2 - Unime Group

FARMACI ANTIBATTERICI
-Lattamine (penicilline, cefalosporine)
Glicopeptidi
Linezolid
Aminoglicosidi
Quinupristin/
 Macrolidi
Dalfopristin
Tetracicline
Daptomycin
Tigecycline
Cloramfenicolo
Sulfamidici/Trimethoprim
Fluorochinoloni
Antitubercolari
11/25 novembre 2009
11/11/2009
The main classes of -lactam antibiotics
thiazolidine ring
O
R
S
C NH
dihydrothiazine ring
O
R
S
C NH
ß-lactam
ring
O
N
COOH
N
O
C
R
cephalosporins
penicillins
O
R
C
R
NH
S
O
N
SO3OH
monobactams
11 novembre 2009
O
N
C
COOH
carbapenems
R
Strutture chimiche dei 3 inibitori betalattamasici
in uso clinico come co-betalattamine
INIBITORI DELLE -LATTAMASI
Acido clavulanico
Sulbactam
in uso clinico associati
a -lattamine
Tazobactam
Chimicamente sono composti -lattamici, ma mancano di
un’attività antibatterica intrinseca. Sono in grado di potenziare
l’efficacia delle classiche -lattamine -lattamasi-sensibili in
quanto le proteggono dalla degradazione -lattamasica.
Si comportano da “substrato suicida” in quanto legano in maniera
covalente e irreversibile il sito attivo delle -lattamasi

AMOXICLLINA + AC. CLAVULANICO
AMPICILLINA + SULBACTAM
indicazioni cliniche
endocardite da enterococco
meningite da listeria e da haemophilus (sensibile)
infezioni delle vie respiratorie
infezioni urogenitali
infezioni enteriche e biliari
infezioni otomastoidee
ENDOCARDITE BATTERICA
MENINGITE BATTERICA
SEPSI
Antibiotici di scelta
Str. viridans: penicillina G + gentamicina
str. faecalis: ampicillina + gentamicina
st. aureus sensibile: penicillina G
st. aureus resistente: meticillina + gentamicina
st. aureus meticillino-resistente: vancomicina/
teicoplanina
st. epidermidis: vancomicina + rifampicina
st. vancomicino-resistente: linezolid, synercid
Antibiotici nell’endocardite batterica (da G)
Escherichia coli
cefotaxime (o mezlocillina) +
gentamicina
Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter sp
cefotaxime (o imipenem) +
gentamicina
Pseudomonas aeruginosa,
azlocillina + tobramicina
Proteus mirabilis, Serratia, ceftazidime (o piperacillina o
imipenem) + amikacina
Salmonelle, Haemophilus
ampicillina (o cefotaxime)
+ amikacina
MENINGITE
terapia mirata:
st. aureus sensibile  penicillina G
“ “
resistente
 meticillina o nafcillina
“ “
meticillino -R  vancomicina
streptococco, enterococco,  ampicillina + gentamicina
listeria
batteri G
salmonella
 cefotaxime o ticarcillina + gentamicina
 ampicillina + cotrimossazolo,
cloramfenicolo
Antipseudomonas
Classification of cephalosporins
First generation
Cefadroxil (po), cefazolin, cephalexin (po),
cephalothin, cephadrine (iv/po)
Second generation with
Haemophilus influenzae
activity
Cefaclor (po), cefamandole, cefonocid,
ceforanide, cefprozil (po), cefuroxime,
ceforuxime axetil (po)
Second generation with
Bacteroides fragilis activity
Third generation
Cefmetazole, cefotetan, cefoxitin
Cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime,
cefoperazone, moxalactam
Third generation with
Pesudomonas aeruginosa
activity
Ceftazidime, cefepime
Oral broad-spectrum
Cefixime, cefpodoxime proxetil
Betalattamine di frequente
uso ospedaliero
•
•
•
•
•
Penicillina G
Amoxicillina + Clavul
Piperacillina + Tazob
Ticarcillina + Clavul (H)
Meropenem (H)
•
•
•
•
•
Cefazolina
Cefotetan (H)
Ceftriaxone
Cefepime
Imipenem
Farmacocinetica delle -lattamine
Assorbimento orale migliore a stomaco vuoto
Legame farmacoproteico: ampicillina 10%, penicillina G
40 %, oxacillina 95 %, cefonicid 90 %, ceftriaxone 95 %
Emivita: per lo più < 2 h; ceftriaxone 8 h, Imipenem T\2
prolungato nei prematuri e negli anziani
Concentrazioni tissutali: buone in rene, polmone, fegato,
prostata, cute, mucose, scarse in muscoli, ossa, umor acqueo,
sistema nervoso
Circolo enteroepatico:mezlocillina, ampicillina, cloxacillina.
