MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE
“Trattamento e prevenzione del piede diabetico e delle piaghe da
decubito nell’anziano”
PAZIENTE ANZIANO E FATTORI DI RISCHIO
PROF. V. MARIGLIANO
ROMA 26 MAGGIO 2011
ATTESA DI VITA IN ITALIA
A partire dalla
prima metà del
secolo scorso, nei
paesi occidentali la
durata della vita si
è rapidamente
allungata
77.8 anni per gli uomini
83.7 anni per le donne
INVECCHIAMENTO BIOLOGICO
Perdita di strutture
e funzioni
dell’organismo
Minore riserva funzionale
FRAGILITA’
INVECCHIAMENTO BIOLOGICO
L’ottanta per cento degli anziani è
portatore di due o più malattie
croniche spesso irreversibili
Compromissione
dell’autonomia del
soggetto
INDAGINE CENSIS (2005)
“La perdita dell’autosufficienza è la
paura principale dell’anziano”
DETERMINANTI DELLA SALUTE
5%
10%
30%
1
2
15%
3
4
40%
5
40% abitudini di vita
30% predisposizione
genetica
15% condizione sociale
10% assistenza sanitaria
5% rischio ambientale
OROLOGIO BIOLOGICO
20-30%
Patrimonio
Genetico
70-80%
Ambiente (Epigenetica)
•Alimentazione
•Attività fisica
•Abitudini voluttuarie
•Fattori psichici
•Stress ossidativo
COMPONENTE EREDITARIA DELLA
LONGEVITA’
Nei centenari presenza di markers biologici con una forte
componente genetica:
• Il sesso femminile (due cromosomi X)
• Il gruppo sanguigno 0
(minore incidenza di diabete in malattie cardiovascolari)
• Livelli elevati di colesterolo HDL e di
lipoproteinaA
(minore incidenza di ictus e di infarto del miocardio)
• Livelli più bassi di pressione arteriosa diastolica
( minore usura delle pareti dei vasi arteriosi)
Essere anziani non
significa trascurare
la propria salute e
vivere
negativamente
questa parte di vita
Come ottenere un
invecchiamento di
successo?
Non possiamo decidere il nostro
patrimonio genetico
MA
possiamo minimizzare
l’aggressione dei fattori di
rischio per le diverse patologie
e...
…salvaguardare la funzionalità dei diversi organi
Preservare la RISERVA FUNZIONALE
“Conquistare una
longevità di
successo per
arrivare fino
all’ultimo giorno
in modo felice”
Come si può
fare?
MEDICINA PREDITTIVA
Studia i vari
polimorfismi
genetici e la loro
interazione con
l’ambiente
al fine di …
OBIETTIVI
Identificare i fattori di
rischio di malattia
Prognosticare la storia clinica del
singolo individuo
Prevenire e/o rallentare lo
sviluppo di malattie suggerendo
stili di vita e/o terapie
personalizzate
FATTORI DI RISCHIO
Stesso significato
nel soggetto giovane
e nell’ anziano ?
FATTORI DI RISCHIO
TRADIZIONALI
“Non
modificabili”
(età, sesso e
fattori
genetici)
“Potenzialmente
Controllabili”
(iperlipidemia,
ipertensione, fumo,
Diabete, fattori ambientali,
Nutrizionali, psicologici e
,sociali)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Nei soggetti giovani:
Pressione arteriosa sistolica
140-160 mmHg
Ipertensione arteriosa di stadio 1: importante
fattore di rischio cardiovascolare che
necessita di trattamento terapeutico
COSA SUCCEDE nell’ ANZIANO?
Un lieve aumento della pressione arteriosa
facilita il flusso arterioso nei territori
ischemici in caso di:
• Stenosi carotidea
• Ictus ischemico (fase acuta)
• Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
SISTEMI DI CONTROLLO
DELL’OMEOSTASI PRESSORIA
Nel soggetto anziano:
• Aumento noradrenalina plasmatica
• Ridotta sensibilità dei barocettori
• Ridotto volume plasmatico
• Ridotta attività reninica plasmatica
• Aumentata rigidità delle pareti arteriose
PLoS One. 2011 May 4;6(5):e18742.
Screening for future cardiovascular disease using age alone
compared with multiple risk factors and age.
Wald NJ, Simmonds M, Morris JK.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Nei soggetti anziani:
Pressione arteriosa sistolica < di 140
mmHg o <160 mmHg
Nessuna differenza nella incidenza di
morbilità e mortalità
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Per l’età anziana il valore a cui la pressione
arteriosa sistolica diventa un fattore di
rischio cardiovascolare è 160 mmHg
NO INTERVENTI TERAPEUTICI
AGGRESSIVI!
