20° Corso di Aggiornamento SIMFER Emilia Romagna
Il percorso assistenziale nelle fratture di femore dell’anziano
Farmacoterapia ed anziano fragile
Dott. Carlo Frondini
Responsabile medico Sezione di Ortogeriatria
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Riccione, 14 maggio 2009
Elementi che individuano il paziente geriatrico
(frail elderly)
Alto rischio di invecchiamento
avanzato
ospedalizzazione
istituzionalizzazione
comorbilità
morte
grave
FRAGILITÀ
Rischio o presenza
di dipendenza
funzionale
polifarmacoterapia
complessa
stato
socio-ambientale
critico
Il paziente geriatrico:
• Età molto avanzata
• Comorbilità
• Polifarmacoterapia
• > rischio di interazioni farmacologiche
Il paziente geriatrico (segue):
• Elevata prevalenza di depressione
• Elevata prevalenza di disturbi cognitivi
• Sindrome ipocinetica - Sindrome da
immobilizzazione
• Aumentato rischio trombotico / aumentato rischio
emorragico
• Elevata prevalenza di insufficienza renale lieve - moderata
COMPOSIZIONE CORPOREA
Giovani
Anziani
Grassi
14%
30%
Acqua
61%
53%
Massa cellulare
19%
12%
6%
5%
Minerali ossei
FARMACOCINETICA IN ETA’ SENILE
Assorbimento: non significative modificazioni
Volume di distribuzione:
• aumentato per i farmaci liposolubili ( > emivita plasmatica)
• ridotto per i farmaci idrosolubili ( > concentrazioni)
Trasporto proteico: ridotto per i farmaci acidi ( < albuminemia )
Metabolismo epatico: ridotto per < flusso vascolare, massa
epatica, enzimi microsomiali
Clearance renale: ridotta per < F.G., < P.R.P., < secrezione
tubulare
ALTERAZIONI FARMACOCINETICHE (2)
Possibili effetti :
concentrazioni dei farmaci idrosolubili
> emivita plasmatica dei farmaci liposolubili
( es. emivita del diazepam può modificarsi da 1 giorno (adulto) a
parecchi giorni, anche fino ad una settimana, nell’anziano)
> emivita dei farmaci metabolizzati dal fegato
emivita dei farmaci eliminati attraverso il rene
(es. aumentato pericolo di tossicità della digossina: mantenere
digossinemia ai limiti inferiori del range terapeutico!)
> della frazione libera del farmaco
ALTERAZIONI FARMACODINAMICHE
Con l’invecchiamento si verifica una riduzione del numero e della
funzionalità dei recettori, con rilevanti conseguenze terapeutiche:
> sensibilità a benzodiazepine e morfina (depressione del SNC)
> effetto anticoagulante del warfarin
> effetto ipotensivo del nitroprussiato
< risposta ai β-agonisti
A livello post-recettoriale:
< sintesi AMPc
< sensibilità dei β-recettori
variazioni della proteinchinasi
deficit cognitivo
Ridotta capacità omeostatica
> sensibilità all’effetto
farmacologico
POLIPATOLOGIA E POLIFARMACOTERAPIA
La polipatologia ha come quasi inevitabile correlato l’uso e l’abuso di
vari farmaci.
Il consumo di farmaci triplica dopo i 65 anni.
Anziani in comunità: in media 3 farmaci al giorno
Ospiti di case di riposo: da 6 a 8 farmaci al giorno
Poliprescrizioni:
medico di base, vari specialisti; inoltre automedicazione
(autoprescrizione e/o autosomministrazione incontrollata):
frequente impiego scorretto dei farmaci (fino al 40% dei casi)
Reazioni avverse da farmaci particolarmente rilevanti
in età senile (1) :
Antiinfiammatori: ulcera peptica, emorragia digestiva, anemia,
insufficienza renale, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca
Aminoglicosidi: nefrotossicità, ototossicità
Ansiolitici: confusione mentale, ipersedazione, cadute
Antibiotici: diarrea, colite pseudomembranosa, allergia
Anticoagulanti orali ed eparina: > rischio di emorragie
Anti-ipertensivi: ipotensione ortostatica, cadute
Antipsicotici: sedazione, agitazione paradossa, disturbi del
movimento ed extrapiramidali
Reazioni avverse (2):
Corticosteroidi: ulcera peptica, diabete mellito, ritardata guarigione
ferite, < resistenza alle infezioni, riattivazione di processi tubercolari
Digitale: anoressia, nausea, vomito, aritmie, bradicardia, ecc.
