Dott. Maurizio Lo Piano
INTRODUZIONE
Le tecniche parachirurgiche sono
considerate dalla maggioranza degli
oftalmologi come uno step intermedio (non
obbligatorio) tra la terapia medica del
glaucoma e quella chirurgica.
Vengono per lo più utilizzate in caso di
fallimento della terapia medica onde
scongiurare o ritardare il ricorso alla terapia
chirurgica.
INTRODUZIONE
E’ giustificata tanta fiducia sull’
efficacia della terapia medica del
glaucoma?
Se teniamo conto dell’effetto
farmacologico sicuramente sì.
Ma quanti sono i pazienti glaucomatosi che
seguono con attenzione le prescrizioni del loro
oculista?
Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Am J Ophthalmol. 2005;140:598-606
Quali sono i motivi principali della mancanza di
compliance da parte dei pazienti?
Inabilità alla somministrazione (pazienti anziani,
non assistiti)
Somministrazione di più farmaci.
Inappropriata somministrazione dei farmaci:
troppe somministrazioni, troppo poche
somministrazioni, mancata pausa tra una
somministrazione e l’altra.
Effetti collaterali locali e generali.
Costo delle medicazioni.
Il ricorso precoce alla parachirurgia potrebbe quindi
rappresentare (se di efficacia paragonabile rispetto alla
terapia medica) una valida soluzione al problema.
Quasi tutte le metodiche parachirurgiche
antiglaucomatose presuppongono l’utilizzo di vari tipi
di laser (iridotomia yag o argon laser efficaci nelle
forme di glaucoma ad angolo chiuso),
ciclofotocoagulazione con laser a diodi, (utilizzata in
special modo nei glaucomi refrattari).
Laser attivi sul Trabecolato
Argon laser λ 514/488 nm
Krypton rosso λ 647.1 nm
NdYag λ 1064 nm
Laser a diodi λ 810 nm
Laser attivi sulla parete interna del
canale di Schlemm
ndYag laser
Laser ad eccimeri
Van Der Zypen E et al. Trans ophthalmol Soc UK, 1972;102:147-53
Simon G. et al. ARVO 2006
Nel Glaucoma cronico semplice il trattamento
laserfotocoagulativo da tempo proposto si attua a
livello del trabecolato specialmente nei pazienti con
insufficiente risposta alla terapia medica.
Dagli anni ‘70 viene utilizzata l’ALT (argon laser
trabeculoplastica) metodica che ha dimostrato un
buon effetto ipotonizzante nel breve termine, dovuto
ad un incremento del deflusso dell’umore acqueo, ma
questo effetto è spesso destinato a scemare nel tempo.
La scarsa durata nel tempo dell’effetto ipotonizzante
dell’ALT potrebbe essere dovuta al danno coagulativo
che determina effetti distruttivi permanenti sulle
strutture angolari.
TRABECULOPLASTICA LASER
SELETTIVA (SLT)
Con l’utilizzo di un laser Q –switched a 532 nm a frequenza
raddoppiata Nd:YAG con impulso della durata 3
nanosecondi (SLT) si possono invece colpire in modo
selettivo le cellule pigmentate del tessuto trabecolare senza
danno alle cellule non pigmentate e ai fasci trabecolari.
’
ALT
SLT
ALT: elevato assorbimento termico di tutte le cellule
SLT: vengono colpite selettivamente solo le cellule pigmentate
Latina MA, Park C. Exp Eye Res. 1995; 60: 359-372
Latina MA, Park C. Exp Eye Res. 1995;60:359-372
Alla distruzione delle cellule pigmentate segue il
reclutamento di macrofagi che rimuovono i residui
cellulari e di pigmento.
Gli stessi macrofagi stimolano il rilascio di citochine
che inducono la divisione cellulare e e sintesi di
metalloproteinasi che liberate aumenterebbero la
porosità del trabecolato e del canale di Schlemm (Jorge
Alvarado,MD) facilitando il deflusso dell’umore
acqueo.
EFFETTI SUL TRABECOLATO
ALT E SLT a confronto
Questo diverso meccanismo d’azione della SLT rispetto
all’ALT fa ipotizzare una maggiore durata dell’effetto
ipotensivo della prima metodica rispetto alla seconda
ed è fattore determinante della ripetibilità del
trattamento.
