sindromi canalicolari

SINDROMI CANALICOLARI:
inquadramento
clinico e diagnosi differenziale
Prof.ssa Maria Teresa Mascia
Dipartimento Patologie dell’Apparato Locomotore
Azienda Policlinico- Modena
Le sindromi canalicolari possono
essere definite genericamente come
► neuropatie
periferiche con alterazioni
motorie e/o sensitive in rapporto a
compressione da parte di strutture
anatomiche di vicinanza in sedi elettive ove
il nervo è particolarmente costretto ed
esposto
Sindromi canalicolari
►
►
Si definisce "canalicolare" la
sofferenza di un nervo per
compressione nel suo passaggio
in una struttura anatomica a
"tunnel" obbligata, ristretta ed
in estensibile.
i nervi nel loro decorso, devono
spesso superare delle
"strettoie", attraverso formazioni
canalicolari o osti che
generalmente sono costituiti da
un tessuto fibroso che origina
dalle aponeurosi
► In
queste strettoie il
nervo dapprima inizia a
soffrire con una
irritazione del
perinevrio, poi con una
sofferenza delle fibre
nervose che può
arrivare fino alla loro
necrosi se la
compressione dura
sufficientemente a
lungo.
SINDROMI CANALICOLARI
► Si
tratta di patologie dei nervi periferici in cui il
deficit motorio e sensitivo si instaura
spontaneamente senza quindi un meccanismo
traumatico.
► Sono sindromi talvolta difficilmente distinguibili da
altre lesioni nervose di tipo centrale o periferico e,
poiché vengono a crearsi in regioni anatomiche
ben determinate, solo la perfetta conoscenza della
sintomatologia può permettere una accurata
diagnosi differenziale e di conseguenza
l’impostazione di una corretta terapia.
► Tali
sindromi vengono spesso erroneamente
diagnosticate e quindi trascurate nella loro
cura. Le ragioni di ciò sono diverse:
 da una parte una eziologia molteplice, perchè le
cause di compressione possono essere
numerose,
 dall'altra la non corretta conoscenza di queste
sindromi(anche da parte degli stessi specialisti
ortopedici e neurologi).
sindromi canalicolari
►
arto superiore:
 Mediano
►
►
►
sindrome del tunnel
carpale
sindrome del pronatore
rotondo
interosseo anteriore :
ramo del mediano
 Ulnare
►
►
arto inferiore:
 peroneo profondo
►
sindrome del tunnel
tarsale
 tibiale posteriore
►
sindrome del tunnel
tarsale mediale ( varianti
plantare mediale e
laterale)
canale di Guyon
sindrome del tunnel
cubitale
 digitali plantari
nervo interosseo
posteriore
 sciatico popliteo esterno
 Radiale
►
►
►
sindrome di Civinini
Morton
 femoro cutaneo
►
meralgia parestesica o
sindrome di Roth
Cause
► Costituzione
► Situazioni
prettamente anatomiche locali
► Attività lavorativa o sportiva
► Patologie infiammatorie
► Dismetabolismi
► Endocrinopatie
► altro
Diagnostica differenziale
►
►
CLINICA
 Esame obiettivo
 Anamnesi ( remota,
occupazionale,
caratteristiche del dolore)
STRUMENTALE
 Esame elettromiografico
 Risonanza magnetica
 Ecografia
ACCERTAMENTI BIOUMORALI:
glicemia, VES, PCR, B12, creatinina, TSH, emocromo
Sindrome del tunnel carpale
► Compressione
del
mediano al polso
STC: sintomatologia
sensitivi- ►
►
►
►
- disturbi
I sintomi insorgono
lentamente ma
progressivamente
Parestesie o dolore
spesso bilaterali anche
se la patologia tende ad
essere più grave nella
mano dominante
I sintomi peggiorano di
notte e svegliano il
paziente che deve
agitare le mani
Sensazione mattutina di
gonfiore
STC: clinica
- alterazioni
disautonomiche -
► iposudorazione
oppure
sudorazione
parossistica o
addirittura
sudorazione
permanente a
livello delle dita e
del palmo della
mano
► alterata
sensazione termica
► più raramente
compaiono
fenomeni
d’acrocianosi,
acrosincopi e
fenomeni di
Raynaud
STC: parestesie/dolore nel territorio
del mediano
Non sempre il paziente è in grado di
precisare la sede delle parestesie
Suggeriamo che controlli con l’altra mano,
quando avverte il disturbo
la sensibilità in tutte le dita
e spieghiamo cosa deve controllare.
STC:Clinica
► Nelle
fasi più avanzate della
malattia compaiono
 perdita della gnosi tattile
 deficit motori con riduzione
della forza di presa
che provocano la caduta a terra
degli oggetti tenuti in mano
dai pazienti.
STC:alterazioni trofiche
atrofia del thenar
STC: manovre
Phalen
80% di
specificità
poco sensibile
Tinel
► frequentemente
usato
► poco sensibile
► poco specifico
Il dolore e le parestesie
sono dovute alla
compressione del
mediano
ma quale è la causa
della
compressione ?
STC e fattori di rischio
Età
 Sesso
 aumentato indice di massa corporea
 polso quadrato
 bassa statura
 mano dominante
 razza (bianca)