Diuretici: disidratazione, ipopotassiemia, iponatriemia, ipotensione
ortostatica
Ipoglicemizzanti orali ed insulina: crisi ipoglicemiche
Lassativi: assuefazione, > stipsi, ipopotassiemia, disidratazione
L-Dopa: confusione mentale, ipotensione posturale, discinesie
Oppioidi: depressioe respiratoria, disturbi del SNC, stipsi, ritenzione
urinaria, dipendenza.
G.I.F.A. (Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano)
Reazioni avverse da farmaci (ADR) al momento del ricovero
in ospedale:
2,5% con 1-3 farmaci
12% con 7-9 farmaci
21% con oltre 9 farmaci quotidiani
Fattori di rischio di ADR:
- prescrizione di 4+ farmaci: RR=2,94
- lunghezza del ricovero: RR=2,82
- 4+ problemi medici: RR=1,78
- reparto medico vs. geriatrico: RR=1,33
- età < 65 vs. 65-79: RR=0,98 (n.s.)
G.I.F.A. (2):
Analisi di 28411 ricoveri ospedalieri ( età media 70 ± 16):
Identificate all’ingresso 1704 ADR, di cui 964 (3,4%) ritenute
responsabili del ricovero.
Il n° dei farmaci è risultato il maggior fattore di rischio di ADR
(OR = 1,24 per ogni farmaco in più)
187 ADR classificate “severe” (pericolo di vita o morte):
27 da FANS, 22 da ASA o altri antiaggreganti, 17 da diuretici,
14 da digossina, 14 da antineoplastici, 13 da antibiotici,
12 da corticosteroidi, 11 da calcio-antagonisti,10 da antipsicotici,
8 da insulina, 7 da ACEinibitori.
Età e Comorbilità (indice di Charlson) non correlate ai ricoveri per
ADR, ma correlate alle ADR severe (OR=1,50 e 1,12 rispettivam.)
[mod. da Onder et al. JAGS,2002]
Depression and adverse drug reactions among hospitalized older adults
Figure 1. Percentage of adverse drug reactions by drug class among depressed (n = 1363)
and nondepressed (n = 1771) patients.
[Onder et al.- Arch Intern Med. 2003;163:301]
STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO DI
ADR NELL’ANZIANO
1. Obiettivo primario = qualità della vita (non sempre ottenibile solo
con farmaci)
2. Stabilire priorità, valutando l’effetto della terapia sulle patologie
associate
3. Scegliere farmaci sicuramente efficaci
4. Valutare il rischio di interferenze farmacologiche
5. Ridurre al minimo indispensabile il n° dei farmaci
6. Saggiare la risposta con dosaggio minimo iniziale
7. Valutare la risposta in steady state (dosaggi ematici)
8. Ricordare l’ atipia della presentazione delle ADR nell’anziano
9. Evitare comportamenti potenzianti l’azione farmacologica
10. Considerare come possibile ADR qualsiasi modificazione del decorso
insorta dopo l’ inizio della terapia
COMPLIANCE
– Circa 1/3 dei pazienti non aderiscono alla terapia: discrepanza
tra PRESCRIZIONE E ASSUNZIONE (60% dei pz. Anziani)
– Scarsa motivazione
– Scarsa comprensione (insufficiente spiegazione da parte
del medico)
– Problemi pratici (problemi economici)
– Non-compliance consapevole
• Migliorare la compliance con
» Trattamenti semplici; istruzioni scritte
» Aiutare la memoria (orari non compatibili con le
abitudini del malato)
» Coinvolgere altri soggetti (isolamento sociale)
FARMACI CHE CONTRIBUISCONO AL RISCHIO DI CADUTA
Meccanismo
Farmaci
Riduzione della vigilanza o ritardo
dell’elaborazione centrale
Analgesici (specialmente oppioidi)
Farmaci psicotropi
(antidepressivi, BDZ az. prolungata,
fenotiazine)
Riduzione della perfusione cerebrale
Antiipertensivi (specialm. vasodilatatori)
Antiaritmici
Diuretici (specialm. quando il paziente
è disidratato)
Contribuzione alla tossicità vestibolare
Aminoglicosidi
Diuretici dell'ansa ad alte dosi
Induzione di sindromi extrapiramidali
Fenotiazine
[ mod. da Merck – Manuale di Geriatria]
]
Esperienze dell’Ortogeriatria di Bologna
Dal febbraio 2008 è stata istituita la Sezione di Ortogeriatria nell’ambito dell’UO Ortopedia
e Traumatologia del Policlinico S.Orsola-Malpighi, dedicata ai pazienti anziani (75 + anni)
con frattura di femore e comorbilità.