Eliminazione: escrezione tubulare e filtrazione glomerulare
Cinetica di alcuni ß-lattamici (iv)
emivita
(min)
legame
f. proteico
Cefazolina
100
50%
Cefoxitin
65
70%
Cefotetan
180
90%
Ceftriaxone
380-480
95%
Ceftazidime
110
< 10%
Amox./Clavul
90
15%
Piperacillina
80
30%
farmaco
Effetti indesiderati delle -lattamine (1)
Reazioni allergiche: eruzioni cutanee (orticaria,
eritema, dermatiti), febbre, malattia da siero,
anemie emolitiche immunologiche, lupus,
poliarterite nodosa, edema angioneurotico,
broncospasmo, ipotensione e shock.
Tossicità diretta per azione irritante locale:
soluzione ipertonica iv  dolore, tromboflebite
im  associare anestetico locale
via intratecale  mioclonie, crisi convulsive
Effetti indesiderati delle -lattamine (2)
Reazioni disulfiram-simili per
contemporanea assunzione di bevande
alcoliche (cefamandolo, cefoperazone,
moxalactam)
Nefrotossicità (necrosi tubuli prossimali)
(celoridina a dosi elevate,o per trattamento
contemporaneo con altri farmaci
nefrotossici)
Effetti indesiderati delle -lattamine (3)
Squilibri elettrolitici per dosi parenterali
troppo elevate di sali sodici o potassici
Superinfezioni da Candida, Clostridium difficile,
(penicilline a largo spettro per os)
Ipoprotrombinemia
emorragie
(carbossipenicilline e cefamandolo, cefotetan)
AMINOGLICOSIDI
I generazione
streptomicina, diidrostreptomicina, neomicina,
kanamicina
II generazione
gentamicina, tobramicina, sisomicina, netilmicina,
amikacina, dibekacina, spectinomicina
AMINOGLICOSIDI
Spettro d’azione
enterobatteri, pseudomonas , vibrio cholerae, yersinia pestis
micobatteri gonococco (spectinomicina)
ameba, giardia, tenia (paramomicina)
Usi clinici
1) endocardite, meningite sepsi,
2) TBC (solo streptomicina)
3) uso topico
Effetti indesiderati degli aminoglicosidi
•
NEFROTOSSICITA’
•
OTOTOSSICITA’
•
REAZIONI ALLERGICHE
•
BLOCCO NEUROMUSCOLARE
( rischio in concomitanza ad anestetici o miorilassanti)
•
PARESTESIE
ANTIBIOTICI
ANTISTAFILOCOCCICI
VANCOMICINA
IV lentamente
non assorbita per os.
Emivita  6 h. , più prolungata nel neonato e nell’anziano.
TEICOPLANINA
meglio tollerata della vancomicina.
Più attiva su enterococchi e stafilococchi
IV, IM
Glicopeptidi
VANCOMICINA/TEICOPLANINA
spettro antibatterico:
stafilococco (meticillino-R), streptococco, enterococco,
listeria, clostridium, corynebacterium.
