TUMORI EPATICI
MASSA
EPATICA
Le lesioni epatiche sono inizialmente
asintomatiche e possono essere
identificate occasionalmente durante
l’esecuzione di esami diagnostici o
durante un intervento. La resezione
chirurgica
rappresenta
l’unica
possibilità di cura.
Anamnesi ed esame obiettivo
• Neoplasia maligna in altra sede
• Calo ponderale
• Etilismo
• Cirrosi
• Epatomegalia
• Dolore
• Contracettivi orali
• Esposizione a cancerogeni
MASSA
EPATICA
Il riscontro di una
epatomegalia inspiegata
richiede
immediati
accertamenti.
Calo
ponderale e dolore sono
segni
di
neoplasia
avanzata; un improvviso
peggioramento dello stato
di compenso di una
cirrosi è suggestivo di una
neoplasia.
L’alfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo
screening dell’epatocarcinoma nel cirrotico; valori
elevati si possono tuttavia evidenziare in presenza di
danno epatico con valori proporzionali al danno
MASSA
stesso. La specificità del marker raggiunge il 100%,
EPATICA
considerando la tendenza all’aumento per almeno due
prelievi successivi, ed è assai scarsa per lesioni < 3 cm.
Per quanto riguarda l’imaging, l’ecografia è l’esame
alfa-fetoproteina fondamentale di primo livello; la TAC è sensibile per
imaging
lesioni > 2 cm ma non consente un giudizio sulla
natura delle stesse. Angiografia, Angio-TAC e PortoTAC raggiungono il 95% di sicurezza nella
diagnostica delle masse epatiche benigne e maligne.
La biopsia eco- o TAC-guidata fornisce una diagnosi
definitiva ma deve essere evitata nelle lesioni
superficiali e nel sospetto di angiomi od adenomi per il
rischio di emorragia.
MASSA
EPATICA
alfa-fetoproteina
imaging
TUMORE BENIGNO
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
TUMORE METASTATICO
MASSA
EPATICA
alfa-fetoproteina
imaging
TUMORE BENIGNO
EMANGIOMA
CAVERNOSO
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
TUMORE METASTATICO
• IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• ADENOMA
TUMORE BENIGNO
EMANGIOMA
CAVERNOSO
• IPERPLASIA NODULARE
FOCALE
• ADENOMA
TUMORE BENIGNO
EMANGIOMA
CAVERNOSO
• IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• ADENOMA
L’ emangioma è la lesione più frequente (2-4%). Può
manifestarsi con trombosi acuta o embolia polmonare
ricorrente (sindrome di Kasabach-Merrit). Il trattamento è
indicato per lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni a
rischio di rottura (meno dell’1% del totale).
TUMORE BENIGNO
EMANGIOMA CAVERNOSO
• IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• ADENOMA
L’ iperplasia nodulare focale e l’adenoma hanno in comune
l’associazione con l’impiego di estroprogestinici orali e
l’elevato rischio di emorragia. In presenza di quest’ultima o
di
sintomatologia
devono
essere
resecati;
gli
estroprogestinici devono essere sospesi.
TUMORE BENIGNO
EMANGIOMA CAVERNOSO
• IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• ADENOMA
< 4 cm
Asintomatico
Osservazione
> 4 cm, multicentrico,
sintomatico
Sintomatico
RESEZIONE
MASSA
EPATICA
alfa-fetoproteina
imaging
TUMORE BENIGNO
EPATOCARCINOMA
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
TUMORE METASTATICO
COLANGIOCARCINOMA
ALTRI
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
COLANGIOCARCINOMA
ALTRI
EPATOCARCINOMA
L’epatocarcinoma insorge nell’80% dei casi in pazienti affetti
da cirrosi. La prognosi dipende dallo stato di compromissione
della funzionalità epatica; i pazienti in stadio Child-Pugh A
hanno sopravvivenze dell’85, 65 e 30% a 1, 2 e 3 anni, mentre
gli stadi B e C hanno sopravvivenze minori, dovute anche
all’evoluzione dell’insufficienza epatica.
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
ALTRI
EPATOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
Il colangiocarcinoma è relativamente raro (10%) e non
risponde a trattamenti palliativi quali la chemioterapia o la
chemioembolizzazione. L’unico elemento è la resezione, con
risultati assai meno favorevoli rispetto all’epatocarcinoma
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
EPATOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
ALTRI
Il cistoadenocarcinoma è raro; è indicata la resezione.
Gli angiosarcomi sono usualmente inoperabili.
Gli epatoblastomi hanno un 30% di sopravvivenza dopo
resezione.
