I presupposti dell`atto riabilitativo

I PROTOCOLLI DI
RIABILITAZIONE NELLA
PATOLOGIA DI SPALLA
T. F. Rastelli
Storia della Riabilitazione
Diciannovesimo secolo
L’interesse per la ginnastica
durante l’era napoleonica era
proteso verso l’aspetto militare
e traumatico. Poi in tempo di
pace
si
riprese
l’esercizio
terapeutico per patologie come
la scoliosi e dolori articolari.
Storia della Riabilitazione
Diciannovesimo secolo
Fu Napoleone Bonaparte ad
introdurre
il
concetto
di
protocollo per la riabilitazione di
spalla a favore
dei suoi soldati
durante
le campagne militari.
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Che cosa è un protocollo
di Riabilitazione?
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Il protocollo di riabilitazione è la
raccolta di un insieme di atti
terapeutici inerenti la
rieducazione motoria che
permette di eseguire un percorso
terapeutico nei tempi e nei modi
prestabiliti
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Il protocollo di riabilitazione si
caratterizza per:
facile riproducibilità
unanime consenso
senso di rivedibilità ed
aggiornamento
validità supportata da dati
scientifici (di letteratura e di
operatività clinica)
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Che cosa dice la Letteratura a
proposito di protocolli per la
Riabilitazione di spalla?
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/m
ainindex.htm
Contenuti della
riabilitazione di spalla
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/m
ainindex.htm
Sulla revisione dei protocolli di
spalla sono riportati almeno 20
protocolli internazionali di
riabilitazione per patologia di
spalla, tutti condivisi ed utilizzabili!!
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Semplificazione ed operatività
imporrebbero che, al momento
che si affronta il tema della
riabilitazione di spalla, dovremmo
fare riferimento ai contenuti di
qualche protocollo comunemente
accettato da ortopedici chirurghi
e dai riabilitatori.
Contenuti della
riabilitazione di spalla
• Infatti,
preme
prima
di
tutto
sottolineare
e
comunque
trasmettere, in senso culturale, la
modalità
di
approccio
alla
riabilitazione della spalla, alla luce
dell’
affermazione
che
in
riabilitazione
si
consumano
a
riguardo della “presa in carico
globale”:
“…un vero e proprio laboratorio di bioinformazioni”.
Contenuti della
riabilitazione di spalla
Pertanto individuiamo:
• il metodo di lavoro
•l’approccio
all’articolazione
•i presupposti dell’atto
riabilitativo
•i tempi di recupero
Il metodo di lavoro
Nella patologia post-traumatica della
spalla distinguiamo:
• i casi che richiedono il recupero
motorio-funzionale della spalla, senza
aver eseguito intervento chirurgico:
riabilitazione pre-operatoria,
riabilitazione nei casi non operabili.
•i casi che richiedono il recupero
motorio-funzionale della spalla, dopo
aver eseguito intervento chirurgico.
Il metodo di lavoro
La Biomeccanica della
spalla ci viene in aiuto per
finalizzare l’impegno della
riabilitazione a verificare le
potenzialità reali di
recupero di una spalla
La storia clinica della singola
spalla ci permette di conoscere i
limiti funzionali reali e le capacità
del soggetto a recuperare.
La regione della spalla è
costituita dalle articolazioni:
•
•
•
•
Sternocostoclavicolare
Acromioclavicolare
Glenomerale
Scapolotoracica
L’analisi del movimento della spalla
mette
in
evidenza
il
movimento
sincronizzato
di
queste
quattro
articolazioni.
Ogni
articolazione
costituisce quindi un anello di una
catena cinetica.
Per un’articolarità completa e normale
risulta necessaria un’attività integrata
e armonica di ogni anello di questa
catena.
Ciò è determinato dall’interrelazione
esistente tra le strutture ossee e
quelle miofasciali.
L’approccio
all’articolazione
•Controllo del dolore
•Recupero R.O.M.
•Controllo e
limitazione dei
compensi articolari
L’approccio
all’articolazione
Controllo del dolore
Nella fase di congelamento
articolare della spalla e
nella fase post-operatoria il
paziente riferisce dolore,
anche alla semplice
mobilizzazione passiva.
Il primo punto è, dunque,
trattare il dolore e,
soprattutto, prevenirlo.
L’approccio
all’articolazione
Recupero R.O.M.