indicazioni cliniche:
 endocardite, setticemie (in associazione alla rifampicina)
 osteomieliti
 colite pseudomembranosa (os)
Effetti indesiderati della Vancomicina
Tromboflebiti
Ototossicità
Nefrotossicità
Reazioni allergiche
Red man syndrome
Cautela nel neonato e nell’anziano
Quinupristin/dalfopristin (Synercid, H)
Indicazioni cliniche
(Infusione endovenosa lenta (60’) in sol. glucosata al 5%)
• Polmonite nosocomiale da G+
meticillino-resistenti
• Infezioni complicate della cute
e dei tessuti molli da G+
• Infezioni da Enterococcus faecium
vancomicino-resistenti
Quinupristin/dalfopristin: effetti indesiderati
•
•
•
•
•
•
Reazioni venose
Diarrea, nausea,vomito, cefalea
Reazioni allergiche
Stomatite, colite pseudomembranosa, palpitazioni,
parestesie, ansia, vertigini……
Artralgia e mialgia
Alterazioni dei valori di laboratorio
Quinupristin/dalfopristin: controindicazioni
•
Pazienti con insufficienza epatica
•
Cautela negli anziani e nei pazienti pediatrici
•
Gravidanza
•
Evitare la contemporanea somministrazione con farmaci
metabolizzati dal sistema enzimatico CYP3A4
(cisapride, ciclosporina, midazolam, ritonavir……)
Quinupristin/dalfopristin: interazioni
•
ansiolitici e ipnotici
•
lidocaina, chinidina
rischio aritmie ventricolari
•
calcio antagonisiti
conc. plasmatiche nifedipina
•
Ciclosporina/
tacrolimus
sedazione
conc. plasmatiche
LINEZOLID (Zyvoxid)
Indicazioni cliniche
(os, iv)
• Polmonite nosocomiale da streptococco o
stafilococco meticillino-resistente
• Infezioni complicate e non della cute
e dei tessuti molli da G+
• Infezioni da Enterococcus faecium
vancomicino-resistenti
LINEZOLID (Zyvoxid)
Effetti indesiderati
• Disturbi gastrointestinali (nausea, diarrea, dolori
addominali, dispepsia)
• Candidosi orale e vaginale
• Ipertensione
• Trombocitopenia
• Prurito
• Alterazione del colore della lingua
LINEZOLID (Zyvoxid)
• Interazioni
Con farmaci adrenergici e serotoninergici
Rischio di crisi ipertensive (sindrome serotoninergica)
Evitare cibi e bevande ad alto contenuto di tiramina
ANTIBATTERICI NELLE
INFEZIONI DELLE ALTE E
BASSE VIE RESPIRATORIE
Terapia empirica
• Penicilline
• Cefalosporine
• Macrolidi/azalidi
• Fluorochinoloni
Trattamento della polmonite batterica
da agente patogeno noto
Agente eziologico
Farmaco di 1°
scelta
Pneumococco, streptococco,
Penicillina G
Meningococco, Stafilococco
(non produttore di -lattamasi)
Farmaco di 2° scelta
Macrolidi
Stafilococco (produttore di lattamasi)
Flucloxacillina + teicoplanina
Klebsiella pneumoniae
Cefotaxime + gentamicina
Imipenem, ciprofloxacina
Pseudomonas aeruginosa
Azlocillina + tobramicina
Piperacillina, ceftazidime, imipenem,
aztreonam,
ciprofloxacina
Cefazolina, teicoplanina
Trattamento della polmonite batterica
da agente patogeno noto
Agente eziologico
Farmaco di 1°
scelta
Farmaco di 2° scelta
Haemophilus influenzae Cefotaxime, cefixima
Amoxicillina, Mezlocillina, piperacillina,
Bacteroides spp
Cefoxitina
Clindamicina, Imipenem,
Metronidazolo
Mycoplasma
Doxiciclina
pneumoniae, Chlamydia
psittaci, Coxiella burneti
Macrolidi (solo
micoplasmi),
Rifampicina
Legionella pneumophila Macrolidi
Rifampicina
Chlamydia trachomatis
Macrolidi
Doxiciclina
Pneumocystis carinii
Cotrimossazolo
Chemical structures of erythromycin,
azithromycin and clarithromycin
Indicazioni cliniche dei Macrolidi
•
•
•
•
•
•
Infezioni delle alte vie respiratorie (faringite streptococcica,
otite media da pneumococco e micoplasma)
Infezioni delle basse vie respiratorie (da pneumococco,
legionella, micoplasma, clamidia, emofilo)
Infezioni cutanee da streptococchi e stafilococchi, acne
Infezioni odontoiatriche
Diarrea da Campylobacter
Infezioni trasmesse
per via sessuale
Toxoplasmosi
Profilassi dell’endocardite da Gram+
Typical ratio of intracellular and extracellular volume
in the tissues, showing space accessible to macrolides
and quinolones and to beta-lactams, respectively
Extracellular volume 20%
Macrolide and quinolone accessibile space
Beta-lactam
accessibile space
Intracellular volume 80%
Scaglione F. Pediatr Infect Dis J 16, S56-9, 1997.