ALT – SLT : CARATTERISTICHE A CONFRONTO
ALT
SLT
50 micron
Grandezza dello spot
400 micron
500-1000 mw
energia
0,8- 1,5 mj
10 millisecondi
Tempo di esposizione
3 nanosecondi
60.000 mj/cm2
fluenza
600 mj/ cm2
L’energia liberata e meno dell’1% di quella necessaria per l’ALT, da qui la
possibilita di utilizzare uno spot di maggiori dimensioni con un breve tempo di
applicazione; il risultato e una bassa fluenza (energia/superficie) 6 vs 40000
con un rapporto di 1/6000.
INDICAZIONI ALLA SLT
Può essere utilizzata come terapia di prima scelta in pazienti
affetti da Glaucoma ad angolo aperto.
Può sostituire in tutto o in parte la terapia medica.
Può essere utilizzata in aggiunta alla terapia medica
non controllabile col semplice trattamento medico.
Può essere utilizzata per la riduzione o il contenimento della
spesa sanitaria.
E’ inoltre consigliata nei seguenti casi:
Intolleranza ai farmaci
Rischio operatorio
Età superiore ai 70 anni (?)
Razza nera
SLT vs FARMACO IN TERAPIA
PRIMARIA
Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino G and the SLT/MED Study
Group. Presented at the American Academy of Ophthalmology
Annual Meeting. November, 2006.
.
Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino G and the SLT/MED StuGroup.
Presented at the American Academy of Ophthalmology Annual
riduzione media della
Meeting. November, 2006. SLT:
PIO 6,7 mmhg (58 0cchi)
.
Terapia medica:
Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino
G and riduzione
the SLT/MED Study
media della
PIO 7,6 mmhg
Group. Presented at the American
Academy
of Ophthalmology
(36 occhi)
Annual Meeting. November, 2006.
.
Katz L.J., Steinmann WC, Marcellino G ; American Academy of Ophthalmology Annual
Meeting. Novembre 2006
SLT vs FARMACO IN TERAPIA PRIMARIA
McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, et al. J Glaucoma 2006; 15:124-130.G
EFFICACIA A LUNGO TERMINE
Jindra LF, Gupta A, Miglino EM. Poster presentato all’American Academy of
Ophthalmology Annual Meeting. Novembre 2007.
EFFICACIA A LUNGO TERMINE
(confronto con l’ALT)
Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Ophthalmology. 2004; 111: 1853-1859.
93% success rate of SLT as primary treatment
over a 5-year period
Jindra LF, Gupta A, Miglino EM. Poster presented at the American Academy of
Ophthalmology Annual Meeting. November, 2007.
SLT COME TERAPIA AGGIUNTIVA
Il 70% dei pazienti trattati con SLT ha una riduzione della IOP
di circa 3 mmhg che si aggiunge all’effetto della terapia
farmacologica praticata
Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Ophthalmology. 1998;105:2082-2090.
Questa riduzione di 3 mmhg ha come effetto la diminuita
progressione dei difetti del campo visivo.
Progression of Visual Field Loss in Eyes with IOP
Fluctuation <3 mm Hg vs ≥3 mm Hg
3.5
Change in AGIS Score
3.0
2.5
Standard Deviation
of IOP (mm Hg)
2.0
≥3.0
1.5
<3.0
1.0
0.5
0.0
-0.5
0
20
40
60
Time (mo)
80
100
Vengono descritti inoltre effetti positivi della terapia
combinata farmaco-SLT sulla fluttuazione della IOP,
importante fattore di rischio sulla progressione della
malattia glaucomatosa, e, conseguentemente, una
migliore stabilizzazione del campo visivo.
Laser trabeculoplasty adjunctive to medications has shown 24-hour IOP control
with significant additive IOP reduction in the nocturnal period
Lee AC, Mosaed S, Weinreb RN et al. Opthalmology 2007; 114: 666-670
RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA
PER GLAUCOMA
La terapia medica rappresenta il maggiore costo
della spesa per il glaucoma
Lee PP, Kelly SP, Mills RP et al. J Glaucoma. 2007; 16:471-478
RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA
PER GLAUCOMA
Il ricorso precoce alla parachirurgia con SLT potrebbe
dunque contribuire alla riduzione della spesa legata al
prolungato utilizzo di farmaci ipotonizzanti.
CONTROINDICAZIONI
Glaucoma ad angolo chiuso o molto stretto
Cornea opaca
Vitreo in camera anteriore
Assenza assoluta di pigmentazione trabecolare
Esiste più di un tipo di laser in grado di effettuare un
trattamento SLT.
Le modalità di utilizzo di queste apparecchiature sono
molto simili.
