenza vs sola CT
Inibitori dell’aromatasi
Durata
del trattamento:
1 anno con CDI in stadio iniziale
• Prima scelta
in donne in post-menopausa
• Opzioni:
- da soli per 5 anni (anastrozolo, letrozolo)
- dopo 2-3 anni di Tam fino a 5 anni complessivi (anastrozolo,
exemestane)
- dopo 5 anni di Tam, per altri 5 anni (letrozolo)
Terapia recettoriale – Adiuvante
Ca invasivo
Tumore endocrino responsivo
Pre-menopausa
LN –
Rischio
basso
LN –
Rischio
medioalto
LN +
Post-menopausa
Tumore non endocrino responsivo
Pre-menopausa
Post-menopausa
Tam
o
nulla
Tam o AI
o
nulla
CT Tam
± LH-RHa
o
Tam + LH-RHa
o
Tam o LH-RHa
CT Tam o AI
o
Tam o AI
CT
CT Tam
± LH-RHa
o
Tam + LH-RHa
CT Tam o AI
o
Tam o AI
CT
Linee guida AIOM 2006
Tam: tamoxifene
nulla
AI: inibitori aromatasi
nulla
LH-RHa: inibitori LH-RH
Terapia recettoriale - Neoadiuvante
Indicazioni
tumori localmente avanzati non operabili (stadio III/infiammatorio)
tumori operabili ma troppo grandi per BCS (quadrantectomia)
• CT + trastuzumab
• Pz non candidate a CT o a intervento chirurgico (anziane > 70
aa, comorbidità):
inibitori dell’aromatasi (letrozolo) o, se controindicati,
tamoxifene
Conclusioni
L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri:
- criterio oncologico
- età e condizioni cliniche
- fattore estetico
- preferenze della paziente
Il trattamento ormonoterapico dipende da:
- stato recettoriale
- stato menopausale
- età e comorbidità
- stadio di malattia
Grazie per l’attenzione
Hanno collaborato:
C. Cedolini, R. Molaro
