Epidemiologia, prevenzione e profilassi
delle malattie infettive
o Profilassi specifica: vaccini e sieri
o Epidemiologia e profilassi delle seguenti
malattie: influenza - papilloma virus - dengue
• Mira ad evitare il contagio o l’infezione
Bonifica ambientale
(Disinfezione, sterilizzazione,
disinfestazione)
Limitazione della diffusione previo il
loro riconoscimento (notifica,
accertamento diagnostico, inchiesta
epidemiologica)
Rafforzamento delle difese
individuali nei confronti delle
infezioni (vaccinazioni)
IMMUNITA’
E’ LO STATO DI PROTEZIONE DI UN
ORGANISMO NEI CONFRONTI DI
AGENTI INFETTIVI RICONOSCIUTI DAL
SISTEMA IMMUNITARIO COME
ESTRANEI (NON-SELF)
ACQUISITA
INNATA
ATTIVA
ARTIFICIALE NATURALE
VACCINI
MALATTIA
PASSIVA
ARTIFICIALE
SIERI
NATURALE
MADRE FIGLIO
UN SEME GENERATO NEL LONTANO PASSATO, MA
IL CUI PRODOTTO E’ FIORITO SOLO NEL XX
SECOLO
LA VACCINAZIONE COSTITUISCE
L’INTERVENTO DI ECCELLENZA PER IL
CONTROLLO E LA PREVENZIONE DELLE
MALATTIE INFETTIVE
1796
Edward Jenner notò che:
• i mungitori si ammalavano raramente di vaiolo ma
contraevano il vaiolo bovino (meno grave)
• chi contraeva il vaiolo bovino non si ammalava mai di
vaiolo classico.
VERSO IL SINGOLO
• provocare una risposta immune nei confronti di
uno o più antigeni di un agente patogeno per
proteggere il soggetto dalla patologia da esso
causata.
VERSO LA COLLETTIVITA’
• limitare la diffusione di una patologia e ove
possibile eradicarla definitivamente (es. vaiolo)
Immunogenicità: deve indurre livelli anticorpali elevati
nei confronti degli antigeni in esso contenuti.
Efficacia: gli anticorpi indotti devono proteggere il
soggetto dalla malattia per cui è sviluppato il vaccino e
tale protezione deve essere il più lunga possibile.
Sicurezza: alla sua somministrazione deve seguire una
percentuale minima di effetti collaterali, che deve essere
commisurata con la gravità della malattia.
SIGNIFICATIVA E
CONSOLIDATA RIDUZIONE
NEL TEMPO DEI NUOVI CASI
DI MALATTIA
ESTINZIONE DELLA MALATTIA
IN UNA DETERMINATA AREA
GEOGRAFICA
SCOMPARSA DELLA
MALATTIA A LIVELLO
GLOBALE ASSOCIATA ALLA
DEFINITIVA RIMOZIONE
DELL’AGENTE CAUSALE
• VAIOLO
ERADICAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RIDOTTA INCIDENZA
DIFTERITE
TETANO
PERTOSSE
POLIOMIELITE
FEBBRE GIALLA
MORBILLO
ROSOLIA
PAROTITE
INFEZIONI INVASIVE HIB
I vaccini sono preparazioni
farmaceutiche in grado di
mimare un’infezione naturale
per indurre una risposta
immune adeguata a
neutralizzare l’agente
patogeno che dovesse
successivamente infettare il
soggetto vaccinato
ben tollerato, altamente innocuo
efficace nel prevenire la malattia
di facile utilizzo
di facile trasporto e conservazione
poco costoso
• Microrganismi inattivati
• Microrganismi vivi e attenuati
• Anatossine
• Componenti dei microrganismi
• Vaccini a DNA
• Contengono microorganismi (virus
o batteri) uccisi (inattivati)
• Privi di virulenza, patogenicità ed
infettività
• Conservano antigenicità
• Mezzi fisici:
calore ed UV
• Mezzi chimici:
trattamento con
formolo, fenolo, acetone
•
•
•
•
•
•
•
Anti-polio (IPV Salk),
Anti-Epatite A,
Anti-influenzali
Antirabico
Antitifico
Anticolerico
Antipertossico
Sono i vaccini d’elezione perché
nell’individuo imitano il comportamento
dell’agente patogeno da cui originano,
stimolando una solida e duratura risposta
immune senza provocare alcuna
manifestazione clinica di malattia
•
•
•
•
•
•
•
Anti-polio (Sabin)
Anti-Morbillo
Anti-parotite
Anti-rosolia
Antitubercolare (B.C.G.)
