articolazione zonale sud-est della conferenza dei sindaci dell
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ARTICOLAZIONE ZONALE SUD-EST DELLA CONFERENZA DEI SINDACI DELL'AZIENDA SANITARIA FIORENTINA la Società della Salute DOCUMENTO DI CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE DELLA SOCIETA' DELLA SALUTE NELLA ZONA FIORENTINA SUD-EST Indice 1. PREMESSA 2. LA CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE o Finalità o Obiettivi o Monitoraggio e valutazione INFORMAZIONE, TUTELA E PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI o Sistema informativo o Sito internet della Zona o Partecipazione o Piano di comunicazione o Comunicazione, informazione e organizazzione o Carta di cittadinanza LA NUOVA PROGRAMMAZIONE o Premessa ed obiettivi o Il Piano Integrato di Salute LO STRUMENTO GIURIDICO E GLI ATTI COSTITUTIVI DELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE o La proposta di Statuto (All. 7) o La proposta di Convenzione (All. 8) 6. L'ASSETTO ORGANIZZATIVO DELLA SDS o I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi 7. IL QUADRO DELL’OFFERTA E DELLE RISORSE o L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale o L'analisi ed il governo della domanda o Il finanziamento della S.d.S. ed i meccanismi di controllo della spesa o La spesa per assistenza dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est o Le risorse umane o Il patrimonio mobiliare ed immobiliare 8. LA PREVENZIONE COLLETTIVA NELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE 9. ALLEGATI 1. PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale ha scelto di rilanciare la cultura dell'integrazione del sistema sanitario con quello socio-assistenziale e, attraverso alcuni strumenti, come la sperimentazione delle Società della Salute ed i Piani Integrati di salute, di garantire il recupero da parte dei Comuni del ruolo di governo della salute, intesa come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non soltanto come assenza di malattia. Abbiamo infatti ormai acquisito il principio che i livelli di salute di una popolazione sono il riflesso delle sue caratteristiche strutturali e socio-economiche, che vengono così a costituire i principali "determinanti di salute". Nell'ambito dell'area fiorentina, la Zona Sud-Est presenta alcune peculiarità riferibili alla estensione territoriale, alla numerosità dei Comuni, alle tradizioni storico-culturali che trovano ,tra l'altro, rispondenza anche nelle principali esperienze di organizzazione e gestione di servizi sociali e socio-sanitari integrati. Essa risulta, com'è noto, dall'accorpamento di tre sub-aree, con caratteristiche geografiche e socio-economiche assai diverse: il Chianti Fiorentino, il Valdarno fiorentino e la Bassa Val di Sieve; una delle principali differenze tra le diverse aree che compongono la zona è data dalla minore o maggiore permanenza dei vari territori nell'orbita attrattiva di Firenze, sia per quanto riguarda la disponibilità o meno dei servizi ( trasporti, sanità), che per la situazione abitativa (pendolarismo e residenza) e produttiva (settori dell'industria e dell'agricoltura). I Comuni più vicini all'area metropolitana risentono delle tensioni abitative del centro e rappresentano spesso vere e proprie zone residenziali della città, accompagnate da una migliore qualità complessiva della vita, ma negli ultimi anni si è avvertita una diffusione di fenomeni di emarginazione sociale anche in queste aree. I Comuni più distanti dalla città mantengono ancora, almeno in parte, caratteristiche di tipo "rurale" o di piccolo centro produttivo, con una minore dipendenza dalle infrastrutture cittadine; anche le reti parentali sono normalmente ancora esistenti ed è più facile la partecipazione, anche "in rete" del volontariato e del terzo settore, alla gestione di programmi di integrazione. La popolazione è sostanzialmente stabile (160.000 residenti circa), anche se si registra un debole incremento dovuto in parte ai fenomeni di immigrazione ed in parte ad un lieve incremento di natalità (all.1). Le caratteristiche del contesto prima descritte, rendono per ora meno drammatico, rispetto ad altre aree, il problema dell'invecchiamento della popolazione e degli anziani soli, ma, ovviamente, la maggiore dispersione della popolazione nel territorio , rende più difficili le risposte di servizio e la accessibilità dei presidi. Per quanto attiene la situazione epidemiologica (all.2 e all.3), la Zona di colloca in una posizione favorevole all'interno dell'area fiorentina (tassi di mortalità e minore ospedalizzazione), che pure a sua volta si discosta positivamente dalle medie nazionali; la situazione potrebbe risultare favorita dalla ridotta presenza di fattori di rischio ambientale (es. inquinamento urbano, traffico) che vanno ad incidere pesantemente sui determinanti di salute. 2. LA CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE Il sistema di erogazione delle prestazioni sociali e dei servizi, sanitari e sociosanitari che si è consolidato nella area fiorentina, come del resto in tutta la Toscana, continua ad essere fortemente orientato da valori fondanti caratterizzati dalla universalità dell’accesso eguaglianza nell’accesso solidarietà nella comunità sussidiaretà verticale ed orizzontale La Società della salute appare, in questo senso, lo strumento più adeguato per continuare su una strada già intrapresa e per dare nuova linfa a una linea, culturale oltre che organizzativo-operativa, che non ha - nella realtà che viviamo - valide alternative. I tredici Comuni che compongono la zona fiorentina sud-est e l’Azienda USL di Firenze, attraverso appositi atti, hanno espresso la volontà di candidarsi per sperimentare la Società della Salute con la finalità di rafforzare e sviluppare il modello universalistico dei servizi alla persona, leggere meglio i bisogni e ridurre le diseguaglianze. La decisione dei Comuni della zona fiorentina Sud-Est di pervenire quindi alla presentazione della candidatura per la costituzione della Società della Salute rappresenta il naturale sviluppo di quanto sperimentato con l'approvazione e la pratica attuazione dell'accordo di programma tra i Comuni della Zona e l'ASL 10, del Regolamento Zonale di assistenza sociale e della Convenzione per la gestione associata degli interventi sociali tra le 13 Amministrazioni Comunali. Tali esperienze, pur non rappresentando una risposta completa ed esaustiva ai bisogni sociali e sanitari dei cittadini, costituiscono un modello operativo di riferimento ed hanno prodotto risultati molto soddisfacenti (all. 4). La scelta risponde inoltre alla necessità, sempre più pressante, di controllare e razionalizzare la spesa ed il modo di erogare i servizi, attraverso il governo della domanda ed un'attenta analisi dei percorsi assistenziali, non solo per evitare una crisi del sistema pubblico, ma per migliorarne la qualità e per potenziarlo. La Società della Salute, secondo gli intendimenti espressi nel Piano Sanitario Regionale 2002-2004, è infatti una nuova soluzione organizzativa che associa le funzioni di indirizzo, programmazione e governo, di competenza degli enti associati in ambito sociale, sociosanitario e sanitario territoriale e per la gestione integrata dei relativi servizi. Si tratta di una proposta che tende a restituire ai comuni un pieno coinvolgimento nel governo della sanità oltre che per tutti gli interventi di sostegno alle persone, sviluppando nella programmazione un rapporto sempre più stretto fra Enti Locali e Regione Toscana. In tale prospettiva gli attori istituzionali della zona fiorentina sud est (Comuni di Bagno a Ripoli, Barberino Val d'Elsa, Figline V.no, Greve in Chianti, Impruneta, Incisa V.no, Pelago, Pontassieve, Reggello, Rignano sull'Arno, Rufina, S.Casciano, Tavarnelle Val di Pesa e Azienda Sanitaria n.10) formulano la richiesta alla Regione Toscana di potere avviare la sperimentazione della Società della Salute nella Zona Sociosanitaria Fiorentina Sud-Est, secondo le modalità che il Consiglio Regionale della Toscana nella seduta del 24 settembre u.s. ha approvato con la Delibera “Atto di indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione della Società della Salute”. Secondo quanto previsto dal Piano Sanitario Regionale e indicato dal documento di indirizzo regionale, tale soluzione innovativa dovrà prevedere una prima attuazione sperimentale, che sarà necessariamente caratterizzata dai seguenti aspetti qualificanti: Superamento della separatezza dei processi di presa in carico degli utenti attraverso un governo unitario delle risorse e modalità di accesso ai servizi unificati; Garanzia di qualità ed appropriatezza dei servizi che vengono riprogrammati secondo un