Qualcosa e’ cambiato?
- prevenzione e intervento di rete per le
persone a rischio di psicosi
(programma per la prevenzione e
l’intervento precoce nella psicosi in
adolescenti e giovani adulti)
A.S.S n. 1 Triestina
Esordio
• Si parla di psicosi e non di schizofrenia sec. DSM.
• Esordio della malattia: primo sintomo, di primo ordine (Haefner), fase
prodromica.
• Esordio dell’episodio: primo segno non specifico.
• Periodo prepsicotico / prodromico / esordio
• Prodromo: concetto retrospettivo, non si definisce l’inizio. Abolito dal
DSM IV. E’ già malattia?
• Esordio: sintomi negativi (4-6 aa prima ) poi positivi (2 aa). In media 2
aa., mediana 1 a.
• Varie definizioni di prodromi. K (riproducibilità) - specificità ?
(Cameron). Esp. Somatiche bizzarre (Haefner).
• Adolescenti australiani. Risoluzione spontanea (sdr. Simile ai
prodromi).
• Falsi positivi (altra patologia) e falsi-falsi positivi (guariscono prima).
Stati mentali a rischio.
Razionale
• Non esistono - anche in quest’area - interventi
sanitari che non abbiano effetti jatrogeni. Le
persone hanno motivi validi per non rivolgersi ai
servizi: la possibilità di remissione spontanea, lo
stigma sociale, gli effetti collaterali delle terapie
biologiche.
• Un approccio precoce non deve riprodurre gli
strumenti della psichiatria clinica, bensì mettere in
atto strategie mirate sui bisogni. Durante il ritardo
di trattamento intervengono comunque agenti
informali.
Razionale
• Il consenso alle cure e la compliance sono fortemente
dipendenti dall’atteggiamento e dall’orientamento del
contesto – degli altri “significativi” che sono riconosciuti
come autorevoli o affidabili dal paziente e che hanno
potere ed influenza su di lui (i familiari soprattutto, poi gli
amici, ecc).
• Il progetto–intervento si propone dunque di rendere più
competenti le reti di sostegno e di cura; e di ridurre il
gap di accesso al trattamento, facilitando quest’ultimo.
• Esso intende arrivare gradualmente a realizzare un vero
intervento di sistema per la rete di prossimità e di
prevenzione.
Criticità del sistema attuale
• particolare criticità ancora é costituita dalla
prevalenza di esordi di tipo acuto in soggetti
giovani che utilizzano i canali dell’emergenza ed
arrivano in prima istanza al terminale
ospedaliero (SPDC), probabilmente per la
persistenza di stereotipi e pregiudizi nella
popolazione generale ed una ancora carente
consapevolezza ed informazione orientata degli
agenti di invio.
Obiettivi generali
• Ottimizzare il sistema di riconoscimento ed
intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e
nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra
esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi
territoriali;
• mettere in rete su quest’area il D.S.M., il D.d.D., i
Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privatosociale; realizzare una rete di prossimità con MMG e
scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un
singolo punto di accesso della domanda;
• incrementare le competenze per il riconoscimento
precoce e migliorare la qualità delle cure tramite un
percorso specifico e sperimentale di trattamento e
valutarne il rapporto costo-efficacia.
Obiettivi (2)
• Quindi: la costruzione di un percorso di arrivo non
stigmatizzante ai servizi di salute mentale per gli
adulti ed a quelli per l’adolescenza, che faciliti il
contatto e la presa in carico ove opportuna.
• Ciò richiede l’ottimizzazione del sistema di
riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi
negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il
tempo intercorrente tra esordio e presa in carico
integrata da parte dei servizi territoriali.
Obiettivi (3)
• Occorre mettere in atto una strategia di
prevenzione indicata mirata per popolazioni già
con sintomatologia iniziale - differentemente da
quanto esiste già in termini di risposta al disagio
definito in termini ampie e generici, come ad
esempio in iniziative messe in atto dai Distretti
sanitari o dal Dipartimento per le Dipendenze.
• Occorre quindi implementare una serie di reti
interconnesse, tra soggetti della comunità - formali
ed informali - e servizi sociosanitari.
