Malattia peptica

Aree anatomiche dello stomaco
Malattie gastriche e duodenali
acido-correlate
Gastrite
Gastropatia
Duodenite
Ulcera gastrica
Ulcera duodenale
Cause di gastrite, gastropatia e ulcera
Infezione da Helicobacter pylori (H. pylori)

Presente in ~80% dei paz con ulcera gastrica e
95% dei pazienti con ulcera duodenale
Consumo regolare di FANS
Uso di citostatici o steroidi
Alcool, fumo e stress
Ipersecrezione gastrica, ipergastrinemia,
accelerato svuotamento gastrico
Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.
Gastrite e gastropatia
La gastrite è definita come un danno della
mucosa gastrica associato alla presenza di
infiltrato infiammatorio
– E’ causata nella grande maggioranza dei casi
dall’H. pylori
La gastropatia è un danno della mucosa
gastrica in assenza di infiltrato infiammatorio
– E’ generalmente causata da agenti irritanti (FANS,
alcool, bile)
Gastrite: classificazione di Sydney
Criteri Endoscopici
Etiologia


Localizzazione



Pangastrite
Gastrite del corpo
Gastrite antrale

Autoimmune (tipo A)
Da H. pylori (tipo B)
Da farmaci o bile (tipo C)
Severità

Normale, bassa, media, alta
Criteri istomorfologici



Acuta
Cronica
Cronicamente attiva
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Classificazione di Sydney della
gastrite
Gastrite antrale: endoscopia
Gastrite atrofica
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Duodenite
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Evoluzione della gastrite da Hp
Gastrite cronica superficiale antrale
• Ulcera Duodenale
Gastrite cronica estesa
• Ulcera gastrica
Gastrite cronica atrofica
• K gastrico
Sintomi e segni della gastrite
Pauci o asintomatica nella maggior parte dei
casi
Sindrome dispeptica (epigastralgia, ripienezza
post-prandiale, senso di sazietà precoce, gonfiore
epigastrico)
Anemia
• Macrocitica da carenza di vit. B12
• Microcitica da carenza di ferro
Terapia della gastrite da Hp
Terapia eradicante raccomandata
•
•
•
Se è interessato il corpo-fondo
Se è presente gastrite atrofica
Storia personale o familiare di K gastrico
Terapia eradicante consigliata
•
Se è presente sintomatologia dispeptica (20-30% di
successo)
Infezione da H. pylori
Gastrite
Metaplasia gastrica
Duodenite
Malattia peptica (Ulcera gastrica e
Ulcera duodenale)
 Cancro gastrico
 MALT Linfoma gastrico
Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.
Malattia peptica
Sintomatologia
Dolore urente/gravativo
in regione epigastrica
Nausea
Calo ponderale
Anoressia
Astenia
Ulcera peptica in fase acuta
Ulcera
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Ulcera duodenale
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
PATOGENESI DELL’ULCERA DUODENALE
Predisposizione genetica
( > massa cell. parietali )
Antrite da
Helicobacter pylori
Secrezione acida
Carico acido
in duodeno
Metaplasia gastrica
in duodeno
Altri fattori
Duodenite
Ulcera duodenale
Gastrina
Somatostatina
Diagnosi
Anamnesi

Uso di FANS
Endoscopia




Pazienti >45 anni
Pazienti con sintomi di allarme
Storia personale di ulcera gastrica
Storia familiare di K gastrico o altri
fattori di rischio neoplastico
Ricerca H. pylori
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.
Differenze tra UG e UD
UG





UD
Rara prima dei 40 aa
Dolore spesso
esacerbato dal cibo e
alleviato dal digiuno
Secrezione acida
normale
Calo ponderale
possibile
Ematemesi più
frequente della melena





La maggior parte
colpisce tra I 25 e I 75
aa
Dolore alleviato dal
cibo e dagli antiacidi,
spesso notturno
Secrezione acida
aumentata
Calo ponderale raro
Melena più frequente
dell’ematemesi
Complicanze della malattia peptica
Emorragia

Causata dalla erosione di un vaso sanguigno;
potenzialmente letale
Perforazione

Provoca dolore improvviso e violento; richiede
immediato ricovero ed intervento chirurgico
Stenosi

Cicatriziale, può impedire lo svuotamento gasrico.
Caratterizzata da vomito continuo e perdita di
peso
Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.
Ulcera gastrica in fase di sanguinamento
Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. http://www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html
Ulcera duodenale sanguinante
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
L’emorragia da ulcera
Si verifica nel 15–20% dei pazienti
ulcerosi1
Le ulcere peptiche rappresentano la
principale causa di emorragia del
tratto digestivo superiore (con
mortalità di circa il 10%)2
Rischio per UG: 25% circa
Rischio per UD: 50%circa
1. Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): 78–84.
2. Dallal & Palmer, BMJ 2001; 323: 115–17.
Sintomi e segni di emorragia
Sintomi


