Diagnosi descrittiva e psicodinamica

Asse II:
I disturbi di personalità
Alcune definizioni
Personalità
Il termine personalità viene utilizzato, spesso con diverse
sfumature di significato, in ogni registro del linguaggio: nel
linguaggio parlato, in quello letterario ed in quello scientificoaccademico. Come tutti i concetti complessi, esso non
risponde ad una definizione univoca.
Gordon Allport (1897-1967), uno dei padri dei moderni studi
psicologici sulla personalità, ha contato più di cinquanta
definizioni diverse.
Per il filosofo tedesco Karl Jaspers (1883-1969) “nessun
concetto viene impiegato con significati tanto diversi e
variabili come quello di personalità o carattere”
Disturbi di Personalità
World Health Organization, 1978
Modalità disadattive profondamente radicate,
generalmente riconoscibili dall’adolescenza o
anche prima e che perdurano per buona parte
della vita adulta anche se spesso divengono
meno evidenti nella mezza età e nell’anzianità.
La personalità è abnorme sia nell’equilibrio delle
sue componenti sia nella loro qualità ed
espressione, sia infine nella loro globalità.
Disturbi di Personalità
DSM-IV, 1994
“I tratti della personalità sono modi costanti di percepire,
rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se
stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti
sociali e personali.
Solo quando tali tratti sono rigidi e non adattativi e
causano una significativa compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo, oppure una
sofferenza soggettiva, essi costituiscono i
Disturbi della Personalità”
Problemi connessi con la diagnosi di
Disturbi di Personalità
Diagnosi descrittiva vs diagnosi inferenziale
Diagnosi categoriale vs diagnosi
dimensionale
Comorbilità fra disturbi di personalità
Comorbilità fra disturbi di personalità e
disturbi psichiatrici
Due concetti importanti nello studio della
personalità: categoria e dimensione.
o Parlare di disturbo di personalità implica la costruzione di
una categoria diagnostica, cioè di uno spazio definito da
criteri ben precisi rispetto ai quali il paziente può essere
collocato “dentro” o “fuori”.
o Le categorie hanno il vantaggio di essere più facili da
concettualizzare e sono un modo familiare di mettere in
ordine fra le cose.
o Nel caso della personalità usare le categorie può
presentare vantaggi (replicabile nel tempo) e svantaggi
(perdita d’informazioni).
La differenza fra i due approcci
Classificazione dimensionale
Classificazione descrittiva
Legge i disturbi dal punto di vista
delle interazioni e delle cause che
incatenano alcune dimensioni
separatamente misurabili
Inserisce i disturbi all’interno di
una scala, dove i criteri di
inclusione/esclusione rispondono
a item categoriali di tipo si/no.
Uno sguardo più vario e
complesso, clinicamente più
adeguato ma più discutibile dal
punto di vista concettuale e
molto più “impegnativo”.
Un sistema più rapido,
replicabile, comunicabile e
tendenzialmente “laico” dal
punto di vista teorico
Descrittivo vs dimensionale
1. Ateoretica
2. Descrizione
3. Dimensione
sincronica
4. Criterio normativo
esterno
1. Importanza fondamentale teoria
2. Comprensione
3. Dimensione sincronica e
diacronica
4. Senso della sofferenza
Importanza
 Ordine del senso (sintomo)
 Ordine del processo (anamnesi)
Esempio: descrittivo vs dimensionale
DSM
Dalla rilevazione di sintomi
oggettivi e si individuano
profili psicopatologici ben
precisi e delimitati
(Borderline è uno specifico
disturbo caratterizzato da
precise caratteristiche)
Diagnosi Strutturale
di Kernberg
La struttura sottostante
ai fenomeni osservabili
individuando aree
psicopatologiche più
ampie (Borderline è un
tipo di organizzazione
della personalità).
Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi
di Disturbo di Personalità secondo il DSM IV





A. Un modello abituale di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si
manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se
stessi, gli altri e gli avvenimenti);
2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e
adeguatezza della risposta emotiva);
3) funzionamento interpersonale;
4) controllo degli impulsi.
Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di
Disturbo di Personalità secondo il DSM IV