Reti per il riconoscimento
Occorre realizzare una rete di prossimità con MMG e
scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un
singolo punto di accesso della domanda. Ciò
coinvolgendo:
1. I MMG, sia come informant delle famiglie e quindi non
solo vettori ma attori primi di percorsi di educazione
sanitaria, che come agenti per una diagnosi precoce, per
il monitoraggio delle situazioni a rischio, per l’invio di
secondo livello ai servizi del DSM;
2. le scuole, come luoghi di socializzazione secondaria
dopo la famiglia, e di crescita e sviluppo umano degli
adolescenti nel passaggio all’età adulta, nonché di
riproduzione di una cultura sociale sulla salute e sulla
malattia mentale.
Reti per l’intervento
Per la diagnosi e l’intervento:
• occorre mettere in rete il D.S.M., il D.d.D., i
Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il
privato-sociale;
• incrementare le competenze per il riconoscimento
precoce;
• migliorare la qualità delle cure tramite un percorso
specifico e sperimentale di trattamento e valutarne
il rapporto costo-efficacia.
Metodologia di implementazione
• La metodologia va definita in rapporto alle 4 aree
di intervento del progetto:
1) MMG
2) Comunità
3) Rete servizi sociosanitari / équipe di valutazione
ed intervento
4) Implementazione e valutazione di efficacia di
interventi innovativi nell’ambito degli esordi
psicotici.
1. La metodologia impiegata prevede attività
formative circa il ruolo del MMG in 2 aree:
1) Ruolo nell’individuazione dei casi precoci / a
rischio (formazione al riconoscimento dei disturbi
psicotici e dei segni prodromici; collaborazione
nel contatto iniziale, consultazioni informali); qui
verranno usate metodologie note quali l’approccio
diagnostico proposto da Falloon (PS-checklist; 10questions screening) e da McGorry per
l’identificazione dei casi a rischio.
Corso per MMG
2) Ruolo nel trattamento:
• come autorevole agente di invio al servizio di salute
mentale; per consigliare e orientare i familiari al rapporto
col servizio pubblico;
• come collaboratore del trattamento, sia per terapie e
counselling che per la prevenzione delle ricadute e/o per il
mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e
rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto
diretto col servizio di salute mentale).
Metodologie: lavoro di gruppo e role-playing con simulazione
di casi, dopo il corso, verifica formativa fatta
individualmente ed informalmente, attraverso discussione
di casi concreti e supervisioni.
2.Campagna di sensibilizzazione.
• Costituzione di un gruppo di azione e
progettazione costituito da giudici, personale della
polizia, giornalisti, insegnanti, studenti delle
scuole superiori, utenti dei servizi di salute
mentale, familiari, operatori;
• Organizzazione di una campagna sui mass media
attraverso incontri coi giornalisti e coinvolgimento
degli operatori del master di comunicazione della
scienza come ospiti e co-progettisti di materiali
informativi;
• Sensibilizzazione e coinvolgimento di associazioni
comunitarie sul tema, anche giovanili, ad es. ass.ni
sportive, centri sociali e per il tempo libero, ecc.
2a - Interventi specifici previsti per la
campagna
• 1 operatore del gruppo di lavoro del progetto come
referente per ciascuna scuola superiore coinvolta.
• Progettazione di materiali informativi (audiovisivi,
posters, depliant) sul progetto e di azioni
specifiche nelle scuole (es. tramite films inerenti
all’argomento) volte alla promozione ed
educazione alla salute, alla destigmatizzazione ed
alla facilitazione di percorsi collaborativi e di aiuto
nei coetanei, nei genitori e negli insegnanti.
3.Riunioni strategiche con i
servizi sociosanitari.
ricognizione e verifica delle risorse utilizzabili
identificazione e valutazione dello specifico
contributo al progetto dei Servizi e programmi
coinvolti
azioni formative
identificazione e costituzione di un’unità di
valutazione ed intervento sperimentale tra vari
servizi.
azioni formative
• Percorso formativo per gli operatori di tipo specialistico
(riconoscimento precoce e trattamento) – 3 giorni;
verranno usate metodolgie di lavoro di gruppo e roleplaying con simulazione di casi, e dopo il corso seguirà
una verifica formativa fatta individualmente ed
informalmente, attraverso discussione di casi concreti e
supervisioni.
• Percorso formativo di terapia cognitivo-comportametale in
collaborazione con il NIMHE dell’East Region e
l’università dell’East Anglia – Norwich – Seminario di 3
giorni.
• Percorso formativo per gli operatori della linea telefonica.
articolazione del programma:
1° semestre
• Definizione della composizione del gruppo collaborativo
relativamente alle 3 aree individuate:
• 1) MMG: tramite Distretto, verranno contattati i singoli
medici ed i loro organismi associativi e rappresentativi
• 2) Enti e rappresentanti della comunità, dei mass media e
dell’associazionismo / terzo settore
• 3) Operatori dei servizi sociosanitari coinvolti: sarà
analizzato lo stato dell’arte e le prospettive degli specifici
contributi dei servizi coinvolti.
