Infezioni dell’apparato genitourinario
Infezioni urinarie (IVU)
Malattie sessualmente trasmesse
(MST)
Infezioni urinarie
Le IVU sono infezioni
endogene , infezioni che
originano dalla popolazione
batterica residente , partono
dal tratto gastrointestinale e
colonizzano la regione
periuretrale prima di risalire
fino all’uretra e poi la vescica,
più frequenti nelle donne
Malattie sessualmente trasmesse
Le MST sono infezioni
esogene e si
acquisiscono mediante il
rapporto sessuale,
l’incidenza è simile nei
due sessi , ma spesso il
danno irreversibile si ha
nella donna
Infezioni sessualmente trasmesse.
• Batteriche : Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Treponema
pallidum,
• Protozoarie: Tricomonas vaginalis,
• Virali: Papillomavirus, HIV
Infezioni sessualmente trasmesse
Malattie sessualmente trasmesse
• Rappresentano uno dei problemi più
importanti di sanità pubblica.
• Le principali infezioni sono: gonorrea, sifilide,
ulcera venerea, linfogranuloma venereo,
granuloma inguinale, herpes genitale,
verruche genitali, AIDS.
• Sindromi ad eziologia multipla: uretrite non
gonococcica, cervicite, vaginite e malattia
infiammatoria pelvica
Neisseria
Neisseria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cocchi aerobi (0,8 µm)
Gram-negativi
Forma leggermente reniforme
Organizzati in coppie (diplococchi)
Superfici di contatto appiattite (chicco di caffè)
Immobili
Asporigeni
Ossidasi-positivi
Spesso catalasi-positivi
Neisseria gonorrhoeae Fattori di virulenza
• Pilina (media l’adesione iniziale alle cellule umane
non ciliate, conferisce resistenza alla fagocitosi)
• Proteine Por (formano pori o canali nella membrana
esterna e mediano la sopravvivenza intracellulare
inibendo la fusione con il fagolisosoma)
• Proteine Opa (proteine di opacità mediano
l’adesione alle cellule epiteliali)
• Proteine Rmp ( stimolano la produzione di anticorpi
bloccanti l’attività battericida del siero)
Fattori di virulenza
• Proteine Tbp1, Tbp2, Lbp (legano il ferro
permettendo l’assunzione di ferro al
microrganismo)
• LOS =lipo-oligosaccaride (endotossina)
• IgA1-proteasi (distrugge le IgA1)
• Beta-lattamasi (idrolizza l’anello betalattamico delle penicilline)
Neisseria gonorrhoeae. Patogenesi
• Adesione alle mucose delle vie
genitourinarie, dell’occhio, del retto, della
gola
• Penetrazione e moltiplicazione nelle cellule
• Dopo 24-48 h il microrganismo arriva alla
sottomucosa originando microascessi con
formazione di pus
• Trasporto dalla zona infiammata nel lume
uretrale
Gonorrea
• E’ un’infezione purulenta ed acuta degli epiteli
colonnari e di transizione delle vie genitali
• L’agente eziologico è Nesseria gonorrhoeae
• Ancora oggi c’è una elevata incidenza di
malattia anche se esistono antibiotici efficaci,
il problema è legato alla presenza di portatori
sani.
• Fallimento di ogni vaccino per evasione da
parte del microrganismo degli antigeni di
superficie che mutano continuamente.
