La dislipidemia della sindrome metabolica File - e-learning

La Dislipidemia
nella Sindrome Metabolica
Francesco ANGELICO
IV Divisione di Clinica Medica
Università La Sapienza
The Metabolic Syndrome
Iperglycemia
Insulin Resistance
Clinical Manifestations
Central obesity, glucose intolerance,
atherosclerosis, hypertension,
polycystic ovary syndrome
Biochemical Abnormalities
Carbohydrate:
Insulin resistance
Hyperinsulinemia
Lipid:
Fibrinolysis:
High TG
Increased PAI-1
Low HDL-C
Small, dense
LDL particles
The Metabolic syndrome
Hypertension
Obesity
Hyperinsulinemia
Insulin
resistance
Atherosclerosis
Diabetes
Hypertriglyceridemia
Small, dense LDL
Low HDL
Hypercoagulability
Endothelial
dysfunction
The “Metabolic Syndrome”
• Risk Factor
 Abdominal Obesity
Male Waist
Female Waist
 Triglycerides
 HDL-c
Men
Women
 Blood pressure
 Fasting glucose
Defining Level
> 102 cm (40 in)
> 88 cm (35 in)
> 150 mg/dl
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
> 130/85 mm Hg
> 110 -125
• Clinical Identification (3 or more present)
La Dislipidemia Metabolica
• Una dislipidemia molto aterogenica in
soggetti obesi e sedentari con
“normali” livelli di colesterolo LDL.
• La sindrome metabolica può
rappresentare una via alternativa verso
l’arteriosclerosi, nella quale la malattia può
svilupparsi in assenza di una condizione di
ipercolesterolemia.
La Dislipidemia metabolica
I tre componenti maggiori sono:
L’aumento delle lipoproteine ricche in
trigliceridi a digiuno e nella fase
postprandiale
La diminuzione del colesterolo HDL
L’aumento delle lipoproteine LDL piccole e
dense
La Dislipidemia Metabolica
La Triade Lipidica
Trigliceridi elevati
Basso colesterolo HDL
LDL piccole e dense
Trigliceridi elevati
 La ridotta clearance dei trigliceridi e la diminuita
produzione delle HDL sono in gran parte dovute
ad una deficienza relativa di lipoprotein lipasi
(LPL), enzima insulino sensibile.
 L’alterazione lipoproteica principale presente
nella sindrome metabolica è l’ aumentata
concentrazione a digiuno e dopo pranzo di
trigliceridi ricchi in esteri di colesterolo.
La Dislipidemia Metabolica
La Triade Lipidica
Trigliceridi elevati
Basso colesterolo HDL
LDL piccole e dense
La Dislipidemia Metabolica
La Triade Lipidica
Trigliceridi elevati
Basso colesterolo HDL
LDL piccole e dense
LDL e Sindrome Metabolica
L’ aumento delle LDL non si considera generalmente
una componente integrale della sindrome
metabolica.
 Le LDL sono I principali fattori causali dell’arteriosclerosi,
mentre gli altri fattori di rischio presenti nella sindrome
metabolica sono dei fattori aggravanti.
 Le relazioni fra I livelli di LDL e l’insulino resistenza non sono ancora
ben note. Numerosi altri fattori condizionano I livelli di LDL.
Tuttavia, quando vi è un aumento dell’apporto di grassi al fegato, la
produzione di lipoproteine aumenta e ciò in qualche modo
contribuisce all’aumento dei livelli di LDL.
Small-dense LDL and apo B
Non vi sono metodi diretti per la
determinazione delle LDL piccole e dense.
La loro presenza spiega molti casi di
infarto miocardico in soggetti con bassa
colesterolemia.
Si potrebbero identificare molti più soggetti
con LDL piccole e dense se,al posto della
colesterolemia, si misurasse il livello
sierico dell’apo B.
La Dislipidemia Metabolica
Una quarta alterazione accompagna
frequentemente la triade lipidica. Essa è
l’aumento dell’apolipoproteina B.
