Poliposi nasale

LA POLIPOSI NASALE
INTRODUZIONE
La poliposi nasale è caratterizzata
dalla presenza di formazioni multiple
molli, lucide ed arrotondate derivanti
dalla mucosa naso-sinusale edematosa,
occupanti una od entrambe le fosse
nasali ed uno o più seni paranasali.
INTRODUZIONE
•Consegue al rilascio di sostanze ad azione
edemigena, che avviene in corso di:
•Iperreattività nasale aspecifica (fattori
ormonali, condizioni climatico-ambientali, stress,
disturbi vasomotori)
•Iperreattività specifica (Allergia)
•Intolleranza a farmaci (FANS)
•Infezioni micotiche e/o batteriche
•Condizioni eredo-familiari o genetiche
EPIDEMIOLOGIA
• La poliposi nasale è uniformemente
distribuita tra la popolazione atopica e non
• I mastociti IgE+ sono riscontrabili solo nel
15% dei polipi di soggetti allergici e non lo
sono affatto nei polipi di soggetti non
allergici
PATOGENESI
• La reale patogenesi della poliposi nasale è
ancora sconosciuta, in quanto nessun
fattore
etiologico
isolatamente
considerato sembra essere responsabile
della genesi del polipo nasale
PATOGENESI
Due sono le teorie
meccanismi di innesco:
•Teoria allergica
•Teoria infettiva
proposte
come
PATOGENESI
Teoria allergica: basata sulla compresenza di
•rinorrea
•prurito nasale
•starnutazione
•riscontro nel fluido extracellulare del tessuto
polipoide di mediatori della flogosi
•frequente associazione con l’asma bronchiale.
PATOGENESI
Teoria allergica: contraddetta da
•evidenze epidemiologiche (maggiore prevalenza della
poliposi nasale nei soggetti con rinite ed asma di natura
non allergica, ed una bassa incidenza della poliposi nei
soggetti atopici -0,5%)
•Evidenze cliniche (l’esposizione ad allergeni stagionali
non comporta un rilevante peggioramento clinico della
poliposi nasale)
PATOGENESI
Teoria infettiva:
è basata sulla presenza di elementi batterici e/o
micotici con funzione di stimolo flogistico cronico.
Attualmente per i micofiti viene ipotizzato un
ruolo immunoreattivo nella cosidetta “sinusite
allergica micotica”, con una reazione tissutale
infiammatoria tipicamente dominata dagli
eosinofili.
PATOGENESI
Indipendentemente dal meccanismo di
innesco
vengono
liberati
numerosi
mediatori della flogosi come le citokine
(interleukina 3,4,5,6,8), le amine vasoattive
(istamina, serotonina, prostaglandine e
leucotrieni), i fattori di crescita (TNF-α,
TNF-β, VPF, VEGF, GM-CSF), le molecole
di adesione (VCAM) che sono oggetto di
intense ricerche.
PATOGENESI
La flogosi provoca:
• Rottura della membrana epiteliale
• Riduzione
della
vascolarizzazione
con
prevalenza dell’innervazione vasocostrittrice
• Prolasso della lamina propria e sua
epitelizzazione con graduale formazione del
polipo
PATOGENESI
Talvolta la poliposi nasale può derivare da
disordini della clearance muco-ciliare,
come:
•Discinesia ciliare primitiva o Sd. di
Kartagener (rinosinusite cronica, situs
inversus, bronchiectasie e poliposi nasale)
•Fibrosi
cistica
(alterazione
della
costituzione chimica del muco)
PATOGENESI
• La poliposi nasale è di frequente riscontro
anche in associazione all’asma bronchiale,
in una percentuale oscillante tra il 20 ed il
50% (Sd. Rino-bronchiale).
• I polipi nasali sono statisticamente più
frequenti nei pazienti affetti da asma
bronchiale di natura non allergica steroidodipendente, con insorgenza tardiva (10aa)
rispetto all’asma bronchiale.
PATOGENESI
La poliposi nasale è presente nel contesto
della malattia da intolleranza all’acido
acetilsalicilico (ASA), che sembra legata a
meccanismi
di
natura
pseudo-immunologica
per
extra-allergica
disturbi
metabolismo dell’acido arachidonico.
del
PATOGENESI
• L’intolleranza all’ASA è presente nel 1035% dei pazienti affetti da poliposi
nasale.
• La poliposi nasale è presente nel 60-90%
dei pazienti con intolleranza all’ASA
primaria
PATOGENESI
La poliposi nasale può accompagnare altre
patologie sistemiche come:
•Sd. di Churg-Strauss (50%),
•Intolleranza all’alcool (50%)
•Sd. di Young (rinosinusite cronica, azospermia e
poliposi nasale)
•NARES (Non Allergic Rhinitis Eosinophilic
Syndrome).