approccio globale al cittadino e ad una gestione per processi attraverso l'attuazione dei percorsi assistenziali; Definizione condivisa dei livelli essenziali di assistenza che si intende garantire per i cittadini; Universalismo ed equità; Controllo e certezza dei costi; Orientamento nuovo della imprenditorialità locale sul territorio; Valorizzazione delle specificità e delle esperienze sviluppate nell'ambito dei servizi sociali dei Comuni e dei distretti socio-sanitari. Il fine ultimo della sperimentazione è la salute ed il benessere sociale, e non solo l'offerta di prestazioni, pertanto dovrà essere favorita al massimo la partecipazione dei cittadini alle scelte, attraverso opportune forme di concertazione e consultazione territoriale con tutte le organizzazioni di cittadinanza attiva presenti della comunità; l'adozione di uno strumento di programmazione come il piano integrato di salute dovrà coinvolgere attivamente tutte le forze sociali ed imprenditoriali impegnate nel raggiungimento degli obiettivi di salute della collettività. Finalità Le finalità generali della SdS sono sinteticamente enunciate nell’atto di indirizzo regionale per la sperimentazione della SdS nel secondo e terzo capoverso del punto 1. Si possono specificare, in proposito, alcune affermazioni contenute nei punti del PSR e del PISR 2002-2004 citati nei capoversi suddetti per sottolineare alcuni elementi fondamentali della logica della SdS. Il ruolo delle comunità locali: il modello di salute proposto dal PSR è basato sulla responsabilizzazione dell’intera comunità, sulla partecipazione diffusa dei soggetti pubblici e privati, sul coinvolgimento dei cittadini e delle istituzioni nelle decisioni. Modello a cui fa riferimento anche il Piano regionale di sviluppo 2001/2005: “ un processo che implica una nuova centralità delle autonomie locali”. Il PSR 2002-2004 indica fra gli obiettivi fondamentali: la centralità degli enti locali, la sorveglianza sul sistema di offerta complessiva, la completezza della rete degli interventi e dei servizi presenti nel territorio, la concertazione a tutti i livelli istituzionali, la diffusione territoriale dei servizi sia domiciliari che residenziali (si veda Par. 1.1). Questo rappresenta una sfida alle comunità locali: assumere un ruolo di rappresentanza del bisogno della cittadinanza significa anche farsi carico dei livelli di domanda inappropriata, che, a volte, il bisogno può esprimere, della sostenibilità del sistema della domanda stessa, dei vincoli esistenti; significa assumere il ruolo di soggetto attivo dei cambiamenti del sistema e non di semplice osservatore delle azioni di mantenimento e di potenziamento dell’esistente. Fra i valori costitutivi del modello di sanità ci sono: la titolarità della tutela della salute è dell’intera comunità che se ne assume l’onere e il compito; la programmazione delle attività basata sull’analisi dei bisogni; la centralità del territorio; l’approccio integrato; la partecipazione. Ed inoltre: “gli obiettivi di salute si realizzano primariamente a livello di comunità locale dove la popolazione esprime i suoi bisogni e la sua domanda di intervento. I soggetti che prioritariamente se ne fanno carico sono le autorità locali insieme con le articolazioni zonali delle aziende sanitarie e con le componenti della società civile che intervengono e partecipano, in modo integrato, alle scelte ed ai processi di erogazione dei servizi, anche attraverso la sperimentazione di nuovi modelli gestionali. Lo strumento essenziale di intervento è il Piano integrato di salute”. Si vuole con questo sottolineare come tutta l’impostazione della politica sanitaria della Regione Toscana si basi sugli elementi portanti della SdS: centralità delle comunità locali e del territorio, approccio integrato, partecipazione. Il che implica anche un contenuto etico dell’azione rivolta alla tutela della salute: da parte dei soggetti attivi a tutti i livelli operativi un’adesione consapevole alle proprie responsabilità e alle finalità collettive di salvaguardia della salute; da parte dell’utenza l’acquisizione di strumenti per comprendere e trattare con competenza i determinanti della salute, e a livello di rapporto, favorire la comunicazione come processo bidirezionale di “parola e ascolto”. La SdS è una nuova organizzazione dei servizi territoriali adatta al raggiungimento degli obiettivi suddetti poiché: la comunità locale, rappresentata dal Comune e articolata in tutte le componenti della società civile diventa protagonista della tutela della salute e del benessere sociale; Il Comune non assume solo funzioni di programmazione e controllo, ma compartecipa ad un governo comune del territorio finalizzato ad obiettivi di salute e diviene a tutti gli effetti co-gestore dei servizi socio-sanitari territoriali; per realizzare così appieno l’integrazione sociale e sanitaria e promuovere l’integrazione fra tutela dell’ambiente e tutela della salute. la società della salute rappresenta uno strumento per garantire maggiore appropriatezza delle prestazioni, maggior controllo della spesa, effettivo coinvolgimento e maggior soddisfazione degli operatori, maggior consenso della popolazione. Obiettivi Nel caso specifico della Zona Sud-Est come obiettivi nei quali concretizzare i principi su riportati per la fase di sperimentazione della SdS, ci proponiamo: il rafforzamento delle modalità di solidarietà e socialità; la promozione di nuove strategie di partecipazione, coinvolgendo le varie espressioni sociali e i cittadini nelle forme previste dal PISR, dal PSR e dal documento regionale di indirizzo per la SdS; la determinazione dei livelli di assistenza nell’integrazione socio-sanitaria anche in termini di cittadinanza; percorsi unici di accesso ai servizi di base; l’unitarietà del processo di programmazione coerente con l’obiettivo dell’unitarietà della futura gestione dei servizi alle persone, perseguendo anche l’integrazione fra i settori di programmazione relativi ai determinanti di salute; la promozione dell’incontro tra diritti e doveri sociali. Così come: privilegiare nella programmazione modelli organizzativi flessibili, orientati al risultato in modo da rendere possibile una gestione per processi con relative fasi di controllo e valutazione; programmare risorse e interventi assicurando il coordinamento dei macrosettori e la connessione con il sociale allargato (Piano Integrato di Salute); considerare la ripartizione della spesa con riferimento a indici di carico sociali e sanitari coerenti con i bisogni della popolazione, e indici epidemiologici rappresentativi della distribuzione dei bisogni sul territorio; individuare un modello di impiego delle risorse che sappia unire i punti di forza presenti nelle due amministrazioni, metta allo stesso tempo in luce i punti di debolezza per consentire una “mappatura delle disuguaglianze” e sia capace di orientare l’organizzazione al loro superamento; consentendo, attraverso una visione pienamente unitaria, il raggiungimento di maggiore appropriatezza delle prestazioni e di razionalizzazione dell’uso delle risorse; definire quindi un profilo di comunità locale che faccia emergere le risorse presenti sul territorio (mappa delle risorse) in modo da utilizzare le diverse opportunità della Zona a seconda delle sub-aree cui ci si riferisce, agendo contemporaneamente per attuare un’offerta omogenea di servizi; determinare indicatori per l’accreditamento sulla base di definiti requisiti. Monitoraggio e valutazione Rispetto agli obiettivi proposti si possono individuare alcuni indicatori per verificare il percorso e il risultato delle azioni sia programmatorie che gestionali da intraprendere. Per gli obiettivi di salute: misure di incidenza, mortalità, confronti nel tempo, misure di soddisfazione dell’utenza. Per l’organizzazione: misure di riorganizzazione dei servizi territoriali, tipologia dei servizi integrati. Per l’analisi e l’orientamento della domanda: misure di attivazione del Piano Integrato di Salute e della carta dei servizi o di cittadinanza. Per l’organizzazione dell’offerta: misure di utilizzo dei servizi territoriali. Per il governo delle risorse: pareggio e congruità del bilancio. Per il sistema informativo: misure di qualità dei dati. Per la partecipazione: atti di concertazione, numero incontri, presenze agli incontri, contenuti della discussione; e così per le consulte e i comitati. Indicatori da definire con rilevazioni ad hoc, uso dei flussi informativi attivati, e dati del controllo di gestione 3. INFORMAZIONE, TUTELA E PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI Il sistema informativo Per programmare, e dopo gestire, in modo integrato, secondo un percorso di