Antitifico (Salmonella typhi Ty21a)
Anticolerico
• Coltivazione per la
selezione di mutanti a
ridotta virulenza. (Instabilità
genetica e possibile
emergenza di mutanti
revertanti)
• Creazione di mutazioni
specifiche o delezioni di
geni indispensabili per la
virulenza mediante
tecniche di ingegneria
genetica. (Revertanti
improbabili)
Isolamento di virus patogeno
da paziente e crescita su
colture di cellule umane
La progenie virale è utilizzata
per infettare colture cellulari di
scimmia
Il virus acquista mutazioni che
permettono una replicazione
migliore nelle cellule di scimmia
Il virus non è più in grado di
replicare nelle cellule umane
(attenuato)
VACCINI AD ANATOSSINE
Le esotossine di alcuni batteri, come il bacillo difterico e
tetanico, perdono la loro tossicità se trattate con formolo
mantenendo integra la loro capacità antigenica. Le tossine così
detossificate, chiamate anatossine, vengono utilizzate per la
prevenzione del tetano e della difterite.
VACCINI A SUBUNITA’
Si basono sulla somministrazione di subunità
immunogeniche (proteine presenti sulla superficie del
patogeno) ottenute per frazionamento del germe oppure
prodotti mediante ingegneria genetica o per sintesi chimica.
Es. vaccino antinfluenzale - vaccino anti-meningococco –
vaccino anti-epatite B
gene per
l’antigene
plasmide
patogeno
materiale
genetico
plasmide
modificato
La preparazione di un Vaccino a DNA
solitamente si attua isolando uno o più geni
dell’agente patogeno e integrandoli in
plasmidi (a), piccoli anelli circolari di DNA.
I plasmidi vengono rilasciati in piccoli
gruppi di cellule, spesso per iniezione nelle
cellule muscolari (b) o per trasferimento
attraverso la pelle utilizzando una pistola
genica (gene gun) (c).
I geni codificano per gli Ag del patogeno.
Gli Ag prodotti sono in grado di stimolare
la risposta immune nell’ospite.
muscolo
pelle
Al momento non esistono in commercio
vaccini a DNA ad uso umano. Rimangono dei
timori sulla loro sicurezza dovuti al
potenziale rischio che il DNA introdotto
possa integrarsi nel genoma umano con
trasformazioni neoplastiche. Inoltre c’è il
sospetto che con la somministrazione di
questi vaccini si possano produrre anticorpi
anti-DNA, favorendo l’insorgenza di malattie
autoimmuni
ORALE (antipolio – anticolerico – antitifico)
VIA INTRAMUSCOLARE O SOTTOCUTANEA (la più
utilizzata)
VIA INTRADERMICA (utilizza piccole dosi di
vaccino iniettate direttamente nel derma es. antitubercolare)
VIA PERCUTANEA (consiste nella deposizione del
vaccino sulla cute scarificata. Molto utilizzata in
passato per la vaccinazione contro il vaiolo)
I vaccini possono essere somministrati singolarmente o combinati
Il vaccino combinato è costituito dall’utilizzo nella stessa
preparazione di più vaccini, e sfrutta le capacità del nostro sistema
immunitario di riconoscere e agire contemporaneamente a più
antigeni
Tra i più comuni…
Vaccino trivalente contro difterite, tetano e pertosse
Vaccino esavalente oltre a quelli sopra sono presenti: antigeni
dell’epatite B, della poliomielite e dell’Haemophilus influenzae tipo B
Vaccino trivalente contro la poliomielite (coi tre tipi di virus della
polio)
Vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia
Vaccini: effetti collaterali
I vaccini sono molto efficaci e sicuri ma va comunque ricordato che nessun
vaccino come quasi nessuna pratica medica è totalmente privo di rischi.