Ratios (mean + SEM) of clarithromycin, to 14-hydroxyclarithromycin in plasma and alveolar macrophages at
Ratio (mean +/- SEM)
4,8,12, and 24 hours after administration of last dose.
plasma
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Alveolar macrophage
4
8
Hours
12
Adapted from: Gotfried et al. ICMAS 1996; Poster n° 4.07.
24
Farmacocinetica dei macrolidi
(dopo singola somministrazione)
Farmaco
Emivita
(ore)
Legame con
proteine ( % )
Metabolismo Tassi
biliari
Escrezione
urinaria (% 24 h)
eritromicina
etilsuccinato
2
65
+++
+++
3
josamicina
2
15
+++
+++
5-6
rokitamicina
2,5
+++
+++
2
spiramicina
6-7
30
++
+++
<10
roxitromicina
10-12
95
+
+++
<10
claritromicina
14-OH
4
5
70
+++
+++
30-40
azitromicina
> 20
50
+++
6
telitromicina
10
60-70%
+++
10
Modalità di somministrazione
Farmaco
Posologia
nell’adulto (g/die)
Posologia pediatrica
(mg/kg/die)
Via di somm.
N° di sommin./die
Eritromicina
stearato
1,5-2
40-50
os
3-4
spiramicina
2-4
50
os
3-4
josamicina
1,0-1,5
30-40
os
2-3
miocamicina
1,2-1,5
20-50
os
2-3
rokitamicina
0,8
10-30
os
2
roxitromicina
0,3
5
os
2
claritromicina
0,5
1
15
0,5
os
iv
2
azitromicina
0,5
10
os
1
telitromicina
0,8
os
1
*Concentrazioni massime dopo somministrazione di un’unica dose terapeutica standard
Effetti indesiderati dei Macrolidi
• Turbe gastroenteriche
pesantezza epigastrica, nausea, vomito
• Epatotossicità
eritromicina estolato per dosaggi elevati e trattamenti prolungati
associazione con rifampicina, estrogeni
• Sordità transitoria
eccezionalmente disturbi cocleari per trattamenti prolungati,
dosaggi elevati, età avanzata, insufficienza epatica e renale
• Reazioni allergiche
Interazioni farmacologiche dei Macrolidi
Azitromicina
Antiacidia ,
digitossina,
rifabutinaa
a
Claritromicina
Astemizolo, cisapride,
ciclosporina,
tacrolimus,
digossina,warfarin,
carbamazepina,
fluoxetina,
benzodiazepine,
teofillina,
rifabutinaa, indinavira,
ritonavira,saquinavira
cimetidinaa
Eritromicina
Telitromicina
Benzodiazepine,
carbamazepina,
astemizolo,
cisapride,
ciclosporina,
tacrolimus,
digossina,
warfarin,
teofillina,
statine,
felodipina, verapamil
Digossina,
teofillina,
statine,
itraconazoloa
Il farmaco interferisce con il macrolide
www.farmacovigilanza.org
Macrolidi e statine
Simvastatina, lovastatina, cerivastatina ed
atorvastatina subiscono metabolismo epatico,
soprattutto da parte dell’isoforma 3A4 del CYP
450. L’esperienza clinica ha dimostrato che il
rischio di eventi avversi (miopatia), aumenta col
concomitante uso di statine e farmaci, che a dosi
terapeutiche, inibiscono in modo sostanziale il
CYP3A4
14. Paoletti R, Corsini A, Bellosta S. Pharmacological interactions of
statins. Atheroscler Suppl. 2002;3(1):35-40.
15. Williams D, Feely J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic drug
interactions with HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Pharmacokinet
2002;41(5):343-70.