STC: Eziologia
1)lesioni occupanti spazio
2)reumatismi infiammatori cronici
3)artropatie da deposizione di microcristalli
4)malattie metaboliche ed endocrine
5)infezioni
6)varie
7)occupazionale
STC: lesioni occupanti spazio
► neoplasie,
► cause
congenite
 la ristrettezza del canale carpale
 l’ipertrofia della guaina dei tendini dei
flessori
 gangli
 aneurismi
 l’emangioma
 l’osteoma
osteoide
 il lipoma
►
cause patologiche
 tenosinoviti non specifiche dei flessori
 anomalie muscolari
 emorragie
STC e patologie reumatiche
► artrite
reumatoide
► artropatia
psoriasica
► spondiloartriti
sieronegative
► sclerodermia
► LES
► polimiosite
► polimialgia
reumatica
STC: artropatie da deposizione di
microcristalli
► gotta
► condrocalcinosi
► artropatia
da idrossiapatite
STC: malattie metaboliche ed
endocrine
► diabete
► ipotiroidismo
► acromegalia
► mucopolisaccaridosi
STC: infezioni
► Osteomieliti
► Mycobacterium
Tubercolosis
► Micobatteri atipici
► Histoplasma
STC: cause varie
Tra altre cause di STC vanno ricordate