Infezione gonococcica
Nell’uomo è limitata all’uretra, il 95%degli uomini infetti
presenta sintomi (secrezione purulenta uretrale e disuria
Sintomatologia nella donna
Nella donna la sintomatologia è modesta l’infezione è a livello della cervice. Le
pazienti asintomatiche presentano perdite vaginali, disuria e dolore addominale
Le manifestazioni
cliniche di malattia
disseminata
comprendono
febbre, artralgie ,
artrite purulenta del
polso delle
ginocchia e delle
caviglie, numerose
pustole su fondo
eritematoso
Nei neonati l’infezione è a livello oculare si
infettano durante il parto (oftalmia neonatale)
N. gonorrhoeae: epidemiologia
• Colpisce solo l’uomo
• Trasmissione per via sessuale (con un solo
rapporto 50% di probabilità per la donna 20%
per l’uomo)
• Serbatoio: persone con infezione asintomatica
• Diffusione: in tutto il mondo
Treponema pallidum
• Agente eziologico della sifilide
• Malattia trasmessa
sessualmente
• Sottile spirocheta elicoidale
• Non cresce in colture prive di
cellule, estremamente labile
• Incapace di sopravvivere
all’essiccamento o ai
disinfettanti
Fattori di virulenza
• Le proteine della membrana esterna
promuovono l’adesione alle cellule ospiti
• La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione
perivascolare
• Il rivestimento di fibronectina protegge contro
la fagocitosi
• La distruzione primaria del tessuto è il
risultato della risposta immunitaria dell’ospite
all’infezione
Parete cellulare
Ridotta quantità di particelle proteiche esposte sulla membrana
esterna denominate TROMP (Treponema Rare Outer Membrane)
Sifilide
Infezione sistemica cronica.
Sifilide primaria : dopo circa 3
settimane dal contagio
compare la lesione primaria
(sifiloma) nella zona di
penetrazione del
microrganismo , generalmente
nelle zone genitali, con
associata adenopatia regionale
Distruzione tissutale della sifilide
Nella fase secondaria : dopo circa 4-6
settimane dalla comparsa della lesione
primaria si manifesta la batteriemia
disseminata con lesioni cutanee
generalizzate multiple, maculopapulose
infettanti con linfoadenopatia
generalizzata.
In 1/3 dei casi non trattati la risposta
immunitaria è in grado di risolvere la
malattia altrimenti inizia la fase di latenza
Fase di latenza
• È possibile distinguere una sifilide latente
precoce : fino al II anno dall’infezione
primaria, il paziente può essere ancora
infettante per episodi saltuari
• Sifilide latente tardiva: dopo il II anno di
infezione, si instaura una resistenza alle
reinfezioni esogene
Fasi della sifilide
• Sifilide terziaria: Manifestazione tardiva della
malattia in cui tutti i tessuti possono essere
coinvolti con lesioni cardiovascolari, nervose,
e granulomatose (gomma) a livello della cute,
ossa articolazioni
• Sifilide congenita: dopo il 4° mese di vita.
Simile alla sifilide secondaria dell’adulto
• Ogni fase rappresenta la moltiplicazione
localizzata della spirocheta e la distruzione
tissutale
Andamento della malattia non trattata
Sifilide secondaria
Patogenesi della sifilide
Epidemiologia
• L’uomo è l’unico ospite naturale
• E’ presente in tutto il mondo e rappresenta la terza
più comune malattia batterica a trasmissione
sessuale negli Stati Uniti
• L’incidenza dalla malattia è rapidamente diminuita
con l’avvento della penicillina
• La sifilide venerea è trasmessa per contatto sessuale
diretto o alla nascita o per trasfusione di sangue
infetto
• Il contagio è influenzato dallo stadio della malattia
della persona infetta
Chlamydia Tracomatis
Cellule infettabili
Cellule epiteliali non ciliate
Mucose
Mucose
Uretra
Ano-retto
Endocervice
Tube Falloppio
Endometrio
Fagociti mononucleati
30
Fattori di virulenza
• Replicazione intracellulare
• Previene la fusione del fagolisosoma
con lisosomi cellulari
• Effetti patologici del tracoma dovuti
ad infezioni ripetute
32
Epidemiologia
• Batteri trasmessi più comunemente per via
sessuale negli Stati Uniti
• Tracoma oculare a diffusione mondiale con
cecità che si sviluppa in 7-9 milioni di pazienti