• I tre gruppi passeranno poi alla definizione consensuale dei
contenuti e dei metodi dei programmi formativi e
comunitari.
Gruppo di azione e progettazione costituito da
giudici, personale della polizia, giornalisti,
insegnanti, studenti, utenti, familiari, operatori.
• Scuole Medie Superiori di Trieste; Provveditorato agli
Studi (N. 30 insegnanti di scuole medie superiori)
• Università di Trieste, Facoltà di Psicologia.
• Associazioni di Familiari e di Utenti della Salute Mentale.
• Cooperative sociali
• Tribunale di Trieste
• Giornali quotidiani
• RAI – Regione FVG
• Scuola Internazionale Studi Superiori Avanzati – Master in
Comunicazione della Scienza
Operatori socio-sanitari
direttamente coinvolti
• N. 15 operatori del DSM (3 per CSM di diversa
professionalità, 2 del SPDC, 1 del SAR).
• 4 psichiatri, 4 psicologi, 4 infermieri, 2 assistenti
sociali, 1 tecnico della riabilitazione
• N. 8 Operatori dei Distretti Sanitari (2 per UOBA,
psicologi, assistenti sociali ed infermieri)
• N. 4 operatori del Ser.T. (medico, psicologo,
infermiere, assistente sociale)
• N. 4 assistenti Sociali del S. Soc. di Base (1 per
Area)
•
1.
2.
3.
4.
Il Distretto Sanitario: ruoli
possibili
Luogo per la raccolta e l’orientamento della domanda,
oltre che per l’incontro a fini di valutazione, specie sui
casi a rischio o dubbi, e talora di monitoraggio e
trattamento.
UOBA: segnalazioni di adolescenti con problemi da
scuole, famiglie, pediatri, ed interventi coordinati sulle
psicosi dell’infanzia e di prevenzione (sull’handicap);
“C’entro per poco” (comunità di accoglienza breve per
crisi in adolescenti);
CF: figli di famiglie a rischio; specifiche iniziative rivolte
al disagio adolescenziale e giovanile.
AD: possibili trattamenti domiciliari congiunti;
Riabilitazione: disabili psichici (possibili psicosi
d’innesto)
Altri Servizi SS
• D.d.D.: per la collaborazione su interventi
informativi in ambito comunitario, e per il
trattamento dei casi con comorbidità.
• Il Servizio sociale di base (v. integrazione
L. 328): in situazioni verificate di famiglie a
rischio, ma anche per sostegno e risposta a
bisogni e diritti sociali fondamentali (casa,
reddito).
articolazione del programma:
entro il 1° anno
• Verranno definiti i programmi degli interventi
formativi nel loro dettaglio e si definiranno i temi
della loro attuazione, ossia: corsi per MMG,
operatori del gruppo di intervento, operatori della
linea telefonica.
• Corso per MGG: si auspica il coinvolgimento per
la formazione di circa n. 150 MMG, operanti sul
territorio cittadino e provinciale
L’unità di valutazione e di
intervento
• E’ un’équipe multidisciplinare pluriprofessionale
dei servizi sociosanitari, formata da operatori
provenienti da tutte e 4 le aree distrettuali.
• Verranno definite le procedure di valutazione e di
presa in carico.
• Il programma di trattamento sperimentale per
l’esordio da essa attuato e denominato “Qualcosa
sta cambiando”, costituirà una sorta di “percorso
protetto” declinato attraverso una gamma di
interventi.
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (1)
Contatto personalizzato col coinvolgimento degli agenti di
invio
Case management individuale con i referenti di zona
dell’unità di valutazione e intervento.
Presa in carico di norma senza ricovero in SPDC:
accoglienza in casa di crisi; trattamento crisi a domicilio;
eventuale attivazione reperibilità.
Coinvolgimento famigliari:
Informazione mirata entro 48 ore
Intervento terapeutico familiare
Coinvolgimento nel gruppo di accoglienza
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (2)
Intervento terapeutico e di ascolto individuale; uso
di TCC
Gruppo incontro per giovani all’esordio
Intervento formativo e riabilitativo di gruppo su
identità / esplorazione di sé; recovery (corso)
Interventi personalizzati di socializzazione ed
reinserimento allo studio ed al lavoro
Farmacoterapia: uso di linee-guida
Follow-up minimo di 6 mesi (lavoro terapeutico)
ed osservazione prolungata fino a 1 anno.
