Nozioni di base
Prof. V. Di Benedetto, Dott.ssa M.G. Scuderi
Cattedra di Chirurgia Pediatrica
Università di Catania
DECLARATION OF PEDIATRIC SURGERY
Children are not just small adults and have medical and surgical problems and needs
that are often quite different from those encountered by adult physicians. Infants and
children deserve the very best medical care available. Every infant and child who
suffers from an illness or disease has the right to be treated in an environment
devoted to their care by a pediatric medical or surgical specialist.
Pediatric Surgeons are specially trained physicians with extensive experience and the
greatest expertise in treating infants and children of all ages (from the neonatal
period through adolescence) with surgical disorders. Because of their unique
training pediatric surgical specialists provide a wide range of treatment options and
the highest quality care to children.
Pediatric Surgeons diagnose, treat, and manage children's surgical needs including:
surgical repair of birth defects, serious injures in children (including some that
require surgery), childhood solid tumors, conditions requiring endoscopy and
minimally invasive procedures, and all other surgical procedures in children
including ambulatory surgery.
In order to provide the best surgical care for infants and children, complex pediatric
surgical procedures should be carried out in specialized pediatric centres with
intensive care facilities appropriately equipped with modern technology. In addition
to the trained pediatric surgeons, these facilities should be staffed with other
multidisciplinary pediatric specialis including radiologists, anesthesiologists and
pathologists. These specialized centres often provide educational postgraduate
training/research and should be staffed 24 hours per day seven days per week.
Prof. Jay L. Grosfeld, M.D.
President of the W.O.F.A.P.S.
Chirurgia Pediatrica
• comprende molteplici patologie, la maggior parte su base malformativa
• coinvolge diverse età della vita (neonato, lattante, bambino, adolescente)
• richiede, soprattutto nelle primissime età della vita,un approccio multidisciplinare
• si occupa di:
Chirurgia toracica
Chirurgia viscerale
Chirurgia urogenitale
Chirurgia plastica-ricostruttiva
chirurgia neonatale
PATOLOGIA DEL CAPO E COLLO: cisti dermoidi, fistole e cisti
laterocervicali, cisti del dotto tireoglosso, anchiloglossia, ranula, igroma
cistico
PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE: ernia
inguinale, idrocele, cisti del funicolo, criptorchidismo
PATOLOGIA DELL’APPARATO DIGERENTE: onfalocele,
gastroschisi, occlusioni intestinali, atresia dell’esofago, stenosi
ipertrofica del piloro, malrotazione intestinale, duplicazione intestinale,
invaginazione intestinale, diverticolo di Meckel, malformazione
anorettale
PATOLOGIA DELL’APPARATO URINARIO: stenosi del giunto pieloureterale, megauretere, reflusso vescicoureterale, ureterocele, valvole
dell’uretra posteriore
PATOLOGIA DEI GENITALI: sinechie delle piccole labbra, fimosi,
ipospadia, epispadia,varicocele, scroto acuto
Ernie della parete addominale in età pediatrica:
Le ernie della parete addominale, in età pediatrica,
corrispondono a dei difetti di saldatura degli abbozzi ventrali
della parete addominale, o da alterata formazione e chiusura
dell’anello ombelicale ed inguinale.
• Ernia Ombelicale
• Laparoschisi
• Onfalocele
• Ernia inguinale
• Ernie della linea alba
L’avvento dell’ecografia per la visualizzazione dell’ambiente
fetale ha consentito di migliorare le conoscenze su storia
naturale, fisiopatologia e prognosi associate alle malformazioni
fetali, utili per la selezione dei pazienti e delle condizioni
trattabili con successo
GASTROSCHISI
E’ UN DIFETTO CONGENITO DELLA PARETE
ADDOMINALE CHE CONSISTE NELLA PROTUSIONE
DEI VISCERI, LIBERI NELLA CAVITÀ AMNIOTICA,
SENZA
UN
SACCO
DI
CONTENIMENTO,
ATTRAVERSO UNA PICCOLA BRECCIA POSTA A
DESTRA DEL CORDONE OMBELICALE.
Etiopatogenesi sconosciuta.
Incidenza di 1: 10.000 nati vivi
M/F 1:1
Il difetto parziale si instaura precocemente, tra la 4a- 8a
settimana di gestazione.
DIAGNOSI
ecografia prenatale alla 18a-20a settimana di vita intrauterina.
Malformazione: piccola breccia della parete addominale di 3-4 cm
circa, posta lateralmente al cordone ombelicale, attraverso cui
fuoriescono i visceri splancnici: costantemente il tenue e/o il colon,
spesso lo stomaco (36%), di rado la vescica o parte del fegato (6%).
Anse intestinali
9º settimana
Le malformazioni associate sono rare:
• atresia intestinale
• intestino corto
• diverticolo di Meckel
• pervietà del dotto onfalo-mesenterico
• Malrotazione intestinale: con sofferenza vascolare
(dalla semplice iperemia alla perforazione)
determinata dalla peritonite chimica da contatto con
il liquido amniotico (urina fetale).