Metabolismo delle statine
Rosuvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Cerivastatina
50-80%
CYP2C9
CYP3A4
CYP2C8
metaboliti
Beaird J HMG-CoA reductase inhibitors: assessing differences in drug interactions and safety profiles.
Am Pharm Assoc, 2000, 40, 637-644.
Eritromicina e aritmie cardiache nel
database del FDA
Aritmie cardiache = 346
Drici et al. JAMA 1998; 280: 1774-6
Torsione di punta = 82
Shaffer et al. Clin Infect Dis 2002: 35:197-200
Antibatterici nelle
infezioni del tratto
gastroenterico
Terapia dell’ulcera gastrica da H. pylori
tetraciclina
tetraciclina
amoxicillina
metronidazolo
claritromicina
claritromicina
bismuto salicilato
bismuto salicilato
bismuto salicilato
amoxicillina claritromicina
claritromicina metronidazolo
bismuto salicilato
omeprazolo
amoxicillina claritromicina
claritromicina omeprazolo
amoxicillina omeprazolo
Principali agenti eziologici delle enteriti
Intossicazioni
alimentari
In pazienti
immunocompromessi
In viaggio
Negli asili
St. aureus
Salmonelle
E. coli
Rotavirus
Cl perfrigens
Cytomegalovirus
Salmonella
Shigella
Salmonella
Cl difficile
Yersinia
Giardia lamblia
Campylobacter
Myc avium
Helicobacter
Criptosporidium
Yersinia
Cryptosporidium
Giardia lamblia
Cl botulinum
Isospora belli
Bacillus cereus
Strongyloides
Vibrio cholerae
Aeromonas
Diarrea del viaggiatore
Patogeni più comuni
Escherichia coli 40%
Shigella
10%
Campylobacter
3%
Protozoi
5%
Virus
10%
Page, Integrated Pharmacology, 1999, p 312
Meccanismi responsabili della
diarrea acuta di origine infettiva
 stimolazione della secrezione intestinale (tossine)
incremento del carico osmotico intraluminale (virus)
alterato riassorbimento di acqua e sodio
aumentata escrezione di liquidi da parte dell’intestino
Soluzione di reidratazione
orale (OMS)
•NaCl
3.5 g/litro
•KCl
1.5 g/litro
•Na citrato
2.9 g/litro
•Ione cloruro 80 mmoli/litro
•Glucosio
20 g/litro
Terapia mirata delle enteriti
segue
Terapia mirata delle enteriti
Classificazione dei sulfamidici
Farmaco
T/2
A breve durata d’azione
Sulfanilamide,
Sulfadiazina,
Sulfisossazolo
<7h
A media durata d’azione
Sulfametossazolo
(Bactrim)
12-18 h
A lunga durata d’azione
Sulfametossipiridazina
Sulfadimetossina
> 24 h
Ad azione ultra-ritardo
Sulfadoxina
> 60 h
Scarsamente assorbiti
(sulfamidici intestinali)
Sulfaguanidina,
Sulfasalazina
Indicazioni cliniche dei sulfamidici
• Infezioni acute delle basse vie urinarie
(co-trimossazolo)
• Esacerbazione della bronchite cronica da
patogeni sensibili (co-trimossazolo)
• Nocardiosi (co-trimossazolo)
• Diarrea del viaggiatore (co-trimossazolo)
• Toxoplasmosi (sulfadiazina + pirimetamina)
• Polmonite da Pneumocystis carinii
(co-trimossazolo)
• Malaria farmacoresistente (sulfadoxina)
Farmacocinetica dei Sulfamidici
Assorbimento gastrointestinale rapido e
pressochè completo ad eccezione dei sulfamidici
intestinali

 Emivita e legame farmacoproteico variabile.
 Buona diffusione tissutale (polmone, bronchi,
CSF, placenta, latte).
 Biotrasformazione (acetilatori lenti e rapidi).
 Eliminazione per filtrazione glomerulare.