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (3)
• Altre componenti:
• attivazione del telefono speciale per la
prevenzione del suicidio;
• del D.d.D. per comorbidità specifiche
(alcool, droghe) per p.in carico congiunta
e/o interventi di informazione / educazione
sanitaria.
Gruppo incontro per giovani al primo contatto
col CSM per un esordio psicotico
• gruppo di lavoro e di studio che vede i partecipanti
impegnati a dare e ricevere informazioni su ciò che é loro
successo, svolgere un’analisi, a far emergere contenuti a
partire dal racconto della loro storia, delle loro esperienze,
su che cosa si può fare, su quale significato dare a questo
episodio, come collocarlo nel proprio percorso di vita, nel
bagaglio delle proprie esperienze.
• Ogni singolo protagonista può così verificare che ciò che
gli é capitato é un fatto comune anche ad altri, che può
usare questo spazio come luogo di discussione e di
confronto tra le personali strategie messe in atto da
ciascuno per affrontare questa esperienza e nel quale può
imparare dalle strategie messe a punto dagli altri.
Gruppo incontro
• Qui si può comprendere che si hanno abbastanza
conoscenze sull’argomento, che si può affrontare la
sofferenza, che ci si può appropriare di strumenti atti ad
affrontarla, a superarla, a conviverci anche; comunque a
metterla a frutto.
• Si può forse individuare collettivamente e avviare
singolarmente percorsi e progetti con un senso; informare,
informarsi sulle possibilità del territorio, della città, della
rete, delle reti; riscoprire interessi e luoghi; riconoscere e
rappresentare i propri bisogni, essere capaci o venire messi
in grado di cogliere opportunità per costruire il proprio
itinerario di recovery (v. corso formaz.)
Gruppo incontro
Introdurre modelli di spiegazione del disturbo.
Focalizzazione sulla ripresa / guarigione: vedere come sta andando
finora ed incoraggiarli ad avere una visione ottimistica.
Scambiare informazioni su cosa é stato utile e pensano possa essere utile
nel futuro, anche ad altri. In questo senso, dare un parere sul servizio ricevuto
(informazioni importanti per migliorarlo).
Valorizzare il loro ruolo di “ricercatori” di soluzioni e di testimonianzachiave per migliorare i servizi.
SCOPI per il servizio:
• evitare l’abbandono del programma terapeutico, migliorando la compliance
• contrastare la percezione dello stigma legato al contatto col circuito
psichiatrico
• rinforzo strategie di coping
• rinforzare/introdurre ottica della ripresa/guarigione
Contenuti del Corso per i MMG:
• RUOLO DEL MMG NELL’INDIVIDUAZIONE
DEI CASI PRECOCI / A RISCHIO
• Formazione al riconoscimento dei disturbi
psicotici e dei segni prodromici (10-QS;
PSChecklist e altro).
• Contatto iniziale orientato sull’utente nei luoghi di
sua elezione.
• Consultazioni informali: ogni persona con
presentazioni di sintomi inusuali riceve in tempi
brevi una valutazione specialistica dal CSM
evitano i ritardi.
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
Come autorevole agente di invio al servizio di salute
mentale:
•
consigliare i familiari, per orientare la loro ricerca di aiuto restando nel conteso
sociale dell’utente; evitare invii al privato in prima battuta, se ci sono
pregiudizi o timori verso i CSM; evitare un ricovero in prima battuta bypassando il CSM, specie fuori territorio (dovrà tornare comunque – continuità
terapeutica); indurre aspettative razionali nei familiari – no al mito dei
“luminari”; sottolineare l’importanza del servizio pubblico per un programma
integrato ed il lavoro multidisciplinare;
Come facilitatore/mediatore del primo contatto (es. a
domicilio o nel proprio studio).
Come detentore di informazioni clinico-sociali:
• fornire un’anamnesi medica, esami ematochimici, ecc. e il background
sociale in modo affidabile fornisce elementi preziosi all’approccio
psichiatrico e ne accorcia i tempi.
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
come diretto collaboratore del trattamento:
• Per successivi colloqui congiunti; prescrizione di terapie
sotto indicazione dello psichiatra; uso di strumenti semplici
di registrazione che sono pure di guida alla pratica.