informazione, analisi, decisione, produzione, monitoraggio e valutazione è necessario un insieme di informazioni in rete che colleghi ed integri le modalità informative sanitarie esistenti e quelle dei Comuni e che segua ed evidenzi l’attività dei servizi fornendo elementi per il monitoraggio e la valutazione degli stessi. Si ipotizza quindi un sistema informativo integrato, unificato ed omogeneo per le 4 zone dell'Azienda Sanitaria fiorentina ed una struttura multidisciplinare di osservazione epidemiologica e sociale a livello territoriale di ASL (unica per le 4 zone) con integrazione fra competenze diverse e l'apporto scientifico di enti di ricerca. Il sistema dovrà essere in grado di fornire elementi di conoscenza sui bisogni della comunità, sui servizi erogati e i relativi aspetti finanziari e di bilancio, attraverso la predisposizione di nomenclatori condivisi.. Il sistema dovrà possedere caratteristiche tali da permettere la connessione con gli altri sistemi presenti sul territorio, attinenti agli interventi sociosanitari e relativi ai soggetti costitutivi della Società della Salute, quali ad es. le reti civiche eventualmente esistenti , il sistema informativo della ASL e dei Comuni.. Dovrà inoltre fornire elementi per le periodiche analisi epidemiologiche sociali finalizzate alla programmazione zonale, alle indagini provinciali e regionali, con i cui sistemi informativi dovranno essere in grado di dialogare. Particolare attenzione dovrà essere posta alla possibilità di connessione e di omogeneità con i sistemi informativi sociali e sanitari delle zone limitrofe, già strutturati o in via di definizione, per realizzare una rete informativa socio-sanitaria di area vasta in grado di connettersi con omogeneità con l’Osservatorio provinciale e la Regione , contribuendo a sviluppare una epidemiologia sociale e sanitaria di ampio respiro che orienti la programmazione delle zone. Gli strumenti informatici garantiscono omogeneità, tempestività ed esaustività nel trattamento dei dati disponibili e nella fruizione degli stessi, per cui la ricerca che si sta prospettando, per questo aspetto, è quella di una modalità comune e di un comune software che consentano archiviazioni collazionabili e trattamenti omogenei dei dati raccolti, anche in funzione epidemiologica, oltre che gestionale. Sito internet della Zona Alla fine del 2001 la Conferenza dei Sindaci della Zona Fiorentina Sud-Est ha deciso di dotarsi di un proprio sito web, che è stato pubblicato su Internet a partire dal marzo 2002 ( indirizzo: www.conferenza-sindaci-sudest.fi.it )al fine di presentare gli organismi della Zona ed informare sulle attività svolte dai servizi per i cittadini. C'è da svolgere ulteriore lavoro prima che sito divenga il portale delle problematiche sociali e sanitarie della Zona fiorentina sud-est, ma intanto è essenziale che esista uno strumento già predisposto che consente di raccogliere in un unico insieme gli aspetti informativi di un sistema in via di costruzione. I diversi URP dei Comuni o dell’Azienda, i diversi sportelli informativi aperti sul territorio (oltre che i singoli cittadini dalle proprie abitazioni), potranno in qualsiasi momento avere a disposizione i dati relativi agli aspetti sociali e sanitari del territorio col solo collegarsi con un indirizzo internet, cosa che velocizza e rende più sicura la veicolazione delle informazioni in un territorio vasto, frammentato e disomogeneo come è quello della Zona fiorentina sud-est. Il sito risponde a: 1. la necessità di attivare un punto informativo di riferimento, 24 ore su 24, sia per gli addetti ai lavori che per i soggetti del Terzo Settore, le parti sociali e la cittadinanza tutta, ove poter leggere avvisi, visionare e scaricare documenti, bandi di pubblica evidenza e modulistica, consultare dati statistici; 2. la necessità di rendere pubblici e accessibili a tutti i dati statistici relativi alle diverse Aree di intervento dei settori sociale e sanitario, in possesso sia dei Comuni che dell’ASL e/o altri Enti, anche al fine di giungere gradualmente alla creazione di un Osservatorio Socio-Sanitario di Zona; 3. la necessità di creare un forum interattivo on line, riservato ad operatori dei Comuni e della ASL muniti di apposito user name e password, attraverso il quale comunicare in tempo reale notizie relative alla gestione dei servizi e dei progetti, dibattere argomenti specifici tra più persone, diffondere informazioni di servizio. Il sito si articola nelle seguenti sezioni: sezione “Documenti” (a sua volta suddivisa in “Documenti di indirizzo generale”, “Regolamenti” e “Aree di intervento”, dove è possibile visionare e scaricare documenti utili quali documenti di indirizzo regionali, Piano Integrato di Salute, Piano Sociale di Zona ed altri Piani a valenza zonale, Regolamenti, Accordi di Programma, Protocolli d’intesa, Questionari di rilevazione dati); sezione “Aree di intervento” sezione “Strumenti utili alla navigazione” (mappa del sito, motore di ricerca, servizio di aiuto, elenco di indirizzi internet - links - connessi alle tematiche del sito, e collegamenti con altri siti utili); sezioni “Informazioni” e “Contatto” (come raggiungere e contattare uffici e sportelli di informazione sociale e socio-sanitaria presenti sul territorio); sezioni “News” e “Bacheca degli avvisi” (per visionare le novità e conoscere le date di scadenza più urgenti ad esempio per la presentazione di progetti, partecipazione a gare ecc.); sezione “Bandi” (dove poter visionare e scaricare bandi di pubblica evidenza, ad esempio per la presentazione di progetti da parte del Terzo Settore); sezione “Forum” (riservata esclusivamente ad operatori autorizzati, che possono accedervi mediante password, attraverso la quale è possibile comunicare interattivamente e diffondere informazioni e avvisi in tempo reale). sezioni “Organizzazione” e “Finanziamenti” (informazioni concernenti l’organizzazione della Zona Socio-Sanitaria e della SdS e del suo sistema di Welfare, nonché dei finanziamenti nei diversi settori). sezione “Organizzazioni Sindacali e Terzo Settore” (pubblicazione di elenco e recapiti - anche di posta elettronica - delle Organizzazioni Sindacali, delle Associazioni di volontariato e delle Cooperative Sociali del territorio, che possono inserire nella sezione propri avvisi, informazioni e documenti). La partecipazione La collaborazione della popolazione è di massima importanza per il perseguimento della salute della comunità. Il primo passo per ottenerla è di attivare livelli i informazione e di comunicazione che costituiscano strumenti di sviluppo di competenza della cittadinanza per una scelta consapevole dei comportamenti e dell’utilizzo dei servizi. Aspetto essenziale anche per il contenimento e il riorientamento dei consumi sociali e sanitari. Emerge quindi che per la sperimentazione della SdS è importante puntare alle più varie e ampie forme di partecipazione della cittadinanza. Gli atti programmatori che accompagneranno la formazione della Società della Salute - “Piano Integrato di Salute” in primis - vedranno necessariamente un coinvolgimento pieno di tutti gli attori sociali ed economici del territorio, per stabilire un complessivo “Patto di solidarietà per la salute”, capace di far condividere “obiettivi salute” a tutta la comunità. Alla progettazione del Piano Integrato di Salute, nell’ambito delle direttive della Giunta della Società della Salute, partecipano tutti i soggetti istituzionali, insieme a quelli rappresentativi del Terzo Settore (Volontariato, Associazionismo, Cooperazione Sociale) e le Organizzazioni Sindacali che contribuiranno alla programmazione attraverso proprie specifiche proposte. L’esperienza della programmazione attraverso il Piano Integrato di Salute orienterà verso l’individuazione di “obiettivi salute” (azioni orientate e verifica degli esiti), chiari anche alla popolazione. Facendo riferimento al punto 5 del documento di indirizzo per la SdS e agli articoli 26, 34, 35, 36, 37 dello Statuto della Zona Sud-Est, saranno rafforzate e formalizzate le forme di partecipazione previste sia come Consulta del terzo settore che come Comitato di partecipazione. Dati gli aspetti geografici, sociali e politici del territorio della Zona e data la presenza di innumerevoli Associazioni di Volontariato, di Associazioni di base e di Cooperative sociali che rappresentano sia una forza complementare ai servizi e una forma diretta di assistenza che istanze diverse di bisogni, si può pensare a forme diverse di consultazione. Per la Consulta possibili incontri per settori di intervento o sui bisogni di programmazione (da definire con le associazioni stesse il numero dei partecipanti in rappresentanza, il numero minimo di incontri