La frequenza degli effetti indesiderati è in ogni caso nettamente inferiore agli
effetti e alle complicazioni della malattia contro cui si viene vaccinati.
Per esempio il morbillo ha come complicanza più temibile l'encefalite che può
presentarsi in 1 malato su 2.000 e nel 30-40% dei casi può lasciare esiti
invalidanti. La stessa complicazione, come effetto collaterale da vaccinazione, si
verifica in 1 caso su 1.000.000 di dosi di vaccino.
Gli effetti collaterali delle vaccinazioni possono distinguersi in:
Reazioni locali (dolore, gonfiore, arrossamento, edema e indurimento
locale)
Reazioni generalizzate: febbre, che compare 2-24 ore dopo o da 5 a 15
giorni dopo la somministrazione (la diversità del tempo di comparsa dipende
dal tipo di vaccino), reazioni allergiche (estremamente rare) e lo shock
anafilattico (evento eccezionale)
Si basa sulla somministrazione di anticorpi preformati
Viene attuata mediante somministrazione di immunoglobuline
umane (IG) (sieri omologhi) o di sieri immuni di origine animale
(sieri eterologhi)
Una volta introdotti vengono subito assorbiti dal punto di inoculo
e forniscono anticorpi di pronto intervento
Si ricorre alla profilassi immunitaria passiva soprattutto in casi di
emergenza
Conferisce una protezione immediata ma garantisce una
immunita’ di breve durata (poche settimane)
SIERI IMMUNI
IMMUNIZZAZIONE E
SUCCESSIVO PRELIEVO
DI IDONEE ALIQUOTE
EMATICHE
VACCINO
RACCOLTA IN
SEPARAZIONE
CONTENITORI
DEL SIERO
DI VETRO PER
MEDIANTE
FAVORIRE LA SEDIMENTAZIONE
FORMAZIONE
CENTRIFUGA
DEL COAGULO
INFLUENZA
Etiologia e patogenesi
Agente: famiglia Orthomyxoviridae (alcuni
patogeni anche per suini, equini, uccelli)
Caratteristiche: 80-120 nm
corte spine o lunghi filamenti in sup.
60-75% in peso
proteine
20-30%
lipidi
5-7%
carboidrati
0,8-1%
RNA a singola elica
legata ad una nucleoproteina che
determina il tipo di virus influenzale ( A, B o C)
☻Emoagglutinina (H): glicoproteina che permette
l’adsorbimento del virus ai recettori presenti sulla
membrana delle cellule.
☻ Neuroaminidasi (N):
glicoproteina che
interviene alla fine del
ciclo di moltiplicazione
favorendo il distacco
delle particelle virali.
Idrolizza l’acido Nacetil-neuroaminico
(ac. sialico) che fa parte
di alcune glicoproteine
di superficie.
Quadro clinico
•
•
•
•
I virus influenzali penetrano nelle vie
respiratorie e si moltiplicano
selettivamente nelle cellule ciliate e
caliciformi, delle quali provocano la
necrosi, risparmiando lo strato basale
dell’epitelio.
Periodo d’incubazione 24-72 h
Sintomatologia tipica
Rapida evoluzione
Bassa letalità (broncopolmoniti batteriche)
pazienti ad alto rischio
• Elevato danno economico
Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o
pandemica
Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di
esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza
massima 0-14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a
stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi
nelle età più avanzate.
Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è
l’uomo
Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto
Epidemia: più casi di una stessa malattia si
presentano in un breve periodo di tempo in una
determinata popolazione (aumento di frequenza
limitato nel tempo)
Pandemia: più casi di una stessa malattia si
presentano in un breve periodo di tempo in più
regioni della Terra contemporaneamente
Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o
pandemica (virus di tipo A)
Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di
esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza
massima 0-14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a
stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi
nelle età più avanzate.
Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è
l’uomo
Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto
Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o
pandemica (virus di tipo A)
Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di
esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza
massima 0-14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a
stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi
nelle età più avanzate.
Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è
l’uomo
Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto
Profilassi
La vera, sola misura preventiva
disponibile è la vaccinazione
Denuncia: obbligatoria
Isolamento: a domicilio con completo riposo
Disinfezione: continua delle secrezioni e degli oggetti d’uso
Immunoprofilassi: La vaccinazione offre una protezione di circa il 5075% delle persone vaccinate. L’immunità che conferisce il vaccino
dura 6-12 mesi pertanto è necessario ripetere ogni anno la
vaccinazione. La vaccinazione raggiunge la massima efficacia dopo
circa 4 settimane dall’inoculazione. L’Organizzazione Mondiale della
Sanità fissa ogni anno la composizione del vaccino.
Profilassi internazionale: sotto sorveglianza OMS
• Complicanze polmonari
- polmonite virale primaria
- infezione secondaria batterica
• Complicanze non polmonari
- miosite
- complicanze cardiache
- complicanze del SNC [sindrome di GuillainBarrè (paralisi ascendente), sindrome di Reye (deficit
della funzione mitocondriale in bambini trattati per
febbre di natura virale con aspirina)]
• riduzione del rischio individuale di
malattia, ospedalizzazione e morte
dovute alle epidemie stagionali
• riduzione dei costi sociali connessi
con morbosità e mortalità
I virus influenzali circolanti nell’uomo sono soggetti a
cambiamenti antigenici per cui, annualmente, è
richiesto l’adattamento della formulazione del vaccino.
L’aggiornamento annuale dovrebbe assicurare la
massima concordanza possibile fra i ceppi vaccinali ed
i ceppi circolanti (efficacia)
Le informazioni sui ceppi circolanti e il trend
epidemiologico sono raccolti dal Global Influenza
Surveillance Network dell’OMS, che si avvale della
collaborazione dei National Influenza Centres (NIC),
presenti in 83 Paesi del mondo. Per l’Italia, il NIC è sito
presso Il Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie
e Immunomediate dell’Istituto Superiore di Sanità
Individuazione di 3 livelli a più alto rischio:
• Ultrasessantacinquenni
• Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido
acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione
influenzale;
• Personale sanitario e di assistenza che ha contatti con familiari
ad alto rischio, soggetti addetti a pubblici servizi di primario
interesse collettivo, lavoratori a contatto con animali
Malattie infettive a trasmissione sessuale
La distribuzione mondiale della malattie può
cambiare drasticamente e rapidamente. Le
malattie che improvvisamente diventano
prevalenti sono considerate malattie emergenti.
Queste non si limitano alle “nuove” ma
comprendono anche la ri-emergenza di malattie
considerate sotto controllo che, per particolari
situazioni, i sistemi di sanità pubblica non
riescono a controllare.
Area medica in espansione per l’ampliamento dello spettro
etiologico e per le ripercussioni sanitarie, sociali ed
economiche
Patologie
emergenti:
Sifilide
Gonorrea
Herpesvirus,
Papillomavirus, virus
epatitici, HIV
Anni ‘50
Malattie a prevalenza elevata.
Rappresentano la più consistente categoria
di malattie infettive in molti paesi del
mondo (nonostante siano sottostimate)
Facilmente eradicabili le MST batteriche, non
così le virali
Classificazione
• ULCERO-PROLIFERATIVE
° Ulcere genitali: Treponema pallidum, Herpesvirus (HSV)
° Verruche genito-anali: papillomavirus umano (HPV)
• ESSUDATIVE
° Uretrite/cervicite: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma spp.
° Vulvo-vaginite: Trichomonas vaginalis, Candida spp.