Effetti indesiderati dei Sulfamidici
(1)
disturbi gastrointestinali: dolenzia,
nausea, vomito, diarrea
reazioni allergiche: esantema, dermatite,
congiuntivite, febbre, eritema nodoso,
sindrome di Steven-Johnson, sindrome di
Lyell, lupus eritematosus, fotosensibilizzazione
danno renale: albuminuria, ematuria,
oliguria
Effetti indesiderati dei Sulfamidici
(2)
ittero (prematuri e neonati)
alterazioni emopoietiche: anemia
emolitica (deficit di G6PD), anemia
megaloblastica, agranulocitosi
disturbi neurologici: raramente mioclonie,
polinevrite (sulfafenazolo)
CO-TRIMOSSAZOLO (sulfametossazolo +
trimetropim)
Controindicazioni
• Gravidanza
• Prematuri, neonati
• Pazienti con problemi ematologici
(trombopenie, anemia megaloblastica)
Interazioni dei Sulfamidici
• Ipoglicemizzanti orali
rischio di
ipoglicemia
• Anticoagulanti orali
• Fenitoina, Procainamide
• FANS
rischio di emorragia
le concentrazioni plasmatiche
quota libera del sulfamidico
• Coxib, sulfaniluree, diuretici,
• inibitori anidrasi carbonica
• Probenecid, sulfinpirazone
rischio di reazioni
allergiche
secrezione tubulare
sulfamidico
Antibatterici nelle
infezioni del tratto
urogenitale
Antibatterici nelle infezioni urinarie
Agente
eziologico
Antibiotici orali
Antibiotici parenterali
Antibiotici di 2a scelta
E. coli
Ampicillina,
cotrimossazolo
fluorochinoloni
mezlocillina
Cefotaxime,
gentamicina
Gentamicina
cefotaxima
Cefalosporine orali,
amikacina
Klebsiella
Enterobacter
Aztreonam imipenem
Serratia
P mirabilis
Ceftazidima, cefazolina
gentamicina
Amikacina, imipenem
mezlocillina
P aeruginosa
Azlocillina, gentamicina Ceftazidima,
amikacina, imipenem
mezlocillina,
Enterococco
Ampicillina,
fluorochinoloni
mezlocillina
Eritromicina
cotrimossazolo
Stafilococco
Cefalosporine orali
Penicillina G
cefazolina
Cotrimossazolo
clindamicina
Quinolones classification
Martin SJ et al, Drug Safety 24, 199, 2001
2° generation
norfloxacin
ciprofloxacin
enoxacin
lomefloxacin
ofloxacin
levofloxacin
rufloxacin
3° generation
temafloxacin
sparfloxacin
grepafloxacin
gatifloxacin
pazufloxacin
tozufloxacin
4° generation
trovafloxacin
clinafloxacin
moxifloxacin
sitafloxacin
gemifloxacin
Cinetica dei fluorochinoloni
Legame
proteine %
Escrezione
renale % 24 h
Farmaco
T/2 h
Ciprofloxacina
3-4
35
30-40
50
ofloxacina
5-7
10
<5
90
norfloxacina
3-6
15
20
40
6
30
15
60
pefloxacina
8-15
20-30
85
30
rufloxacina
30-35
80
80
15-20
lomefloxacina
6-9
10
10-20
80-90
levofloxacina
5-7
10
<5
90
enoxacina
Metabol %
Effetti indesiderati dei Chinoloni
 gastrointestinali: gastralgie, nausea, vomito, diarrea
 SNC: stanchezza, cefalea, vertigini, allucinazioni,
disturbi visivi e della sensibilità periferica, convulsioni
 ipersensibilità: prurito, esantemi, edema facciale
 fotosensibilizzazione
 discrasie ematiche
 tendinopatie
 artralgie
 sindrome del Q-T lungo
 anomalie visive (moxifloxacina)
 alterazione del gusto (moxifloxacina)
Nel database del GIF……
Principio attivo Rottura del tendine
1
ciprofloxacina
21
levofloxacina
1
lomefloxacina
1
moxifloxacina
… ed in quello Pharmasearch
Principio attivo
ciprofloxacina
levofloxacina
moxifloxacina
norfloxacina
pefloxacina
Tendinite
4
15
2
1
1
Interazioni farmacologiche dei chinoloni
Fish DN. Pharmacotherapy 21, 253, 2001
Antiacidi,
latte,
vitamine
Ridotta biodisponibilità dei chinoloni
Xantine
Ridotto metabolismo delle xantine (CYP1A2)
Cautela nei pazienti epilettici
Fenbufen,
Foscarnet
Comparsa di convulsioni
Terfenadina,
astemizolo,
