21-22

Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2008-2009
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e
non possono essere riprodotte.
Lez. 21-22
1
MALATTIE DELL’APPARATO
CARDIOCIRCOLATORIO
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Principali sintomi e segni delle malattie
dell'apparato cardio-circolatorio.
Astenia ed affaticabilità:
"Mancanza di forza; facile stanchezza; necessità di
un riposo più lungo della norma".
E' un sintomo comune a molte altre malattie e
pertanto non specifico di malattie cardiovascolari.
In queste ultime compare soprattutto nei casi in cui
è presente riduzione della portata cardiaca,
specialmente se cronica.
Cardiopalmo (palpitazione):
"Con questi termini si definisce la percezione del
battito cardiaco (normalmente non percepito)
dovuta a modificazioni del ritmo e/o frequenza
cardiaca, o aumento della forza contrattile".
Può essere anche un semplice sintomo d'ansia.
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Cianosi :
Definizione: "E' un colorito bluastro della cute e
delle mucose derivante da un aumento della
quantità di emoglobina ridotta presente nel
sangue che circola nei piccoli vasi. E' più evidente
alle labbra, ai letti ungueali, alle orecchie, agli
zigomi."
La cianosi si manifesta quando la concentrazione
media di emoglobina ridotta nel sangue capillare
supera i 5 g/dl (i valori normali si aggirano sui 2-3
g/dl). In situazioni particolari, come le gravi
anemie, anche se una proporzione rilevante
dell'emoglobina totale è ridotta, la cianosi può non
manifestarsi, perché è legata al valore assoluto e
non percentuale. Il contrario avviene nei pazienti
con marcata policitemia.
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Si distinguono:
Cianosi Periferica, provocata da un aumento della estrazione di ossigeno, e in
conseguenza della quantità di sangue venoso presente nei tessuti, come
avviene ad esempio in situazioni nelle quali il circolo sia rallentato -ad es.
scompenso cardiaco congestizio, flebotrombosi, vasocostrizione da freddo,- e il
sangue ha più difficoltà a raggiungere i polmoni per essere ossigenato (definita
anche "cianosi fredda").
Le cause più frequenti sono:
-vasocostrizione da freddo;
-ridotta gittata cardiaca (ad es. scompenso cardiaco congestizio), cui consegue
vasocostrizione;
-vasculopatie periferiche con ostruzione arteriosa o venosa;
-vasospasmo.
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Cianosi centrale, dovuta ad una minore saturazione di 02 nel sangue capillare
come avviene nelle malattie dell'apparato respiratorio in cui il sangue non viene
riossigenato a livello polmonare (detta anche "cianosi calda" perché la
circolazione nei tessuti è normale).
Le cause più frequenti sono:
-shunt dalle cavità cardiache dx a quelle di sn;
-alterata funzione polmonare (ad es. BPCO, polmonite, edema polmonare, ecc.);
-ridotta concentrazione di 02 nell'aria respirata.
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Dispnea
Definizione: "Sensazione consapevole di respiro faticoso, difficoltoso od
inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività
respiratoria".
Può verificarsi anche in condizioni non patologiche come durante esercizi fisici
intensi o ad altitudini elevate.
L'intensità della dispnea si può quantificare stabilendo l'entità dello sforzo
necessario a produrla (si distingue dispnea da sforzo da dispnea a riposo, di
significato più grave, se provocata dalla stessa causa).
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Clinicamente si distinguono:
-Dispnea cardiaca, le cui cause più frequenti sono:
a. insufficienza cardiaca sinistra (che può provocare ortopnea, asma cardiaco,
dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto).
b. insufficienza cardiaca destra, spesso conseguente a scompenso sinistro (la
dispnea è meno intensa e I'ortopnea può essere assente).
c. versamento pericardico, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco.
d. aneurisma aortico (ostruzione tracheobronchiale)
e. cardiopatie congenite (tetralogie di Fallot, ecc.).
