PROGETTO GLAUCOMA ASSESSMENT SURVEY
(Questionario di valutazione sul Glaucoma)
Gentile Paziente questo modulo fornirà notizie utili e domande per salvaguardare la sua salute
e compilandole completamente sarà contattata/o per un appuntamento per la misurazione
della pressione oculare se necessario.
Domande
1 Il glaucoma è la seconda causa di cecità nel mondo.
Sa che cosa è il glaucoma?
Sì
□
No
A
□
2 Il glaucoma ha come principale fattore di rischio la pressione dell’occhio alta.
Si è mai fatto misurare la pressione?
Sì
□
No □
3 Il glaucoma è una malattia asintomatica che può avere carattere familiare, porta ad una
lenta e progressiva perdita della vista se non curata.
Qualche suo parente ha il glaucoma?
Sì
□
No □
4 Alcune malattie croniche come il diabete aggravano o inducono problemi alla vista.
Ha il diabete?
Sì
□
No □
5 Per una corretta diagnosi del diabete è corretto fare oltre alla glicemia il prelievo per
Hbglicata e Peptide C.
Ha mai fatto una glicemia ?
Sì
□
No □
6 Queste brevi informazioni sono state formulate per dare notizie utili e raccogliere dati .
Le ha trovate utili?
Sì
□
No
□
Grazie per la collaborazione dall’ Associazione Nazionale Pazienti per il
Glaucoma A.N.P.I.G. ONLUS e dall’Associazione Diabetici
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
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