Melena – feci picee
Ematemesi –
vomito ematico o a
posa di caffè
Segni

Tachicardia

Pallore

Sudorazione

Estremità fredde

Sincope


Senso di
mancamento
Confusione
mentale
Obiettivi terapeutici nella malattia peptica
Risoluzione della
sintomatologia
Guarigione della lesione
Prevenzione delle recidive
Prevenzione delle
complicanze
Helicobacter pylori
(H. pylori)
Prevalenza dell’ H. pylori
nella malattia peptica
Prevalenza di H. pylori nelle ulcere sanguinanti
Prevalenza di H. pylori nelle ulcere non sanguinanti
Prevalenza (%)
100
80
60
40
20
0
Germany
Italia
Hong
Kong
Spain
USA
Hong
Kong
Denmark Taiwan
Germany Turkey
Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.
Fattori di rischio per l’infezione
da H. pylori
Età

Fattori familiari
Infezione in precoce età
nei paesi in via di
sviluppo
Nazione

Tassi più elevati nei
paesi in via di sviluppo
Reddito


Incidenza simile
Familiarità?
Trasmissione oro-orale o
oro-fecale tra
conviventi?
Alcool

Rischio non aumentato
Gruppo sanguigno
Inversamente correlato
con I tassi di infezione
Sesso


Nessuna associazione
Fumo

Rischio non aumentato
Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.
Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.
Patogenesi del danno da Hp
Batterio Gram-negativo spiraliforme
Fattori di colonizzazione: ureasi, motilità,
adesine
Liberazione di enzimi (ureasi, fosfolipasi,
proteasi) e tossine (vacuolizzante e CagA)
Flogosi e stimolo antigenico
Diagnosi
dell’infezione da
H. pylori
Test diagnostici
Non-invasivi



Ricerca degli anticorpi nel
siero
C13 Urea breath test
Ricerca degli antigeni
nelle feci
Invasivi



Test rapido all’ureasi
Istologia
Coltura
Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.
C13 Urea Breath Test
C13 Urea Breath Test
Test rapido all’ureasi
Test consigliati nella pratica clinica
Paziente
Test
Asintomatico
Non raccomandato
Dispepsia saltuaria,
<50 anni, nessun
sintomo di allarme
Sintomi persistenti,
>50 anni o sintomi di
allarme
Non invasivo
Invasivo
Report of Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.
Terapia delle ulcere
H. pylori-positive
Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione
dell’infezione da H. pylori
PPI
Ranitidina bismuto citrato (RBC)
Amoxicillina
Macrolidi (es. claritromicina)
Nitroimidazoli (es. metronidazolo)
Tetraciclina
Bismuto
Gisbert et al., Curr Opin Gastroenterol 2001; 17(Suppl 1): S47–54.
Sequenza delle terapie eradicanti
Maastricht 2–2000
Terapia di prima scelta (tripice terapia) per 1 settimana
PPI x 2
(o RBC)
Oppure
+ claritromicina
250 mg x 2
+ metronidazolo
500 mg x 2
PPI x 2
(o RBC)
+ claritromicina
500 mg x 2
+ amoxicillina
1gx2
Terapia di riserva (quadruplice terapia) per 1 settimana
PPI x 2
+ bismuto 120 mg
x4
+ metronidazolo
500 mg x 2
+ tetraciclina 500
mg x 4
Terapia di terza linea per 1 settimana
PPI x 2
+ tinidazolo 500 mg x 2 + levofloxacina 500 mg
RBC = ranitidina bismuto citrato
Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S44–51.
Bazzoli, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 2): S3–7.
Efficacia della triplice terapia
nell’ eradicazione dell’ H. pylori
100
92.4
Eradicazione (%)
83.1
93.8
85.7
80
Intention to treat
Per protocol
LAN: lansoprazolo
CLA: claritromicina
AMO: amoxicillina
MET: metronidazolo
60
40
20
LAN 30 mg bd
CLA 500 mg bd
AMO 1 g bd
(n=63)
LAN 30 mg od
CLA 250 mg bd
MET 500 mg bd
(n=65)
Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153–8.
Influenza dell’eradicazione sulla guarigione
dell’ulcera
100
***
95
H. pylori eradicato
**
88
Guarigione (%)
76
H. pylori non eradicato
73
**p<0.01
***p<0.001
0
Ulcera duodenale
Ulcera gastrica
Treiber & Lambert, Gastroenterol 1998; 93: 1080–4.
L’eradicazione riduce le
recidive dell’ulcera gastrica
100
Non-eradicati
Eradicati
Recidive di UG (%)
80
60
40
20
0
Labenz
Sung Labenz
& Borsch et al. & Borsch
(n=11)
(n=19) (n=18)
Karita Seppälä
et al.
et al.
(n=4) (n=42)
Labenz
& Borsch
(n=16)
Sung
Labenz
et al. & Borsch
(n=26)
(n=32)
Karita
et al.
(n=26)
Seppälä
et al.
(n=10)
Hopkins et al., Gastroenterol 1996; 110: 1244–52.
L’eradicazione riduce notevolmente le
recidive di ulcera duodenale
H. pylori + vi
Pazienti in remissione (%)
***
96
***
95
100
H. pylori – vi
***
95
***
92
58
40
30
25
0
0
Mesi
***p<0.001
6
12
18
24
Huang et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 1914.
Test post-eradicazione
E’ consigliabile fare un test
dopo la terapia
Utilizzare test di infezione
attiva: non utile la sierologia
UBT è il test di prima scelta
La persistenza dei sintomi non
significa fallita eradicazione
Nakajima et al., Curr Pharm Des 2000; 6: 1515–29.
Malaty, Paediatr Drugs 2000; 2: 357–65.
Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.
Cause di fallimento della terapia
Resistenza agli antibiotici
Mancata compliance
Regime di terapia inadeguato
Severità della malattia
Fumo
Area geografica
Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S11–18.
Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.
Perri et al., Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1023–9.
Pilotto, Drugs Aging 2001; 18: 487–94.
Ulcera peptica
H. pylori-negativa
Incremento di ulcere
H. pylori-negative nel 1995–2000
1995
2000
13%
33%
87%
67%
H. pylori-negative
H. pylori-positive
Juhasz, Gut 2001; 49: A64.
Possibili cause di ulcere Hp negative
Uso di fANS