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-Dispnea polmonare, le cui cause più frequenti sono:
1. Di origine ventilatoria
a. Insufficienza ventilatoria ostruttiva (asma bronchiale, enfisema polmonare)
b. Insufficienza ventilatoria restrittiva (fibrosi parenchimale o pleurica,
cifoscoliosi, obesità marcata, disordini neuromuscolari).
2. Di origine alveolo-capillare
a. Blocco alveolo-capillare (pneumopatie interstiziali diffuse)(fibrosi interstiziali,
granulomatosi polmonari, lesioni maligne, condizioni non maligne simulanti la
fibrosi interstiziale)
b. Alterato rapporto ventilazione perfusione (embolia polmonare e malattie
tromboemboliche polmonari)
3. Forme miste
ad es. enfisema polmonare (forma ostruttiva e alterato rapporto ventilazione
perfusione), carcinoma bronchiale (ostruzione e alterazioni interstiziali).
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La dispnea cardiaca si può differenziare da quella polmonare perché più
spesso è presente, ortopnea e perché In molti casi il tempo di circolo
braccio-Iingua è protratto; la anamnesi e l'esame obiettivo consentono di
valutare la presenza di cardicpatie o pneumopatie.
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-Dispnea dismetabolica le cui cause più frequenti sono:
a. sindrome da iperventilazione.
b. acidosi metabolica.
d. tireotossicosi e distiroidismo.
e. anemia.
-Dispnea psicogena le cui cause più frequenti sono:
a. reazioni psiconeurotiche.
b. astenia neurocircolatoria.
Si possono distinguere anche dispnea inspiratoria, più tipica dell'ostruzione delle
vie extratoraciche (ad es. edema della glottide, corpo estraneo), e dispnea
espiratoria, più caratteristica dell'ostruzione delle vie intratoraciche (ad es. asma
bronchiale).
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Dolore toracico
Il dolore toracico è un sintomo,
frequente di malattie cardiovascolari, ma si deve ricordare che,
oltre alle cause cardiache, ne
esitono molte altre:
Cause cardiache:
- Cardiopatia ischemica;
- Stenosi aortica;
- Cardiomiopatia ipertrofica;
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- Pericardite.
Cause vascolari:
- Dissecazione aortica;
- Embolia polmonare;
- Ipertensione polmonare;
- Sovraccarico VD.
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Cause polmonari:
- Pleurite o polmonite;
- Tracheobronchite;
- Pneumotorace;
- Neoplasie;
- Mediastinite o enfisema mediastinico.
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Da malattie gastrointestinali
- Reflusso gastroesofageo;
- Spasmo esofageo;
- Ulcera peptica;
- Sindrome di Mallory-Weiss
(lacerazione della mucosa gastroesofagea da vomito protratto);
- Malattie biliari;
- Pancreatite;
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Da malattie muscolo-scheletriche:
- Discopatie cervicali;
- Artrite della spalla o della colonna cervicale;
- Costocondrite;
- Crampi dei muscoli intercostali;
- Sindrome dello scaleno o da iperabduzione;
- Borsite subacromiale.
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Da altre cause:
- Malattie mammarie;
- Tumori della parete toracica;
- Herpes zoster.
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Il dolore da cardiopatia ischemica è generalmente un dolore retrosternale
oppressivo o costrittivo, con caratteristica irradiazione al braccio sn. Nell'angina
pectoris il dolore è di durata limitata e regredisce spontaneamente o dopo
assunzione di nitroglicerina. La sua insorgenza può essere scatenata dallo
sforzo (angina da sforzo).
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Nell'infarto miocardico il dolore è più intenso, risente
meno dei nitroderivati, ed è spesso accompagnato
da sintomi come sudorazione, dispnea, nausea,
vomito, irrequietezza e debolezza.
Nella pericardite il dolore retrosternale è prolungato,
opprimente, costante; spesso si accompagna a
dolore pleurico.
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Nella dissecazione aortica il dolore è molto intenso, lacerante, localizzato al
centro del torace ed irradiato al dorso e non modificato dai cambi di
posizione; può associarsi ad assenza dei polsi periferici.
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Nel prolasso della valvola mitrale può essere presente dolore simile a quello
ischemico, il cui meccanismo è sconosciuto.