TECNICA DI UTILIZZO DELL’SLT
Utilizzo di anestetico topico pretrattamento e di lente
gonioscopica
25 spots non sovrapposti per quadrante per 180° o 360°
Durata 3 nanosecondi
Dimensioni 400 micron con spot centrato sul trabecolato
Potenza variabile da 0,6 a 1,2 mJ a seconda del grado di
pigmentazione del trabecolato.
Il trattamento inizia in genere alla potenza di 0,6 mJ con
progressivo incremento fino a raggiungere l’endpoint del
trattamento (formazione di“bollicine di champagne” sul
trabecolato).
Con angoli pigmentati si utilizzano energie più basse (da
0,4 a 0,8 mJ), angoli con pigmentazione minima richiedono
un più elevato livello di energia (0,8-1,5 mJ).
Al raggiungimento dell’endpoint del trattamento si riduce
la potenza di 0,1 mJ mantenendola fino alla fine del
trattamento.
Non esiste univocità sulla condotta da seguire dopo il
trattamento con SLT ma alcuni autori, ma non noi,
ritengono che 2-3 giorni di trattamento topico con FANS
siano consigliabili per ridurre il fastidio, peraltro minimo
nella maggioranza dei casi. È inoltre consigliabile
proseguire la terapia topica ipotonizzante anche per
prevenire il possibile temporaneo aumento pressorio
immediatamente successivo al trattamento (entro le prime
24 ore).
Moderate
hyperemia*
POSSIBILI COMPLICANZE
Iperemia congiuntivale
Uveite anteriore
Nessun occhio ha sviluppato sinechie anteriori
Severe
hyperemia*
Ipertono oculare transitorio superiore a 5mmHg (11%
nelle prime ore)
Ipertono oculare transitorio tra 2 e 5mmHg (7% nelle
prime ore)
Ipertono oculare permanente
NOSTRA ESPERIENZA
A partire da circa 6 mesi fa abbiamo sottoposto a
trattamento con SLT una trentina di pazienti, la
maggior parte dei quali affetti da glaucoma avanzato
assumevano almeno 2 sostanze farmacologiche
ipotonizzanti e abbiamo selezionato:
20 pazienti (24 occhi) di età compresa tra 44 e 75 anni
(media 61,3 aa)
Nessun trattamento da almeno 12 ore.
Nessun trattamento chirurgico precedente.
Buona visualizzazione del trabecolato.
Abbiamo valutato sia la risposta pressoria al
trattamento che gli effetti collaterali dello stesso:
A 6 mesi di distanza dal trattamento la PIO media
dei pazienti è scesa da 20,408 mmhg a 18,95 mmhg
(7,15%).
Nelle ore immediatamente successive al
trattamento laser si è registrato un incremento
pressorio medio del 19,18% con 7 pazienti (29,16%)
che hanno registrato una PIO compresa tra 30 e 50
mmhg.
media pressione 6 mesi
media pressione 4 settimane
Series1
Media pressione 24 h
Media pressione 30/120
Media pressione iniziale
0
5
10
15
20
25
30
A distanza di 24 ore si è ottenuta in tutti i pazienti
la normalizzazione del quadro pressorio.
Da notare inoltre la comparsa di un caso di
iridociclite successiva al trattamento, regredita
dopo opportuna terapia entro il periodo di
osservazione.
A parte frequenti quanto fugaci casi di iperemia
congiuntivale post-trattamento non si segnalano
altre complicanze.
Il trattamento è stato somministrato a pazienti affetti
da glaucoma avanzato in terapia massimale
In questi casi anche una riduzione apparentemente
modesta di 1,5 mmhg (7,15 %) come quella da noi
riscontrata, deve essere ritenuta utile, se mantenuta
nel lungo periodo.
L’efficacia del trattamento su soggetti in monoterapia
o senza terapia si è comunque dimostrata
notevolmente maggiore con riduzioni pressorie
costantemente superiori al 20%.
Abbiamo riscontrato infine un modesto effetto
ipotonizzante della SLT anche nell’occhio
controlaterale; non sembrerebbe un fatto casuale.
Sono stati infatti chiamati in causa complessi effetti
biologici per spiegare questo inaspettato evento:
Inibizione della liberazione di citochine da parte dei
macrofagi
Inibizione di agenti vasoattivi
Liberazione di radicali liberi
Aumento delle endoteline
Guzey M et al. Eur J Ophthalmol, 2001;11:47-52
Guzey M et al. Eye, 2001;15:781-5
Non tutte le metodiche parachirurgiche utilizzate
nella terapia della malattia glaucomatosa prevedono
l’utilizzo del laser.