B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una
varietà di situazioni personali e sociali.
C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente
significativo e compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo e di altre importanti aree;
D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere
fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta;
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come
manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;
F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco)
o di una condizione medica generale (per es. un trauma
cranico).
Problema della gravità dei disturbi di
personalità
Il DSM, per quanto riguarda la diagnosi di asse II, si basa su un
approccio che prevede, per formulare una diagnosi formale, che
sia soddisfatto, in qualsiasi combinazione possibile , un certo
numero-soglia di criteri diverso da disturbo a disturbo.
Ciò porta a nascondere, al di sotto di una stessa etichetta
diagnostica una notevole eterogeneità in termini sintomatologici:
Si potrebbe pensare che la gravità sia correlata al numero dei
criteri soddisfatti: un paziente che soddisfa cinque criteri è meno
grave di uno che ne soddisfa otto?
Gravità dei disturbi di personalità
“Non è possibile comprendere la struttura
essenziale del carattere di un essere umano senza
valutare due dimensioni distinte e tra loro
interagenti: il livello evolutivo dell’organizzazione di
personalità e lo stile difensivo all’interno di quel
livello”
Mc Williams, 1994
Livello di organizzazione della personalità
Per valutare il livello di organizzazione
della personalità bisogna prendere in
esame un insieme di componenti:




Meccanismi di difesa
Relazioni oggettuali interne
Forze e debolezze dell’Io
Funzione riflessiva
Livello di organizzazione della personalità
Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio
basato sul DSM in quanto comporta una comprensione
diagnostica della persona , piuttosto che una classificazione
diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui
indirizza la successiva psicoterapia
TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE:
Livello nevrotico
Livello borderline
Livello psicotico
Esempio:
due differenti casi clinici
Esempio clinico: “Guscio vuoto”
La paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per la
prima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da
uno psichiatra locale, affermando “in realtà non ho bisogno di stare
qui”.
Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua
madre era incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per
dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di
“esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe
dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se
fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno
di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava su un
ponte a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che
ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo
supervisore e gli chiese aiuto.
Il suo supervisore, vedendola stravolta e notando anche dei segni
da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il
ricovero immediato in ospedale.
Al momento del ricovero, la paziente appariva come una
bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa,
coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non
fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi
dall’ansia e dagli stati di depersonalizzazione.
Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di
inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed ansia
dall’epoca dell’adolescenza.
Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava
se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di
essere “appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti”.
I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni,
e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e
con la madre, che avevano un grave problema di potus. La
paziente di notte aveva sogni terrificanti durante i quali
frequentemente finiva a dormire con la madre.
A 6 anni andò in un collegio speciale per un anno e mezzo,
dopo di che fu ritirata dalla madre, contro il parere della scuola.
Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di
nascondere alla madre il dolore causato dall’evento. Passò la
maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti,
incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dall’epoca
del divorzio.
Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata con la diagnosi
di Schizofrenia. Dai 10 anni, finito il college, la paziente visse
con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti contatti con sua
madre. Il suo profitto a scuola fu costantemente buono.
Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con
un’attiva, ma raramente piacevole vita sessuale. Le sue
relazioni con gli uomini di solito finiscono bruscamente in
seguito ad arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso
poco rilevanti. Di fronte a questi fallimenti relazionali
generalmente conclude che “non erano adatti a me”.
Aveva avuto diverse compagne di stanza, ma difficoltà a
condurre una stabile convivenza a causa della sua gelosia a
dividere le compagne con altri, ed i suoi tentativi manipolativi
di impedire loro di vedere altre persone.
Dopo l’università aveva lavorato costantemente e bene come
assistente veterinario. Al momento del ricovero, faceva il
turno di notte in un ospedale veterinario e viveva da sola.
Discussione del caso: “guscio vuoto”