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Edema
"Aumento del volume del liquido interstiziale che, per imbibizione, provoca
tumefazione dei tessuti molli“.
Il liquido è trasudato plasmatico. Perché si renda evidente un edema diffuso è
necessario un accumulo di almeno 3 litri (aumento di peso). L'edema può essere
generalizzato o localizzato. Ad es. nelle cardiopatie l'edema agli arti inferiori (o in
regione sacrale nei pazienti allettati) indica insufficienza del VD.
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Nelle forme di grave scompenso congestizio possono comparire ascite e
idrotorace (versamento trasudatizio); tale ritenzione diffusa prende il nome di
anasarca.
Altre cause di edema periferico sono la sindrome nefrosica, la cirrosi epatica e la
insufficienza venosa.
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Emottisi
Definizione: "Emissione di sangue, proveniente dalle vie aeree, con I'espettorato
o la tosse. Quando è lieve e mista a catarro si preferisce il termine emoftoe".
Deve essere distinta da "pseudoemottisi" (sangue proveniente dal naso in corso
di epistassi) e da "ematemesi" (emissione di sangue proveniente dall'apparato
digerente ed emesso col vomito).
Le principali cause di emottisi sono:
1. Infezioni polmonari
- tubercolosi
- micosi polmonari
- polmoniti batteriche
2. Malattie bronchiali
- carcinoma broncogeno
- adenoma bronchiale
- bronchiettasie
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3. Malattie cardiovascolari
- stenosi mitralica
- edema polmonare
- infarto polmonare
4. Cause varie
- s. di Goodpasture
- emoftoe indotta da tosse
violenta
- emoftoe idiopatica
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Oliguria e nicturia
"L'oliguria è la riduzione della diuresi". Si verifica spesso nell'insufficienza
cardiaca congestizia per ridotto flusso renale e aumentato riassorbimento di
sodio; in questo caso spesso si accompagna a "nicturia" (diuresi notturna
superiore a quella diurna, ma anche, più semplicemente, frequente minzione
notturna) dovuta a parziale riassorbimento dell'edema durante la notte.
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Sincope e lipotimia
"La sincope (svenimento) consiste in una debolezza generalizzata, con perdita
dal tono posturale, incapacità di mantenere la posizione ortostatica e perdita di
coscienza".
"La lipotimia è una perdita di forza con sensazione imminente di perdita di
coscienza (presincope)".
La differenza tra le due forme si può ritenere soltanto di ordine quantitativo.
Generalmente la perdita di coscienza è preceduta da una sensazione di
"malessere", con senso di vertigine e di "movimento del pavimento o degli
oggetti circostanti”. Il sensorio è confuso, il soggetto può sbadigliare, possono
aversi alterazioni del visus (macchie scure, visione che si oscura) e acufeni;
spesso si associa nausea e, talora, vomito. Il paziente è pallido e spesso viso e
corpo sono bagnati da sudore freddo.
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Le principali cause di sincope e lipotimia sono:
1. Cause cardiocircolatorie (riduzione del flusso ematico cerebrale).
A. Meccanismi vasocostrittori insufficienti (alterazioni del sistema vegetativo sincope vasovagale, ipotensione posturale, sincope seno-carotidea -o
simpaticectomia farmacologica o chirurgica);
B. Ipovolemia (emorragie, m. di Addison);
C. Riduzione meccanica del ritorno venoso (ad es. manovra di Valsalva, tosse,
minzione, mixoma atriale, ecc.);
D. Riduzione della gittata cardiaca (ad es. stenosi aortica, stenosi e ipertensione
polmonare, embolia polmonare, infarto miocardico massivo con scompenso,
tamponamento cardiaco);
E. Aritmie (bradiaritmie e tachiaritmie).
2. Altre cause
A. Alterazioni della composizione chimica del sangue (ipossia, anemia, riduzione
della CO2 per iperventilazione, ipoglicemia);
B. Cerebrali (malattie cerebrovascolari o disturbi emotivi e crisi d'ansia, ecc.) ;
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ESAME OBIETTIVO
CARDIOVASCOLARE.