TUMORE MALIGNO PRIMITIVO
EPATOCARCINOMA
>2
COLANGIOCARCINOMA
Š2
Cirrosi
< 3 cm, unico
No cirrosi
> 3 cm, doppio
Child B-C
TRAPIANTO
Child A
RESEZIONE
Chemioterapia, Alcolizzazione
Embolizzazione, Crioterapia
ALTRI
TUMORE MALIGNO PRIMITIVO
TRAPIANTO
Le attuali indicazioni al trapianto sono il
carcinoma
epatocellulare
fibrolamellare,
l’emangioblastoma epitelioide, l’epatoblastoma,
le metastasi di tumori neuroendocrini e
l’epatocarcinoma unico di diametro < 3 cm in
pazienti in stadio Child-Pugh B-C; solo in
quest’ultimo caso il trapianto garantisce
sopravvivenze migliori rispetto all’enucleazione.
Controindicazioni formali sono rappresentate
dalla
diffusione
extraepatica
o
dalla
multicentricità degli epatocarcinomi, e dalla
diagnosi di colangiocarcinoma, emangiosarcoma
o metastasi di tumori neuroendocrini.
TUMORE MALIGNO PRIMITIVO
RESEZIONE
La resezione standard è rappresentata dalla
lobectomia, anche se una resezione atipica
sottosegmentaria comprendente un margine di
tessuto sano peritumorale di almeno 1 cm appare
adeguata. L’impiego dell’ecografia intraoperatoria
è fondamentale. La resezione degli epatocarcinomi
singoli o doppi di diametro < 3 cm garantisce
sopravvivenze del 40-60% a 3 anni in pazienti non
cirrotici o in stadio Child-Pugh A-B. Gli
epatocarcinomi sono associati ad un’alta
percentuale di recidive a 2 anni dalla resezione (5070%). Nei tumori metastatici i migliori risultati (1540% di sopravvivenza) vengono raggiunti trattando
non più di 3 metastasi unilobari, in assenza di
diffusione extraepatica (linfonodi ilari compresi).
MASSA EPATICA
alfa-fetoproteina
imaging
TUMORE BENIGNO
TUMORE
MALIGNO
PRIMITIVO
COLO-RETTALE
TUMORE METASTATICO
CARCINOIDE
ENDOCRINI
ALTRI
TUMORE METASTATICO
COLO-RETTALE
CARCINOIDE
ENDOCRINI
ALTRI
TUMORE METASTATICO
CARCINOIDE
ENDOCRINI
COLO-RETTALE
Primitivo
non
controllato
ALTRI
Primitivo
controllato
N° metastasi
4
Chemioterapia, Alcolizzazione
Embolizzazione, Crioterapia
Š3
RESEZIONE
TRAPIANTO
TUMORE METASTATICO
CARCINOIDE
ENDOCRINI
ALTRI
COLO-RETTALE
La resezione delle metastasi epatiche da carcinoma
colorettale, quando sono soddisfatte le condizioni di
possibilità (< 4 metastasi, unilobari, con coinvolgimento
parenchimale inferiore al 25%), consente una
sopravvivenza del 30% a 5 anni.
TUMORE METASTATICO
COLO-RETTALE
CARCINOIDE
ENDOCRINI
ALTRI
L’indicazione alla resezione nelle metastasi epatiche uniche
di tumori di varia origine è occasionale e deve essere
abbinata alla certezza dell’essenza di diffusione metastatica
Alcolizzazione
Embolizzazione
Crioterapia
Chemioterapia
L’alcolizzazione
viene
praticata
mediante l’iniezione percutanea di
alcool etilico 95° direttamente nella
lesione sotto guida ecografica; il
trattamento è indicato per lesioni sino
a 5 cm, e può essere eseguito
ambulatorialmente o in narcosi in
unica seduta (one-hot”). La maggior
esperienza
riguarda
gli
epatocarcinomi;
l’impiego
della
tecnica per lesioni metastatiche è
aneddotica.
Alcolizzazione
Embolizzazione
Crioterapia
Chemioterapia
La chemioembolizzazione arteriosa
associa il principio della chemioterapia
locoregionale a quello dell’ischemia
tumorale, e viene indotta mediante
lipiodol o Spongel; l’antiblastico varia a
seconda della neoplasia considerata
(adriblastina,
mitomicina
C,
doxorubicina, 5-FU). Relativamente
efficace nel controllare la crescita degli
epatocarcinomi
senza
modificarne
sensibilmente
la
prognosi,
trova
indicazione elettiva nelle metastasi di
tumori neuroendocrini e poco spazio
nella terapia delle lesioni metastatiche
da tumori solidi non endocrini.
Alcolizzazione
Embolizzazione
Crioterapia
Chemioterapia
La crioterapia è una metodica
intraoperatoria i cui risultati sono
ancora controversi.
Alcolizzazione
Embolizzazione
Crioterapia
Chemioterapia
La chemioterapia locoregionale
mediante cateterismo selettivo
dell’arteria epatica rappresenta
attualmente l’approccio più
efficace delle lesioni epatiche
metastatiche
da
carcinoma
colorettale,
eventualmente
associata alla terapia sistemica
quando
la
resezione
è
controindicata.