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La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo
Borderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioni
interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e assenza
di controllo sui propri comportamenti.
Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e terminano
quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un guscio
vuoto”, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una distorta
immagine di sé.
L’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di umore
depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza.
In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra
impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o
automutilanti (tagliarsi i polsi). È piuttosto verosimile che queste
caratteristiche siano state presenti anche in passato durante i
periodi di stress.
Discussione del caso
Negli ultimi 3 mesi, dopo che ha saputo della gravidanza della
madre, la paziente ha iniziato a bere maggiormente, mostrando
diversi episodi di depersonalizzazione. Inoltre, il suo comportamento
è stato caratterizzato da ansia, depressione e condotte suicidarie.
Da notare anche la presenza di allucinazioni uditive che le dicevano
di uccidersi.
La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un Disturbo Psicotico Non
Altrimenti Specificato, per l’attuale episodio non è giustificata perché
le allucinazioni di breve durata e vissute come egodistoniche sono
un esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo stress che
sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di
Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di
Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è superflua.
Discussione del caso
I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi di Asse
I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio
Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcolico, ed il Disturbo di
Adattamento. Sebbene l’umore della paziente sia palesememnte
depresso, non esiste nessuna evidenza di una prolungata
sindrome depressiva completa, ( elemento, invece, richiesto per
fare una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.).
Visti i recenti significativi problemi con l’alcool è corretto
aggiungere diagnosi di Abuso Alcoolico sull’asse I, mentre, non
deve essere fatta diagnosi di Disturbo dell’Adattamento, dal
momento che il comportamento disadattivo della pz deve essere
inteso come esacerbazione del Disturbo Borderline di
Personalità.
Criteri Disturbo Borderline di Personalità
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, comparsa
entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno cinque dei seguenti criteri:
 1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (non
includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto
5);
 2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate
da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;
 3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono
marcatamente e persistentemente instabili;
 4)
Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose
per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e
suicidari considerati al punto 5);
Criteri Disturbo Borderline di Personalità
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5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari,
o comportamento automutilante;
6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività
dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni);
7) Sentimenti cronici di vuoto;
8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di
ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti.
Caso clinico tratto da: “Pazienti trattabili e non
trattabili. I disturbi di personalità”
Michael H. Stone (2006)
Una donna di circa venticinque anni aveva conosciuto un
uomo della stessa età su un campo da tennis di un club
privato. Si frequentarono per un certo periodo ma l’uomo
appariva molto meno coinvolto nella relazione di quanto lo
fosse la donna. La loro relazione era maturata fino quasi a
includere il sesso ma, dopo circa due mesi, l’uomo disse alla
donna che non pensava fossero fatti l’uno per l’altra e che
sarebbero stati più felici con altri partner. La donna si sentiva
devastata. Aveva già cominciato, al lavoro o sola nel suo
appartamento, a scrivere il suo nome seguito dal cognome di
lui, quasi a voler cercare di capire cosa si provasse a essere
sua moglie.
Si convinse che la rottura tra loro fosse solo temporanea. I
due si incontravano spesso poiché entrambi frequentavano
regolarmente il club in cui si erano conosciuti. Talvolta la
donna violava il suo codice di comportamento secondo il
quale è sempre l’uomo a dover chiedere un appuntamento,
proponendogli di uscire insieme. L’uomo declinava sempre
l’invito con garbo. Nessuno di questi rifiuti scalfì il suo
interesse per lui o mise in dubbio la sua convinzione che
l’uomo fosse stato designato da Dio per essere il suo
“predestinato” e che avrebbe prima o poi accettato il suo
destino e sarebbe tornato da lei. Divenne depressa
considerando la “tardività” di questo riconoscimento e mise
in atto alcuni gesti suicidari e tagli dei polsi, per due dei quali
si rese necessario un breve ricovero in ospedale. Erano
ormai passati quattro mesi dalla rottura della relazione.
Cominciò a telefonargli venti o trenta volte al giorno in ufficio
e in casa e inoltre si appostava di fronte alla sua abitazione
per spiarlo con il binocolo.

Fu difficile ottenere un quadro accurato di ciò che stesse realmente
accadendo da questo momento, perché la paziente raccontava storie
sul suo ragazzo (non “ex” ragazzo) che apparivano fantasiose, se non
vere e proprie proiezioni. Mi raccontò, ad esempio, che l’uomo era
stato vittima di abusi da parte di suo padre e che questi gli scattava
fotografie nudo. Ma il medico che me l’aveva inviata in psicoterapia era
convinto, da materiale raccolto direttamente dalla paziente, che lei
fosse stata molestata da suo padre durante l’adolescenza. La paziente
aveva iniziato una terapia con un precedente terapeuta quando aveva
diciotto anni e suo padre era morto quando aveva circa vent’anni.
L’incesto apparentemente includeva sia attività sessuale che scattare
delle foto alla paziente nuda. All’inizio del trattamento con me cominciò
a lasciare messaggi sulla segreteria telefonica del suo ragazzo e a
mandargli lettere in cui si diceva a conoscenza dei suoi (di lui!)
problemi sessuali e offriva la sua disponibilità ad aiutarlo. Di tutta
risposta, l’uomo le fece causa per molestie. La paziente sottoscrisse un
accordo, siglato dagli avvocati di entrambe le parti, che se avesse
evitato ogni contatto con l’uomo per i successivi sei mesi, la denuncia
sarebbe stata ritirata. L’accordo fu rispettato e la denuncia fu ritirata.