L’Ortogeriatria è caratterizzata dall’integrazione delle competenze ortopediche, geriatriche,
riabilitative, di nursing e sociali al fine di migliorare gli outcomes (riduzione della mortalità,
morbilità e dipendenza funzionale) e di assicurare la continuità assistenziale.
Il modello ortogeriatrico consente inoltre la raccolta sistematica di parametri biologici e
funzionali che influenzano gli outcomes.
Esso prevede la raccolta di un “core set” di dati, tra i quali la valutazione del rischio di
caduta e della terapia farmacologica a domicilio, con particolare riguardo ai farmaci che
possono predisporre alle cadute e alle fratture e ai farmaci contro l’osteoporosi.
Inoltre vengono analizzati all’ingresso i livelli di vit.D 25-OH, paratormone,
calcemia, albuminemia.
Esperienze dell’Ortogeriatria di Bologna (segue)
Sono stati analizzati 229 pazienti consecutivi ricoverati per frattura di femore,
di età media 85,93 ± 5,93 anni, nel 77% donne, provenienti dal
domicilio nell’88% dei casi e da case di riposo nel 12%.
L’analisi ha evidenziato un consumo medio di 4,54 ± 2,79 farmaci a domicilio.
Le classi di farmaci più usati sono risultati gli anti-ipertensivi (78,92% dei pazienti!),
seguiti dai diuretici (52,45% ).
Tra i farmaci psicotropi, prevalgono BDZ/ipnotici (28,92%), seguiti dagli
antidepressivi (18,62%), dai neurolettici ( 9,80%) e da altri psicotropi (7,35%).
Per contro, solo il 16% dei pazienti assumeva, spesso in modo discontinuo,
una qualche terapia contro l’osteoporosi.
% FARMACI A RISCHIO DI CADUTA
n° 229 paz. 75+ anni con Fx di femore
90
80
1
2
3
4
5
6
7
8
9
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ANTI-IPERTENSIVI
DIURETICI
BDZ / IPNOTICI
ANTIDEPRESSIVI
ANTIARITMICI
NEUROLETTICI
ALTRI PSICOTROPI
ANTIPARKINSON
ANTICONVULSIV.
Diagnosi di osteoporosi nei paz. con Fx di femore
In anamnesi una diagnosi di osteoporosi veniva riferita in 52 soggetti (22,70%).
Nei pazienti in trattamento domiciliare contro l’osteoporosi è stata considerata potenzialmente
“adeguata” la terapia con calcio+Vit.D e con calcio e/o vit. D + bisfosfonati o ranelato
di stronzio; “non adeguata” la terapia con solo calcio o soli bisfosfonati.
All’anamnesi farmacologica 37 pazienti (16,15 %) assumevano una qualche terapia contro
l’osteoporosi.
Di questi solo 15 (6,55 %) assumevano una terapia potenzialmente “adeguata”.
I livelli di Vit. D 25-OH sono risultati bassi (“carenza”) o molto bassi (“carenza grave”) nella
quasi totalità dei pazienti, sia con osteoporosi diagnosticata che non diagnosticata.
Parallelamente, si sono osservati valori elevati di paratormone, con calcemie normali o basse
(iperparatiroidsmo secondario).
Anche analizzando separatamente i soggetti con osteoporosi che assumevano una terapia
“adeguata” né i livelli di Vit D 25-OH, né i livelli di PTH risultavano soddisfacenti.
N
Media
Mediana
Dev.
Standard
DIAGNOSI ANAMNESTICA
NO
SI
OSTEOPOROSI
OSTEOPOROSI
PTH
VIT.D
PTH
VIT.D
138
107
45
41
102,19
11,94
87,73
13,14
80,0
9,00
71,00
9,20
69,86
8,13
54,09
7,52
Totale
PTH
VIT.D
183
148
98,63
12,28
79,00
9,00
66,48
7,96
Valori di PTH e Vit.D 25-OH in pazienti con o senza diagnosi di osteoporosi
Valori di Vit D 25-OH all’ingresso in 149 pazienti anziani
con frattura di femore
Stato vitaminico D
Carenza grave (≤ 10 ng/ml)
Carenza ( ≤ 20 ng/ml)
Insufficienza (21-29 mg/ml)
Sufficienza (≥ 30 ng/ml)
Totale
N
81
52
7
9
149
Media
7.35
14.55
23.31
39.44
12.55
Mediana
7.60
14.40
22.00
38.70
9
D.S.