previsti ecc.) oppure incontri assembleari su temi di carattere generale ai quali possono venire invitate tutte le associazioni (modalità già attivate per la definizione del Piano di Zona da parte della Conferenza dei Sindaci dell’Articolazione zonale Fiorentina Sud-Est). In modo da non rendere statica, istituzionalizzandola in eccesso, una situazione dinamica. Lo stesso vale per il Comitato di partecipazione del quale le funzioni e le modalità di espressione dei pareri sono dettagliatamente indicate nel punto 5.2 dell’Atto di indirizzo della SdS. La concertazione con le OOSS territoriali, già in atto nella Zona, verrà ridefinita secondo le esigenze della programmazione della SdS, in base alle modalità definite a livello regionale e a quelle concordate con le OO.SS. di Zona. Come premessa ai contenuti effettivi delle forme partecipative ci proponiamo di realizzare un preciso piano di comunicazione e la Carta di cittadinanza sociale. Il piano di comunicazione Informazione e comunicazione sono elementi essenziali di una politica di zona e quindi anche delle politiche delle nuove società della salute. Un’informazione diffusa crea ampie reazioni, le nuove conoscenze attivano circuiti e competenze, suggeriscono comportamenti, orientano il pubblico, mentre il processo comunicativo rende il cittadino preziosa fonte di informazione sulla qualità dei servizi, se solo si riesce ad instaurare un corretto “meccanismo di ascolto” dell’utenza. Il doppio binario che deve essere salvaguardato è da un lato quello della comunicazione con i cittadini-utenti e dall’altro quello della comunicazione interna al sistema, anche come disponibilità e circolazione delle informazioni. Nel Piano di comunicazione sociale (cfr L.R. 72/97 artt. 4, 20, 27 e 64) deve essere prevista: l’attività diretta a fornire al cittadino informazioni, consulenza e primo orientamento per la conoscenza delle prestazioni erogate sul territorio attività di informazione rivolta alla collettività e mirata ad offrire conoscenza sui servizi e sulle risorse disponibili per settori specifici di bisogno attività diretta a informare sui risultati conseguiti attraverso piani di azione e iniziative già realizzate Il Piano sottolinea la necessità di coinvolgere la popolazione, sia in termini di singoli cittadini che attraverso le associazioni, il terzo settore, il privato sociale e le altre forme di aggregazione sociale, nel processo di elaborazione delle politiche e delle scelte pubbliche e di informare sulle scelte relative alla salute promuovendo la responsabilità individuale e l’esercizio di una cittadinanza attiva. Anche nelle norme e direttive nazionali si affermano gli stessi principi (Direttiva PCM 11/10/94-URP, L. 7/6/00 n. 150, DPR 422 del 21/9/01, Direttiva Ministro Funzione Pubblica 7/02/02). Comunicazione, informazione e organizzazione. Occorre tenere conto che il sistema di comunicazione è strettamente connesso al sistema organizzativo non solo nel senso che, ovviamente, elementi del sistema organizzativo orientano, inducono e determinano le direzioni, i mezzi e gli strumenti del sistema informativo, ma anche che le soluzioni e gli interventi di quest’ultimo inducono modificazioni nel sistema organizzativo. E’ necessario quindi che il piano di comunicazione sia “parte integrante della programmazione degli Enti” e deve tener presenti e interagire con le forme di comunicazione e informazione pubbliche già attivate. Comunicazione verso l’interno. Obiettivi: Sviluppare all’interno degli Enti (Comuni, ASL) e tra gli Enti un sistema di comunicazione al quale devono concorrere gli URP, gli Uffici Stampa e chiunque altro svolga un ruolo comunicativo formale e informale valorizzando tale ruolo in tutti i soggetti coinvolti; Sviluppare una strategia di formazione rivolta ai diversi livelli di operatori mirata al coinvolgimento e alla sempre crescente consapevolezza della necessità di qualificazione dei servizi e del rapporto comunicativo con l’utente. Destinatari: Dipendenti dei Comuni e delle ASL: URP, CED, uffici stampa, responsabili e operatori del settore socio-sanitario e del settore socio-educativo; Operatori dei servizi a diretto contatto con gli utenti; Operatori socio-sanitari di cooperative sociali e/o privato-sociale attuatori di progetti inseriti nel Piano di Zona. Modalità e strumenti: Rendere omogenei e collegati in rete i flussi informativi degli Enti, delle Strutture e dei servizi coinvolti, facilitando con il collegamento l’integrazione e la qualità dei servizi stessi. Per questo occorre: migliorare la comunicazione interna; sviluppare una cultura condivisa; sviluppare la coesione e la costruzione del lavoro di gruppo; definire un linguaggio e procedure comuni. Costruire una mappa delle fonti informative e delle banche dati esistenti: Ampliare le reti di comunicazione interna e lo sviluppo di sistemi organizzati di comunicazione tra uffici e servizi; software compatibili; Realizzare bollettini, newsletter e altri strumenti di informazione all’interno; Sviluppare la comunicazione e l’ascolto direzionale al personale sia top down che botton up; Formare sulle tecniche di gestione delle riunioni. Comunicazione verso l’esterno. Obiettivi: Informare sui servizi e sulle procedure e pratiche per accedervi. Creare una banca dati della Zona che sia collegata all’Osservatorio provinciale che consenta una rappresentazione della realtà socio-sanitaria della Zona. Informare sulle opportunità previste dalla programmazione della SdS. Informare l’opinione pubblica del ruolo della SdS. Destinatari: Popolazione del territorio per informazioni di ordine generale; I potenziali utenti delle opportunità e dei servizi (anziani, portatori di handicap, giovani ecc.); Soggetti sociali che per il loro ruolo siano interlocutori privilegiati delle istituzioni perché in grado di diffondere l’informazione sul territorio anche a destinatari difficilmente raggiungibili (associazioni, pubbliche assistenze, sindacati ecc.); Mezzi di comunicazione quali: televisioni, radio, giornali locali. Modalità e strumenti: Informazioni corrette ed aggiornate su quanto è di pubblico interesse per l’accesso e la fruizione dei servizi. Per questo occorre: Messa in rete delle URP dei vari Enti e degli sportelli sociali, Organizzazione di incontri pubblici divulgativi rivolti a tutti i cittadini; Produzione di volantini/depliant e di altri supporti cartacei per garantire una corretta informazione sulle opportunità e sui servizi socio-sanitari-educativi presenti sul territorio; Pubblicazione di tutte le informazioni utili nei giornali dei Comuni; Incrementare e ampliare il sito della Zona. Budget. Budget generale del sistema; Budget delle singole azioni comunicative e informative. Soggetti attuatori. Comuni; ASL. Valutazione e verifica. Le fasi e le singole parti del sistema e le azioni comunicative saranno sottoposte a valutazione anche con l’utilizzo di strumenti quali: Analisi di soddisfazione; Somministrazione di questionari e sondaggi; Interviste dirette agli utenti dei servizi e delle prestazioni per ridefinire e migliorare la comunicazione e il servizio o la prestazione cui si fa riferimento. La carta di cittadinanza La Carta di cittadinanza definisce i diritti di cittadinanza e di accesso, ed è una garanzia di partecipazione effettiva che implica modi di programmazione partecipata e di valutazione dei servizi sociali e sanitari e si basa sulla realizzazione dei livelli essenziali di assistenza. Nella Carta di cittadinanza sociale vanno definiti: i percorsi e le opportunità sociali disponibili; la mappa delle risorse istituzionali e sociali; i livelli essenziali di assistenza previsti; le modalità di partecipazione dei cittadini; le forme di tutela dei diritti; gli impegni e i programmi di miglioramento; le sanzioni per le inadempienze rispetto alle garanzie previste. Questo percorso implica le seguenti tappe: la definizione di un patto; una descrizione delle comunità locale che faccia emergere la mappa delle risorse disponibili; un’analisi demografica che faccia emergere i bisogni; lo sviluppo di forme di tutela e di partecipazione attiva. La Carta di cittadinanza dovrebbe essere parte integrante del processo di programmazione e deve interagire con il Piano di Comunicazione Sociale. Risulta evidente come la cittadinanza sociale e la carta che ne contiene i diritti, siano strettamente connesse con i livelli essenziali di assistenza da considerare in termini di livelli di cittadinanza sociale. Il P.I.S.R. 2002-2004 chiama infatti i livelli essenziali di assistenza livelli di cittadinanza e ne propone l’attuazione sulla base delle risorse finanziarie, delle modalità di erogazione delle prestazioni e di indicatori di epidemiologia