ARTICOLAZIONE ZONALE SUD-EST DELLA CONFERENZA DEI SINDACI DELL'AZIENDA SANITARIA FIORENTINA
la Società della Salute
DOCUMENTO DI CANDIDATURA
PER LA SPERIMENTAZIONE DELLA SOCIETA' DELLA SALUTE
NELLA ZONA FIORENTINA SUD-EST
Indice
1. PREMESSA
2. LA CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE
o Finalità
o Obiettivi
o Monitoraggio e valutazione
INFORMAZIONE, TUTELA E PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
o Sistema informativo
o Sito internet della Zona
o Partecipazione
o Piano di comunicazione
o Comunicazione, informazione e organizazzione
o Carta di cittadinanza
LA NUOVA PROGRAMMAZIONE
o Premessa ed obiettivi
o Il Piano Integrato di Salute
LO STRUMENTO GIURIDICO E GLI ATTI COSTITUTIVI DELLA SOCIETÀ DELLA
SALUTE
o La proposta di Statuto (All. 7)
o La proposta di Convenzione (All. 8)
6. L'ASSETTO ORGANIZZATIVO DELLA SDS
o I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi
7. IL QUADRO DELL’OFFERTA E DELLE RISORSE
o L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale
o L'analisi ed il governo della domanda
o Il finanziamento della S.d.S. ed i meccanismi di controllo della spesa
o La spesa per assistenza dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est
o Le risorse umane
o Il patrimonio mobiliare ed immobiliare
8. LA PREVENZIONE COLLETTIVA NELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE
9. ALLEGATI
1. PREMESSA
Il Piano Sanitario Regionale ha scelto di rilanciare la cultura dell'integrazione del sistema
sanitario con quello socio-assistenziale e, attraverso alcuni strumenti, come la
sperimentazione delle Società della Salute ed i Piani Integrati di salute, di garantire il
recupero da parte dei Comuni del ruolo di governo della salute, intesa come stato di
completo benessere fisico, psichico e sociale e non soltanto come assenza di malattia.
Abbiamo infatti ormai acquisito il principio che i livelli di salute di una popolazione sono il
riflesso delle sue caratteristiche strutturali e socio-economiche, che vengono così a
costituire i principali "determinanti di salute".
Nell'ambito dell'area fiorentina, la Zona Sud-Est presenta alcune peculiarità riferibili alla
estensione territoriale, alla numerosità dei Comuni, alle tradizioni storico-culturali che
trovano ,tra l'altro, rispondenza anche nelle principali esperienze di organizzazione e
gestione di servizi sociali e socio-sanitari integrati.
Essa risulta, com'è noto, dall'accorpamento di tre sub-aree, con caratteristiche
geografiche e socio-economiche assai diverse: il Chianti Fiorentino, il Valdarno fiorentino
e la Bassa Val di Sieve; una delle principali differenze tra le diverse aree che
compongono la zona è data dalla minore o maggiore permanenza dei vari territori
nell'orbita attrattiva di Firenze, sia per quanto riguarda la disponibilità o meno dei servizi
( trasporti, sanità), che per la situazione abitativa (pendolarismo e residenza) e
produttiva (settori dell'industria e dell'agricoltura).
I Comuni più vicini all'area metropolitana risentono delle tensioni abitative del centro e
rappresentano spesso vere e proprie zone residenziali della città, accompagnate da una
migliore qualità complessiva della vita, ma negli ultimi anni si è avvertita una diffusione
di fenomeni di emarginazione sociale anche in queste aree.
I Comuni più distanti dalla città mantengono ancora, almeno in parte, caratteristiche di
tipo "rurale" o di piccolo centro produttivo, con una minore dipendenza dalle
infrastrutture cittadine; anche le reti parentali sono normalmente ancora esistenti ed è
più facile la partecipazione, anche "in rete" del volontariato e del terzo settore, alla
gestione di programmi di integrazione.