le fratture
la dialisi
Sarcoidosi
amiloidosi
Epatopatie
fibromialgia
 gli ormoni sessuali femminili
in corso di
► menopausa
► gravidanza
► allattamento
► terapia
ormonale sostitutiva.
Obesita’ (BMI > 30)
STC: malattie occupazionali
 assemblatori
 medici
 elettricisti
 dentisti
 muratori
 poliziotti
 macellai
 ciclisti
 camionisti
 casalinghe
 segretarie
 cuochi
 operatori di
Computer
 tennisti
 musicisti
attività che richiedono flessioni statiche o ripetitive delle
dita e dei polsi
STC: Risultati della Mayo Clinic su
1016 pazienti
13%
6%
6%
6%
59%
5%
4%
1%
colles
reumatismi
menopausa
diabete
artrosi
gravidanza
mixedema
primaria
SINDROME DEL
TUNNEL CARPALE:
Area di Sezione 0.22 cm2
1. LABORATORIO
•
•
VES, PCR, RA test, ANA
TSH, fT4
3 . ECOGRAFIA:
2. EMG ad ago
•
•
•
Ritardo di conduzione del
nervo (lieve/medio/avanzato)
Da che livello
Sensitivo/motorio
•
•
Misura l’area di sezione
del nervo mediano
(patologico > 0.10 cm2)
Assiste l’eventuale
infiltrazione
Puntilocale
dolenti
STC: diagnostica differenziale
Sindrome del
pronatore
rotondo
Dolore simile al STC ma..
•rare parestesie notturne in
territorio del mediano e
sensazione contratturali dei
m. flessori dell’avambraccio
•esacerbato dalla pronazione
e dalla presa.
Sindrome del pronatore rotondo
►
►
►
Il dolore peggiora alla
pronazione contro
resistenza.
Il paziente può presentare
il segno della benedizione
papale ( x debolezza
flessione attiva 2 e 3 dito
le 2 dita rimangono estese
quando la mano è a
riposo)
Tinel sul nervo
La sindrome del n. interosseo
anteriore (ramo del mediano)
La sindrome del n. interosseo
anteriore
► Deficit
di flessione dell’ IF del pollice e dell’
IFD dell’indice
► • Deficit di pronazione
► • Dolorabilità in fossa antecubitale
► • Non vi è alcuna alterazione della sensibilità
(ramo motore)
► • Sintomatologia spesso confusa con STC
STC: diagnostica differenziale
► Intrappolamento
plesso brachiale
del
 sindrome dell’outlet
toracico
La sindrome del n. interosseo
posteriore
►I
pazienti avvertono
dolore
nell’avambraccio
prossimale durante
l’attività e possono
avere una debolezza
della estensione delle
dita (soprattutto 3 e 4)
e del polso.
► Mancano i sintomi
sensitivi (ramo motore)
La sindrome del n. interosseo
posteriore
►
►
Questo nervo controlla
l’estensione delle dita e in
parte quella del polso
E’ spesso passeggera e si
può presentare in sportivi
e lavoratori manuali che
associano estensione e
pronazione
dell’avambraccio e la
flessione del polso
La sindrome del tunnel cubitale
►
►
►
►
Dolore al gomito
Ipotrofia dei muscoli tenari
ed intrinseci
Deformità ad artiglio del
quarto e quinto dito
Ipertrofia dell’ulnare al
gomito (pseudoneuroma)
Clinicamente
►
Fase sensitiva
 parestesie nel territorio d'innervazione
della metà ulnare del IV dito e il V
dito, con ipoestesia termo-dolorifica e
tattile ingravescente.
►
Il dolore, in sede periepitrocleare e
nel territorio d'innervazione
dell'ulnare, accompagna la riduzione
della forza prensile della mano. Il
segno di Tinel è positivo a livello del
canale cubitale
►
Fase motoria
 diminuzione della presa pollice indice