sociale e sanitaria (o di bisogno) rappresentativi della distribuzione del bisogno sul territorio. Le risorse dovrebbero cioè essere distribuite con riferimento ad indici di carico sociale. Le risposte devono essere in scala zonale e valutabili in termini di efficacia e di sostenibilità. In sintesi, per garantire i diritti di cittadinanza in termini di livelli essenziali di assistenza, siamo chiamati a: dare una risposta a tutti partendo da chi ha bisogno, in una situazione di scarse risorse economiche; considerare il rapporto fra diritti e doveri e fra solidarietà e sussidiarietà; garantire l’universalità di accesso sulla valutazione del bisogno; garantire l’eguaglianza nell’accessibilità eliminando barriere sia territoriali che economiche all’utilizzazione dei servizi. La Regione indica tre parametri per definire un livello essenziale di assistenza o di cittadinanza: 1. le modalità di finanziamento dei livelli e loro entità; 2. le modalità di erogazione delle risposte e loro distribuzione nel territorio; 3. le modalità di valutazione dei risultati di efficacia, cioè di effettiva risposta al bisogno. Si deve cioè fondare un sistema di diritti di cittadinanza con risposte certe, distribuite nel territorio, accessibili, capaci di andare incontro con efficacia a bisogni prioritari. Si deve cioè organizzare l’offerta in modo equo sul territorio e ripartire la spesa con riferimento a indici di carico sociale, indici demografici e indici correlati alla distribuzione dei bisogni sul territorio. 4. LA NUOVA PROGRAMMAZIONE Premessa ed obiettivi La premessa operativa per la sperimentazione della SdS consiste nello sviluppo graduale del processo pur garantendo, fin dalla prima fase di sperimentazione, l’unitarietà della visione del governo programmatico attraverso l’attivazione dei necessari strumenti di coordinamento finalizzati alla definizione del Piano Integrato della Salute. Ognuno dei soggetti garantisce inoltre in ogni fase del processo di sperimentazione i necessari collegamenti (formalizzati attraverso Protocolli, Accordi di Programma, ecc.) con le altre componenti di cui gli enti stessi continuano ad essere titolari (per il Comune i collegamenti con tutti i settori che concorrono a sostenere la salute globale dei cittadini, anche se non coinvolti direttamente nella Società della Salute; per la Azienda Sanitaria i collegamenti con le attività ospedaliere, con l’area vasta, ecc.) Congiuntamente saranno garantiti anche i collegamenti con i soggetti esterni da coinvolgere nella programmazione degli obiettivi di salute (Provincia, ARPAT, ARS, Ministero di Grazia e Giustizia, Prefettura ecc.). Effetti attesi nel breve periodo saranno: programmazione integrata delle attività per il settore degli anziani come prima fase della sperimentazione; organizzazione di un sistema informativo, un sistema di osservazione epidemiologica e sociale, un sistema di monitoraggio e valutazione dei servizi nel loro processo di integrazione e di lettura dei bisogni; individuazione delle modalità di coordinamento fra le strutture e i servizi; definizione dei rapporti ospedale e territorio; stimolo alla formazione di un approccio culturale nel senso della promozione della salute integrale secondo i seguenti orientamenti: o difendere la causa della salute dei cittadini affinché vengano modificati in senso favorevole i fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici che hanno influenza sulla salute; o mettere in grado le persone e la comunità di esprimere il loro massimo potenziale di salute; o costruire un patto mediando fra i diversi interessi della società, affinché la salute sia considerata un valore centrale da tutti i settori della società stessa; Individuazione di modalità per il rafforzamento del processo avviato di crescita culturale dell’impostazione associativa e integrativa che deve coinvolgere i tredici Comuni della Zona sia nella rappresentanza politica che nell’operatività tecnica. Dal concetto di Sanità a quello di Salute: Il Piano Integrato di Salute Il Piano Sanitario Regionale identifica i PIS come lo strumento per migliorare la qualità ambientale e il benessere dei cittadini. Per il miglioramento della salute intesa in senso lato e non solo come assenza di malattia, devono essere praticate “politiche per la salute” occorre anzi che una intera collettività promuova e condivida una visione finalizzata alla salute in tutte le scelte che su di essa vengono operate. Nella nostra società osserviamo che una singola problematica è frutto di un intreccio di una serie complessa di fattori, e quasi mai dell’effetto di un singolo elemento di rischio. La somma di più determinanti crea una rete di casualità che si traduce in un impatto sulla salute di cittadini. I determinanti della salute, quali reddito, occupazione, stili di vita, ambiente culturale, luogo di vita ecc. interagiscono nell’impostare, mantenere e alterare le condizioni di salute degli individui nel corso della vita. L’intera comunità, i vari enti, i vari decisori pubblici possono avere un ruolo molto più efficace dell’intervento sanitario nel modificare i determinanti di salute: le politiche del traffico, il governo del territorio, le politiche ambientali, il controllo sulle emissioni in atmosfera, l’offerta culturale, le leggi sull’immigrazione, ecc sono tutti ambiti dove certamente altri soggetti possono fare scelte determinanti sulla salute dei cittadini. E’ evidente che nel passaggio da sanità a salute, occorre prevedere che la titolarità del processo passi ad una autorità più alta, un passaggio di testimone a chi può guidare , con una maggiore rappresentatività l’intera comunità: le Amministrazioni Comunali. Non a caso il Piano riconosce ai Comuni la titolarità del lavoro sui PPIISS, per questo proprio i comuni sono chiamati ad un nuovo e impegnativo ruolo di governo della salute, insieme alle competenze tecniche e gestionali della Azienda Sanitaria. La scelta della Zona: il Piano integrato di salute della popolazione anziana nella zona fiorentina Sud-Est. La Conferenza dei Sindaci della Zona Sud-Est, insieme alla Azienda Sanitaria 10 (Direzione di Zona e Direzioni di distretto) ha elaborato ed avviato una proposta di Piano Integrato di salute rivolto alla popolazione anziana, partendo dal presupposto che la salute degli anziani incide notevolmente sulla salute complessiva della popolazione, ma anche sul quadro sociale e sull'impegno economico degli attori pubblici; essa rappresenta inoltre un settore nel quale è stata notevole la sperimentazione di forme di integrazione e di gestione associata fra Comuni ,Zona e Distretti. L'impostazione del Piano (all. 5) è stata elaborata partendo dalle principali esperienze già avviate in Italia, ed in particolare in Emilia Romagna, utilizzando le indicazione della OMS relativamente ai determinanti di salute ed alla loro incidenza sullo stato di benessere di una popolazione. La proposta di costruzione del Piano è stata successivamente illustrata e condivisa con tutte le amministrazioni comunali, in una serie di incontri effettuati nella primavera 2003 in ciascun distretto e, dopo l'approvazione in sede di Conferenza, è stata avviata la I fase attuativa. E' stato elaborato uno schema di indicatori (all. 6) che sono attualmente in fase di rilevazione, e che andranno a costituire la base informativa per la determinazione dei profili di salute e successivamente per la scelta degli obiettivi di salute della popolazione anziana. Il completamento del piano, che prevede una diffusa informazione ai cittadini ed una scelta partecipata degli obiettivi, è previsto per la primavera 2004. 5. LO STRUMENTO GIURIDICO E GLI ATTI COSTITUTIVI DELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE La proposta di Statuto (allegato 7). La proposta di Convenzione (allegato 8). 