diagnostica ad ultrasuoni dei vasi cerebroafferenti

L’approccio dello specialista
Angiologo
diagnostica ad ultrasuoni
dei vasi cerebroafferenti
Alfio Amato
UO di Angiologia e Malattie della
Coagulazione “Marino Golinelli” DPT
Cardiovascolare Policlinico S.Orsola Malpighi
Bologna
Dir.Prof. G.Palareti
LE VERTIGINI DI ORIGINE VASCOLARE
Non sono sempre ‘centrali’ poiché
possono originare dall’orecchio:
parte del labirinto viene vascolarizzata dal
sistema vertebro-basilare.
strutture vascolari anomale possono
coinvolgere l’orecchio medio e il
labirinto.
L’ischemia vertebro-basilare come
causa di vertigine a partenza
dall’orecchio
Poiché le arterie che vascolarizzano l’orecchio
non possono essere visualizzate con le comuni
tecniche di imaging neuroradiologico
la diagnosi di patologia ischemica
viene basata sulla presenza di fattori di
rischio per patologia vascolare,
di lesioni associate del parenchima
cerebrale
ed infine sull’esclusione di cause
periferiche.
Sintomatologia
E’ bizzarra e varia dalla vertigine
rotatoria pura (tipicamente
ritenuta di origine periferica) al
“dizziness” caratterizzato da
disequilibrio con instabilità,
capogiro o senso di testa vuota.
Può esserci un deficit uditivo più o
meno improvviso
Compressione vascolare dell’VIII
nervo cranico
Questa sindrome viene descritta come
“Disabling positional vertigo” ed è
caratterizzata da insorgenza di vertigine
progressiva con nausea e talvolta vomito
Ne sono causa piccoli vasi anche venosi che
comprimono l’VIII nervo cranico lungo il suo
decorso.
Questi pazienti hanno alterazioni dei POTENZIALI
EVOCATI DEL TRONCO
Si giovano della decompressione con tecnica
microchirurgica
Compressione da parte di strutture
vascolari del tronco encefalico
E’ rara.
Si realizza per compressione del tronco
encefalico da parte di un’arteria
vertebrale o dell’arteria basilare
dolicoectasica o da parte di cavernomi
(la cui sede più tipica è appunto il
troncoencefalico)
Compressione da parte di strutture
vascolari
Fenomeni compressivi possono anche
svilupparsi nell’orecchio medio a
causa di emangiomi ed arteria
carotide interna aberrante.
Tali lesioni hanno una sintomatologia
periferica.
Cause di ischemia vertebrobasilare
classiche
•Occlusione dell’arteria vertebrale su base
aterosclerotica
(la maggioranza delle stenosi-occlusioni si realizza nel
tratto distale dopo l’emergenza dell’ a.cerebellare
postero inferiore)
•Dissezione dell’arteria vertebrale
•Displasia fibromuscolare dell’arteria
vertebrale
Le vertigini “cervicali”
La patologia del rachide cervicale causa
principalmente “dizziness” sulla base di
input sensoriali anomali a partenza dai
recettori del collo
Molto più raramente per compressione
dell’arteria vertebrale a livello del canale osseo.
Quest’ultima evenienza non è comunque
indagabile con l’RX.
Cause rare di ischemia vertebrobasilare
•Persistenza dell’arteria ipoglossica che
realizza una anastomosi tra la carotide
interna e la arteria vertebrale distale
•Persistenza dell’arteria trigeminale che
realizza una anastomosi tra la carotide
interna e l’arteria basilare
Si tratta di
fenomeni embolici “artery to artery”
ULTRASUONI
• LE TECNICHE ECOGRAFICHE DERIVANO
DA CAMPIONAMENTI NOTI IN AMBITO
ELETTROMAGNETICO ED ACUSTICO
COME IL RADAR ED IL SONAR.
• ESSI PERMETTONO LA PROPAGAZIONE DI
BREVI IMPULSI DI ENERGIA IL PRIMO
NELLO SPAZIO, IL SECONDO
NELL’ACQUA.
• LE SONDE ELETTRONICHE LINEARI CON
FREQUENZE VARIABILI FRA 5MHz e 13MHz
ASSOCIANO ALL’IMMAGINE ECOGRAFICA
L’INFORMAZIONE DOPPLER O COLOR
DOPPLER.
PER VALUTARE IL GRADO DI STENOSI DEVO
CONOSCERE LA VELOCITA’ DEL SANGUE
PER VALUTARE LA VELOCITA’ DEL SANGUE
DEVO CONOSCERE L’ ANGOLO
TRA IL FASCIO ULTRASONORO ED IL FLUSSO
DIAGNOSI DI LESIONE
ATEROMASICA CAROTIDEA
• CRITERI DIAGNOSTICI
ECOCOLORDOPPLER:
• Ecogenicità
• Superficie
• Grado di stenosi: morfologici
(rapporti di diametro e area)
emodinamici
(parametri di analisi spettrale)
Placca ATS a rischio per:
• Grado di stenosi(>80-90%)
• Composizione disomogenea a
prevalente componente anecogena o
con particolare lucentezza
• Superficie irregolare e
disomogeneità
• Turbolenza contigua alla lesione
La placca carotidea
ecogenicita’
Rispetto al tessuto circostante.