DEL
SISTEMA
E.O. generale:
- Ispezione (aspetto affaticato, tachipnea,
cianosi, edemi, ecc.).
- Valutazione frequenza cardiaca e pressione
arteriosa.
- Valutazione dei polsi arteriosi periferici e dei
polsi giugulari (la pulsatilità delle vene del
collo con paziente posto a 45° indica
aumento della pressione venosa per
insufficienza del VD o alterato riempimento
del VD, ad es. vizi tricuspidali, pericardite
costrittiva o tamponamento cardiaco).
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Principali caratteri del polso:
- frequenza (n° pulsazioni/min', confrontandola con quella centrale rilevabile
all’auscultazione cardiaca);
- ritmo (ritmico se gli intervalli tra le pulsazioni sono uguali, altrimenti aritmico) ;
- ampiezza o volume -ampio o piccolo – (indice della gittata cardiaca, aumentata
ad es. in anemia, tireotossicosi, insufficienza aortica; diminuita in grave
insufficienza del VS, tachicardia, ipovolemia, grave stenosi mitralica, pericardite
costrittiva, ecc.) ;
- celerità (velocità di salita e discesa del polso);
- sincronismo (nei due polsi simmetrici, alterazioni dei vasi possono alterarne la
propagazione).
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Polsi arteriosi periferici da valutare:
- carotideo;
- brachiale;
- radiale;
- femorale;
- popliteo;
- tibiale posteriore;
- pedidio.
Alterazioni possono essere dovute a
aterosclerosi, dissecazione o
coartazione dell'aorta, embolie)
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AuscuItazione cardiaca
Consente di valutare i toni cardiaci, le
loro modificazioni e i rumori aggiunti:
Toni cardiaci, quelli normali sono due:
- il primo tono si apprezza all'inizio
della sistole ed è generato dalla
chiusura delle valvole mitrale e
tricuspide;
- il secondo tono è generato dalla
chiusura delle valvole semilunari
aortiche e polmonari.
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Tra primo e secondo tono si colloca la piccola pausa, che corrisponde alla
sistole; dopo il secondo tono inizia la grande pausa, che corrisponde alla
diastole e che termina col primo tono del ciclo cardiaco successivo.
Nella prima parte della diastole, in alcune situazioni (ad es. nei giovani) si può
apprezzare un terzo tono, generato dal rapido riempimento del VS; ciò
determina un ritmo a tre tempi definito "ritmo di galoppo"; nell'anziano lo stesso
fenomeno è indicativo di insufficienza cardiaca.
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In alcune condizioni (quali stenosi aortica, ipertensione, cardiomiopatia
ipertrofica, malattia coronarica) durante la parte finale della diastole si apprezza
un quarto tono, generato dalla sistole atriale, che precede immediatamente il
primo tono.
In alcune situazioni patologiche i toni cardiaci, pur generati normalmente,
possono essere percepiti in maniera alterata. In particolare risultano ridotti in
situazioni come I'enfisema o i versamenti pericardici nelle quali I'interposizione
di aria o di liquido ne riduce la trasmissione.
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Soffi cardiaci, sono rumori vibranti, di maggior durata dei toni, provocati dal
flusso turbolento del sangue attraverso valvole cardiache anomale, vasi alterati
o le pareti del cuore. Vengono definiti in base alla sede (mesocardio, punta,
focolaio aortico o polmonare), alla irradiazione, alla durata, alla intensità.
L'intensità viene graduata da 1 a 6 ed è espressa come frazioni:
1/6, molto lieve, udito solo dopo adeguata concentrazione;
2/6, lieve, udito immediatamente applicando il fonendoscopio al torace;
3/6, moderatamente lieve, intermedio tra 2 e 4;
4/6, moderatamente intenso, si associa a fremito;
5/6, intenso;
6/6, estremamente intenso, può udirsi anche allontanando il fonendoscopio.