PLoS One. 2011 May 4;6(5):e18742.
Screening for future cardiovascular disease using age alone
compared with multiple risk factors and age.
Wald NJ, Simmonds M, Morris JK.
NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION
PROGRAM
Valutazione del rischio cardiovascolare di
pazienti di sesso maschile con
colesterolo totale > 280 mg/dL
8 punti a soggetti di 40-49 anni
1 punto a soggetti di >70 anni
trattamento
aggressivo
STUDIO CASTEL
L’ipercolesterolemia non è un fattore di
rischio per la mortalità cardiovascolare
dopo 12 anni di follow up in un confronto
tra soggetti anziani normo- ed
ipercolesterolemici
Acta Diabetol. 2007 Sep;44(3):99-105. Epub 2007 Aug 26.
Serum uric acid shows a J-shaped trend with coronary mortality
in non-insulin-dependent diabetic elderly people. The CArdiovascular STudy
in the ELderly (CASTEL).
Mazza A, Zamboni S, Rizzato E, Pessina AC, Tikhonoff V, Schiavon L, Casiglia E.
IPERCOLESTEROLEMIA:
Fattore di rischio cardiovascolare meno
importante nel soggetto anziano
Minor valore predittivo di patologie
cardiovascolari
DIABETE MELLITO
Studio Rotterdam:
Il rischio di sviluppare demenza aumenta in soggetti
diabetici trattati con insulina e/o ipoglicemizzanti
orali con ricorrenti episodi ipoglicemici
Prev Med. 2007 Mar;44(3):272-8. Epub 2006 Dec 20.
Incidence and risk factors of disability in the elderly: the
Rotterdam Study.
Taş U, Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Hofman A, Odding
E, Pols HA, Koes BW.
Source
DIABETE MELLITO
Obiettivo nell’anziano:
Mantenere valori glicemici adeguati senza
ridurli eccessivamente
Per gli anziani spesso
non sono validi i
parametri di
riferimento
estrapolati dai
soggetti giovani
Anche perché…
DESTINO DEI FARMACI
Nell’anziano, cambiano:
•La farmacocinetica (vol. di distribuzione,
metabolismo, eliminazione)
•La farmacodinamica (risposta dell’organo
bersaglio al farmaco)
Start low, go slow!
SPECIFICITA’ NELL’ANZIANO
• Modificazioni fisiologiche
d'organo e d’organismo
• ridotta riserva funzionale
• precarietà dell’omeostasi
• presentazione atipica
delle patologie
• fenomeno iceberg
SPECIFICITA’ NELL’ANZIANO
•
polifarmacologia
•
polipatologia
aumentato
rischio
iatrogeno
polifarmacologia
complicanze
difficoltà di
diagnosi e terapia a cascata e
circoli
viziosi
CONDIZIONE SOCIALE
DELL’ANZIANO
Il decadimento psicofisico ( “failure to
thrive”) colpisce il 30% degli anziani
Paradosso della disabilità:
“la salute dipende non solo dalla condizione
dell’organismo, ma anche dallo stato
psicoaffettivo e dal rapporto sociale”
International Classification of Functioning, Disability and Health
FATTORI PSICOLOGICI
•
•
•
•
•
•
Disabilità fisiche persistenti
Disturbi del sonno
Isolamento abitativo
Comparsa di nuovi sintomi fisici
Non adattamento a trasformazioni di sé
Malattie somatiche croniche
Fonti di stress cronico
“La prevalenza di depressione in soggetti
con diabete mellito è associata al sesso,
al livello di istruzione, al trattamento
insulinico, alla bassa autonomia.