Da alcuni anni infatti in alcuni centri viene utilizzata
una tecnica denominata pneumotrabeculoplastica
(PNT) basata sulla suzione della sclera che determina
l’apertura meccanica dei pori trabecolari.
PNEUMOTRABECULOPLASTICA (PNT)
Procedura non invasiva
Di semplice applicazione
Ripetibile più volte
Si effettua in anestesia topica
MECCANISMO D’AZIONE
Azione di suzione sulla sclera
Stiramento della zonula
Apertura meccanica
dei pori del trabecolato
Aumento della pervietà della
via di deflusso uveo-sclerale
(rilascio di metallo-proteinasi?)
Riduzione della PIO
La suzione sclerale
Da 50 anni è conosciuta la relazione tra spessore corneale e
IOP
Numerosi studi hanno dimostrato che PRK e LASIK
riducono la IOP in modo proporzionale alla quantità di
tessuto rimosso
La spiegazione frequentemente addotta era che la
riduzione fosse un artefatto secondario al cambio di rigidità
corneale dovuto all’interruzione della membrana di
Bowman
Molti studi hanno invece evidenziato che la riduzione della
IOP post-LASIK è reale e non apparente, ma non legata
esclusivamente allo spessore corneale
LASIK
ANELLI DI SUZIONE
LASIK
PNT
LO STIRAMENTO DELLA ZONULA FAVORIREBBE L’
APERTURA MECCANICA DEI PORI TRABECOLARI
L’ aumento della pervietà della via di deflusso uveosclerale potrebbe essere mediato dalle
METALLO-PROTEINASI (MMP)
L’attività delle MMP è regolato da specifici inibitori
endogeni, gli Inibitori delle Metallo-Proteinasi (TIMP1 e -2)
L’espressione non omogenea di MMP e TIMP è
coinvolta nell’anormale metabolismo della matrice
extracellulare tipico del POAG
MMP-2
La ridotta attività della MMP-2 nell’umore acqueo e l’aumento della
concentrazione di TIMP-1 e -2 contribuiscono all’accumulo anomalo
della matrice trovato nel trabecolato iuxtacanalicolare di pazienti con
POAG
Le cellule trabecolari rispondono allo stretching o alla distorsione
aumentando la sintesi degli enzimi deputati al turnover della matrice
(MMP-2, MMP-14) e riducendo quella della TIMP-2
Lo “stretching” del trabecolato tende a eliminare
l’eccessiva matrice extracellulare e ad incrementare
il deflusso con conseguente riduzione della IOP
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CON PNT
Età superiore ai 18 anni.
IOP compresa tra 22 e 28 mmhg associata a diagnosi di
glaucoma o ipertensione oculare.
Differenza di IOP non superiore a 5 mmhg tra i 2 occhi.
Glaucoma pigmentario.
Pseudoesfoliatio.
Difetti del C.V.minimi o assenti.
Documentata non compliance con i colliri ipotonizzanti.
Visus corretto non inferiore a 1/10.
IL PAZIENTE IDEALE PER LA PNT
1) Paziente in monoterapia che stenta a raggiungere la
pressione target; questo trattamento, in combinazione
con la terapia farmacologica praticata, può essere
sufficiente ad evitare una associazione di più farmaci e
i problemi di compliance e di spesa che ne
conseguono.
2) Paziente con ipertensione oculare moderata o
glaucoma iniziale a cui praticare la PNT piuttosto che
la terapia farmacologica; questo tipo di trattamento
richiede uno stretto e costante controllo da parte del
medico oftalmologo.
CONTROINDICAZIONI
Uveiti croniche, cheratiti
Glaucoma ad angolo chiuso
Pregressa cheratoplastica perforante, retinopatia
diabetica con rubeosi iridea e difetti avanzati del
campo visivo
Pregressa trabeculectomia. Pregresse ALT o SLT
non sono controindicazioni
Sindrome severa da occhio secco
Miopia > 6 diottrie
STRUMENTAZIONE
Pompa da vuoto
Tubicini di
collegamento
Anello di
suzione
PROCEDURA
Premedicazione : antiinfiammatorio collirio per
i 3 giorni precedenti il trattamento
Visita oculistica
tonometria
Anestesia topica.
Applicazione
dell’anello di
suzione.