• Linfogranuloma venereo (LGV) altamente
prevalente in Africa Asia e Sud America,
attualmente si riscontra negli omosessuali
33
Malattie
• Tracoma oculare (cheratocongiuntivite
cronica), congiuntivite da inclusioni
nell’adulto, congiuntivite neonatale
• Polmonite infantile
• Infezioni urogenitali
• Linfogranuloma (LGV) e LGV oculare
34
Herpes genitale
• E’ l’ulcera venerea più diffusa nei paesi occidentali , si
manifesta sottoforma di infezione primaria
• Comparsa dopo 5 giorni a livello genitale di lesioni
vescicolo–pustulose che evolvono ad ulcere associata
a linfoadenopatia regionale dolorosa
• L’agente eziologico è rappresentato da HSV2 più
raramente da HSV1
• Spesso associato ad infezioni ricorrenti a
localizzazione genitale
Papillomavirus e verruche genitali
• I papilloma virus umani
(HPV) causano verruche
• Alcuni genotipi sono
associati a tumori
nell’uomo (carcinoma
cervicale)
Caratteristiche peculiari
• Codificano proteine che promuovono la
crescita cellulare legandosi ai soppressori della
crescita cellulare p53 e p105RB
• Possono causare infezioni litiche in cellule
permissive ma causano infezioni abortive,
persistenti o latenti o immortalizzano le cellule
non permissive
Struttura Papillomavirus umani
•DNA a doppia elica, di 7.9 Kb, circolare, di 55 nm di
diametro
•Replicano e assemblano nel nucleo
•Peso molecolare: 5.2 x 106 Daltons
•Capside icosaedrico, sprovvisto di peplos
•70 tipi classificati in base alla specie-specificità della
sequenza di basi
•Epitelio-tropici, a-specificità tissutale
Meccanismi patogenetici del
papillomavirus
• Il virus viene acquisito per stretto contatto ed infetta le cellule
epiteliali della cute o delle membrane mucose
• Il tropismo tissutale e la presentazione della malattia
dipendono dal tipo di papillomavirus
• Il virus causa una proliferazione benigna delle cellule
generando le verruche
• Le verruche si risolvono spontaneamente, probabilmente
grazie al sistema immunitario
• Alcuni tipi sono associati a displasia che per l’intervento di
cofattori può diventare cancerosa
• Il DNA di alcuni tipi di HPV è integrato nei cromosomi delle
cellule tumorali
Papilloma
L’infezione da HPV promuove la proliferazione delle cellule spinose che causa
un ispessimento della cute e produzione di cheratina (ipercheratosi) portando
quindi alla formazione di escrescenze epidermiche (papillomatosi). Il virus si
replica nelle cellule granulari prossime allo strato corneo.
Infezione
Rilascio Delle Particelle Virali
Replicazione
del DNA virale
e formazione
di virioni maturi
Differenziamento
Espansione Laterale
Infezione
Una volta avvenuta l’infezione il genoma dell’HPV può andare
incontro a due destini differenti:
Persistere in forma di Episoma (molecola di DNA circolare indipendente)
Inglobato nel DNA della cellula ospite
Sindromi cliniche associate ai
Papillomavirus
• Sindromi cutanee: verruche (plantari, comuni,
piane
• Sindromi mucose: tumori benigni della testa e
del collo (papilloma laringeo,orale,
congiuntivale)
• Verruche anogenitali: condiloma acuminato,
neoplasia intraepiteliale cervicale, cancro
Displasie e neoplasie cervicali
L’infezione di HPV del
tratto genitale
comporta alterazioni
citologiche
caratteristiche
(cellule coilocitiche)
che si riscontrano
negli strisci colorati
con il metodo di
Papanicolau
Vacuolizzazione citoplasmatica
perinucleare detta coilocitosi
Sviluppo del cancro nel Tessuto Cervicale
Tipi Di Papilloma Virus
I tipi più importanti dal punto di
vista clinico sono il 16 e 18.
Questi sono considerati ad alto
rischio, in quanto responsabili di
oltre il 75% dei casi di cancro
invasivo del collo dell’utero.
Il tipo 16 è il Papillomavirus con
maggiore prevalenza
nel mondo, seguito dal 18.
4,4%
1,5%
2,2%
2,3%
2,5%
3,7%
4,3%
6,8%
16,6%
57,4%
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
39
51
73
68
66
Altro
Tipi Di Papilloma Virus
I tipi 6 e 11, sono:
considerati a basso rischio
associati a patologie meno severe, come i
condilomi genitali.