Nel frattempo faceva incubi in cui un uomo che non era
in grado di riconoscere le toccava il seno. Le associazioni
la portarono a ricordi del padre che le toccava il seno.
Cercò di sminuire l’importanza di quel ricordo dicendo:
“Probabilmente per lui non aveva alcun significato; non era
poi una gran cosa!” e aggiungendo: “Non dovrei parlare di
queste cose dal momento che è morto”. Riferiva sogni che
contenevano chiari rimandi ai ricordi dell’incesto. Uno di
questi sogni lo ebbe nel giorno in cui il papa faceva visita a
New York: “Sto giocando a tennis con qualcuno e il ragazzo
colpisce la palla. Improvvisamente la palla esplode; mi
preoccupo per il papa per le minacce di attentati
dinamitardi”. Mise in relazione papa e santo padre ma negò
alcuna connessione con suo padre. L’argomento era fuori
discussione.

Cominciò a fare esperienza di stati dissociativi nei quali “si
assentava” per minuti o ore e quando tornava cosciente appariva
confusa e senza alcun ricordo di cosa fosse accaduto durante le
“assenze”. A questo punto si verificò un curioso sviluppo: gli eventi
traumatici che riguardavano suo padre furono convertiti in timori che il
suo ragazzo fosse vittima di violenza e che fosse suo compito salvarlo.
Stava proiettando cioè sull’uomo un intero frammento del suo passato.
Insisteva che una volta lui le avesse chiesto di sposarlo e che in quel
momento le avesse rivelato “segreti terrificanti”. Aveva quasi perso le
speranze che il suo amore potesse guarirlo o almeno motivarlo a
cercare aiuto per la sua “personalità multipla”. Naturalmente l’uomo
non aveva mai fatto nulla di tutto ciò che gli veniva attribuito e queste
convinzioni erano prodotti della mente della paziente; tuttavia, anche la
più delicata interpretazione che i problemi che attribuiva a lui fossero in
realtà suoi (di lei!), incontrava reazioni di diniego e rabbia. Nel culmine
di uno di questi episodi mini-psicotici, mi scrisse una lettera dal tono
gentile in cui mi comunicava l’intenzione di interrompere il trattamento
ed esprimeva costernazione di fronte ai miei dubbi sulla veridicità della
sua storia. Nella sua mente, era fuori discussione che prima o poi il suo
amore avrebbe riportato l’equilibrio nella vita del suo ragazzo e lo
avrebbe aiutato a superare gli effetti dell’abuso sessuale.

Discussione
L’interruzione della terapia di questa donna avvenne dopo quattro
mesi dall’inizio del trattamento. A parte la settimana che trascorse in
ospedale, fu in grado di lavorare bene in terapia per tutto questo
periodo. Tuttavia, la sua capacità di trarre beneficio dalla terapia
rimaneva scarsa a causa del muro impenetrabile che aveva eretto
intorno all’amore per il suo ex ragazzo e intorno alla convinzione che gli
eventi della sua adolescenza fossero in realtà accaduti a lui e che
queste tragiche circostanze lo avessero fatto piombare nella
depressione che lei, con il suo amore, avrebbe infine curato. La
motivazione, la perseveranza e la spiritualità erano fattori presenti ma
la sua attitudine psicologica e la sua capacità di mentalizzazione erano
compromesse dalla sua tendenza a dissociare da sé e proiettare negli
altri ogni qualvolta si tentasse di esplorare le aree sensibili della sua
vita psichica. Allora comparivano idee deliranti, inclusa la credenza che
fosse il ragazzo, e non lei stessa, a essere diventato “amnestico” degli
eventi sessualmente traumatici del passato. Il diniego della malattia la
portò a rifiutare un trattamento farmacologico riducendo ulteriormente
le sue possibilità di guarigione.

Discussione
Per quanto riguarda più in generale la sua personalità, la
maggior parte dei suoi tratti caratteristici erano riconducibili
ai seguenti disturbi di Cluster B (presentati in ordine di
rilevanza):
borderline,
istrionico,
narcisistico
e
(relativamente alle molestie perpetrate per un certo periodo
nei confronti del suo ragazzo) antisociale; erano altresì
presenti alcuni tratti schizotipici. Riferendomi al continuum
delle condizioni borderline proposto da Grinker e
collaboratori (1968), il quadro clinico della paziente era
compatibile con il Tipo I, “versante psicotico”.
