COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La normativa vigente prevede
nel caso in cui sussistano condizioni cliniche tali da non
rendere compatibile il diritto della persona alla salute con
il regime detentivo, possano essere – previo esame
medico – disposte misure alternative alla detenzione, di
carattere transitorio (ricovero ospedaliero) o più
protratto (detenzione domiciliare e altro).
II problema valutativo si pone in due alternative:
1. per i soggetti già condannati in modo definitivo, che quindi si
trovano in condizione di esecuzione della pena,
2. i soggetti sottoposti a misure cautelari, ovvero – come si diceva
una volta – «in attesa di giudizio», cioè sottoposti a indagini o
interessati da processo, quindi non ancora condannati.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
I soggetti in esecuzione della pena per condanna definitiva
possono avere la pena sospesa obbligatoriamente (art. 146 c.p.)
quando sia presente AIDS conclamato
«ovvero altra malattia particolarmente grave per effetto
della quale le condizioni di salute risultano incompatibili
con una stato di detenzione, quando la persona si trova in
una fase di malattia cosi avanzata da non rispondere
secondo le certificazioni del servizio sanitario
penitenziario o esterno ai trattamenti disponibili e alle
terapie curative»,
oppure facoltativamente (art. 147 c.p.) «quando sussista una
condizione di grave infermità fisica», escludendo perciò le
infermità mentali, che sono regolate, invece, dall'art. 148 c.p.
«infermità psichica sopravvenuta al condannato»).
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La norma di cui all'art. 148, modificata nella parte che comportava
la sospensione della pena durante l'internamento in OPG
(Sentenza C. Costituzionale 146, 19.6.1975), si applica ai detenuti
nei quali si sviluppi una grave malattia psichiatrica dopo una
condanna definitiva.
Se la pena e inferiore ai tre anni il magistrato può disporre
che il differimento sia effettuato in un — ormai inesistente —
ospedale psichiatrico, ovvero, a oggi, in una struttura del
Dipartimento di Salute Mentale;
se la pena è superiore, e previsto l'internamento in Ospedale
Psichiatrico Giudiziario.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Di fatto questo tipo di perizie e molto infrequente allo
stato, sia perche da un lato vi è un paradosso nella
distinzione tra infermità fisiche e psichiche — con una
divisione che non trova alcuna reale ragione di essere
alla luce delle attuali conoscenze mediche — sia perché
i pochi casi che giungono all'osservazione di solito
comportano condizioni tali per cui a un grave quadro
depressivo
farmaco-resistente,
concomita
una
condizione di grave deperimento organico, con perdita
importante del peso corporeo, e spesso con altre
patologie associate.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Il Tribunale di Sorveglianza con l'art. 684 c.p.p. può anche disporre
differimento della pena se la protrazione della pena sia tale da
produrre un grave pregiudizio nel condannato.
Ben più complesse e controverse sono le situazioni di valutazione
peritale nei casi di misure cautelari.
Per la fattispecie dell'art. 73 c.p.p. (Provvedimenti cautelari)
quando «[...] lo stato di mente dell'imputato appare tale da
rendere necessaria la cura nell'ambito del servizio
psichiatrico», il giudice informa l'autorità sanitaria, e può
disporre anche d'ufficio il ricovero presso idonea struttura
del servizio medico ospedaliero.
II provvedimento può essere adottato anche nei confronti di
persona libera — ancorché sottoposta a procedimento penale —
e ha come finalità la tutela della salute dell'indagato o imputato.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Di fatto questa soluzione è assai di rado adottata e nei pochissimi
casi di cui si e avuta cognizione faceva riferimento a situazioni in
cui vi era un franco scompenso psicotico in un indagato che non
aveva alcun tipo di rapporto con il Servizio Psichiatrico
Territoriale.
Se la persona è, invece, in una situazione di custodia cautelare, la
misura è eseguita nelle forme dell'art. 286 c.p.p.: «[...] Custodia
cautelare in luogo di cura. Se la persona da sottoporre a
custodia cautelare si trova in stato di infermità di mente
che ne esclude o ne diminuisce grandemente la capacità
di intendere o di volere, il Giudice, in luogo della custodia
cautelare in carcere, può disporre il ricovero in idonea
struttura del servizio psichiatrico ospedaliero, adottando i
provvedimenti necessari per prevenire il pericolo di fuga.
II ricovero non può essere mantenuto quando risulta che
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l'imputato non è infermo di mente».
COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Questa misura è anch'essa applicata a detenuti in attesa di giudizio
nei quali si presenti una condizione psichiatrica grave, di solito uno
scompenso psicotico o una crisi di eccitamento maniacale o una
grave decompensazione depressiva nell'ambito di un disturbo
dell'adattamento. Tale provvedimento costituisce quasi sempre una
situazione di oggettiva tensione con il servizio psichiatrico: infatti il
reparto di SPDC si trova ad avere un letto occupato da un
paziente sul quale non esiste alcun tipo di progetto di intervento
terapeutico, i cui fattori di disturbo di personalità hanno
esasperato la situazione clinica in ambito carcerario. Se a questo si
aggiunge che il detenuto è spesso piantonato da agenti di polizia
penitenziaria e che ciò crea non poco disagio agli altri pazienti, e
che il ricovero si protrae anche per periodi lunghi, in una
situazione di cronica carenza di posti letto per pazienti psichiatrici
gravi, si comprende quanto questa possibilità sia da adottare con
estrema cautela e attenzione.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Infine è spesso oggetto di valutazione peritale la situazione a cui fa
riferimento l'art. 275, 4 comma bis, c.p.p. e 275, 4 comma
quinquies.
Questi due articoli prevedono che: 1...] non può essere disposta o
mantenuta la custodia cautelare in carcere quando l'imputato è
persona affetta da AIDS conclamato ovvero da altra malattia
particolarmente grave, per effetto della quale le sue condizioni di salute
risultino incompatibili con lo stato di detenzione e comunque tali da non
consentire adeguate cure in caso di detenzione in carcere e che la
custodia cautelare in carcere non può comunque essere disposta o
mantenuta quando la malattia si trova in una fase cosi avanzata da
non rispondere secondo le certificazioni del servizio sanitario
penitenziario o esterno, ai trattamenti disponibili e alle terapie curative.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
In questi casi il giudice non ha molte possibilità di
scelta: di fronte a una certificazione di parte che
afferma l'incompatibilità del detenuto con il regime
carcerario deve disporre perizia, se non accogliere
direttamente l'istanza di revoca della misura detentiva.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Svolgimento e problemi della perizia d'ufficio
La disposizione di questo tipo di perizia avviene, come detto,
soprattutto nei casi di custodia cautelare, per indicare al giudice o
al PM quale possa essere la migliore collocazione di un detenuto in
precarie condizioni di carattere fisico o psichico.
Il quesito peritale fa riferimento alla specifica fattispecie in esame e
alla disponibilità di risorse sanitarie e terapeutiche in un generico
istituto detentivo o in specifiche strutture specializzate
dell'amministrazione penitenziaria. Per soggetti affetti da AIDS, per
esempio, si tratterà di un quesito quasi sempre strutturato in
modo centrato sul dato somatico e infettivo, cosi come avviene
per i soggetti connotati da patologie somatiche
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Per i soggetti con disturbi psichiatrici, invece, il quesito
verterà sul dato clinico specifico, anche con riferimento,
come nel caso di questo quesito, alle singole norme in
materia: “II perito, visitato [...] acquisita la
documentazione medica ed espletato ogni utile
accertamento, quali siano le condizioni di salute, anche
sotto il profilo psichico del predetto e in particolare se
ricorrano le condizioni per l'applicazione delle misure
di cui agli artt. 286 o 312 c.p.p.».
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Sul piano applicativo si deve rilevare che questo tipo di
accertamento ha caratteri di estrema urgenza, sia per la frequente
drammaticità delle condizioni del periziando o per il rischio di
comportamenti autolesivi segnalati dal personale medico
detentivo, sia per l'estrema limitazione del tempo concesso dalla
stessa norma al giudice per la sua decisione. e quindi ancor più
importante del solito che il perito acquisisca sollecitamente le
autorizzazioni per accedere senza limiti all'istituto detentivo ogni
volta che sia necessario, acquisire copia del diario clinico
carcerario, e se occorre far accedere alla struttura i propri ausiliari
(psicologi per i test o medici specialisti per una consultazione).
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Facendo specifico riferimento soprattutto alle condizioni di
carattere psichiatrico, si può osservare come la problematica che
lo psichiatra può trovarsi ad affrontare, quando debba valutare un
detenuto con un disturbo depressivo ai fini della compatibilità con
il regime carcerario, è complessa in modo particolare, perche
delicata e perche pone difficili problemi di diagnosi e prognosi.