 L’Apo B è la principale apoproteina delle LDL e
delle lipoproteine ricche in trigliceridi (VLDL e
IDL).
L’Apo B è il singolo migliore indicatore della
presenza di una dislipidemia aterogena.
Dyslipidemia in the Metabolic
Syndrome
Triglyceride rich lipoproteins
increased levels
post-prandial lipaemia
altered composition
LDL
small, dense
altered composition
atherogenic
HDL
low levels
altered composition
Apolipoproteins
increased apoB
increase apoC-III:C-II
reduced apoA-1
Resistenza insulinica e
Dislipidemia
I meccanismi che legano la resistenza
insulinica alla dislipidemia metabolica
non sono completamente conosciuti.
Mechanisms Relating Insulin Resistance
and Dyslipidemia
Fat Cells

FFA
IR X
Insulin
Liver
Mechanisms Relating Insulin Resistance
and Dyslipidemia
Fat Cells
Liver
FFA
IR X
Insulin
 TG
 Apo B
 VLDL
VLDL
Mechanisms Relating Insulin Resistance
and Dyslipidemia
Fat Cells
Liver
FFA
IR X
CE
 TG
VLDL (CETP) HDL
 Apo B
 VLDL
TG
Apo A-1
Insulin
Kidney
Mechanisms Relating Insulin Resistance
and Dyslipidemia
Fat Cells
Liver
FFA
IR X
CE
 TG
VLDL (CETP) HDL
 Apo B
 VLDL
TG
CE (CETP) TG
Apo A-1
Kidney
Insulin
LDL
SD
LDL
(lipoprotein or hepatic lipase)
Triade Lipidica e Aterosclerosi
• Ogni singolo componente della dislipidemia
metabolica sembra promuovere l’aterosclerosi in
modo indipendente.
 L’aumento dei trigliceridi indica la presenza di lipoproteine
intermedie che vengono considerate aterogene quanto le LDL.
 Le LDL piccole penetrano nella parete arteriosa più facilmente
di quelle più grandi e sono pertanto più aterogene.
 I bassi livelli di HDL promuovono l’aterosclerosi ritardando il
trasporto inverso del colesterolo dalla parete arteriosa.
Terapia della Dislipidemia
Metabolica
 L’approccio clinico alla terapia del paziente con
la dislipidemia metabolica richiede una ampia
strategia che includa la correzione della triade
lipidica e il controllo degli altri fattori della
sindrome metabolica.
 La perdita di peso, l’esercizio fisico e gIi altri
cambiamenti dello stile di vita possono
migliorare la dislipidemia metabolica e così
ridurre il rischio cardiovascolare.
The Metabolic Syndrome
• Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)
–
–
–
–
Diet
Weight loss
Aerobic exercise
Higher total fat ( up to 35% fat)
• Less carbohydrates especially
simple CHO, sweetened foods
• More monounsaturated fats
Therapeutic Lifestyle Changes
Nutrient Composition of TLC Diet
Nutrient
Recommended Intake
•
•
•
•
•
•
•
Less than 7% of total calories
Up to 10% of total calories
Up to 20% of total calories
25–35% of total calories
50–60% of total calories
20–30 grams per day
Approximately 15% of total calories
Saturated fat
Polyunsaturated fat
Monounsaturated fat
Total fat
Carbohydrate
Fiber
Protein
• Cholesterol
• Total calories (energy)
Less than 200 mg/day
Balance energy intake and expenditure
to maintain desirable body weight
Terapia della Dislipidemia
Metabolica
 Il trattamento della triade lipidica deve
basarsi:
1. sulla correzione dei livelli lipidici alterati
2. sulla correzione delle alterazioni nella
composizione delle LDL e HDL.
Trattamento delle Dislipidemia
Metabolica
 Poichè il colesterolo LDL è il principale fattore di rischio
per le malattie cardiovascolari, la prima priorità nel
trattamento farmacologico della sindrome metabolica è
la riduzione dei livelli del colesterolo LDL.