TRATTAMENTO: Alla nascita
disidratazione
condizioni generali gravissime
ipotermia
• protezione dell’addome con un sacco sterile
• SNG in aspirazione
• profilassi antibiotica
Chirurgico
in urgenza
Reintegrazione dei visceri erniati, ripristino della continuità
della parete addominale attraverso la sutura dello strato
muscolo aponeurotico e della cute.
Sopravvivenza 95-100%
Complicazione a breve termine :
aumento della pressione endoaddominale
NEC
occlusione intestinale
• compressione cavale
• distress respiratorio
LA TECNICA DI BIANCHI
NELLA CORREZIONE DELLA GASTROSCHISI.
DESCRIZIONE DI DUE CASI.
Ecografia prenatale alla 33a SG: gastroschisi con
erniazione intestinale in cavità amniotica
Caso 1
Caso 1
K.B.S.N., ♀.
T.C. alla 35 S.G.
Peso alla nascita 1800 gr.
Intervento chirurgico a 2 ore di vita
Caso 2
Ecografia prenatale alla 35a SG: gastroschisi con
erniazione intestinale in cavità amniotica e
DILATAZIONE MASSIMA DELLE ANSE (22 mm)
M.M.P.R., ♀.
T.C. alla 35a S.G.
Peso alla nascita 2200 gr.
Intervento chirurgico a 5 ore di vita
ONFALOCELE
E’ UN DIFETTO CONGENITO DELLA PARETE ADDOMINALE
CARATTERIZZATO DALLA FUORIUSCITA DI VISCERI
SPLANCNICI ATTRAVERSO L’ANELLO OMBELICALE,
ALL’INTERNO DI UN SACCO ERNIARIO SU CUI PRENDE
INSERZIONE IL CORDONE OMBELICALE.
Incidenza 1:6000 nati vivi
rapporto M/F 3:2
Patogenesi
Difetto di chiusura della parete addominale, dovuto ad un’anomala
formazione delle pieghe embrionali (craniale, caudale e laterali),
correlato ad un mancato ritorno in addome dell’intestino primitivo
medio.
La malformazione si costituisce tra la 6° e la 10° settimana di
gestazione.
Inibizione della crescita della cavità addominale
Permanenza dell’intestino all’esterno dell’addome
(celoma extraembrionale)
Malformazioni associate:
• Cardiopatie 15-25%
• malrotazione intestinale
• briglie di Ladd
• Sindromi plurimalformative (Beckwith-Wiedeman, Cantrel)
• difetti del SNC
DIAGNOSI
-Ecografia antenatale intorno alla 20a settimana di gestazione
-Monitoraggio della malformazione
-Eventuale taglio cesareo in caso di rottura in utero o per
onfalocele gigante
L’onfalocele si presenta come un sacco biancastro che fuoriesce
dall’anello ombelicale, semitrasparente, di dimensioni variabili,
sul cui apice è inserito il cordone ombelicale.
Piccoli onfaloceli: diametro del colletto < 4cm
30-50%
prognosi favorevole
Il sacco, di piccole dimensioni può contenere una o più anse intestinali.
Grandi onfaloceli: diametro del colletto > 4cm
50 %
elevate complicanze
L’eviscerazione è massima, diversi organi possono erniarsi
Trattamento
Alla nascita:
• copertura dell’addome con garze imbevute di soluzione fisiologica tiepida
• posizionamento di un SNG
• posizionamento di sonda rettale per liberare dal meconio l’intestino distale
• posizionamento di un CVC per la nutrizione parenterale.
Chirurgico:
Piccoli onfaloceli: escissione del sacco, legatura dei vasi ombelicali,
stretching e chiusura primaria della parete
Grandi onfaloceli: trattamento d’attesa di crescita del bottone
cutaneo e della cavità addominale.
Medicazioni con mercurio cromo e chirurgia differita.
Il destino degli onfaloceli non trattati…
Complicazione a breve termine
aumento della pressione endoaddominale
infezioni
occlusione intestinale
• compressione cavale
• distress respiratorio
La prognosi è legata
alla gravità delle
malformazioni
associate.
ERNIA OMBELICALE
ERNIAZIONE DI OMENTO O INTESTINO ATTRAVERSO UN DIFETTO
FASCIALE A LIVELLO DELL’OMBELICO, DOVUTO AD UNA
INCAPACITA’ DELL’ANELLO OMBELICALE A RIDURSI DOPO IL
REINGRESSO DELL’ INTESTINO DALLA CAVITA’ CELOMATICA IN
ADDOME.
Etiopatogenesi: mancata contrazione dell’anello ombelicale che
accompagna nei primi giorni di vita l’involuzione dei vasi
ombelicali.