L'argomento e ai confini con temi medico- etici non
schematizzabili all''interno di categorie diagnostiche e medicolegali predeterminate. Numerosi fattori che non sono considerati
in situazioni cliniche routinarie divengono invece importanti.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La posizione processuale del detenuto è una variabile
giuridica di rilievo. La fase processuale della persona
sotto il profilo medico- clinico dovrebbe essere
indifferente, poiché una depressione è tale
indipendentemente dalla posizione giudiziaria del
soggetto. La posizione processuale influenza invece, e
non di poco, la prognosi della depressione e la
conseguente condotta dell'apparato valutativo sulla
persona.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Un detenuto in attesa di giudizio e una persona la cui colpevolezza
deve essere ancora dimostrata, che si trova spesso a dover
affrontare un lungo periodo di carcerazione preventiva.
Spesso, inoltre, si tratta di una persona che affronta per la prima
volta l'esperienza detentiva, che quindi subisce lo shock
dell'arresto, sia il trauma per il reato compiuto (si pensi per
esempio a un omicidio d'impeto), sia trauma di essere detenuto e
di vedere la sua vita distrutta.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Con sempre maggiore frequenza, inoltre, si osservano persone
arrestate e detenute per reati di carattere economico o contro la
pubblica amministrazione, provenienti da importanti posizioni
sociali, professionali o politiche, per le quali il trauma della
carcerazione, e la risonanza mediatica dell'evento, possono
determinare quadri depressivi acuti e gravissimi, con un elevato
rischio autolesivo.
Questa persona, anche in assenza di una storia psichiatrica
precedente, può sviluppare importanti disturbi dell'adattamento
con sintomi ansiosi o depressivi. In questi casi vi è l'implicita
assunzione che la condizione depressiva sia parafisiologica, giacché
è sostanzialmente normale uno sviluppo depressivo in un
detenuto.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La carcerazione interrompe il precedente sistema di vita e di
rapporti della persona e la costringe a un regime di vita disagiato e
impegnativo sotto il profilo relazionale, tanto che la detenzione è,
infatti, inclusa tra i fattori stressanti del DSM-IV.
Perciò, salvo che il soggetto non abbia una precedente storia di
depressione o di disturbi psichiatrici, vi sarà, da parte dell'apparato
valutativo, soprattutto se interno al sistema penitenziario, una
tendenza alla minimizzazione della gravità della condizione clinica.
D'altronde, non si deve dimenticare che il sistema sanitario
carcerario è diretto alla gestione di un elevato numero di detenuti
di diversa etnia in spazi ristretti e sovraffollati e che, pur essendoci
la costante disponibilità di medici, psicologi e psichiatri, di fatto il
sistema sanitario riserva un'attenzione standard ai soggetti,.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Il sistema risponde secondo dovere alle reiterate e
rivendicative richieste di attenzione dei detenuti più
attivi e quindi ignorando per molto tempo i soggetti
depressi, più chiusi e passivi, fino a quando la
sintomatologia non raggiunge una gravità tale da
rivestire immediata urgenza clinica. Peraltro, in termini
strettamente giuridico- formali, il detenuto in attesa di
giudizio è il tipo di soggetto che avrebbe meno ostacoli
a usufruire degli arresti domiciliari o della detenzione in
ambiente psichiatrico ospedaliero per effettuare le cure
necessarie.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La norma richiede che nella valutazione d'incompatibilità per il
detenuto in attesa di giudizio si senza anche il parere del medico
penitenziario, il che tuttavia e spesso disatteso per motivi legati a
una sovrapposizione di responsabilità, inidonea alla formazione di
giudizi sereni. Un fattore connesso con l'aspetto giudiziario, in
questo tipo di valutazioni, è il tipo di stereotipo cui il valutatore si
troverà esposto.
- Il livello di pericolosità sociale del detenuto,
- il tipo di reato commesso e altri fattori determinati dall'immagine
che il detenuto ha sviluppano nel contesto del procedimento, sono
tutti elementi che contribuiscono a formare un'idea preconcetta
della persona da visitare, da parte del medico che effettua la
perizia. Poiché il medico ha opinioni morali, difficile pensare che
questo aspetto non influenzi il suo possibile giudizio in un ambito
cosi aleatorio in termini di inquadramento clinico e medico-legale.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
A ciò si accompagna il fatto che, con la crescente
spettacolarizzazione della giustizia propria della realtà italiana
contemporanea, l'emissione di qualsiasi parere diretto a consentire
l'ospedalizzazione o la collocazione domiciliare dell'autore di gravi
reati può essere stigmatizzato in ambito mediatico, o addirittura da
esponenti politici, se non addirittura da esponenti del Governo,
come indebito e immorale, influendo senza mediazioni sulla
formazione del giudizio e sul pensiero di chi deve esprimere
valutazioni in tal senso.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Il problema diagnostico e anch'esso complesso.