CLINICA
• Rinite perenne con ostruzione respiratoria nasale
subcontinua
• Rinolalia chiusa anteriore e/o posteriore
• Roncopatia
• Iposmia
• Rinorrea siero-mucosa
• Algie cranio-facciali
• Lacrimazione
• Ipo/anosmia
• Disgeusia
DIAGNOSI
Alla rinoscopia anteriore e posteriore e/o
con l’ausilio delle fibre ottiche, i polipi
nasali appaiono come masse peduncolate
dall’aspetto gelatinoso e translucido, di
colore grigio-giallastro, di consistenza
molle, non dolenti e scarsamente
sanguinanti al toccamento.
DIAGNOSI
I polipi nasali presentano inserzioni variabili:
Intorno al meato medio, in particolare a livello
della parete laterale, in prossimità degli osti delle
cellule etmoidali
Metà posteriore e tetto del meato medio
Parete laterale e tetto delle fosse nasali
DIAGNOSI
Un ausilio fondamentale alla clinica è
rappresentato dalla diagnostica per immagini:
•Rx diretta dei seni paranasali
•Tomografia computerizzata
•Risonanza magnetica
DIAGNOSI
Rx diretta seni paranasali:
• Mediante craniostato, nelle tre proiezioni
fondamentali (laterale, assiale o submento vertice, postero-anteriore) ha oggi
un puro valore storico
DIAGNOSI
Tomografia computerizzata:
•La Tc spirale rappresenta la metodica
elettiva per lo studio delle strutture ossee,
consentendo di individuare, tra l’altro, gli
accumuli di materiali micotici.
DIAGNOSI
Risonanza magnetica:
• Metodica elettiva indicata per lo studio
delle parti molli e per l’ulteriore
approfondimento diagnostico di eventuali
patologie micotiche.
DIAGNOSI
• Masse
bilaterali
simmetriche
asimmetriche
o
• Assottigliamento delle pareti ossee che può
giungere ad una vera e propria osteolisi a
margini regolari.
• Eventuale osteocondensazione reattiva
DIAGNOSI
ESAME ISTOLOGICO
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
CLINICA:
Caratteri differenziali sono lo sviluppo
esclusivamente unilaterale, la friabilità,
il facile sanguinamento, oltre che,
ovviamente, la diagnosi istologica.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
ISTOLOGICA:
•Carcinoma squamoso
•Sarcoma
•Angiofibroma
•Papilloma invertito
•Melanoma
•Neuroestesioblastoma
COMPLICANZE
• Sinusiti da sovrapposizioni batteriche e/o
micotiche (osso, orbita, SNC).
• Deformità di natura estetica (Sd. di Woakes)
• Invasione orbitaria
TRATTAMENTO
Al momento il trattamento
prevalentemente chirurgico
è
•Chirurgia tradizionale
•Chirurgia microinvasiva (Functional
Endoscopic Sinus Surgery – FESS)
TRATTAMENTO
La tendenza della poliposi nasale alla
recidiva continua ad essere una costante
(fino al 40% dei casi soprattutto se associati
ad asma bronchiale ed intolleranza
all’ASA). E’ pertanto fondamentale:
•Stretto follow-up del paziente
•Terapie mediche di supporto postoperatorio
TRATTAMENTO
• Terapia corticosteroidea:
preoperatoria e post-operatoria
• Terapia antinfettiva
• Terapia antimicotica
• Terapia antiallergica
può essere
TRATTAMENTO
• Azelastina
cloridrato:
trattamento
basato
sugli
effetti
antiedemigeni ed antinfettivi di tale
molecola, per induzione di incremento
delle IgA secretorie locali, dimostratesi
deficitarie nelle patologie naso-sinusali
flogistiche e/o allergiche.
TRATTAMENTO
• Acetil-Salicilato
di
Lisina:
trattamento basato sulle proprietà
antinfiammatorie
della
molecola
unitamente all’effetto inibente sulla
crescita dei fibroblasti, costituenti l’asse
di supporto del polipo nasale (indicato
soprattutto nell’ASA triad).
TRATTAMENTO
• L’insieme di tali accorgimenti, anche se non
appare in grado di evitare la comparsa delle
recidive,
appare,
tuttavia,
capace
di
procastinarne la comparsa, e di renderla,
spesso, meno importante.
• L’incertezza circa la scelta del trattamento più
opportuno, risulta gravata dalle incognite
esistenti circa i fattori scatenanti la poliposi
nasale primitiva e le recidive.