6. L’ASSETTO ORGANIZZATIVO DELLA SOCIETÁ DELLA SALUTE La sperimentazione organizzativa ha come obiettivo quello di riunire in un unico centro di responsabilità direzionale tutte le funzioni sociali, sociosanitarie e sanitarie territoriali, oggi svolte separatamente dai Comuni e dalla Azienda Sanitaria Locale, consentendo di realizzare compiutamente, a regime, l’integrazione gestionale. Il Direttore è organo della Società della Salute, è nominato dalla Giunta su proposta dell’Esecutivo, partecipa senza diritto di voto alle riunioni degli organi di governo. E’ titolare delle funzioni direzionali attribuite dalla normativa vigente al Responsabile di Zona e ai Dirigenti e Funzionari Comunali titolari delle funzioni delle materie interessate dalla sperimentazione, è responsabile del raggiungimento degli obiettivi previsti dalla programmazione, ed a tale scopo si avvale dello staff di direzione, e di un ufficio di direzione, da lui nominato. Lo staff di direzione fornisce al Direttore elementi conoscitivi e fa proposte relativamente alla programmazione, gestione e verifica degli obiettivi, ed è composto da: i membri dell'ufficio di coordinamento di zona dell'Azienda Sanitaria, così come previsto dalla normativa vigente, rappresentativi delle attività sanitarie territoriali; i responsabili dei servizi sociali dei Comuni consorziati; responsabili delle associazioni di volontariato (a rotazione fra le organizzazioni operanti in campo sociale e sanitario, presenti in maniera rilevante nel territorio) L'Ufficio di direzione collabora direttamente con il Direttore, nell'ambito della propria competenza, anche attraverso la delega di funzioni. Il Direttore definisce la composizione e nomina l'ufficio di direzione, nel quale dovranno essere presenti referenti per le seguenti aree: attività sanitarie di base: rilevazione dei bisogni, accesso ai servizi, percorsi assistenziali (Medici di Medicina Generale, Pediatri Libera Scelta, Specialisti Ambulatoriali); attività sanitarie territoriali: integrazione socio-sanitaria, presa in carico del cittadino/utente, percorsi assistenziali, integrazione ospedale-territorio (Unità Locali-Distretti Socio-Sanitari); prestazioni e servizi sociali: rilevazione dei bisogni sociali, presa in carico del cittadino/utente (servizi sociali comunali); attività amministrative. Nella fase di sperimentazione il Responsabile di Zona-Distretto della ASL collabora con il Direttore della SdS per consentire una adeguata programmazione ed il raggiungimento degli obiettivi individuati I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi I servizi sociali, sanitari e sociosanitari territoriali della zona fiorentina Sud-Est sono articolati in tre Unità Locali/Distretto. Obiettivo prioritario della Società della Salute sarà quello di fornire al cittadino percorsi di accesso unitario e integrato tale da evitare duplicazioni di procedure, rinvii a vari uffici titolari di competenze diverse, semplificando le complessità dei percorsi e garantendo risposte unitarie e appropriate a bisogni complessi. All'interno della zona dovranno comunque essere salvaguardate, e possibilmente estese, quelle esperienze organizzative e gestionali avviate nelle diverse realtà territoriali (distretti o sub-zone) che hanno rappresentato un miglioramento effettivo della efficienza e della efficacia dei servizi, nonché un prototipo di reale integrazione sociosanitaria. A titolo esemplificativo un percorso tipo nell’ambito delle problematiche della popolazione anziana e già parzialmente adottato nella zona può essere il seguente: 7. IL QUADRO DELL’OFFERTA E DELLE RISORSE L’obiettivo complessivo di questa ricognizione mira alla descrizione dei contenuti dell’offerta nei due ambiti di servizio (sanitario e sociale) nonché alla valutazione dei volumi di spesa e di attività che i soggetti hanno sostenuto in passato negli ambiti che sono oggetto della candidatura della Società della Salute. Per quanto riguarda l’aspetto finanziario, l’analisi effettuata dagli enti coinvolti si è concentrata sui dati di rendiconto dell'esercizio 2002 e sulla situazione 2003, con una rappresentazione generale dello scenario, naturalmente distinto fra gli enti coinvolti. Si è tentato inoltre di evidenziare i volumi finanziari distinti per aree di intervento, con ulteriore distinzione fra interventi di risposta territoriale e interventi di risposta residenziale, al fine di mettere in condizione la sede decisionale di articolare la futura organizzazione della Società della Salute nel modo ritenuto più aderente agli obiettivi posti. Frutto di tale ricognizione è dunque una riclassificazione di tutte le voci di spesa, una visione trasversale non solo delle azioni, ma anche delle funzioni di supporto (ad esempio, attività amministrativa), una ipotesi di programmazione finanziaria integrata più aderente alle indicazioni del nuovo soggetto di governo delle attività territoriali. L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale Le attività Sanitarie Territoriali erogate dall’Azienda Sanitaria definite dalla programmazione regionale (descritte dall’allegato 1 del Piano Sanitario Regionale), le prestazioni ad integrazione socio-sanitaria, le attività sociali erogate, così come individuate dagli atti comunali esistenti, riguardano: Assistenza sanitaria territoriale Assistenza sanitaria di base Medicina generale Pediatria di libera scelta Continuità assistenziale Assistenza farmaceutica Farmaceutica aziendale e assistenza integrativa Farmaceutica convenzionata e integrativa Assistenza distrettuale Ambulatoriale e domiciliare Emergenza sanitaria territoriale Riabilitazione Riabilitazione funzionale Disabilità Assistenza protesica Assistenza termale Assistenza ai non autosufficienti Assistenza specialistica ambulatoriale Specialistica Diagnostica strumentale Salute mentale Dipendenze Tossicodipendenze Alcoolismo Prevenzione collettiva Profilassi delle malattie infettive e diffusive Tutela dai rischi sanitari connessi all’inquinamento ambientale Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di vita e di lavoro Ambienti di vita Ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Sanità animale Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale e loro derivati Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Tutela igienico sanitaria degli alimenti e nutrizione Medicina legale Medicina dello sport Azioni trasversali e di sistema Servizio di assistenza emergenze sociali Segretariato sociale Attività sociali professionali Sostegno e promozione della partecipazione attiva Formazione Ricerca Comunicazione Educazione e promozione della cultura della Salute Progettazione, sviluppo e adeguamento del Sistema Informativo Attività di sensibilizzazione, promozione e prevenzione Consulenza legale Reti di solidarietà Azioni di promozione e sostegno all’Associazionismo e al Volontariato Nell' allegato 9 sono riportate le attività in area sociale distinte per Comune della Zona. L'analisi ed il governo della domanda Uno sforzo particolare sarà prodotto dalla Società della Salute per dare concreta risposta al perseguimento delle finalità indicate nelle linee guida riguardo all'analisi ed al governo della domanda. Obiettivi principali di questo processo metodologico da sviluppare sono: Avvicinare l'offerta di servizi ai bisogni del cittadino Eliminare la domanda impropria Produrre percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali, che abbiano il miglior rapporto costo-efficacia Ridurre, per le attività di competenza, la mobilità in uscita e recuperare al massimo quella in entrata Adottare tetti e mix di produzione per i propri fornitori interni ed esterni L’analisi dei piani di impresa, della contrattazione dei budget ed il rispetto degli equilibri di bilancio costituiranno per la Società della Salute lo sfondo su cui collocare le ricadute economiche derivanti dai risultati di gestione della domanda Il processo dovrà coinvolgere principalmente i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli specialisti ambulatoriali, quali attori del governo dei percorsi assistenziali ed interfaccia diretta con i cittadini utenti. Partendo da un'analisi epidemiologica di carattere generale e dai profili di salute elaborati nei Piani Integrati di Salute, saranno definiti gli indirizzi (o linee guida) sui principali percorsi diagnostico-terapeutici, che diventeranno gli strumenti principali del processo. In una prima fase saranno comunque considerati e confrontati i dati relativi ai percorsi esistenti (prescrizione farmacologica, diagnostica, ricoveri, emergenza/urgenza), coinvolgendo nell'analisi i committenti (i medici di base per i cittadini) e provvedendo all'attuazione di interventi correttivi anche di piccola entità ma di sicura efficacia . Successivamente il processo tenderà a riorganizzare complessivamente l'offerta di servizi e le modalità di erogazione, sulla base degli indirizzi elaborati. La Società della Salute, a questo fine, nel quadro dei rapporti esistenti a livello dell’Azienda Sanitaria di Firenze, essenzialmente: delibera in materia di convenzioni con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici ambulatoriali; definisce accordi con l’Azienda Sanitaria e le altre Aziende Ospedaliere di Careggi e Meyer, relativamente alle tipologie e ai volumi di prestazioni di ricovero e specialistiche, nonché a protocolli che assicurino la continuità assistenziale tra ospedale e servizi territoriali. Questi strumenti di contrattazione e concertazione dovranno tuttavia essere considerati non tanto per il risultato negoziale di un volume di prestazioni, quanto per il risultato di un