cisapride
Prolungamento del tratto Q-T
Fenitoina,
Ciclosporina
La ciprofloxacina può aumentare
i livelli plasmatici di entrambi
Chinoloni
Controindicazioni
 gravidanza
 bambini
Cautela negli anziani e nei pazienti
con problemi neurologici
URETRITI(2)
eziologia
farmaci di scelta
stafilococco
penicillina G
gardnerella
metronidazolo
trichomonas
metronidazolo
candida
herpes simplex
miconazolo, itraconazolo
acyclovir/valacyclovir
URETRITI(1)
eziologia
gonococco
farmaci di scelta
fluorochinoloni,
spectinomicina,
penicillina G, ceftriaxone
clamidia, ureaplasma
fluorochinoloni,
doxiciclina, azitromicina
E. coli, proteus,
enterococco
fluorochinoloni ampicillina,
cotrimossazolo
Basic structure of tetracyclines
TETRACICLINE (minociclina, doxiciclina)
indicazioni cliniche
brucellosi
rickettsiosi
colera, yersiniosi
uretriti (clamidia, ureaplasma)
polmonite (micoplasma)
acne
sifilide
Minociclina, doxiciclina
farmacocinetica
buon assorbimento orale, meglio se a digiuno.
Si legano fortemente al tessuto osseo.
Legame farmacoproteico  90%, emivita della
doxiciclina 24h.
Buona diffusione tissutale (tessuto polmonare,
secrezioni bronchiali, tessuto prostatico,
latte materno). Circolo enteroepatico.
Eliminazione per via renale e biliare.
Effetti indesiderati delle
tetracicline
• Intolleranza gastrica e turbe coliche
• Reazioni allergiche cutanee
• Fotosensibilizzazione
• Disturbi vestibolari
• Discromie dentali
• Epatossicità
INTERAZIONI
Antiacidi
Lassativi (Al, Mg), sali di bismuto
Supplementi vitaminici e minerali
Alimenti ricchi di calcio, ferro
CONTROINDICAZIONI
Bambini con età inferiore ai 12 anni
Gravidanza
Allattamento
Cloramfenicolo (CAF) e tiamfenicolo
impiego clinico
• salmonellosi gravi
• meningite da haemophilus, meningococco, pneumococco
(in alternativa alla penicillina)
• ascesso cerebrale
• infezioni cutanee e oculari (uso topico)
Cloramfenicolo
Farmacocinetica
 Buon assorbimento orale.
 Legame farmaco proteico  50%.
 Buona diffusione nelle cavità sierose, liquido
cefalorachidiano, placenta, latte.
 Elevato metabolismo epatico.
 Escrezione renale.
Effetti indesiderati del cloramfenicolo (1)
disturbi gastrointestinali
2) danni ematologici
a) anemia reversibile dose-dipendente (vacuolizzazione
degli eritroblasti,  sideremia)
b) anemia aplastica tempo/dose indipendente
(idiosincrasia ?)
3) reazione di Herxheimer (tifo)
Effetti indesiderati del cloramfenicolo (2)
1) sindrome grigia del neonato (accumulo del farmaco)
5) stomatiti, candidosi, enterocolite acuta
6) neurite ottica e neurite periferica
7) reazioni allergiche
8) effetto Antabuse
Interazioni del Cloramfenicolo
+ sulfamidici, fenilbutazone, fenitoina, fenotiazine  rischio
di danni ematologici
+ sulfaniluree, fenitoina, anticoagulanti orali, metotrexate 
tossicità (Caf inibitore enzimatico)
+ alcool  effetto Antabuse
FARMACI
ANTITUBERCOLARI
Farmaci Antitubercolari
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•
•
•
1a scelta
Rifampicina
Rifabutina
Isoniazide
Etambutolo
Streptomicina
•
•
•
•
•
2a scelta
Pirazinamide
Etionamide
PAS
Cicloserina
Viomicina
RIFAMPICINA
indicazioni cliniche
TBC in associazione a INI /etambutolo /streptomicina
gravi infezioni stafilococciche in associazione a vancomicina
brucellosi in associazione a tetracicline
polmonite da legionella, clamidia in associazione ai macrolidi
profilassi dell’infezione da meningococco e da emofilo
Rifampicina
farmacocinetica
Rapido assorbimento orale (migliore a digiuno).