Nelle forme depressive in ambito carcerario e importante tenere
conto delle componenti legate al fattore di personalità e, in
generale, dell'importanza dei fattori legati all'Asse II in corso di
depressione e in fase di rivalutazione critica (Parker 2000).
Una delle situazioni di maggiore frequenza clinica nei detenuti in
attesa di giudizio è data dalla presenza di un disturbo di
personalità in un tossicodipendente.
Questi soggetti, con il protrarsi della carcerazione, sviluppano
spesso
un
disturbo
dell'adattamento
con
sintomi
ansiosi/depressivi.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
I confini tra questa condizione e un disturbo depressivo maggiore
sono assai labili, e per giunta questi quadri si accompagnano a
quadri psicosomatici che comportano di solito un significativo calo
ponderale (Giusti e Bacci 1991), il quale può raggiungere valori
cosi elevati da costituire un ulteriore fattore d'aggravamento e
preoccupazione. L'elemento di calo ponderale complica pertanto
la diagnosi differenziale con la depressione maggiore.
II tipo di disturbo di personalità del detenuto e la sua precedente
carriera criminale sono ulteriori fattori di valutazione della
prognosi delle condizioni depressive nei detenuti in attesa di
giudizio.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
I pazienti con disturbo borderline di personalità, peraltro
ampiamente rappresentati nella popolazione penitenziaria (in
special modo tra i tossicomani) sono tra i soggetti che con la
drammaticità delle loro manifestazioni autolesioniste legate al
disturbo dell'adattamento, l'intensità delle stesse, e la reiterazione
di comportamenti autolesionistici, pongono maggiori problemi di
gestione all'istituzione. La norma penale, inoltre, non pone un
pregiudizio diagnostico alla concessione del beneficio della
detenzione domiciliare al detenuto in attesa di giudizio.
Clinicamente vi è una precisa tendenza a concedere il giudizio
d'incompatibilità per un chiaro disturbo depressivo maggiore
rispetto a un disturbo dell'adattamento con sintomi depressivi,
giacche quest'ultimo è tendenzialmente valutato più come
espressione nevrotica.
23
COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
La gravità del singolo caso può essere tuttavia tale da
precludere qualsiasi utile intervento sulla persona
detenuta, e in tal caso la persona può essere valutata
come incompatibile (Giusti e Bacci 1991).
In quest'ultimo caso, tuttavia, è evidente che i fattori
personologici sono quelli che di solito contribuiscono
al successo o meno delle terapie e degli interventi
attuati in ambiente penitenziario, e questo fa si che le
personalità con minor compliance verso l'istituzione e
maggiore oppositività siano quelle che hanno maggiori
possibilità
di
ottenere
una
valutazione
di
incompatibilità.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Il livello di imbarazzo e di necessità di controllo continuo che il
detenuto è in grado di sviluppare in ambito penitenziario e un
altro fattore che contribuisce a far si che, da parte dell'istituzione
penitenziaria, si abbia una reazione che spesso è protesa ad
avvalorare la gravità del quadro clinico. Sono però citati casi in cuianche in assenza di una patologia organica o psichiatrica, ma a
causa di una personalità gracile e immatura in soggetti appena
maggiorenni- è stato espresso un giudizio di incompatibilità, per
l'incapacità di sopportare i rapporti interpersonali propri
dell'ambiente penitenziario (Crestano e Bordigon 1988).
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Sebbene si possano dare casi di simulazione della
condizione depressiva, di solito quello cui si assiste
quando vi è un tentativo di manipolazione da parte del
periziando e l'esagerazione di un quadro clinico di per
se già evidente.
L'amplificazione funzionale di una depressione in
carcere è comportamento facile da attuare e non è
comparabile con il livello di messinscena e complessità
che può invece richiedere la simulazione di una psicosi.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Il detenuto non deve manifestare qualcosa di non esistente, ma è
sufficiente che non opponga resistenza all'angoscia e alla
disperazione che lo pervadono per via della perdita della libertà e
della situazione ambientale carceraria, e che manifesti in forma più
o meno aperta tale stato. Devono anche essere valutati i fattori
stressanti contingenti alla detenzione, come lutti concomitanti,
separazioni, malattie della prole o dei prossimi congiunti, tutti
elementi che possono far precipitare condizioni cliniche di
compenso marginale in personalità che spesso sono in sostanza
inadeguate e con ridotte risorse interne.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Un ulteriore elemento di difficoltà deriva dal fatto che gli
interventi psicologici sui detenuti in attesa di giudizio tendono a
essere limitati, favorendosi quelli sui detenuti definitivi, e perdendo
perciò un momento cruciale di intervento sul detenuto in attesa di
giudizio. Il rischio di suicidio e però fattore che spesso funge da
discriminante per il giudizio di incompatibilità, essendo parecchio
elevato (93.5/100.000 detenuti nel 1996 e 112/100.000 detenuti
nel 1996), con un rischio di 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale nei maschi e di 30 volte maggiore per le donne
(Tatarelli et al. 1999) e con una prevalenza di suicidio 25 volte
maggiore in ambito penitenziario rispetto alla popolazione
generale (Spacca et al. 2007).