 La dimostrazione dell’efficacia dei farmaci che
abbassano il colesterolo LDL (statine) nei pazienti ad
alto rischio ribadisce la necessità di fare della riduzione
del colesterolo LDL un punto critico nel trattamento della
sindrome metabolica.
LDL-Cholesterol Goals in the
Metabolic Dyslipidemia
Risk Category
LDL Goal (mg/dL)
CHD and CHD risk
equivalents
<100
Multiple (2+) risk
factors
<130
Zero to one risk factor
<160
Equivalenti di rischio della malattia
coronarica (Alto rischio)
Altre forme di aterosclerosi
Diabete
Fattori di rischio multipli che conferiscono
un elevato rischio assoluto per CHD o
CVD.
LDL-Cholesterol Goals in the
Metabolic Dyslipidemia
Risk Category
LDL Goal (mg/dL)
CHD and CHD risk
equivalents
<100
Multiple (2+) risk
factors
<130
Zero to one risk factor
<160
Terapia della Dislipidemia
Metabolica
La prima priorità è quella di abbassare
il colesterolo LDL
• Solo dopo che si è raggiunto questo
obiettivo, si può prendere in
considerazione la riduzione dei trigliceridi
e l’aumento del colesterolo HDL.
Classification of Serum
Triglycerides
•
•
•
•
Normal
Borderline high
High
Very high
<150 mg/dL
150–199 mg/dL
200–499 mg/dL
500 mg/dL
Terapia dell’Ipertrigliceridemia
 L’acido nicotinico è una buona opzione poichè
diminuisce I trigliceridi, aumenta il colesterolo
HDL e aumenta le dimensioni delle particelle
LDL.
 Il NCEP raccomanda l’impiego dell’acido nicotinico nei
soggetti ad alto rischio che presentano la dislipidemia
caratteristica della sindrome metabolica.
 Tuttavia, l’acido nicotinico non è generalmente ben
tollerato e vi sono frequenti effetti collaterali quali
vasodilatazione cutanea, prurito, disturbi gastrointestinali
e iperglicemia.
I Fibrati nella Terapia della
Sindrome Metabolica
• Nella pratica clinica, I fibrati - gemfibrozil e
fenofibrato - sono I farmaci preferiti.
• Il NCEP raccomanda l’impiego dei fibrati:
– In monoterapia, quando i pazienti hanno valori
accettabili di colesterolo LDL ed è presente la
dislipidemia tipica della sindrome metabolica.
– In combinazione con le statine, quando il colesterolo
LDL è elevato ed è presente la dislipidemia metabolica.
Terapia della Dislipidemia
Metabolica
• Se un paziente presenta trigliceridi elevati e
colesterolo LDL “basso”, si può usare un fibrato
(gemfibrozil o fenofibrato) come monoterapia.
• Al contrario, se il colesterolo LDL è elevato, è
opportuno prima ridurre il colesterolo LDL con
una statina e successivamente valutare se
impiegare un secondo farmaco (fibrato).
Conclusione 1
• La dislipidemia metabolica è la più frequente forma di
dislipidemia secondaria.
• La dislipidemia metabolica è una delle dislipidemie più
aterogene.
• Può essere definita come una dislipidemia con
colesterolo “normale”.
• La terapia della dislipidemia metabolica deve essere
aggressiva.
• Il primo obiettivo della terapia deve essere la riduzione
del colesterolo LDL, nonostante la dislipidemia sia
caratterizzata dalla presenza di ipertrigliceridemia e di
bassi livelli del colesterolo HDL.
Conclusione 2
• L’identificazione della sindrome metabolica e della
dislipidemia metabolica quali target della terapia è di
grande importanza se si considera la diffusione
epidemica del sovrappeso e dell’obesità e la continua
riduzione del livello dell’attività fisica.
• L’aumento della prevalenza della sindrome metabolica
può infatti annullare i grandi progressi nella prevenzione
cardiovascolare effettuati attraverso il controllo della
colesterolemia e degli altri fattori di rischio.