III Congresso MultidiscilinarePontino
“Passeggiando nella pediatria
tra vecchio e nuovo”
FONDI
12 febbraio 2011
Ludovica Sepe
Malattia infettiva a patogenesi multifattoriale,
caratterizzata dalla demineralizzazione
dei tessuti duri del dente
Rappresenta una delle patologie più diffuse nella
popolazione generale e in età pediatrica
PREVALENZA
22% di patologia a 4 anni di età
44% di patologia a 12 anni di età
EZIOPATOGENESI
L’associazione di tre concause, correlate al fattore tempo,
determina lo sviluppo della patologia cariosa
TEMPO
OSPITE
CARIE
DIETA
MICROORGANISMI
Triade di Keyes (1962)
MICROORGANISMI
Streptococcus Mutans
Lactobacilli
Actinomiceti
•Capacità di metabolizzare gli zuccheri esogeni,
in particolare il saccarosio, dalla cui fermentazione
derivano gli acidi organici che determinano la
demineralizzazione focale dello smalto dentario.
•Colonizzazione del cavo orale successiva all’eruzione
dei denti
OSPITE
pH salivare
Predisposizione genetica
Uso di farmaci
Patologie sistemiche
Saliva
Sistemi tampone
Detersione meccanica
Azione antibatterica: lisozima,
lactoperossidasi, fagociti, IgA secretorie
DIETA
Cariogenicità
Carboidrati (saccarosio)
Livelli di acidità
Numero dei pasti
Frequenza di assunzione dei cibi
TEMPO
Alternanza dei processi di demineralizzazione
e remineralizzazione dei denti
Fattori di rischio
Stato socio-economico
Dieta
Storia medica e disabilità
Placca dentale e fattori microbiologici
Abitudini di igiene orale e uso di fluoro
Stima del rischio individuale di carie
Livello di rischio
Basso rischio
Medio/Alto rischio
Condizione
di salute orale
•No carie
•No placca evidente
•No gengiviti
•Almeno una lesione cariosa
•Placca evidente sui denti
anteriori
•Apparecchio ortodontico
•Ipoplasia dello smalto
Background
ambientale
e socioeconomico
•Uso ideale di fluoruro
(dentifricio)
•Assunzione libera di
zuccheri solo durante i
pasti
•SES medio-alto
•Controlli dentali ricorrenti
•Uso non ideale di fluoruro
•Assunzione casuale o
frequente di zuccheri fuori dai
pasti
•SES medio-basso o basso
•Madre con lesioni cariose
Condizione
di salute generale
•Bambini disabili
•Basso flusso salivare
Il PEDIATRA esercita un ruolo fondamentale
in quanto garante e responsabile della salute
dei soggetti in età evolutiva.
Il fluoro è attualmente l’agente più efficace
nella prevenzione della carie
Numerosi studi clinici confermano l’efficacia
della fluoroprofilassi nel controllo della carie
Epoca di formazione degli elementi dentari
5° di vita intrauterina – 1° anno di vita
Formazione dei follicoli dentari
9° mese di gravidanza
Mineralizzazione primo molare
1° mese di vita
2° anno di vita
Mineralizzazione
incisivi
Mineralizzazione premolari
6 – 7 anni
7 – 8 anni
Eruzione incisivi centrali
Eruzione incisivi laterali
6 anni
8 – 9 anni
10 – 11 anni
11 – 12 anni
12 anni
Eruzione primi molari
Eruzione primi premolari
Eruzione canini
Eruzione secondi premolari
Eruzione secondi molari
e
canini
Il fluoro si lega all’idrossiapatite dello smalto
trasformandola in fluorapatite, caratterizzata
da una struttura molecolare molto più
resistente all’attacco degli acidi
Idrossiapatite
Fluorapatite
Il fluoro assimilato viene secreto nella saliva e tende ad
accumularsi nella placca, dove esercita un effetto
antimicrobico, soprattutto sullo S. Mutans, inibendo la
produzione microbica di acido e diminuendo la capacità
di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione
Favorisce la remineralizzazione
dello smalto demineralizzato
DENTIFRICI
GEL
COLLUTTORI
VERNICI
Applicazione topica professionale di
fluoro
Fluoruro di sodio al 2%
Fluoruro stannoso al 8%
APF (fluoruro fosfato acidificato)
Fluoruro amminico al 1,25%
Vernici al fluoruro di sodio (Duraphat/
Durafluor)
Frequenza delle applicazioni topiche
•Carie rampanti: 4 o 5 applicazioni (4-6 sett), poi ogni 3 mesi
•Carie moderate: una applicazione ogni 2-3 mesi
•Attività della carie minima o nulla: una singola applicazione
ogni 6 mesi
Presidi topici al fluoro per uso domiciliare
DENTIFRICI
Riduzione della carie del 25-35%
Spazzolare i denti 2-3 volte al giorno
Fluoruro di sodio a varie concentrazioni:
3-6 aa 500 ppm F
>6aa 1000 ppm F
Adulti 1400 ppm F
COLLUTTORI
Riduzione della carie del 35% a seguito
di sciacqui eseguiti giornalmente o
settimanalmente
Particolarmente indicati in pazienti con
carie rampante o ad alto rischio di carie
Utilizzo giornaliero
Fluoruro di sodio al 0,05%
GEL
Trattamento supplementare
alle applicazioni topiche professionali e al dentifricio
al fluoro
500 ppm F o 1000 ppm F
Applicazione di 0,5 g di prodotto (6,25 mg di fluoro)
sulle superfici dei denti per 2 minuti
Utilizzo settimanale
In soggetti ad alto rischio di carie applicazione 2
volte a settimana
FLUORAZIONE
ACQUA
COMPRESSE
SALE
LATTE
GOCCE
Il fluoro è normalmente presente nell’acqua
potabile e negli alimenti in varie concentrazioni
La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l
0,05 mg/Kg di peso
Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in
fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione
farmacologia o nelle acque potabili.
Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di
circa 1 mg/l.
Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative
riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque
potabili.
Vi sono però differenze locali importanti.
Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono
particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di
fluorosi.
Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di
acque minerali imbottigliate.
Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 %
degli italiani non beve acqua di rubinetto.
Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente
comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.
Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli
acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del
territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo
conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece
sempre ricche in Fosforo.
Fluoro contenuto negli ALIMENTI
Caffè
Thè: 1,5 mg/l di fluoro in un’infusione
2 tazze contengono 0,3 mg di fluoro
Carne di pollo, maiale, vitello e agnello
Pesce e frutti di mare
Alimenti essiccati e conservati: maggiore concentrazione
Sardine in scatola: fino a 40mg/kg di fluoro
Pesce essiccato: fino a 290 mg/kg
Verdura, frutta e cereali
Integratori pediatrici di fluoro
Fluoro o preparazione di vitamine-fluoro
Riduzione della carie dal 50% al 60%
Il dosaggio dipende dall’età
e dal contenuto di fluoro nell’acqua
Devono essere prescritti solo se il contenuto
di fluoro nell’acqua potabile è minore del 70%
della concentrazione ottimale (<0,7 ppm)
Donne in gravidanza
Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza
non porta benefici ai denti dei loro figli,
per lo meno ai permanenti
Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto
attraverso la placenta (recentemente
accettato)
Resta incerto quanto fluoro venga
trasferito dal sangue della madre
al sangue del feto
LINEE GUIDA NAZIONALI
per la promozione della salute orale
e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva
Linee guida del Ministero della Salute
La fluoroprofilassi va consigliata a tutti i
soggetti in età evolutiva che vivono in aree
con acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm).
La somministrazione di fluoro per via
sistemica è raccomandata per tutti i soggetti
dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unica
forma di somministrazione.
La somministrazione di fluoro per via
topica attraverso l’uso di paste dentifricie a
basso contenuto di fluoro (500 ppm) è
raccomandata dai 3 fino ai 6 anni, due
volte al giorno.
Dopo i 6 anni, l’uso di un
dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro
due volte al giorno è di fondamentale importanza
nella prevenzione della carie e può costituire
l’unica forma di somministrazione.
•Dosi superiori a 5 grammi
•Da 5000 a 20000 volte la dose utilizzata per
la fluoroprofilassi
NAUSEA
DOLORI ADDOMINALI
VOMITO
DIARREA
INSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIA
MORTE
La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo
eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei
denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata
dall'eccessiva incorporazione di fluoro.
Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta
considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di
formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).
Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni;
lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazione
pre-eruttiva è completata.
La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto,
con difetti a livello della matrice interprismatica.
È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena,
quindi non eliminabile con l'igiene professionale.
La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di
somministrazione.
GRADI DI FLUOROSI
La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole
aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che
non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma
grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da
un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.
I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di
pigmenti marroni su tutta la superficie.
ALTERAZIONI OSSEE
ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI
DEFICIT COGNITIVI
ALTERAZIONE DELL’ATTIVITA’ ENZIMATICA
DEPRESSIONE
È necessario pianificare la terapia per ogni singolo
paziente
Valutare attentamente l’assunzione di fluoro
proveniente dall’alimentazione prima di pianificare la
terapia
Gli effetti del fluoro sono cumulabili
Valutare lo stato individuale di salute dentale e le sue
attuali necessità
Adottare procedure e sostanze di provata sicurezza