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
In tal caso la valutazione può divenire un confronto tra il detenuto,
che deve convincere il medico che è sua intenzione di suicidarsi
davvero, e il medico, che deve comprendere se davvero il detenuto
vuole attuare tale condotta o sta solo amplificando la propria
problematica per ottenere la libertà. Si pone perciò il problema
della valutazione della genuinità dei precedenti tentativi di suicidio
del detenuto, con la ricerca del rilievo di ecchimosi al collo per
tentativi di impiccagione, la profondità dei tagli effettuati, la sede
degli stessi, il tipo di mezzo usato, ecc. L'individuazione di un vero
tentativo di suicidio è di solito un elemento che fa si che il medico
ritenga come attuale il rischio di suicidio e valuti il detenuto
incompatibile con il regime carcerario.
29
COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Questi indici non sono tuttavia predittivi, e non vi è ricerca che
confermi la loro effettiva validità. Sono spesso solo una misura del
livello di degrado, sofferenza, disperazione, messinscena, capacità di
effettuare una pressione sul sistema di valutazione, che il detenuto
è capace di attuare.
Nella valutazione degli stessi, si deve altresì tenere conto del fatto
che, pur costituendosi in ogni caso come manifestazioni di disagio
e di assenza di mentalizzazione, e quindi come possibili fattori
predittivi di suicidio, gli atti autolesivi sulla cute (tagli ripetuti
all'avambraccio o alla regione claveare, piccole ustioni autoinferte),
o a carico dell'apparato digerente (ingestione di oggetti), sono
frequenti nella popolazione carceraria.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
In particolar modo in alcune categorie di tossicomani e nei nordafricani, e
rappresentano anche un modo per richiamare l'attenzione su di sé,
ottenere ove necessario una degenza ospedaliera, e nel caso consentire al
proprio difensore di basare proprio su tale comportamento una richiesta
di incompatibilità con la detenzione.
Fattori di rischio attuariali identificati dalla ricerca sono invece:
- la presenza di un disturbo mentale,
- la tossicodipendenza,
- una storia di precedenti detenzioni,
- la mancanza di una valutazione del rischio di suicidio al momento
dell'ingresso in carcere e
- l'isolamento, specie nei detenuti stranieri. I prigionieri alla prima
detenzione, infatti, presentano un rischio maggiore di suicidio nei primi 15
giorni di carcerazione (Tatarelli et al. 1999; Spacca e al. 2007)
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
In conclusione questo tipo di perizie presenta gravi incertezze e
criteri valutativi pressoché impossibili quando valutati in base a
parametri scientifici rigorosi. II compito del perito dovrà essere
sempre improntato alla massima prudenza e responsabilità,
tenendo conto dei gravi limiti che questo tipo di giudizi presenta.
Anche questo tipo di accertamento, come quello in tema di
pericolosità sociale — e molti altri — evidenzia pertanto che
buona parte delle fattispecie giuridiche sulle quali il perito è
chiamato a pronunciarsi sono di difficile se non impossibile
valutazione secondo un'ottica scientifica rigorosa. Tuttavia, poiché il
quesito è cogente, lo psichiatra che svolge attività forense non può
esimersi dal rispondervi. Sul piano esemplificativo, si accludono
due diversi esempi di valutazioni peritali conclusive, espressi
rispettivamente in senso positivo e negativo ai fini
dell'incompatibilità tra stato di salute e detenzione.
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COMPATIBILITA’ CON LA
DETENZIONE
Svolgimento e problemi della consulenza di parte
Anche in questo caso, il CTP può svolgere un'importante funzione
di broker del progetto terapeutico, identificando nel caso idonee
soluzioni di trattamento o inserimento psichiatrico al di fuori del
carcere, valutando direttamente le caratteristiche delle stesse e
quindi proponendo al perito del giudice non una generica richiesta,
ma una specifica proposta di cura, già concretizzabile.
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