Terapia
• Le verruche regrediscono spontaneamente
con un tempo variabile da diversi mesi ad anni
• Vengono rimosse attraverso crioterapia
chirurgica e elettrocauterizzazione
• La chirurgia può essere necessaria per la
rimozione dei papillomi laringei
Contenuto del vaccino per il Papillomavirus
Il vaccino per il Papillomavirus contiene
particelle virus-simili (Virus-Like Particle, VLP)
di Papillomavirus Umano di tipo:
6
11 16 18
HIV-1 HIV-2
• AGENTE ETIOLOGICO
AIDS
• GENERE: LENTIVIRINAE,
FAMIGLIA:RETROVIRIDAE
• GENOMA: ssRNA (+)
DIPLOIDE (PERICAPSIDE)
• HIV-1 E’ IL PIU’ PATOGENO
AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)
• E’ un insieme di malattie rappresentate
principalmente da infezioni opportunistiche,
da neoplasie, e da manifestazioni
neurologiche dovute alla distruzione del
sistema immunitario
• Iniziata 10-12 anni prima è caratterizzata da 3
fasi: infezione primaria, infezione cronica
asintomatica, AIDS conclamato
Virus dell’HIV
Integrazione nel genoma
Formazione di un provirus
Traslazione poliproteine
Maturazione virus
Maturazione virus
Diffusione del virus
Formazione di sincizi
Meccanismi patogenetici di HIV
• HIV infetta principalmente linfociti T CD4 e cellule
della linea macrofagica (monociti, macrofagi,
macrofagi alveolari del polmone, cellule dendritiche
della cute, e cellule microgliali cerebrali)
• Il virus causa infezione litica dei linfociti T CD4 ed
infezione persistente con produzione di bassi livelli
virali nelle cellule della linea macrofagica
• Il virus induce formazione di sincizi, nelle cellule con
un alto numero di recettori CD4 ed altera le funzioni
dei linfociti T e dei macrofagi
Patogenesi di HIV
Decorso e stadi della malattia da HIV
Epidemiologia
• La malattia presenta un lungo periodo prodromico
• Il virus può essere rilasciato prima dello sviluppo di sintomi
identificabili
• Il virus è presente nel sangue, nel liquido seminale e nelle
secrezioni vaginali
• Persone a rischio sono i tossicodipendenti, gli individui
sessualmente attivi con molteplici partner, prostitute, neonati
da madri HIV positive
• Individui che hanno ricevuto trasfusioni di sangue, trapianti
d’organo ed emofiliaci prima del 1985
Trasmissione dell’infezione da HIV
Vie
Trasmissione specifica
Vie di trasmissione riconosciute
Inoculazione nel
sangue
Trasfusione di sangue e di suoi derivati, uso
comune di siringhe tra i tossicodipendenti, punture
d’ago, ferite aperte e contatti delle membrane
mucose nel personale delle case di cura, aghi per
tatuaggi
Trasmissione sessuale
Rapporti anali e vaginali
Trasmissione perinatale Trasmissione intrauterina, trasmissione perinatale,
allattamento
Trasmissione dell’infezione da HIV
Vie di trasmissione non riconosciute
Contatto
interpersonale
Membri familiari, personale delle
case di cura non a contatto con
sangue
Sindromi clinica ad eziologia
multipla
Uretrite non gonococcica (UNG),
cervicite , vaginite e malattia
infiammatoria pelvica (MIP)
Uretrite Non Gonococcica
• Presenza di secrezione uretrale purulenta associata a
bruciore alla minzione.
• Circoscritta all’uretra anteriore, in alcuni casi può
estendersi all’uretra posteriore come alla prostrata
ed all’epididimo
• La presenza di leucociti polimorfonucleati nel secreto
uretrale è importante per stabilire la diagnosi
• Se non è una infezione gonococcica altri
microrganismi implicati possono essere Chlamidyae
trachomatis e Ureoplasma urealyticum
Cervicite
• Localizzata alla cervice , può
estendersi fino all’uretra, la
sintomatologia è caratterizzata da
aumento della secrezione, prurito e
bruciore etc.
• Se non si tratta di infezione
gonococcica altri microrganismi
coinvolti Chlamidyae trachomatis e
Trichomonas vaginalis a cui può
essere associata anche vaginite.
Malattia infiammatoria pelvica
• Se l’infezione risale nella cavità
uterina e si propaga alle tube
ed al peritoneo si parla di
malattia infiammatoria
pelvica.