Prevede l’utilizzo
dell’esercizio terapeutico
finalizzato a ristabilire
l’articolarità della spalla
secondo le potenzialità reali:
stato di deterioramento
anatomico, tempi postchirurgici definiti.
L’approccio
all’articolazione
Schema dello specifico
patologico all’inizio del
trattamento riabilitativo
DOLORE
LIMITAZIONE
ARTICOLARE
DEFICIT
MUSCOLARE
RICERCA DI
COMPENSI
L’approccio
all’articolazione
Afferenze cinestesiche
o propiocettive
(a partenza dalle grosse articolazioni)
Schema
Corporeo
Afferenze tattili
(a partenza dalla cute della
radice degli arti)
Modalità percettive che forniscono le principali
informazioni del proprio volume corporeo
(Piret e Beziers, 1971)
I presupposti dell’atto
riabilitativo
•Terapia fisica: per il dolore
•Esercizio terapeutico
•Fase di potenziamento: è
tardiva, finale
I presupposti dell’atto
riabilitativo
Terapia fisica: per il dolore
Sono di comune utilizzo, nella pratica
riabilitativa, gli strumenti di Terapia
fisica con la funzione di moderare la
fase di dolore soprattutto all’inizio del
programma riabilitativo.
In particolare: - Ultrasuonoterapia
-Elettroanalgesia
- Laserterapia
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Costituisce l’elemento fondamentale
del recupero motorio.
•Rappresenta l’essenza della pratica
riabilitativa.
•Si caratterizza di un significato unico:
L’APPRENDIMENTO
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Dal punto di vista operativo questo significa
ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le
informazioni che il sistema alterato utilizza
fisiologicamente
per
la
sua
ordinaria
costituzione.
•Tali informazioni dovranno poi essere
inserite nella proposta di esercizi, con
l’obiettivo
di
ristrutturare
o
rievocare
componenti di schemi motori alterati o
perduti.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Nella riacquisione dei movimenti della spalla,
attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a
regolare questi parametri che sono:
 temporalità: caratteristica dell’atto motorio che
ordina nel tempo la posizione dell’arto
spazio.
nello
 spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante
l’atto motorio.
 intensità: contrazione muscolare che determina
l’atto motorio, in relazione della temporalità e
spazialità dell’atto motorio stesso.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Il ripristino dei movimenti della spalla
secondo questa impostazione
permette al soggetto di recuperare il
proprio schema corporeo,
espressione del complesso
collegamento che ogni articolazione
possiede con il Sistema Nervoso
Centrale.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:
È uno strumento di valutazione e
di recupero per ristabilire il R.O.M.
La riabilitazione dopo
intervento chirurgico deve
essere centrata
inizialmente sul controllo
del dolore e sulla
mobilizzazione precoce
passiva per il recupero di
un movimento coordinato
in tutte le componenti del
complesso della spalla.
Successivamente
l’attenzione si sposta sul
ripristino graduale della
forza muscolare e della
funzione.
La riabilitazione postoperatoria deve
osservare un precario equilibrio tra le
restrizioni
che
consentono
una
guarigione biologica dei tessuti e le
attività per il recupero del ROM.
La mobilizzazione precoce passiva
può essere effettuata mediante:
Tecniche sui i tessuti miofasciali
Idrochinesiterapia
Esercizi
di
mobilizzazione
passiva/assistita e attiva
passiva,
Le strutture miofasciali (fasce,
aponeurosi,
capsula,
tendini,
legamenti,
muscoli,
ecc.)
rappresentano fattori di restrizione
diretta della mobilità della spalla
dopo intervento chirurgico.
La valutazione e il trattamento
di queste strutture deve
precedere quelli delle
articolazioni della regione della
spalla.
Le tecniche sui tessuti miofasciali
possono essere definite come una
“procedura
rivolta
a
tessuti
non
scheletrici, con contemporaneo controllo
della risposta e della variazione del
movimento mediante l’utilizzo di una
palpazione diagnostica e terapeutica”.