(flessione della 2 falange del pollice
nel tentativo di adduzione del 1 dito
indebolito) Segno di Froment
La sindrome del canale di Guyon
► Analoghi
alla compressione del n. ulnare alta
La sindrome del canale di Guyon
► Positività
del segno
di Wartenberg
(abduzione 5 dito)
► Positività
del segno
di Tinel al polso
La sindrome del canale di Guyon’s
► Le
cause più classiche sono i reumatismi
infiammatori cronici ( AR, AP)
► Microtaumi professionali ( martelli
pneumatici)
► cisti
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE ANTERIORE
►
►
L'etiopatogenesi è caratterizzata
dall'intrappolamento del nervo
peroneo profondo nel canale
formato dal piano osseo, retinacolo
degli estensori e dei tendini dei
muscoli estensori.
La condizione predisponente può
essere un traumatismo, una
reazione post-traumatica a fratture,
il continuo uso di calzature con
tacco alto, dismorfismi del piede
(piede piatto pronato o cavo),
esostosi, osteofiti.
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE ANTERIORE
► I sintomi sono
caratterizzati da turbe
sensitive e motorie e non
si devono trascurare:
 il dolore (irradiato a livello
del primo spazio interdigitale
con interessamento del
primo e secondo dito,
notturno e diurno, spesso
presente anche a riposo),
 le parestesie e le disestesie a
carico del 1° e 2° dito fino a
quadri di ipoestesia.
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE ANTERIORE
► Segni
motori con lieve
deficit a carico del
muscolo estensore
breve delle dita
possono essere anche
presenti.
► Tipico è il segno di
Tinel positivo a livello
del retinacolo degli
estensori
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE MEDIALE
► La
Sindrome del
Tunnel Tarsale Mediale
è causata da una
compressione del
nervo tibiale posteriore
 a livello del tunnel
tarsale mediale
prossimale e/o
 distale.
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE MEDIALE
► Compare
come condizione conseguente a
fratture,
► traumi contusivi,
► tenosinoviti dei flessori,
► anomalie funzionali statiche
► dismorfismi del piede,
► o è conseguente alla comparsa di
neoformazioni cistiche o neoplastiche
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE MEDIALE
►
Nel caso di un quadro di sindrome
del tunnel tarsale mediale
prossimale i sintomi possono essere
caratterizzati da
 dolore con carattere di
continuità, che aumenta con la
stazione eretta, a carico delle
ultime due dita del piede, della
pianta del piede e del lato
mediale-inferiore del tallone,
che peggiora durante la marcia
e migliora con il riposo ma può
comparire anche nelle ore
notturne
 formicolio nella stessa zona.
 Spesso sono rilevabili turbe
della sensibilità, meno
frequentemente quelle motorie
(muscoli plantari brevi)
LA SINDROME DEL TUNNEL
TARSALE MEDIALE
► Si
deve ricercare
 alla palpazione la presenza di
"pastosità" e dolore sottoretromalleolare mediale
 alla percussione in corrispondenza delle
sedi suddette l'eventuale risveglio della
sintomatologia soggettiva.
Dolore neuropatico da distrofia
simpatica riflessa
►
Stadio I
►
Dolore, associato a notevole
impotenza funzionale