• Nella malattia acuta può
essere confusa con un addome
acuto, mentre nelle forme subacute o croniche si possono
avere alterazioni dell’epitelio
che causano sterilità
Trichomononas vaginalis
• Protozoo flagellato di forma ovale con 5 flagelli, presenta solo
lo stadio di trofozoite la trasmissione avviene per contatto.
• Cresce in anaerobiosi, sopravvive al di fuori del corpo umano
solo per 1 o 2 ore su superfici umide.
• Alterazione del pH vaginale favorisce la replicazione del
protozoo a scapito della flora residente
• La tricomoniasi è caratterizzata da rilascio di secrezioni
maleodoranti giallo-verde, accompagnate da prurito.
• Nell’uomo interessa la prostata, le vescicole seminali e l’uretra
• Spesso si presenta in co-infezione con il gonococco
• Per la diagnosi occorre raccogliere il materiale purulento dalla
vagina o dall’uretra maschile.
Protozoi urogenitali
Presente solo il trofozoite
Tricomonas vaginalis
Vaginosi batterica
• Caratterizzata dalle a presenza di perdite
vaginali maleodoranti, prurito ed irritazione
delle pareti del canale vaginale
• Eziologia multipla tra cui la presenza di altre
infezioni sessualmente trasmesse, vari partner
sessuali o la presenza di anticoncezionali (IUD)
aumentano la popolazione anaerobia
costituita in parte da Gardnerella vaginalis ed
altri come Bacteroides e Mobiluncus
Infezioni delle vie urinarie IVU ascendenti
• Le più frequenti sono a carico della vescica
(cistite) e del rene (pielonefrite).
• Le infezioni della prostata (prostatite) non è
considerata una IVU, anche può portare ad
IVU ricorrenti
• La cistite è caratterizzata da disuria, minzione
frequente ematuria, batteriuria e leucocituria.
• La prostatite è caratterizzata da dolore sacrale
e perirettale si può avere anche febbre.
Escherichia coli
77
Fattori di virulenza associati con
Escherichia coli
•
Adesine
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Antigeni del fattore di colonizzazione
Fimbrie di aderenza aggreganti
Proteine formanti fasci
Intimina
Pili P
Proteina IPA
Fimbrie
•
Esotossine
1.
2.
3.
4.
Tossine stabili al calore
Tossine shiga
Emolisina
Tossine labili al calore
78
Klebsiella pneumoniae
• Klebsiella pneumoniae è un batterio Gramnegativo, a forma di bastoncino, e,
clinicamente, il membro più importante del
genere Klebsiella
• può provocare polmonite batterica,
sebbene sia più comunemente coinvolta in
infezioni acquisite in ospedale nel tratto
urinario e in ferite, con particolare
riferimento ad individui
immunocompromessi.
• Klebsiella pneumoniae è diventata una
infezione nosocomiale in crescita per la
comparsa di ceppi antibiotico-resistenti.