* Anecogena
** Ipoecogena
(ecolucente)
*** Isoecogena
**** Iperecogena
cono
d’ombra=calcifica
DISTRETTO VERTEBROBASILARE
SEGMENTI VERTEBRALI
•
•
•
•
•
V0: OSTIALE
V1: PRETRASVERSARIO
V2: INTERTRASVERSARIO
V3: “ATLAS LOOP”
V4: INTRACRANICO
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
SEGMENTO INTRACRANICO-TCD,ECDT-
• CONFLUENZA VERTEBROBASILARE
• ARTERIA BASILARE
• “BASILAR TOP”
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
•
ALCUNI LAVORI DEL 1993 INDICAVANO
POSSIBILITA’ DI STUDIO DI V0-V1 NELL’88%
A DESTRA E NEL 73% A SINISTRA.
•
LA SENSIBILITA’ A LIVELLO DELL’ATLAS
LOOP RAGGIUNGEVA L’87%.
•
ATTUALMENTE TUTTI I SEGMENTI
EXTRACRANICI PRESENTANO INCREMENTO
DELLA SENSIBILITA’DI STUDIO.
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
Perché studiare il segmento Vo-V1?
• Area di maggiore frequenza di
patologia stenosante
• Lo studio unicamente intertrasversario
non permette il riconoscimento delle
stenosi moderate o moderato/severe
• Maggiore accuratezza nello studio del
Furto della Succlavia di minore entità
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
• Le cause di ischemia del territorio posteriore sono,
nella maggior parte dei casi, di natura emodinamica.
 Cause intrinseche:
 Ateroma del segmento V1 a livello ostiale
 Plicatura e kinking del segmento V1
 Displasia fibromuscolare e arterite infiammatoria di
V1-V2 in un contesto plurilesione TSA.
 Cause estrinseche:
 Compressione del segmento V1 di tipo muscolare (?)
 Compressione del segmento V2 a livello del rachide
cervicale (?)
Effetti delle rotazioni cervicali sulla
arteria vertebrale valutata con
EcoColor Doppler
• PSV, EDV, RI della arteria vertebrale in C3-C5:
• Base, Rotazione, Estensione, Rotazioneestensione, Rotazione-estensione-trazione
• Significativa riduzione di PSV e EDV ed in
particolare di EDV della arteria vertebrale
controlaterale durante rotazione.
• Informazioni sulla capacità di compenso del
circolo collaterale
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
• La possibilità di diagnosticare la stenosi dei vasi
intracranici con Doppler transcranico è stata
dimostrata in studi di confronto con l’angiografia.
• La sensibilità della metodica è di circa il 92% per il
circolo anteriore e poco inferiore per il circolo
posteriore, mentre la specificità ed il valore
predittivo positivo e negativo sono vicini al 100%.
• Inoltre, il Doppler transcranico ha dimostrato di
poter documentare con accuratezza i processi di
ricanalizzazione delle arterie intracraniche maggiori
e ottenere informazioni sulla presenza di circoli
collaterali in rapporto con i vasi ostruiti.
Inserire vascolarizzazione del labirinto o
in testo o in immagine ( Netter)
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
• Il pattern PW del Doppler transcranico è
quello della stenosi e permette di sospettare
dissezioni intracraniche gravi.
• Il Color Doppler TC permette attualmente di
studiare sia il parenchima cerebrale che i
grandi vasi arteriosi e venosi e di monitorare
l’evoluzione delle patologie intracraniche
• Studi Tomografici ad US e di flusso Doppler
permetteranno importanti approfondimenti
non invasivi non immaginabili sino a non
molti anni orsono.
BMJ 2001;322:12221225 ( 19 May )
Clinical review Science,
medicine, and the future
Microbubble contrast
agents: a new era in
ultrasound
Courtesy of Nico de Jong – Thorax Center
Rotterdam – The Netherlands
•When the US beam
•reach a microbubble, she
•oscillates and sends to the US
equipments fundamental and
harmonic frequencies
F0
F0+F1+F2 etc.
Scattered Power
[Db]
0
FONDAMENTAL
2nd HARMONIC
SUB HARMONIC
- 10
D.Bokor, MD
ULTRA HARMONIC
Medical Director US
- 20
European Medical
Affairs
- 30
- 40
0
1
2
3
4
5
6
8
Bracco Imaging S.p.A.
7
Milan - Italy
Frequency [MHz]
Optical recording with high speed camera
(12.500.000 frames/s)
5 mm
James E. Chomas et al., University of California, Biomedical Engineering
Division, Davis CA, USA; Proc. IEEE Ultrasonics Symp., 1999.
DISTRETTO
VERTEBROBASILARE
• FURTO DELLA SUCCLAVIA
lesione a monte dell’emergenza della arteria
vertebrale
 Caduta della pressione succlavia distale
 Aumento del flusso vertebrale contr.-78%- e di
quello carotideo -22% Bifasismo od inversione del flusso vertebrale
omolat. e riduzione flusso cerebrale globale, fino
al 41%.
 Furto LATENTE, INTERMITTENTE,
CONTINUO.
Emodinamica cerebrale e
posture
Sindrome dello stretto
toracico superiore