percorso riferito alla erogazione di servizi più appropriati. La continuità assistenziale e l'integrazione socio-sanitaria La missione della Società della Salute è in primo luogo mirata all’incremento dei risultati di salute, che possono essere conseguiti proprio grazie ad una efficace attuazione dei livelli essenziali di assistenza ed alla realizzazione di quella continuità assistenziale, che vede nell'approccio integrato la concretizzazione operativa degli obiettivi di continuità. In questo modo la presa in carico globale del cittadino può garantire una migliore risposta ai suoi bisogni, consentendo altresì una misurazione più attenta dei livelli di servizio erogati e dei risultati attesi. I processi di avvio alla continuità assistenziale attraverso l'approccio integrato si sono sviluppati in questi anni in diversi settori all'interno della zona, caratterizzati sia da un ruolo forte esercitato dal presidio ospedaliero (malato oncologico, dimissioni programmate), sia da esperienze positive dell'integrazione socio- sanitaria, come l'assistenza al malato anziano non autosufficiente , area nella quale l'approccio integrato nella zona ha raggiunto i migliori risultati e che sarà oggetto di approfondimento attraverso il Piano Integrato di Salute (Vedi allegati 4, 5, 6). In ogni caso, proprio partendo da queste esperienze, si dovranno sistematizzare le procedure e ridefinire i percorsi, affidando il ruolo principale ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta, che possono esercitare un governo vero dei percorsi sanitari, sia attraverso le diverse forme di organizzazione della loro attività (ad es. medicina di gruppo) sia con un diverso utilizzo del sistema di urgenza territoriale (ad es. guardia medica), nonché dei medici specialisti ambulatoriali. Il finanziamento della Società della Salute ed i meccanismi di controllo della spesa Nella fase di sperimentazione, alla società della salute affluiscono in via diretta le risorse finanziarie necessarie al funzionamento degli organi della società. Tali risorse, nella misura e nella composizione percentuale prevista dallo statuto, costituiranno, insieme ai costi per il funzionamento degli organi, il bilancio della società. La società della salute redige secondo le modalità previste dallo statuto il bilancio preventivo e d’esercizio relativo a tali ricavi e costi. Nella fase sperimentale, la società della salute definisce altresì un budget virtuale come sommatoria dei budget messi a disposizione dagli enti consorziati per lo svolgimento delle attività che la s.d.s ha programmato di svolgere, attività che saranno tuttavia materialmente erogate dalle strutture appartenenti ai rispettivi enti, i quali rimangono responsabili, sotto l’aspetto operativo e contabile, delle risorse individuate nel budget virtuale della s.d.s Nelle tabelle riportate in all. 10 si rappresentano alcuni valori di riferimento relativi ai bilanci consuntivi e al budget 2003. Nella tabella 1 - Livelli di assistenza, sono riportati i valori dei bilanci d’esercizio 2002 della Azienda Sanitaria di Firenze relativi alla attività territoriale svolta nella zona fiorentina Sud-Est. I valori sono stati ottenuti estrapolando dal bilancio di esercizio aziendale i dati della zona di Firenze riaggregandoli per livelli di assistenza, sulla base delle logiche e delle regole che consentono di rappresentare il bilancio per livelli di assistenza. I valori evidenziati nella tabella 1 devono comunque essere integrati affinché l’informazione sulla gestione dei budget sia completa ed efficace ai fini della programmazione della attività dell’anno 2004. Infatti, il budget che l’Azienda sanitaria ha finora assegnato alle sue ripartizioni zonali non ha compreso tutta l’attività aziendale bensì solo l’attività di produzione direttamente svolta nelle zone stesse, mantenendo al centro tutta l’attività erogata, ma non prodotta. Le ragioni di questa impostazione risiedono nel fatto che le attività acquisite all’esterno ed erogate su convenzione ai cittadini sono finora state tenute sotto controllo dal centro direzionale aziendale, mentre le attività di produzione diretta sono state affidate e tenute sotto controllo nel territorio dove si sono prodotte ed erogate. Allo stato attuale si presenta pertanto la seguente situazione: al budget delle strutture zonali fanno capo le risorse necessarie per la produzione diretta di servizi territoriali , ovverosia risorse per acquisti di beni di consumo, utenze, riscaldamento, pulizie, affitti ecc. Rientrano altresì nel budget delle Zone le quote sanitarie e sociali per i ricoveri in R.S.A., nonché i sussidi per tossicodipendenti e disabili, nonché per l’erogazione di protesi e ausili e di presidi per assistenza integrativa. al budget della Zona sono assegnate le risorse umane in termini di unità e non di valore stipendiale, nonché le ore di lavoro del personale convenzionato al budget delle strutture centrali aziendali fanno capo tutte le risorse necessarie per la acquisizione all’esterno di attività e prestazioni quali la spesa per la farmaceutica territoriale esterna, le convenzioni con le case di cura e i laboratori diagnostici pubblici e privati, le convenzioni con le associazioni di volontariato che effettuano trasporto ordinario ecc.., nonché le spese per il personale dipendente e il personale medico convenzionato, tenuto conto che l’azienda svolge una gestione centralizzata delle sostituzioni e del rinnovo del personale dipendente nonché la trattazione dei contratti con i medici di medicina generale. Nella tabella 2 - Budget zona fiorentina Sud-Est sono riportati i budget assegnati alla Zona fiorentina Sud Est negli anni 2001-2002-2003 che si ritiene possano costituire la base di riferimento per la definizione del budget 2004. Nella tabella 3 - Budget della gestione centralizzata sono riportate le risorse per quella parte dell’attività territoriale che non è ancora stata decentrata alle zone. Occorre sottolineare infatti, che buona parte della spesa sostenuta dalla Azienda sanitaria può essere esercitata dal cittadino in zone diverse dalla residenza ed è pertanto riconducibile alla zona di appartenenza solo attraverso flussi di informazioni che consentano di legare la domanda del cittadino alla specifica offerta. Nel momento in cui sarà possibile assegnare alla Zona il budget corrispondente a queste attività dovrà essere anche attivato un meccanismo di compensazione tra zone che consenta di trasferire alla zona che offre servizi ad un non residente le corrispondenti risorse. Il budget 2004 della SdS sarà inizialmente definito, con i criteri sopra detti, sulla base dei dati storici relativi al 2003. Sarà un budget virtuale dal momento che la responsabilità contabile rimane in capo ai singoli enti, e sarà strutturato in modo da garantire livelli quali/quantitativi dei servizi erogati. Il contesto in cui questo budget andrà a collocarsi è chiaramente caratterizzato da due esigenze contrapposte, da un lato la necessità di contenere la spesa dall’altro dare adeguata risposta ai bisogni di assistenza aumentando la qualità del servizio e ove possibile anche la quantità. In questo ambito, l’accento si pone sull’esigenza di attuare processi di razionalizzazione, sul rapporto risorse/risultati, sull’adozione di idonei meccanismi di controllo. Il lavoro che nel periodo di sperimentazione dovrà essere svolto sarà finalizzato alla costruzione di strumenti idonei alla conoscenza dei meccanismi della domanda e dell’offerta dei servizi sociali, socio-sanitari e sanitari territoriali, al fine di consentire la miglior programmazione delle attività rispetto ai bisogni rilevati e contestualmente la verifica sulla efficacia ed efficienza di quanto programmato e realizzato. Tutto questo comporterà da un lato la rilevazione di informazioni più raffinate di quelle oggi in nostro possesso per quanto riguarda le caratteristiche e l’impiego delle risorse umane, tecnologiche e finanziarie degli enti consorziati e dall’altro la progressiva attribuzione, per quanto riguarda l’Azienda sanitaria, al budget della Zona di attività e risorse fino ad ora assegnate e controllate dagli uffici centrali. In quest’ottica si prevede di utilizzare le strutture informative, contabili e i controlli di gestione degli enti consorziati che dovranno attrezzarsi per produrre le informazioni necessarie alla attività programmatoria della s.d.s. In generale, il sistema di controllo che occorrerà predisporre non sarà finalizzato solo alla riduzione dei costi ma anche alla effettuazione di adeguate forme di controllo, inteso come approfondita conoscenza delle modalità tecnico economiche di svolgimento della gestione per consentirne la razionalizzazione ed