• SISTEMICHE
° AIDS: HIV
° Epatiti virali: HBV, HCV, HDV
° Infezioni congenite/connatali: Herpesvirus, T. pallidum,
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV
• EXTRAGENITALI
° Sindromi intestinali (in omosessuali maschi): Salmonella spp., Shigella
spp, Giardia intestinalis, Entamoeba hystolitica
° Sindrome di Reiter (congiuntivite, poliartrite, infezione
genitale): Chlamidia trachomatis
• Virus a DNA responsabile di varie lesioni,
comunemente note sotto il nome di condilomi
che si possono riscontrare a livello
dell’apparato genitale femminile e maschile.
• A prevalente trasmissione sessuale
• Più di 20 tipi di HPV possono infettare il tratto
genitale
• Importante il suo ruolo nella genesi dei
carcinomi a cellule squamose della cervice
uterina e del pene
VACCINI
Tipi di HPV anogenitale:
HPV 6
HPV 11
HPV 16
HPV 18
HPV 31
HPV 33
HPV 35
• Forma clinica: verruche o condilomi
genitali
• Forma subclinica: visibile al m.o., esame
colposcopico
• Infezione latente
• Pap-test: permette di identificare i coilociti, cellule cervicali
che all’esame microscopico presentano vacuolizzazione
citoplasmatica dovuta all’azione del virus HPV, e cellule di
tipo displasico (CIN o Neoplasia Cervicale Intraepiteliale, SIL
o Lesione Intraepiteliale Squamosa).
• Colposcopia: permette di valutare sul collo dell’utero
l’esistenza e la localizzazione delle lesioni segnalate dal Paptest
• Biopsia ed esame istologico per la diagnosi definitiva
• Immunoistochimica, Tipizzazione del DNA virale e PCR su
DNA estratto da cellule e tessuti per la diagnosi definitiva
Grossi vacuoli
perinucleari e
addensamento
di citoplasma
• Lesioni visibili del tratto genitale presenti
nell’1% degli adulti sessualmente attivi
• 15% con un’infezione subclinica o latente
• 75% degli adulti sessualmente attivi infettato
da almeno un tipo di HPV
• Picco massimo di infezione: 18 – 28 anni
• Variabile secondo il tipo e la sede delle lesioni da trattare.
• Distruzione dei condilomi presenti a livello di perineo, vulva
e vagina con diatermocoagulazione o laser (previo prelievo
per esame istologico di conferma)
• Per le lesioni a livello del collo dell' utero è determinante l'
eventuale associazione di una Displasia ed il suo grado ed è
sempre raccomandabile l' esame istologico di tutta la
lesione asportata. Pertanto sono da preferire trattamenti
che consistono nella escissione di tutta la lesione (ansa
diatermica) per consentire un suo esame istologico.
• Comportamento sessuale attento
• Uso del profilattico per rapporti con persone
infette o partner occasionali
• Controllo con Pap-test o colposcopia
• Il vaccino di produzione americana è attivo contro HPV tipo
16 e 18 e contro i tipi 6 e 11.
• L’altro vaccino, di produzione europea, immunizza soltanto
contro i due sierotipi oncogeni.
• Per entrambi i vaccini si richiedono tre somministrazioni
rispettivamente dopo due e sei mesi dalla prima.
• Un’altra differenza tra i due è che mentre quello
statunitense è destinato a donne e uomini (così da evitare
che contagino le donne o altri uomini) quello europeo è
rivolto alle sole donne: la differenza è spiegabile perché non
tutela dalle infezioni da HPV in genere, ma solo da quelle
causate dai tipi responsabili del tumore cervicale
Secondo i dati dell’Organizzazione
Mondiale del Turismo gli arrivi degli
italiani all’estero sono ogni anno piú
di 16 milioni. Di questi, circa il 10% si
reca in paesi tropicali o subtropicali.
•
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Turismo
Lavoro
Motivi religiosi (pellegrini, missionari, ecc...)
Competizioni sportive
Affari
Visite a parenti lontani
Aumento volume traffico internazionale
Velocità dei trasporti
Problemi di sorveglianza e precauzioni nei viaggi
con tappe intermedie
Turismo in regioni del mondo poco visitate fino
a poco fa ma rischiose
•
•
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•
Amministrazioni nazionali della Sanità
Medici
Agenzie di viaggio
Compagnie marittime, aeree, etc.