La popolazione è sostanzialmente stabile (160.000 residenti circa), anche se si registra
un debole incremento dovuto in parte ai fenomeni di immigrazione ed in parte ad un
lieve incremento di natalità (all.1).
Le caratteristiche del contesto prima descritte, rendono per ora meno drammatico,
rispetto ad altre aree, il problema dell'invecchiamento della popolazione e degli anziani
soli, ma, ovviamente, la maggiore dispersione della popolazione nel territorio , rende più
difficili le risposte di servizio e la accessibilità dei presidi.
Per quanto attiene la situazione epidemiologica (all.2 e all.3), la Zona di colloca in una
posizione favorevole all'interno dell'area fiorentina (tassi di mortalità e minore
ospedalizzazione), che pure a sua volta si discosta positivamente dalle medie nazionali;
la situazione potrebbe risultare favorita dalla ridotta presenza di fattori di rischio
ambientale (es. inquinamento urbano, traffico) che vanno ad incidere pesantemente sui
determinanti di salute.
2. LA CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE
Il sistema di erogazione delle prestazioni sociali e dei servizi, sanitari e sociosanitari che
si è consolidato nella area fiorentina, come del resto in tutta la Toscana, continua ad
essere fortemente orientato da valori fondanti caratterizzati dalla
universalità dell’accesso
eguaglianza nell’accesso
solidarietà nella comunità
sussidiaretà verticale ed orizzontale
La Società della salute appare, in questo senso, lo strumento più adeguato per
continuare su una strada già intrapresa e per dare nuova linfa a una linea, culturale oltre
che organizzativo-operativa, che non ha - nella realtà che viviamo - valide alternative.
I tredici Comuni che compongono la zona fiorentina sud-est e l’Azienda USL di Firenze,
attraverso appositi atti, hanno espresso la volontà di candidarsi per sperimentare la
Società della Salute con la finalità di rafforzare e sviluppare il modello universalistico dei
servizi alla persona, leggere meglio i bisogni e ridurre le diseguaglianze.
La decisione dei Comuni della zona fiorentina Sud-Est di pervenire quindi alla
presentazione della candidatura per la costituzione della Società della Salute rappresenta
il naturale sviluppo di quanto sperimentato con l'approvazione e la pratica attuazione
dell'accordo di programma tra i Comuni della Zona e l'ASL 10, del Regolamento Zonale
di assistenza sociale e della Convenzione per la gestione associata degli interventi sociali
tra le 13 Amministrazioni Comunali.
Tali esperienze, pur non rappresentando una risposta completa ed esaustiva ai bisogni
sociali e sanitari dei cittadini, costituiscono un modello operativo di riferimento ed hanno
prodotto risultati molto soddisfacenti (all. 4).
La scelta risponde inoltre alla necessità, sempre più pressante, di controllare e
razionalizzare la spesa ed il modo di erogare i servizi, attraverso il governo della
domanda ed un'attenta analisi dei percorsi assistenziali, non solo per evitare una crisi
del sistema pubblico, ma per migliorarne la qualità e per potenziarlo.
La Società della Salute, secondo gli intendimenti espressi nel Piano Sanitario Regionale
2002-2004, è infatti una nuova soluzione organizzativa che associa le funzioni di
indirizzo, programmazione e governo, di competenza degli enti associati in ambito
sociale, sociosanitario e sanitario territoriale e per la gestione integrata dei relativi
servizi. Si tratta di una proposta che tende a restituire ai comuni un pieno
coinvolgimento nel governo della sanità oltre che per tutti gli interventi di sostegno alle
persone, sviluppando nella programmazione un rapporto sempre più stretto fra Enti
Locali e Regione Toscana.