eventualmente l’espansione. La programmazione si articolerà nelle tipiche fasi della : formulazione di obiettivi verifica della attuazione e analisi degli scostamenti definizione e applicazione di azioni correttive Oltre alle informazioni che proverranno dalla contabilità degli enti consorziati, la s.d.s, per il controllo delle attività programmate e per la verifica sugli eventuali scostamenti dai budget virtuali si avvarrà di strumenti quali: la contabilità direzionale la contabilità analitica i sistemi dedicati di reporting che saranno predisposti, nella fase sperimentale, dagli uffici degli enti consorziati. La Spesa per assistenza dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est Per quanto riguarda la spesa dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est, si riporta nelle tabelle dell'allegato 10 la situazione distinta per area di intervento che consente di avere una più articolata immagine dei servizi sociali della zona, da ricongiungere con le attività svolte dalla ASL sul versante sanitario e socio-sanitario integrato. Le risorse umane Il personale della SdS proveniente dall'Azienda Sanitaria e dai Comuni, mantiene il contratto di appartenenza: potranno altresì attivarsi, previa contrattazione con i soggetti titolari dei vari livelli di contrattazione, strumenti ed istituti idonei ad avvicinare il trattamento economico e normativo del personale assegnato appartenente ai diversi comparti. Questo potrà avvenire contestualmente allo svilupparsi della sperimentazione. Si riportano in allegato i dati relativi al personale dipendente della Asl 10 Firenze operante nelle funzioni territoriali della zona ed il personale dei Comuni in servizio nell'area sociale (all. 11). Il patrimonio mobiliare ed immobiliare Si rimanda ai successivi contratti di erogazione di servizi l'esatta individuazione dei beni mobili ed immobili di interesse della Società della Salute. 8. LA PREVENZIONE COLLETTIVA NELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE La funzione delle attività della prevenzione collettiva e del suo Dipartimento operativo nell'Azienda Sanitaria, è stata volta sempre ad una sorveglianza sui fattori di rischio per la collettività e sui sistemi produttivi che possono, in modo diretto o indiretto, in qualche modo incidere sullo stato di salute della popolazione. Lo sviluppo delle azioni di prevenzione e sorveglianza nelle tre aree principali in cui la funzione è organizzata (igiene e sanità pubblica, prevenzione e sorveglianza nei luoghi di lavoro, sanità pubblica ed igiene urbana veterinaria) consente di usufruire di un sistema completo che, unito all'azione dell'Arpat, copre tutti i settori possibili degli ambienti di vita e di lavoro in cui i rischi si producono. Nella sperimentazione della Società della Salute il Dipartimento della Prevenzione proseguirà le sue azioni attraverso le unità funzionali zonali, e saranno definiti quali interventi dei livelli organizzativi centrali aziendali troveranno interesse ed attuazione all'interno della SdS. Il Dipartimento della prevenzione può ambire ad una funzione di raccordo fra Azienda Sanitaria e Società della Salute, come laboratorio culturale e specialistico, cui entrambe le strutture possono fare riferimento per l'analisi dei rischi e dei bisogni e per la valutazione dei risultati di salute raggiunti. Dovranno essere ulteriormente sviluppati, da parte delle strutture del Dipartimento, almeno questi grandi capitoli : l'epidemiologia, per consentire di comprendere al meglio i fenomeni demografici e socio-sanitari l'innovazione nella metodologia dell'integrazione il miglioramento continuo della qualità dei risultati Nella Zona sud-est in particolare, riferendoci all'esperienza già svolta con il piano integrato di salute relativo all'uso del MANCOZEB nella protezione della produzione vitivinicola, possiamo progettare alcuni modelli operativi che puntano al coinvolgimento diretto all'interno della SdS del settore della prevenzione, e non solo, si pensi all'ARPAT, al fine di garantire gli obiettivi di salute. Le proposte , contenute nell'allegato 12, sono articolate secondo le tematiche relative alle Unità Funzionali proponenti, ed in particolare Igiene e Sanità Pubblica e Sanità Pubblica Veterinaria, il cui contenuto è: Un ambiente per la promozione della salute: in esso si evidenziano le seguenti aree critiche: qualità dell'aria, patologie respiratorie, sicurezza stradale, rumore, politiche urbanistiche, inconvenienti igienico sanitari; Proposte per i piani integrati di salute: in esso di evidenziano come problematiche da affrontare all'interno della SdS il controllo e la prevenzione sia delle malattie infettive nelle attività di comunità; Interventi a sostegno della buona alimentazione. Inoltre possono essere proposti i seguenti modelli operativi, di carattere più generale, ma altrettanto correlati ai livelli di salute della popolazione residente. Gestione dei piani urbanistici La presenza di una complessa e specifica normativa nazionale e regionale non è di per se stessa garanzia di efficace gestione territorio sotto l'aspetto della qualità della vita. Alcuni esempi: La definizione dei Piani per gli Insediamenti Produttivi (PIP). Non sempre si tiene conto che la presenza all'interno dei PIP di residenze per civile abitazione determina in queste ultime una bassa qualità della vita, dovuta a varie condizioni (viabilità, emissioni provenienti dagli insediamenti produttivi, ecc.). La riduzione dell'esposizione a rumore della popolazione. L'obiettivo non sempre viene perseguito ne come miglioramento delle condizioni esistenti ( il nostro territorio è attraversato da primarie vie di comunicazione ferroviaria e stradale), ne come progettazione dello sviluppo abitativo che tenga conto di queste realtà. Aziende produttive soggette a particolari rischi. La presenza di dette Aziende non sempre è considerata nelle scelte di uso del territorio. Con l'obiettivo di garantire una sempre miglior qualità della vita all'interno della nostra comunità è necessario un confronto realmente preventivo sulle scelte di utilizzo del territorio effettuate dalle Amministrazioni Comunali. In tal senso devono essere sviluppate e definite modalità di partecipazione all'interno della SdS che coinvolgano oltre agli Enti consorziati anche di altri soggetti (vedi ARPAT) apportatori di contributi essenziali, ciò al fine di consentire alle Amministrazioni Comunali di operare scelte coerenti con l'obiettivo enunciato. Comunità scolastiche Gli edifici scolastici sono di proprietà delle Amministrazioni Comunali e dell'Amministrazione Provinciale; entro l'anno 2004 dovranno esser conclusi gli interventi necessari per l'adeguamento al D.Lgs. 626/94. Si evidenzia che, sempre nell'ottica della sicurezza e dell'igiene e al fine di ridurre i disagi causati della presenza di cantieri posti all'interno degli edifici, la SdS gioca un ruolo fondamentale di indirizzo e coordinamento; appare peraltro necessario il diretto coinvolgimento delle Istituzioni Scolastiche quanto meno per garantire una miglior efficacia degli interventi realizzati. Acquedotti pubblici La realtà attuale e le condizioni e le condizioni generali degli impianti di distribuzione dell'acqua potabile evidenziano la criticità di tale situazione. Anche in questo caso la definizione di un modello operativo all'interno della SdS che coinvolga le Amministrazioni Comunali, il Dipartimento della Prevenzione, l'ARPAT, l'Ente Gestore della Rete, può facilitare la soluzione del problema con l'obiettivo, tra gli altri, di ridurre i tempi di disservizio per l'utenza. Allegati: 1. Descrizione sintetica dei principali dati demografici della popolazione residente nella zona 2. Principali elementi descrittivi della situazione epidemiologica 3. Sintesi delle rilevazioni ed azioni della prevenzione collettiva che intervengono sui fattori di rischio 4. Sintesi dei progetti e delle attività di integrazione già avviati , sulla base dell'accordo di programma esistente tra i Comuni e l'Azienda Sanitaria 5. L'impostazione del Piano integrato di salute per la popolazione anziana nella Zona Fiorentina Sud-Est 6. Gli indicatori per la costruzione di profili di salute per il Piano Integrato di Zona 7. La proposta di Statuto 8. La proposta di Convenzione 9. Le attività dei Comuni della Zona nell'area sociale 10. Dati di spesa Comuni ed ASL 11. Il personale 12. I progetti ed i modelli operativi proposti dall'area della prevenzione collettiva ARTICOLAZIONE ZONALE SUD-EST DELLA CONFERENZA DEI SINDACI DELL'AZIENDA SANITARIA FIORENTINA Segreteria Tecnica / via dell'Antella 58 / 50011 ANTELLA (FI) / tel 055 2496 611 / fax 055 2496 462 www.conferenza-sindaci-sudest.fi.it / e-mail [email protected]