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In base alla fase del ciclo cardiaco in cui si verificano si distinguono:
- soffi sistolici, nel cui ambito si differenziano:
a. soffi da eiezione, provocati dal flusso di sangue attraverso le valvole aortica o
polmonare; sono causati da stenosi delle valvole, dilatazioni post-valvolari,
flusso elevato attraverso valvole normali;
b. soffi da rigurgito, provocati dal flusso retrogrado del sangue attraverso le
valvole atrio-ventricolari (ad es. insufficienza mitralica o tricuspidale) o da un
ventricolo all'altro attraverso un difetto del setto (difetto settale ventricolare).
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- soffi diastolici, nel cui ambito si differenziano:
a. soffi da eiezione atriale e riempimento ventricolare (ad es. nella stenosi
mitralica il passaggio di sangue attraverso la valvola nella diastole provoca un
soffio diastolico detto rullio);
b. da rigurgito, per insufficienza valvolare (ad es. nella insufficienza aortica parte
del sangue nella diastole refluisce dall'aorta al VS per l'insufficienza valvolare).
I soffi possono essere continui quando il flusso turbolento si verifica sia nella
sistole che nella diastole.
In alcuni casi i soffi non indicano la presenza di alterazioni patologiche (soffi
innocenti).
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Sfregamento: è un rumore patologico prodotto dal pericardio i cui foglietti
viscerale e parietale, alterati da un processo infiammatorio, scivolando l'uno
sull'altro generano un suono patologico. Lo sfregamento può essere in relazione
col ciclo cardiaco, comparendo in sistole, in diastole o in entrambe.
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Sede di auscultazione del soffi cardiaci.
La localizzazione di un soffio sulla parete toracica e la sua irradiazione possono
essere utili per identificare la struttura cardiaca da cui il soffio origina:
- il soffio mesosistolico della stenosi aortica in genere si apprezza meglio a
livello del secondo spazio intercostale destro e si irradia verso le carotidi;
- il soffio olosistolico dell'insufficienza mitralica è spesso più intenso all'apice
cardiaco;
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Sono comunemente identificate 4 aree o focolai di ascoltazione preferenziale dei
suoni provenienti dalle rispettive valvole:
- area mitralica: presso la punta del cuore;
- area tricuspidale: sul 4° spazio intercostale ai Iati dello sterno;
- area aortica: sul 2° spazio intercostale dx, sulla parasternale;
- area polmonare: 2°-3° spazio intercostale, sulla parasternale sn.
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Principali metodiche strumentali, di laboratorio e di diagnostica per
immagini per l‘indagine dell'apparato cardio-circolatorio.
1. Elettrocardiogramma.
E' la rilevazione, registrata su grafico dell'attività elettrica del cuore. Si rileva
utilizzando elettrodi posti agli arti del paziente o sulla superficie del torace. Nel
tracciato si registra in sequenza il segnale rilevato da diversi "elettrodi
esploratori". Se l'elettrodo esploratore vede arrivare il polo positivo dell'onda di
depolarizzazione che si avvicina, registrerà un fenomeno positivo; se vede
allontanarsi il polo positivo registrerà un fenomeno negativo.
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Gli elettrodi degli arti (le 6 derivazioni periferiche) esplorano l'attività elettrica
secondo un piano frontale verticale; gli elettrodi posti sul torace (le 6 derivazioni
precordiali) secondo un piano orizzontale.
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Nel tracciato elettrocardiografico si distinguono una serie di onde, definite
alfabeticamente a partire dalla lettera P, e di intervalli:
- onda P, piccola onda iniziale rappresenta la depolarizzazione atriale;
- l'onda P è seguita da un tratto isoelettrico che precede il complesso di
depolarizzazione ventricolare, definito complesso QRS;
- nel complesso QRS si distinguono una prima onda negativa, onda Q, un'onda
positiva, onda R, e una seconda onda negativa, onda S.
- il complesso QRS è seguito da un segmento isoelettrico, il tratto S-T, e da
un'onda, generalmente positiva, l'onda T; l'onda T e il segmento S-T
rappresentano la ripolarizzazione ventricolare.