Durante la visita dei pazienti diabetici
sarebbe necessario includere test di
screening della depressione”
FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI
•
•
•
•
•
Cambiamenti di residenza
Ricoveri ospedalieri
Furti in casa, violenza e scippi
Problemi economici
Isolamento abitativo
FATTORI DI RISCHIO EMERGENTI
•
•
•
•
•
•
•
•
IL 17; IL 6; TNF α
Lipoproteina a
Apolipoproteina A-1
Apolipoproteina B-100
Fibrinogeno
Omocisterina
Proteina C ad alta sensibilità
D Dimero
AZIONE SINERGICA DI QUESTI FATTORI NEL
DEFINIRE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
PREDISPOSIZIONE GENETICA AD UN
PATTERN PROINFIAMMATORIO
Fenomeni infiammatori in patologie
croniche dell’anziano (malattia di
Alzheimer, BPCO, piaghe da decubito)
Squilibrio tra l’azione di citochine infiammatorie ed
antinfiammatorie: rilascio di IL 17, IL 6, TNF α da
parte di linfociti T helper
GENOMA
INTERLEUCHINA 17
Citochina prodotta in loco dall’attivazione del
sistema immunitario (linfociti Thelper 17)
Presidia ad infezioni
batteriche o virali nei
tessuti esposti come la
pelle, le vie aeree
e l’intestino
INTERLEUCHINA 17
Contribuisce all’infiammazione sistemica
e vascolare nell’aterosclerosi; i cambiamenti
indotti dalla IL-17 nella composizione della
placca aterosclerotica potrebbero modulare
la stabilità della stessa
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
Role of Interleukin 17 in Inflammation, Atherosclerosis, and Vascular
Function in Apolipoprotein E-Deficient Mice.
Madhur MS, Funt SA, Li L, Vinh A, Chen W, Lob HE, Iwakura Y, Blinder Y
, Rahman A, Quyyumi AA, Harrison DG.
AZIONE DELL’IL-17
“Nelle piaghe da decubito il centro della ferita
rappresenta il sito d’azione dei neutrofili,
mentre ai margini della ferita, macrofagi e
linfociti T che producono interleuchina 17
svolgono un ruolo importante nella formazione
dell’ulcera”
“L’interleuchina 17 amplifica efficientemente
reazioni infiammatorie poiché i T linfociti sono
reclutati nel sito dell’infiammazione cutanea
capace di contribuire direttamente al danno
Tessutale”
FATTORI DI RISCHIO per PIAGHE
DA DECUBITO
Malnutrizione
Fumo
Umidità, scarsa o
corretta igiene
Deficit di proteine,
vit C, zinco e Sarcopenia
La nicotina altera la
circolazione e il fumo
riduce la quantità di
ossigeno nel sangue
Macerazione della
cute e predisposizione
alle infezioni
Il diabete
Lesioni midollari
Alterazioni neurologiche
(neuropatia, alterato
deficit della sensibilità)
e alterazioni del microcircolo
Deficit della sensibilità
e della mobilità,
incontinenza, deplezione
proteica
SCALA DI NORTON
COME PREVENIRE LE PIAGHE DA
DECUBITO NELL’ ANZIANO
PREDISPOSTO?
• Cambiamento frequente di posizione
• Adeguata igiene del corpo
• Attenzione alla malattie esistenti
(patologie neurologiche, metaboliche,
neoplastiche)
• Utilizzo di ausili specifici e presidi
idonei
10 REGOLE D’ORO
1. LA TESTA INNANZITUTTO
La salute inizia dal cervello. E’ uno degli
organi più vitali del corpo e ha bisogno di
cure e attenzione.
2. DAL CERVELLO AL CUORE
Ciò che è buono per il cuore è buono per il
cervello. Fare qualcosa tutti i giorni per prevenire
malattie cardiache, ipertensione, diabete e ictus:
possono aumentare il rischio di Alzheimer.
3. I NUMERI CHE CONTANO
Tenere sotto controllo peso, pressione,
colesterolo e glicemia
4. NUTRIRE IL CERVELLO
Assumere meno grassi e più sostanze
antiossidanti.
5.FAR LAVORARE IL CORPO
L’attività fisica
ossigena il sangue
e aiuta le cellule
nervose:
camminare 30
minuti al giorno
tiene attivi mente
e corpo.
6. STIMOLARE LA MENTE
Mantenere il cervello attivo e impegnato stimola
la crescita delle cellule e delle connessioni
nervose: leggere, scrivere, giocare, imparare cose
nuove,fare le parole crociate.
7. AVERE RAPPORTI SOCIALI
Occupare il tempo
libero con attività
che richiedono
sforzo fisico e
mentale:
socializzare,
conversare, fare
volontariato,
frequentare un club,
ritornare sui banchi
di scuola.
8. ATTENZIONE AI COLPI
Usare le cinture di sicurezza, stare attenti al
rischio di cadute, indossare il casco quando si va in
bicicletta.
9. ESSERE SAGGI
Evitare le cattive abitudini: non fumare, non
bere troppo, non fare uso di droghe.
10. GUARDARE AVANTI
Iniziare oggi a preparare il domani.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