1.51
2.61
2.78
9.00
8.6
Carenza vit D
Calcemia + Fosforemia
Miopatia prossimale
PTH
Massa ossea
osteomalacia
FRATTURA
Rischio
cadute
Mol Aspects Med. 2005 Jun;26(3):203-19.
Vitamin D in the aging musculoskeletal system: an
authentic strength preserving hormone.
Manuel Montero-Odassoa, c and Gustavo Duqueb, c
aGeriatric
bCentre
Medicine Program, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Bloomfield for Research in Aging, and cDivisions of Geriatric Medicine,
McGill University, Montreal, QC, Canada
In conclusione
un decalogo
per una corretta
farmacoterapia
nell’anziano fragile…
Principi essenziali per un corretto approccio terapeutico all’anziano
1. Valutare accuratamente i sintomi del paziente e i dati obiettivi: distinguere tra patologie organiche
ed espressioni di disagio psico-affettivo, che richiedono un diverso approccio terapeutico.
2. Porre come obiettivo della terapia non tanto la cura di tutti i sintomi, quanto il controllo delle affezioni
che più compromettono la salute del soggetto, con particolare riguardo alla sua autonomia.
3. Valutare la possibilità di terapie non farmacologiche, ma non rinunciare all’uso di farmaci necessari
soltanto perché il paziente è anziano.
4. Prescrivere pochi farmaci e per il più breve tempo possibile, rivalutando spesso la terapia in atto
e sospendendo i farmaci non più indispensabili.
5. In generale, iniziare con la dose minima efficace, aumentandola progressivamente se necessario
6. Prima di prescrivere un nuovo farmaco, valutare il rischio d’interazioni con altri farmaci già in terapia
(inclusi i preparati “da banco”).
7. Prescrivere farmaci di cui si è acquisita un’esperienza approfondita riguardo le dosi, gli effetti
collaterali,le interazioni.
8. Accertarsi che il paziente comprenda gli scopi della terapia, i dosaggi e le modalità di assunzione
e adattare, per quanto possibile, lo schema terapeutico alle abitudini del paziente.
9. Per i pazienti con problemi cognitivi o sensoriali, individuare un caregiver che sia responsabile della
corretta assunzione dei farmaci.
10. Informare il paziente o il caregiver sugli eventuali effetti collaterali dei farmaci, per le opportune
modificazioni di dosaggio e/o di preparato.
In conclusione…
…la presenza del geriatra può servire ad una revisione della
farmacoterapia del paziente anziano, riducendo l’utilizzo dei
farmaci di non provata utilità ed eliminando quelli sicuramente
dannosi.
Per contro il geriatra può implementare l’uso di farmaci
sicuramente utili e con scarsi effetti collaterali, spesso
sottoutilizzati dai MMG e dagli specialisti.
Ad es. l’ ipovitaminosi D assume l’aspetto di una e vera e
propria “epidemia” nella popolazone anziana.
Considerando il basso costo del farmaco, la praticità di
somministrazione e la virtuale assenza di effetti collaterali della
vitamina D non idrossilata, appare imperativo implementarne
l’uso negli anziani ad alto rischio di cadute e di fratture.
Grazie per
l’attenzione
La geriatria tra ospedale
e territorio . . Non quale
futuro ma come
realizzare il futuro
GRAZIE PER
L’ ATTENZIONE!
VALUTAZIONE DELLA FRAGILITÀ NELL’ANZIANO
(Fried LP et al 1999, modificato)
Perdita di peso
Sì
No
Sì
No
Tempo di marcia (15 passi) allungato
Sì
No
Debolezza- senso di sfinimento
Sì
No
Sì
No
Sì
No
(>4 kg nell’ultimo anno)
Forza muscolare ridotta
(rispetto a valori normali per sesso e BMI)
(soggettivo)
Ridotta attività fisica
(nell’ultimo anno)
Non fragile= 5 NO Fragile= 4 o 5 SÌ
Insorgenza di irregolarità nel ritmo sonno veglia