Collegamento
alla pompa da
vuoto
I° tempo di applicazione(45 secondi)
Pausa (5 minuti)
2° tempo di applicazione_
(45 secondi)
Medicazione di fine trattamento
Antibiotico collirio
Vasocostrittore collirio
Antinfiammatorio collirio
Lacrima artificiale collirio
Questo schema va proseguito per 3 giorni (3 volte al dì) al
domicilio del paziente.
PARAMETRI DI CONTROLLO
Acuità visiva
Esame biomicroscopico e tonometria
Modificazioni del disco ottico
Gonioscopia
Variazioni campimetriche
Sintomi oculari e generali
POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI
DELLA PNT
LIEVI E FREQUENTI
Lieve discomfort post-PNT
Minima infiammazione
Abrasione corneale
Edema palpebrale
Emorragia sottocongiuntivale
Edema sottocongiuntivale
Visione offuscata temporanea
POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI
DELLA PNT
RARI E GRAVI
Significativo ipertono oculare
Occlusione dell’arteria centrale retinica
Infezione grave
Ipoema
Accellerata perdita del C.V.
Scompensi della pressione sanguigna
Perdita di cellule endoteliali
Riflesso oculo- cardiaco
POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI
DELLA PNT
Occlusione V.C.R.
POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI
DELLA PNT
Distacco di retina
NOSTRA ESPERIENZA
Abbiamo iniziato ad adoperare la PNT circa 4 anni fa.
Il campione da noi esaminato consisteva inizialmente
in 10 soggetti (6 uomini e 4 donne), di età compresa tra
i 46 e i 72 anni (media 61 anni), con pressione oculare
compresa tra i 18 ed i 38 mmhg (media 24,46 mmhg)
sotto terapia con colliri a base di prostaglandine
(latanoprost o travoprost) o prostamide. La
sperimentazione è stata completata da 8 pazienti per
un totale di 15 occhi
RISULTATI A 6 MESI
30
25
20
15
Serie1
10
5
0
1
Serie1 24,46
2
3
4
5
6
7
8
20
19,07
19,6
19,6
20,45
18,7
18,4
Riduzione della PIO 24,7%
RISULTATI A 33 MESI
IOP iniziale/finale
30,00
25,00
IOP
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1
2
occhi ds
24,14
18,86
occhi Sin
27,67
22,11
oo
26,13
20,69
0 - 33 mesi
Riduzione della PIO 20,81%
EFFETTI COLLATERALI
Non abbiamo rilevato nessuna complicanza grave, con
l’eccezione di un caso di cheratite refrattario alla
terapia (in atto non ancora del tutto risolto) mentre è
spesso presente una modesta iperemia congiuntivale e
pericheratica postoperatoria con o senza edema (48
%), prontamente regrediti dopo opportuna terapia.
Non sono stati segnalati casi importanti di
sintomatologia dolorosa locale o di cefalea.
CONCLUSIONI
Se consideriamo la trabeculoplastica laser selettiva si
possono trarre varie considerazioni:
è sicuramente una
Metodica di facile esecuzione.
Modesti e rari effetti collaterali o complicanze.
Molto più efficace su pazienti affetti da ipertensione
oculare o glaucoma iniziale, ma utile anche nella
malattia evoluta, anche se in minor misura.
CONCLUSIONI
L’SLT è ripetibile parecchie volte a differenza dell’ALT
che può essere fatta solo due volte (emicampo sup. e
inf.) sullo stesso paziente
E’ un complemento e/o una valida alternativa alla
terapia medica del glaucoma (Spesa sanitaria –
Farmacoeconomia)
CONCLUSIONI
Anche per la Pneumotrabeculoplastica si possono fare
considerazioni simili:
E’ una metodica abbastanza sicura e non invasiva.
È di facile esecuzione.
Determina una possibile riduzione del 20- 25 % oltre la
terapia medica.
Possibile riduzione, ma non abolizione, a nostro
parere, della terapia medica.
CONCLUSIONI
In definitiva possiamo concludere che:
Le metodiche parachirurgiche sono un valido
complemento nella terapia del glaucoma. Come terapia
primaria o in sostituzione o affiancamento della
terapia medica determinano una riduzione della IOP
che si rivela davvero utile.
Tra le 2 metodiche, a nostro parere, è da preferire l’SLT sia
per la maggiore sicurezza che per una buona efficacia , per
la durata nel tempo e la ripetibilità; ma riconosciamo una
certa efficacia anche alla PNT, la cui attrezzatura è peraltro
estremamente economica.
Grazie per
l’attenzione