Pseudomonas aeruginosa
Gram negative rod
80
Fattori di virulenza
81
Biofilm
82
P. aeruginosa
CARATTERISTICHE
• COLONIE PIATTE, GRIGIASTRE, ASPETTO METALLICO, MARGINI
IRREGOLARI, TENDONO AD ESPANDERSI
• ODORE CARATTERISTICO DI FRUTTA DECOMPOSTA
• CEPPI ISOLATI DA FIBROSI CISTICA O PROTESI SPESSO
MUCOIDI (PRODUZIONE DI ALGINATO)
• CELLULE MONOTRICHE (CARATTERE DISTINTIVO) TALORA
NON FLAGELLATE
• P. aeruginosa PRODUCE MOLTI PIGMENTI (ALCUNI CEPPI NO)
– PIOCIANINA (BLU) E’ IL PIU’ CARATTERISTICO (ESTRAZIONE
SELETTIVA CON CLOROFORMIO)
83
Enterococcus o Streptococchi di gruppo D
• BATTERI ASSOCIATI CON UOMO,
ANIMALI E PIANTE
• COMPONENTI DELLA FLORA
INTESTINALE CHE SI COMPORTANO
COME PATOGENI OPPORTUNISTI IN
VARI COMPARTIMENTI EXTRAINTESTINALI
• MERITANO ATTENZIONE PER RUOLO
CRESCENTE IN INFEZIONI
NOSOCOMIALI ANCHE IN RAGIONE
DELL’ELEVATO GRADO DI
ANTIBIOTICORESISTENZE (SIA
NATURALI CHE ACQUISITE)
Enterococcus
TASSONOMIA
GRUPPO
SPECIE
E. faecium
E. faecium
E. durans
E. hirae
E. mundtii
E. avium
E. avium
E. malodoratus
E. raffinosus
E. pseudoavium
E. gallinarum
E gallinarum
E. casseliflavus
E. cecorum
E. cecorum
E. columbae
Enterococcus
ISOLAMENTO
•
•
•
•
•
GENERALMENTE ISOLATI SU AGAR SANGUE
NON SELETTIVO O SUPPLEMENTATO CON
COLISTINA ACIDO NALIDIXICO O
OXOLONICO
SOGGETTI ESPERTI POSSONO DISTINGUERE
PRESUNTIVAMENTE COLONIE DI E. faecalis
SU AGAR SANGUE (GRANDI, NON
EMOLITICHE O β–EMOLITICHE) DA E.
faecium (α–EMOLITICHE)
SODIO AZIDE SPESSO USATA PER TERRENI
SELETTIVI, IN ALTRI SALI BILIARI O
ANTIBIOTICI (es. neomicina o gentamicina)
ED ESCULINA O ALTRI INDICATORI
COLTIVAZIONE A 42 - 45C°C PUO’
ACCRESCERE SELETTIVITA’
NON TUTTE LE SPECIE CRESCONO SU
SELETTIVI
Fattori di virulenza degli enterococchi
Fattori di virulenza
Effetti biologici
Fattori di
colonizzazione
Sostanza aggregante
Proteina simile ad un capello immersa nella
membrana citoplasmatica che facilita lo scambio
plasmidico e il legame alle cellule epiteliali
Adesine carboidratiche
Presenti nello stesso batterio in molteplici tipi;
mediano il legame alle cellule ospiti
Fattori secreti
Citolisina
Una batteriocina proteica che inibisce la crescita
di batteri Gram+, induce danno al tessuto
localmente
Ferormone
Chemioattraente per neutrofili che può regolare la
reazione infiammatoria
Gelatinasi
Idrolizza la gelatina, il collagene, l’emoglobina
Enterococcus
PATOGENICITA’
• PATOLOGIA PIU’ FREQUENTE E’ INFEZIONE URINARIA GENERALMENTE
CONSEGUENTE A PROCEDURE STRUMENTALI O ANOMALIE ANATOMICHE
• TERAPIE ANTIBIOTICHE SONO UN ALTRO FATTORE DI RISCHIO (SPECIE SE
USATI CEFALOSPORINE, FLUOROCHINOLONI, POLIMIXINE, MACROLIDI,
LINCOSAMIDI E SULFONAMIDI)
• INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI E PELVICHE SPESSO POLIMICROBICHE, MA
ENTEROCOCCHI SONO RILEVANTI
• ASSOCIATI CON PERITONITI IN SOGGETTI IN DIALISI PERITONEALE
CRONICA, IN SOGGETTI CIRROTICI E NEFRITICI
• POSSONO CAUSARE SALPINGITI, ASCESSI PELVICI ED ALTRE INFEZIONI
PERI-PARTO
• BATTERIEMIE DA ENTEROCOCCO ASSOCIATE CON ENDOCARDITI E PIU’
RARAMENTE CON ALTRE INFEZIONI
• ENDOCARDITE ENTEROCOCCICA PIU’ FREQUENTE IN DONNE ANZIANE
AFFETTE DA UTI E DOPO TEST INVASIVI
Infezioni ematogene
• In caso di infezioni batteriche sistemiche
anche il rene è frequentato da microrganismi,
anche se non comporta danni specifici.
• Fanno eccezione l’ascesso stafilococcico del
rene causato da S.aureus e la tubercolosi
renale
Fattori dell’ospite
Fattori legati ad i batteri
