Malattia peptica
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Aree anatomiche dello stomaco Malattie gastriche e duodenali acido-correlate Gastrite Gastropatia Duodenite Ulcera gastrica Ulcera duodenale Cause di gastrite, gastropatia e ulcera Infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) Presente in ~80% dei paz con ulcera gastrica e 95% dei pazienti con ulcera duodenale Consumo regolare di FANS Uso di citostatici o steroidi Alcool, fumo e stress Ipersecrezione gastrica, ipergastrinemia, accelerato svuotamento gastrico Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2. Gastrite e gastropatia La gastrite è definita come un danno della mucosa gastrica associato alla presenza di infiltrato infiammatorio – E’ causata nella grande maggioranza dei casi dall’H. pylori La gastropatia è un danno della mucosa gastrica in assenza di infiltrato infiammatorio – E’ generalmente causata da agenti irritanti (FANS, alcool, bile) Gastrite: classificazione di Sydney Criteri Endoscopici Etiologia Localizzazione Pangastrite Gastrite del corpo Gastrite antrale Autoimmune (tipo A) Da H. pylori (tipo B) Da farmaci o bile (tipo C) Severità Normale, bassa, media, alta Criteri istomorfologici Acuta Cronica Cronicamente attiva Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm Classificazione di Sydney della gastrite Gastrite antrale: endoscopia Gastrite atrofica Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm Duodenite Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm Evoluzione della gastrite da Hp Gastrite cronica superficiale antrale • Ulcera Duodenale Gastrite cronica estesa • Ulcera gastrica Gastrite cronica atrofica • K gastrico Sintomi e segni della gastrite Pauci o asintomatica nella maggior parte dei casi Sindrome dispeptica (epigastralgia, ripienezza post-prandiale, senso di sazietà precoce, gonfiore epigastrico) Anemia • Macrocitica da carenza di vit. B12 • Microcitica da carenza di ferro Terapia della gastrite da Hp Terapia eradicante raccomandata • • • Se è interessato il corpo-fondo Se è presente gastrite atrofica Storia personale o familiare di K gastrico Terapia eradicante consigliata • Se è presente sintomatologia dispeptica (20-30% di successo) Infezione da H. pylori Gastrite Metaplasia gastrica Duodenite Malattia peptica (Ulcera gastrica e Ulcera duodenale) Cancro gastrico MALT Linfoma gastrico Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2. Malattia peptica Sintomatologia Dolore urente/gravativo in regione epigastrica Nausea Calo ponderale Anoressia Astenia Ulcera peptica in fase acuta Ulcera Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm Ulcera duodenale Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm PATOGENESI DELL’ULCERA DUODENALE Predisposizione genetica ( > massa cell. parietali ) Antrite da Helicobacter pylori Secrezione acida Carico acido in duodeno Metaplasia gastrica in duodeno Altri fattori Duodenite Ulcera duodenale Gastrina Somatostatina Diagnosi Anamnesi Uso di FANS Endoscopia Pazienti >45 anni Pazienti con sintomi di allarme Storia personale di ulcera gastrica Storia familiare di K gastrico o altri fattori di rischio neoplastico Ricerca H. pylori Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7. Differenze tra UG e UD UG UD Rara prima dei 40 aa Dolore spesso esacerbato dal cibo e alleviato dal digiuno Secrezione acida normale Calo ponderale possibile Ematemesi più frequente della melena La maggior parte colpisce tra I 25 e I 75 aa Dolore alleviato dal cibo e dagli antiacidi, spesso notturno Secrezione acida aumentata Calo ponderale raro Melena più frequente dell’ematemesi Complicanze della malattia peptica Emorragia Causata dalla erosione di un vaso sanguigno; potenzialmente letale Perforazione Provoca dolore improvviso e violento; richiede immediato ricovero ed intervento chirurgico Stenosi Cicatriziale, può impedire lo svuotamento gasrico. Caratterizzata da vomito continuo e perdita di peso Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84. Ulcera gastrica in fase di sanguinamento Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. http://www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html Ulcera duodenale sanguinante Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm L’emorragia da ulcera Si verifica nel 15–20% dei pazienti ulcerosi1 Le ulcere peptiche rappresentano la principale causa di emorragia del tratto digestivo superiore (con mortalità di circa il 10%)2 Rischio per UG: 25% circa Rischio per UD: 50%circa 1. Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): 78–84. 2. Dallal & Palmer, BMJ 2001; 323: 115–17. Sintomi e segni di emorragia Sintomi Melena – feci picee Ematemesi – vomito ematico o a posa di caffè Segni Tachicardia Pallore Sudorazione Estremità fredde Sincope Senso di mancamento Confusione mentale Obiettivi terapeutici nella malattia peptica Risoluzione della sintomatologia Guarigione della lesione Prevenzione delle recidive Prevenzione delle complicanze Helicobacter pylori (H. pylori) Prevalenza dell’ H. pylori nella malattia peptica Prevalenza di H. pylori nelle ulcere sanguinanti Prevalenza di H. pylori nelle ulcere non sanguinanti Prevalenza (%) 100 80 60 40 20 0 Germany Italia Hong Kong Spain USA Hong Kong Denmark Taiwan Germany Turkey Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84. Fattori di rischio per l’infezione da H. pylori Età Fattori familiari Infezione in precoce età nei paesi in via di sviluppo Nazione Tassi più elevati nei paesi in via di sviluppo Reddito Incidenza simile Familiarità? Trasmissione oro-orale o oro-fecale tra conviventi? Alcool Rischio non aumentato Gruppo sanguigno Inversamente correlato con I tassi di infezione Sesso Nessuna associazione Fumo Rischio non aumentato Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2. Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8. Patogenesi del danno da Hp Batterio Gram-negativo spiraliforme Fattori di colonizzazione: ureasi, motilità, adesine Liberazione di enzimi (ureasi, fosfolipasi, proteasi) e tossine (vacuolizzante e CagA) Flogosi e stimolo antigenico Diagnosi dell’infezione da H. pylori Test diagnostici Non-invasivi Ricerca degli anticorpi nel siero C13 Urea breath test Ricerca degli antigeni nelle feci Invasivi Test rapido all’ureasi Istologia Coltura Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2. C13 Urea Breath Test C13 Urea Breath Test Test rapido all’ureasi Test consigliati nella pratica clinica Paziente Test Asintomatico Non raccomandato Dispepsia saltuaria, <50 anni, nessun sintomo di allarme Sintomi persistenti, >50 anni o sintomi di allarme Non invasivo Invasivo Report of Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8. Terapia delle ulcere H. pylori-positive Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione dell’infezione da H. pylori PPI Ranitidina bismuto citrato (RBC) Amoxicillina Macrolidi (es. claritromicina) Nitroimidazoli (es. metronidazolo) Tetraciclina Bismuto Gisbert et al., Curr Opin Gastroenterol 2001; 17(Suppl 1): S47–54. Sequenza delle terapie eradicanti Maastricht 2–2000 Terapia di prima scelta (tripice terapia) per 1 settimana PPI x 2 (o RBC) Oppure + claritromicina 250 mg x 2 + metronidazolo 500 mg x 2 PPI x 2 (o RBC) + claritromicina 500 mg x 2 + amoxicillina 1gx2 Terapia di riserva (quadruplice terapia) per 1 settimana PPI x 2 + bismuto 120 mg x4 + metronidazolo 500 mg x 2 + tetraciclina 500 mg x 4 Terapia di terza linea per 1 settimana PPI x 2 + tinidazolo 500 mg x 2 + levofloxacina 500 mg RBC = ranitidina bismuto citrato Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S44–51. Bazzoli, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 2): S3–7. Efficacia della triplice terapia nell’ eradicazione dell’ H. pylori 100 92.4 Eradicazione (%) 83.1 93.8 85.7 80 Intention to treat Per protocol LAN: lansoprazolo CLA: claritromicina AMO: amoxicillina MET: metronidazolo 60 40 20 LAN 30 mg bd CLA 500 mg bd AMO 1 g bd (n=63) LAN 30 mg od CLA 250 mg bd MET 500 mg bd (n=65) Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153–8. Influenza dell’eradicazione sulla guarigione dell’ulcera 100 *** 95 H. pylori eradicato ** 88 Guarigione (%) 76 H. pylori non eradicato 73 **p<0.01 ***p<0.001 0 Ulcera duodenale Ulcera gastrica Treiber & Lambert, Gastroenterol 1998; 93: 1080–4. L’eradicazione riduce le recidive dell’ulcera gastrica 100 Non-eradicati Eradicati Recidive di UG (%) 80 60 40 20 0 Labenz Sung Labenz & Borsch et al. & Borsch (n=11) (n=19) (n=18) Karita Seppälä et al. et al. (n=4) (n=42) Labenz & Borsch (n=16) Sung Labenz et al. & Borsch (n=26) (n=32) Karita et al. (n=26) Seppälä et al. (n=10) Hopkins et al., Gastroenterol 1996; 110: 1244–52. L’eradicazione riduce notevolmente le recidive di ulcera duodenale H. pylori + vi Pazienti in remissione (%) *** 96 *** 95 100 H. pylori – vi *** 95 *** 92 58 40 30 25 0 0 Mesi ***p<0.001 6 12 18 24 Huang et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 1914. Test post-eradicazione E’ consigliabile fare un test dopo la terapia Utilizzare test di infezione attiva: non utile la sierologia UBT è il test di prima scelta La persistenza dei sintomi non significa fallita eradicazione Nakajima et al., Curr Pharm Des 2000; 6: 1515–29. Malaty, Paediatr Drugs 2000; 2: 357–65. Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50. Cause di fallimento della terapia Resistenza agli antibiotici Mancata compliance Regime di terapia inadeguato Severità della malattia Fumo Area geografica Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S11–18. Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50. Perri et al., Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1023–9. Pilotto, Drugs Aging 2001; 18: 487–94. Ulcera peptica H. pylori-negativa Incremento di ulcere H. pylori-negative nel 1995–2000 1995 2000 13% 33% 87% 67% H. pylori-negative H. pylori-positive Juhasz, Gut 2001; 49: A64. Possibili cause di ulcere Hp negative Uso di fANS Rischio aumentato di 3-5 volte Falsi-negativi ai test diagnostici Pregressa terapia antibiotica o antisecretoria Ipersecrezione acida gastrica Altre infezioni Freston, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(Suppl 2): 2–5. Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323:1047–50. Ulcere da FANS H. pylori, FANS e rischio di ulcera peptica Entrambi aumentano indipendentemente e significativamnete il rischio di ulcera peptica e di emorragia Hanno un’azione sinergica sulla comparsa di ulcera e di sanguinamento Huang et al., Lancet 2002; 359: 14–22. Trattamento delle ulcere Hp negative e non legate all’uso di FANS Maastricht 2-2000 Consensus Assicurarsi che l’infezione sia realmente assente (eseguendo diversi test, compresa la sierologia), e poi eseguire test (gastrinemia ed esame del succo gastrico) per escludere la sindrome di Zollinger-Ellison Eseguire biopsie multiple sia su UG che su UD e trattare con antisecretori Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–80. Patogenesi delle ulcere da FANS FATTORI PROTETTIVI FATTORI AGGRESSIVI Prostaglandine Acido + pepsina H. pylori Strato di muco Bicarbonato Cellule dell’epitelio di superficie Flusso ematico Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9. Patogenesi delle ulcere da FANS FATTORI PROTETTIVI FATTORI AGGRESSIVI Prostaglandine FANS Acido + pepsina H. pylori Strato di muco Bicarbonato Cellule dell’epitelio di superficie Flusso ematico Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9. Patogenesi delle ulcere da FANS FATTORI PROTETTIVI FATTORI AGGRESSIVI Prostaglandine FANS Acido + pepsina H. pylori Strato di muco Bicarbonato Epitelio di superficie Flusso ematico Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9. Gastropatia da FANS E’ la più comune forma di tossicità grave da farmaci accertata1 Dispepsia compare nel 15% dei pazienti2 Prevalenza di ulcere: 15–311 Maggiior rischio di UG che di UD3,4 Rischio di complicanze aumentato 4 volte4 Emorragia: 3.091 Perforazione: 5.931 Morte: 7.621 1. Sung et al., J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58–68. 2. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62. 3. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62. 4. Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35. Pazienti ad alto rischio di complicanze associate all’uso di FANS Età >65 anni Storia di ulcera Terapia concomitante con: aspirina corticosteroidi anticoagulanti Dosi elevate Alcool, fumo Sesso maschile Singh et al., J Rheumatol 1999; 26(Suppl 56): 18-24. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62. Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35. Terapia dell’ulcera da FANS Sopsensione o sostituzione con agenti meno lesivi Soppressione della secrezione acida PPI Anti-H2 ad alte dosi Citoprotettivi Misoprostol (effetti collaterali seri) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9. Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241–9. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719–26.