Maggiore incidenza
• bambini prematuri
• bambini di basso peso
• bambini di razza nera
DIAGNOSI
CLINICA
ISPEZIONE: TUMEFAZIONE RICOPERTA DA CUTE SOTTILE
PALPAZIONE: MASSA MOLLE-ELASTICA RIDUCIBILE IN ADDOME
Diagnosi differenziale: ernia epigastrica
ernia del cordone ombelicale
diastasi dei mm. Retti dell’addome
TRATTAMENTO
ATTESA
ELEVATA % RISOLUZIONE
SPONTANEA
CHIRURGICO
> 1 cm dopo il 2° anno
> 2 cm subito dopo 12 mesi
ERNIA EPIGASTRICA
DIFETTO DELLA PARETE ADDOMINALE A LIVELLO
DELLA LINEA ALBA TRA L’OMBELICO E L’APOFISI
XIFOIDEA.
Etiopatogenesi: aumento delle dimensioni dell’orifizio di
passaggio di un vaso sanguigno durante lo sviluppo della linea
alba.
Fuoriuscita dalla porta erniaria di una pallina di grasso preperitoneale
o di omento che forma a volte una tumefazione visibile.
DIAGNOSI
tumefazione molle elastica non dolente
Differenziale: ernia ombelicale
diastasi dei muscoli retti
lipoma
malf. vascolari
Trattamento chirurgico
DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI DELL’ADDOME
CONDIZIONE DOVUTA ALLA SEPARAZIONE DEI VENTRI
MUSCOLARI DEI RETTI DELL’ADDOME A LIVELLO DELLA
LINEA ALBA, CHE ESITA IN UNA TUMEFAZIONE
LONGITUDINALE SCARSAMENTE VISIBILE.
DIAGNOSI CLINICA
E’ un difetto più frequente nei bambini prematuri.
TRATTAMENTO
Non è richiesto spesso nessun trattamento,
tranne in caso di ernia nel bambino più
grande.
PATOLOGIA
DOTTO PERITONEO-VAGINALE
PERSISTENTE PERVIETA’ DEL
DOTTO PERITONEO
VAGINALE, ESTROFLESSIONE PERITONEALE CHE
CONSENTE,
PRIMA
DELLA
SUA
FISIOLOGICA
OBLITERAZIONE, IL PASSAGGIO NEL MASCHIO DEL
TESTICOLO E NELLE FEMMINE DEL LEGAMENTO
ROTONDO.
ERNIA INGUINALE
Fuoriuscita di organi addominali
attraverso il dotto p-v .
• OMENTO
• ANSA INTESTINALE
• OVAIO ( FEMMINA )
sede
•
INGUINALE
( LUNGO TUTTO
DECORSO)
•
INGUINO-SCROTALE
IL SUO
DIAGNOSI
clinica
Ispezione : tumefazione visibile
(cute eucromica, eutrofica)
Palpazione : consistenza molle elastica
( non dolente)
Riducibile in addome facilmente
DIAGNOSI
clinica
Ispezione : tumefazione visibile
(cute eucromica, eutrofica)
Palpazione : consistenza duroelastica
( dolente)
Non riducibile in addome
complicanze
Ernia incarcerata
Ernia intasata
Ernia strozzata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ERNIE SEMPLICI
•
•
•
IDROCELE
CISTI
FUNICOLO (M)
CANALE DI NUCK (F)
ERNIE COMPLICATE
•
•
•
•
LINFOADENITE INGUINALE ASCESSUALIZZATA
TORSIONE TESTICOLO
TORSIONE FUNICOLO
TORSIONE IDATIDE DEL MORGAGNI
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
ALLA DIAGNOSI:
DEVE ESSERE CONSIDERATA UNA
SEMI - URGENZA CHIRURGICA PER LE
ELEVATE POSSIBILITA’ DI
COMPLICANZE (INCARCERAMENTO O
STROZZAMENTO), MAGGIORMENTE
NEI NEONATI PREMATURI E A TERMINE
E NEI BAMBINI FINO AL I°ANNO DI ETA’
COMPLICANZE
PREMATURI
NATI A TERMINE
I°ANNO DI VITA
SOFFERENZA VASCOLARE VISCERI ERNIATI E/O TESTICOLO
NECROSI DA INFARCIMENTO EMORRAGICO
DETERIORAMENTO CONDIZIONI GENERALI
VOMITO
DISTENSIONE ADDOMINALE
SEPSI
COMPROMISSIONE VITA
IDROCELE
ACCUMULO DI LIQUIDO NELLA BORSA
SCROTALE O IN UN SEGMENTO DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE.
SEDE
COMUNICANTE
SCROTALE
A VALVOLA
INGUINALE
LUNGO TUTTO IL
DECORSO DEL
DOTTO P-V
DIAGNOSI
CLINICA
• STRUMENTALE
• PALPAZIONE
STRUMENTALE
•TRANSILLUMINAZIONE
•ECOGRAFIA
TRATTAMENTO
Chirurgico:
non urgente > 24 mesi
Funicolo spermatico
Grazie