Tecniche di rilasciamento miofasciale e
dei tessuti molli
Tecniche di energia muscolare
Pompage
Stretching
Massaggio
Meccanismi di azione delle
tecniche sui tessuti miofasciali
Effetti meccanici (azione articolare
e muscolare)
Effetti circolatori
Effetti
neurologici
(azione
muscolare e antalgica)
Pompage del muscolo trapezio (fibre superiori)
Allungamento mono e bilaterale dello SCOM
Allungamento dei romboidi
Massaggio trasversale del pettorale
Tecnica miofasciale per il piccolo pettorale
Pompage della spalla
Idrochinesiterapia
Consente un recupero precoce del movimento
in un ambiente protetto che garantisce un
ritorno più rapido agli schemi motori normali
Mobilizzazione passiva
I presupposti dell’atto
riabilitativo
SPALLA
ORGANO DI
BIOINFORMAZIONI
ESERCIZI DI
RIPRODUZIONE:
UTILIZZO DELLA
PROPIOCEZIONE
I presupposti dell’atto
riabilitativo
SPALLA
ORGANO DI
BIOINFORMAZIONI
ESERCIZI DI
TRACKING E DI
TARGETING:
I presupposti dell’atto
riabilitativo
SPALLA
ORGANO DI
BIOINFORMAZIONI
ESERCIZI DI
TRACKING E DI
TARGETING:
I presupposti dell’atto
riabilitativo
Fase di potenziamento muscolare:
E’ tardiva e segue soltanto dopo il
completo recupero attivo del R.O.M.
della spalla.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
Fase di potenziamento muscolare:
E’ tardiva e segue soltanto dopo il
completo recupero attivo del R.O.M.
della spalla.
I tempi di recupero
•Nei casi post-chirurgici
di recupero della
patologia della cuffia si
passa dai 2 ai 3 mesi
•Nei casi di trattamento
conservativo, almeno un
mese in casi di spalla
seriamente compromessa
I tempi di recupero
•Ma i tempi dipendono
essenzialmente dai seguenti fattori:
•Rapporto riabilitatore-paziente
•Eliminazione del dolore articolare
•Recupero del R.O.M. di spalla
•Limitazione o completa abolizione
dei compensi muscolari ed
articolari.
CONCLUSIONI
Il fine ultimo della
riabilitazione è far
riacquisire al paziente la
percezione del proprio
schema corporeo, dove
anche la spalla è un bioinformatore fondamentale
Istituto Prosperius Tiberino
I PROTOCOLLI DI
RIABILITAZIONE NELLA
PATOLOGIA DI SPALLA
T. F. Rastelli,
M. Caserio
Lesioni della cuffia dei rotatori
Fattori che influenzano la riabilitazione dopo
riparazione della cuffia dei rotatori
 Tipo di riparazione (aperta tradizionale o artroscopica)
 Dimensioni della lacerazione

Tipo 1 – ROM completo in 3-4 settimane

Tipo 2 – ROM completo in 4-6 settimane

Tipo 3 – ROM completo in 6-8 settimane
 Sede della lacerazione (struttura anteriore o
posteriore)
 Variabili del paziente (età, qualità dei tessuti, livello
funzionale, ecc.)
Lesioni della cuffia dei rotatori
Riparazione artroscopica VS aperta tradizionale
Fissazione più debole???
Minor dolore postoperatorio
Formazione minore di processi aderenziali
Idrochinesiterapia precoce
Recupero ROM precoce
Contrazioni precoci del deltoide
Lesioni della cuffia dei rotatori
Obiettivi di base della riabilitazione dopo
riparazione della cuffia dei rotatori
• Obiettivo 1 – Preservare l’integrità della cuffia riparata
• Obiettivo 2 – Mobilizzazione passiva precoce
• Obiettivo 3 – Ripristinare un controllo dinamico della
spalla
• Obiettivo 4 – Recuperare l’uso funzionale della spalla
Instabilità anteriore di spalla
(riparazione di Bankart)
Riparazione artroscopica VS aperta tradizionale
Il programma di riabilitazione è lo stesso perché la
guarigione biologica dei tessuti è la stessa e il tempo di
guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel
tempo di guarigione del complesso capsulolabrale della GO
 Minor dolore postoperatorio
 Formazione minore di processi aderenziali
 Idrochinesiterapia precoce
 Recupero rotazione esterna più rapido
 Rotazione interna attiva precoce
Instabilità anteriore di spalla
(riparazione di Bankart)
Obiettivi di base della riabilitazione dopo
intervento di stabilizzazione della spalla
• Conservazione dell’integrità della stabilità
ottenuta chirurgicamente
• Graduale recupero del ROM (8-10 settimane)
• Ripristino della stabilità dinamica
• Ritorno all’attività e alla pratica sportiva
completo