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Schematicamente si può affermare che le derivazioni:
- periferiche I e aVL esplorano principalmente la superficie laterale del VS.
- periferiche Il, III e aVF, esplorano principalmente la superficie inferiore o
diaframmatica;
- le precordiali V1 e V2 esplorano principalmente il VD;
- le precordiali V3 e V4 esplorano principalmente il setto;
- le precordiali V5 e V6 esplorano principalmente il VS.
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L'osservazione delle diverse componenti dell'ECG
fornisce numerose informazioni, le principali sono:
- Frequenza cardiaca.
- Ritmo. Si definisce sinusale se ogni onda P è seguita
da complesso QRS;
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- Asse elettrico. Può risultare deviato per ipertrofia del VS o del VD.
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- Onda P.
- Può essere modificata per
ipertrofia
dell'AD
(P
polmonare aumentata di
ampiezza)
-o dell'atrio SN (ad es. P
mitralica, con incisure e
allargata);
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- Intervallo P-R (dall'inizio
dell'onda P all'inizio del
QRS,
normalmente
compreso tra 0.12 e 0.2s).
Può essere alterato in
disturbi della conduzione
dell'impulso elettrico (ad
es. abbreviato nella
sindrome
da
preeccitazione e allungato
nel blocco A-V di I grado);
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- Complesso QRS (0.060.10s).
Può
essere
allargato e modificato
come morfologia nelle
extrasistoli ventricolari, nei
blocchi di branca, in
alterazioni elettrolitiche e
in
intossicazioni
da
farmaci;
nell'ipertrofia
ventricolare si ha un
aumento di voltaggio delle
onde R e S; nell'infarto
miocardico
compare
un'onda Q patologica
(larga e profonda) nelle
derivazioni corrispondenti
alla sede di infarto;
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- Intervallo QT (<0.44s). Può essere
prolungato per motivi congeniti, per
alterazioni elettrolitiche o per uso di
farmaci.
- Intervallo ST. Può presentare
rilevanti alterazioni in importanti
patologie: può essere sopraslivellato in caso di infarto
miocardico
acuto, spasmo
coronarico, pericarditi, aneurisma
del VS; sottoslivellato per ischemia
o infarto miocardico non trasmurale,
effetto
digitalico,
ipertrofia
ventricolare.
- Onda T. Può essere modificata
(invertita) in caso di ischemia o
infarto miocardico, per alterazioni
elettrolitiche o effetto di farmaci.
ipocalcemia
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In molti casi, al fine di rilevare, i possibili effetti di
stimoli diversi sul tracciato ECG, questa indagine
viene effettuata in una situazione particolare.
Elettrocardiogramma da sforzo.
L'ECG viene registrato prima, durante e dopo uno
sforzo al cicloergometro o su tapis-roulant nel quale
il lavoro effettuato è quantizzabile con precisione.
Serve per stabilire la relazione tra un dolore
toracico e segni ECG di ischemia miocardica. Lo
forzo viene protratto fino al raggiungimento di
frequenza prestabilita (85% della massimale per il
paziente), alla comparsa di sintomi (dolore toracico,
ipotensione, dispnea, tachicardia) o di alterazioni
ECG diagnostiche di ischemia (alterazioni del tratto
ST).
Il test non va eseguito in pazienti con angina
instabile, IMA, grave aritmia o stenosi aortica o
ipertensione, scompenso cardiaco congestizio,
miocarditi e pericarditi acute.
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Elettrocardiogramma dinamico (ECG-Holter).
Consiste nella registrazione dell'ECG per 24 ore mentre il paziente svolge la sua
attività normale.
E' utile per evidenziare disturbi del ritmo o alterazioni ischemiche. La
registrazione si effettua su nastro magnetico.
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2. Fonocardiografia e registrazione esterna del polso
Sono tecniche in disuso perché superate dalle metodiche ecodoppler.
Registrazione grafica dei toni e soffi cardiaci e dei polsi arteriosi e venosi.
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3. Radiografia del torace
Fornisce informazioni utili sulle dimensioni e la conformazione del cuore (profilo
cardiaco) e dei grossi vasi.
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