• Per la prevenzione secondaria:
• riferire al servizio pubblico le situazioni problematiche, di
rifiuto o di non consapevolezza; segnalare possibili segni
di ricaduta in pazienti in carico al CSM; segnalare noxae
somatiche che possono influenzare direttamente o
indirettamente la salute mentale (traumi, abuso di alcool o
sostanze anche legali, patologie endocrine – tiroide o
neurologiche a carattere degenerativo, ecc) o eventi di vita
o familiari gravi (incidenti, lutti, ecc.).
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
Come “tutor di salute”
• per casi a rischio a causa della comorbidità per gravi patologie
somatiche e gravi disturbi mentali, specie se lungoassistiti e privi di
famiglia compartecipe ai problemi. Fare piano di controlli concordati
col CSM. NB alta percentuale di casi ignoti al MMG in questa
popolazione.
Come case manager
• sotto supervisione e consultazione a richiesta del CSM (“second
opinion”): per terapie farmacologiche e counselling (in particolare per i
MMG specialisti in psichiatria; il rischio è però agire in modo non
strategico e non coordinato col CSM, ma “alternativo”); attivando
l’ADI per trattamento domiciliare di psicosi acute, di concerto col
CSM; per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di
continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto
gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale (es.
disturbi bipolari con lunghi intervalli liberi - trattamenti profilattici con
litio e relativi controlli, ecc.).
articolazione del programma: 2° anno
• Nel secondo anno, gli interventi comunitari passeranno alla
fase attuativa, con la realizzazione della campagna di
sensibilizzazione e di comunicazione sociale.
• Si renderà operativa la rete di prossimità e prevenzione.
• Si definirà la funzione e l’operatività del punto di raccolta
telefonica delle domande, con eventuale istituzione un
telefono per il disagio giovanile, gestito anche con la
collaborazione di familiari ed associazioni per la salute
mentale.
• Inizierà a lavorare a pieno regime l’Unità di valutazione ed
intervento, su segnalazione dei vari agenti di invio tramite
eventualmente la linea telefonica attivata. Essa utilizzerà il
programma “Qualcosa sta cambiando”.
articolazione del programma: 2° anno
• Si realizzerà il contatto con l’utente nel luogo più
opportuno. Una volta decisa l’eventuale presa in carico,
sarà individuato almeno un operatore dei servizi del
territorio di competenza come case-manager.
• Questi avrà il compito di mantenere i collegamenti con
l’équipe del Centro di Salute Mentale evitando percorsi
separati, ma al tempo stesso di favorire la massima
personalizzazione del programma terapeutico-riabilitativo
nell’ottica di massimizzare le risorse umane strumentali
disponibili e le opportunità di ripresa/recupero per l’utente
• Si tenterà di differenziare quindi nel modo più opportuno
gli ambienti di cura, privilegiando ove possibile il lavoro a
domicilio.
Valutazione del programma di
intervento
• In relazione a questo, si attuerà un protocollo di studio
clinico randomizzato sul programma di intervento, in
comparazione con le modalità di assistenza fin qui seguite
dal D.S.M.
• Si tratterà di una valutazione di efficacia basata su esiti
clinici (BPRS, FPS), sociali e relativi alla sodddisfazione
(strumenti ricerca crisi: CRIN, CRIFIN, CRIVAL e
CRIFOL), con un follow-up ad uno e due anni. Alla fine
del progetto saranno disponibili i dati preliminari.
• Al termine del secondo anno si terrà un convegno
internazionale conclusivo sul tema con la presentazione dei
risultati.
criteri e indicatori per la verifica dei risultati
finali raggiunti (1)
• Miglioramento qualitativo delle capacità
diagnostiche e di intervento (MMG; operatori
dell’A.S.S. n. 1 Triestina e dei servizi sociali):
messa a punto di un modulo formativo ripetibile.
• Educazione alla salute in funzione antistigma,
attenzionando servizi e strutture della comunità e
sensibilizzandoli sul problema: almeno n. 5
incontri in contesti comunitari differenziati
(scuole, associazioni, media) e messa a punto di
un modulo in/formativo, con produzione di relativi
materiali per comunicazione sociale.
criteri e indicatori per la verifica dei risultati
finali raggiunti (2)
• Messa in rete dei servizi sociosanitari: attivazione
(con definizione di compiti e competenze) di
un’unità di valutazione e di intervento
sperimentale tra servizi.
• Sperimentazione di un programma innovativo di
intervento di rete tra servizi sociosanitari:
valutazione di efficacia in comparazione col
percorso di trattamento attuale tramite indicatori di
esito a 1 e 2 anni.