Trafittivo/urente

Continuo, esacerbato da movimento e
carico,


►
►


Tumefazione, da modesta a
Deficit funzionale articolare, da
ispessimento e perdita di elasticità
di guaine tendinee e capsula
articolare

Ipotrofia-contrattura muscolare
Ispessimento e retrazione della
fascia plantare

pseudoflemmonosa

Disturbi vasomotori (pallore, eritema,
subcianosi)

disturbi vasomotori
Dolore accentuato e costante
marcati disturbi trofici, cute e
muscoli e vasomotori. Cute fredda e
lucida con perdita di elasticità

anche notturno
edema
iperalgesia meccanica e da freddo
Stadio II
►

Stadio III
Atrofia di cute e sottocute,
contratture fasciali, muscolari e
capsulari progressive ed irreversibili
Dolore irradiato da radicolopatia
lombo-sacrale
Ricordiamo che nelle ernie discali la sintomatologia
dolorosa compare soprattutto nella posizione seduta
quando è maggiore il carico sul disco
LA METATARSALGIA DI CIVININIMORTON
► Per
comprendere il possibile inquadramento di
questa sindrome in ambito canalicolare e la sua
localizzazione elettiva al III spazio intermetatarsale, occorre ricordare come i nervi digitali
comuni decorrano distalmente in un tunnel fibroso
assieme ai vasi ed ai tendini corrispondenti dei
muscoli lombricali. Pur essendo elettivo come sede
il III spazio inter-metatarsale, è possibile la
localizzazione ad altri spazi, talora in
concomitanza; frequente è la bilateralità.
METATARSALGIA DI MORTON
►
►
►
►
►
Caratteristico di questa patologia è il dolore spontaneo, a
carattere urente" che può irradiarsi alle dita adiacenti ad un
interspazio e talora giungere anche fino alla caviglia
Sulla superficie plantare del piede è presente dolore che aumenta
camminando e diminuisce a riposo.
Sono frequenti l' intorpidimento ed il formicolio.
Il dolore si risveglia molto spesso durante la camminata, portando
calzature molto strette
Non di rado il dolore è di intensità tale da costringere il paziente a
fermarsi per la strada, ovunque si trovi, per togliere o sfilare la
calzatura, fingendo, nell'occasione, di osservare una vetrina...
viene così anche definita "malattia delle vetrine
METATARSALGIA DI MORTON
►
►
►
Clinicamente il dolore viene esacerbato alla palpazione
mirata nel terzo spazio intermetatarso.
Pur essendo elettivo come sede il terzo spazio
intermetatarseo, è possibile la localizzazione ad altri spazi;
talora può essere bilaterale
L'esame radiografico non è significativo, così come non
risultano essere significativi l'ecografia e la Risonanza
Magnetica Nucleare.
METATARSALGIA DI MORTON
► Importante
fattore differenziale :
 nella metatarsalgia la dolenzia viene evidenziata
da pressione diretta sulle teste metatarsali
 nel neurinoma il dolore è scatenato da
pressione tra le teste metatarsali.
► Talvolta
è possibile palpare una massa, che
può essere rappresentata dal neurinoma
stesso o da una cisti sinoviale associata.
LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO
SCIATICO POPLITEO
ESTERNO
► Questa
sindrome è
causata dalla
compressione del
nervo sciatico popliteo
esterno nel tunnel
fibulare
LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO
SCIATICO POPLITEO
ESTERNO
► Può
essere causata da traumatismi diretti (taglio o
punta, fratture della testa peroneale) o indiretti da
strappo (lussazioni del ginocchio, lesioni capsulolegamentose in varismo).
► Può anche essere dovuta a compressioni in
seguito a bendaggi, accavallamento delle gambe,
posizione accosciata, osteomi della fibula, cisti
artrogene dell'articolazione tibio-peroneale
superiore.
LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO
SCIATICO POPLITEO
ESTERNO
I sintomi sono caratterizzati nella fase più grave da
"steppage", cioè piede"ciondolante" con difficoltà
all'estensione della caviglia, come quando si sale uno
scalino, dovuta ad insufficienza dei muscoli antero-laterali
della gamba (tibiale anteriore, estensore comune delle dita,
estensore lungo dell'alluce e muscoli peronieri).
► Si associa anche quadro di ipoestesia con parestesie sul
dorso del piede e sulla faccia antero-laterale della gamba
che può anche precedere la fase di "steppage".
► L'esame clinico è caratterizzato da deficit motorio a carico
dei muscoli precedentemente indicati, ipoestesie al dorso
del piede, parestesie al dorso del piede e al lato anterolaterale della gamba.
►
LA MERALGIA PARESTESICA
(MALATTIA DI ROTH)
►
La Meralgia Parestesica è
una neurite da
intrappolamento del nervo
femorocutaneo laterale
della coscia alla sua
emergenza sottocutanea, a
livello del canale fibroso
delimitato dalla spina iliaca
anteriore superiore
all'esterno, dal muscolo
psoas all'interno,
dall'arcata crurale in alto e
dal muscolo iliaco in basso.
Deriva dal greco Meros=coscia
LA MERALGIA PARESTESICA
(MALATTIA DI ROTH)
► Tale
patologia è presente in svariate situazioni
cliniche e patologiche.
► È più facilmente riscontrabile negli adulti,
prevalentemente di sesso maschile.
► Può essere provocata da diversi cause
 le lesioni traumatiche (dirette o indirette),
 le rapide variazioni di peso
 le compressioni delle radici nervose di L2 e L3 (ernie
discali, lipomi),
 le compressioni esterne da tutori ortopedici,
 da altre situazioni come:
► obesità,
gravidanza, ascite, sarcoidosi, ipo-ipertiroidismo.
LA MERALGIA PARESTESICA
(MALATTIA DI ROTH)
►
Le turbe sono di tipo sensitivo
come:
 disestesie sulla superficie esterna
della coscia e della natica;
 dolore irradiato alla stessa sede
indicata, sia nella stazione eretta
protratta che nella posizione seduta.
Si possono avere anche disturbi
come parestesie con persistente
formicolio e sensazione di
anestesia, sempre alla regione
antero-laterale della coscia nella
parte superiore.
► Clinicamente si riscontra una zona
di ipoestesia tattile, termica e
dolorifica.
► La sintomatologia è scatenata
dall’iperestensione della coscia,
dall’estensione posteriore della
gamba e dal decubito supino.
►
Il nervo è solo sensitivo