Legame farmaco proteico  75%.
Buona diffusione tissutale (polmone, liquido
pleurico e ascitico, occhio, lacrime, saliva, liquido
cefalorachidiano).
Notevole metabolismo epatico (autoinduzione).
Circolo enteroepatico.
Escrezione biliare (prevalente) e renale.
RIFAMPICINA
spettro d’azione:
Mycobacterium tubercolosis (anche atipici),
stafilococco, streptococco ed enterococco
gonococco, meningococco,
emofilo, brucella,
legionella, clamidia
resistenza batterica a sviluppo rapido
Effetti indesiderati della Rifampicina
• turbe gastroenteriche
• epatotossicità (anziano, etilista, INI)
• reazioni allergiche: prurito, leucopenia, trombocitopenia
flu-like syndrome (per trattamenti intermittenti)
• torpore, confusione mentale
• sindrome renale
Interazioni: anticoagulanti orali, antidiabetici orali, contraccetivi
orali, digitossina, corticosteroidi, metadone, isoniazide (induzione
enzimatica).
Distribuzione bimodale del tempo di dimezzamento
dell’isoniazide dovuta ad acetilazione rapida o lenta del
farmaco
Effetti indesiderati dell’isoniazide (1)
• Epatotossicità (anziani, etilisti, associazione
con rifampicina o barbiturici)
• Polinevrite (anziani, acetilatori lenti,
posologia elevata), vertigini, eccitazione
• Effetto disulfiram
• Disturbi digestivi
Effetti indesiderati dell’isoniazide (2)
• Eruzioni cutanee, acne, febbre, lupus
eritematosus, artralgie, sindrome spallamano
• Leucopenia, trombopenia, anemia
• Interazioni
• Fenitoina, anticoagulanti orali
• Antiacidi, sali di Al (ridotto assorbimento)
Reazioni indesiderate dell’etambutolo
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•
•
•
Dolori addominali e articolari
Malessere, cefalea, confusione, vertigini
Diminuita capacità visiva, neurite ottica
Prurito, eruzioni cutanee, febbre
Ridotta escrezione renale di acido urico
Major adverse reactions to antituberculosis drugs
• Isoniazide
• Rifampicina,
• Rifabutina
•
•
•
•
Etambutolo
Streptomicina
Pirazinamide
Cicloserina
• Etionamide
• PAS
• Epatite, neuropatia periferica, rash cutanei,
disturbi neurologici, artralgie
• Nausea, dolori addominali, diarrea, tossicità
epatica, rash cutanei, flu-like syndrome,
trombocitopenia, anemia emolitica, danno renale
• Neurite retrobulbare, dolori addominali
• Tossicità vestibolare e uditiva, nefrotossicità, rash
• Epatite, rash cutanei, artralgie, iperuricemia
• Vertigini, cefalea, tremori, insonnia, ansia,
depressione, psicosi
• Disturbi intestinali, anoressia, epatite, rash
cutanei, fotosensibilizzazione, artralgia,
neuropatia periferica
• Disturbi intestinali, epatite, rash cutanei
Farmaci nel trattamento delle infezioni
da micobatteri atipici
Specie micobatteriche
Terapia di 1° scelta
M. tuberculosis
INI + rifampicina + pirazinamide +
etambutolo o streptomicina
Complesso M. avium
Claritromicina + etambutolo o amikacina o
ciprofloxacina
M. kansaii
INI + rifampicina + etambutolo
Complesso M. fortuitum
Amikacina + doxiciclina
M. marinum
Rifampicina + etambutolo
M. leprae
Dapsone + rifampicina