A fronte di questa enorme esplosione dei viaggi
internazionali non corrisponde un’adeguata
preparazione da parte del turista italiano circa i rischi
per la salute.
Ció puó dipendere dal fatto che il turista italiano, al
contrario di quello inglese, olandese, o francese,
paesi con una storia coloniale, è meno abituato a
viaggiare o, perlomeno, viaggia da meno tempo.
Tutela della sicurezza (elenco, Paese per Paese,dei principali
rischi per il viaggiatore in relazione alla situazione sociopolitica, ai conflitti etnici, religiosi ecc.);
Clima [prevenzione dei rischi da calore, da freddo, da
altitudine e da possibili disastri (alluvioni, cicloni, etc.)];
Nuove nazioni (soprattutto nell’Europa orientale a seguito
della frantumazione dell’impero sovietico).
•
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Diarrea del viaggiatore
Dengue
Malaria
Febbre gialla
Malattie sessualmente trasmissibili
Epatite A e B
Febbre tifoide
Colera
Diverse zoonosi (rabbia, brucellosi, leptospirosi e febbri
emorragiche)
• Malattie trasmesse per via aerea (influenza, meningite,
tubercolosi, SARS)
La Dengue è una infezione da virus del genere flavivirus; si
manifesta con una sintomatologia benigna (febbre "dengue
classica") oppure, più raramente, con un quadro clinico
grave, caratterizzato da sindrome emorragica e da shock.
La Dengue è una malattia virale urbana e rurale trasmessa
da zanzare del genere Aedes aegypti, e Aedes albopictus,
zanzare largamente prevalenti in Asia e in Medio Oriente,
negli ultimi anni diventate un problema importante
soprattutto in America Centrale e Meridionale. La Dengue è
diffusa anche nell'Africa sub-sahariana e in Oceania.
Tali zanzare si sono ben adattate negli ambienti
tropicali urbani, pungono principalmente
durante le prime ore dopo l'alba e durante il
pomeriggio; la puntura non è dolorosa ma
provoca prurito.
La Dengue è dovuta a 4 tipi di virus: tipo1, 2, 3,
4;
Aumento della
permeabilità vascolare,
emorragie e probabile
coagulazione intravascolare sono le
principali alterazioni
fisiopatologiche
dopo un breve periodo di incubazione,
inferiore ad una settimana, esordisce con
febbre elevata, cefalea, mialgie e talora con un
esantema. Dopo 4-5 giorni la febbre scompare
per ricomparire dopo alcuni giorni.
Viaggiatori in paesi tropicali, specialmente nel
Sud-est asiatico e nell'America Latina, possono
essere a rischio di Dengue.
Con l’arrivo della stagione calda e il persistere in alcune zone di piogge
irregolari, atipiche per questo periodo, si creano le condizioni favorevoli al
riprodursi delle zanzare che, una volta infettate da uno dei virus della
dengue, lo rimangono per tutta la vita e sono in grado di trasmetterlo dopo
8-10 giorni d' incubazione.
Se non trattata o trattata in modo improprio, la Dengue emorragica,
o con sindrome da shock, ha un alto tasso di letalità; la gestione
clinica appropriata del caso può ridurre il tasso di letalità sotto al 5%.
La forma più grave però, quella emorragica, si presenta nelle
reinfezioni e quindi è più frequente nelle popolazioni locali che non
nei turisti e viaggiatori che occasionalmente si recano nelle aree a
rischio.
I tentativi di immunizzazione attiva con vaccini viventi attenuati non
hanno dato finora risultati conclusivi.
DENGUE
World distribution of dengue viruses and their mosquito vector, Aedes aegypti, in 2005
La malattia è endemica in tutta la fascia compresa tra il 35° di latitudine Nord ed il
35° di latitudine Sud. L’infezione viene trasmessa tanto in regioni rurali quanto in
ambiente urbano.