Rischio aumentato di 3-5 volte
Falsi-negativi ai test diagnostici
Pregressa terapia antibiotica o antisecretoria
Ipersecrezione acida gastrica
Altre infezioni
Freston, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(Suppl 2): 2–5.
Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323:1047–50.
Ulcere da FANS
H. pylori, FANS e rischio di ulcera peptica
Entrambi aumentano
indipendentemente e
significativamnete il rischio di
ulcera peptica e di emorragia
Hanno un’azione sinergica sulla
comparsa di ulcera e di
sanguinamento
Huang et al., Lancet 2002; 359: 14–22.
Trattamento delle ulcere Hp negative e non
legate all’uso di FANS
Maastricht 2-2000 Consensus
Assicurarsi che l’infezione sia realmente
assente (eseguendo diversi test, compresa la
sierologia), e poi eseguire test (gastrinemia ed
esame del succo gastrico) per escludere la
sindrome di Zollinger-Ellison
Eseguire biopsie multiple sia su UG che su UD
e trattare con antisecretori
Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–80.
Patogenesi delle ulcere da FANS
FATTORI
PROTETTIVI
FATTORI AGGRESSIVI
Prostaglandine
Acido + pepsina
H. pylori
Strato di muco
Bicarbonato
Cellule dell’epitelio di
superficie
Flusso ematico
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
Patogenesi delle ulcere da FANS
FATTORI
PROTETTIVI
FATTORI AGGRESSIVI
Prostaglandine
FANS
Acido + pepsina
H. pylori
Strato di muco
Bicarbonato
Cellule dell’epitelio
di superficie
Flusso
ematico
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
Patogenesi delle ulcere da FANS
FATTORI
PROTETTIVI
FATTORI AGGRESSIVI
Prostaglandine
FANS
Acido + pepsina
H. pylori
Strato di muco
Bicarbonato
Epitelio di superficie
Flusso ematico
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
Gastropatia da FANS
E’ la più comune forma di tossicità grave da
farmaci accertata1
Dispepsia compare nel 15% dei pazienti2
Prevalenza di ulcere: 15–311

Maggiior rischio di UG che di UD3,4
Rischio di complicanze aumentato 4 volte4



Emorragia: 3.091
Perforazione: 5.931
Morte: 7.621
1. Sung et al., J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58–68.
2. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62.
3. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.
4. Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.
Pazienti ad alto rischio di complicanze
associate all’uso di FANS
Età >65 anni
Storia di ulcera
Terapia concomitante con:



aspirina
corticosteroidi
anticoagulanti
Dosi elevate
Alcool, fumo
Sesso maschile
Singh et al., J Rheumatol 1999; 26(Suppl 56): 18-24.
Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62.
Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.
Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.
Terapia dell’ulcera da FANS
Sopsensione o sostituzione con agenti
meno lesivi
Soppressione della secrezione acida


PPI
Anti-H2 ad alte dosi
Citoprotettivi

Misoprostol (effetti collaterali seri)
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241–9.
Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.
Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719–26.