In tale prospettiva gli attori istituzionali della zona fiorentina sud est (Comuni di Bagno a
Ripoli, Barberino Val d'Elsa, Figline V.no, Greve in Chianti, Impruneta, Incisa V.no,
Pelago, Pontassieve, Reggello, Rignano sull'Arno, Rufina, S.Casciano, Tavarnelle Val di
Pesa e Azienda Sanitaria n.10) formulano la richiesta alla Regione Toscana di potere
avviare la sperimentazione della Società della Salute nella Zona Sociosanitaria Fiorentina
Sud-Est, secondo le modalità che il Consiglio Regionale della Toscana nella seduta del 24
settembre u.s. ha approvato con la Delibera “Atto di indirizzo regionale per l’avvio della
sperimentazione della Società della Salute”.
Secondo quanto previsto dal Piano Sanitario Regionale e indicato dal documento di
indirizzo regionale, tale soluzione innovativa dovrà prevedere una prima attuazione
sperimentale, che sarà necessariamente caratterizzata dai seguenti aspetti qualificanti:
Superamento della separatezza dei processi di presa in carico degli utenti
attraverso un governo unitario delle risorse e modalità di accesso ai servizi
unificati;
Garanzia di qualità ed appropriatezza dei servizi che vengono riprogrammati
secondo un approccio globale al cittadino e ad una gestione per processi
attraverso l'attuazione dei percorsi assistenziali;
Definizione condivisa dei livelli essenziali di assistenza che si intende garantire
per i cittadini;
Universalismo ed equità;
Controllo e certezza dei costi;
Orientamento nuovo della imprenditorialità locale sul territorio;
Valorizzazione delle specificità e delle esperienze sviluppate nell'ambito dei servizi
sociali dei Comuni e dei distretti socio-sanitari.
Il fine ultimo della sperimentazione è la salute ed il benessere sociale, e non solo
l'offerta di prestazioni, pertanto dovrà essere favorita al massimo la partecipazione dei
cittadini alle scelte, attraverso opportune forme di concertazione e consultazione
territoriale con tutte le organizzazioni di cittadinanza attiva presenti della comunità;
l'adozione di uno strumento di programmazione come il piano integrato di salute dovrà
coinvolgere attivamente tutte le forze sociali ed imprenditoriali impegnate nel
raggiungimento degli obiettivi di salute della collettività.
Finalità
Le finalità generali della SdS sono sinteticamente enunciate nell’atto di indirizzo
regionale per la sperimentazione della SdS nel secondo e terzo capoverso del punto 1.
Si possono specificare, in proposito, alcune affermazioni contenute nei punti del PSR e
del PISR 2002-2004 citati nei capoversi suddetti per sottolineare alcuni elementi
fondamentali della logica della SdS.
Il ruolo delle comunità locali: il modello di salute proposto dal PSR è basato sulla
responsabilizzazione dell’intera comunità, sulla partecipazione diffusa dei soggetti
pubblici e privati, sul coinvolgimento dei cittadini e delle istituzioni nelle decisioni.
Modello a cui fa riferimento anche il Piano regionale di sviluppo 2001/2005: “ un
processo che implica una nuova centralità delle autonomie locali”.
Il PSR 2002-2004 indica fra gli obiettivi fondamentali: la centralità degli enti locali, la
sorveglianza sul sistema di offerta complessiva, la completezza della rete degli interventi
e dei servizi presenti nel territorio, la concertazione a tutti i livelli istituzionali, la
diffusione territoriale dei servizi sia domiciliari che residenziali (si veda Par. 1.1).
Questo rappresenta una sfida alle comunità locali: assumere un ruolo di rappresentanza
del bisogno della cittadinanza significa anche farsi carico dei livelli di domanda
inappropriata, che, a volte, il bisogno può esprimere, della sostenibilità del sistema della
domanda stessa, dei vincoli esistenti; significa assumere il ruolo di soggetto attivo dei
cambiamenti del sistema e non di semplice osservatore delle azioni di mantenimento e
di potenziamento dell’esistente.
Fra i valori costitutivi del modello di sanità ci sono:
la titolarità della tutela della salute è dell’intera comunità che se ne assume
l’onere e il compito;
la programmazione delle attività basata sull’analisi dei bisogni;
la centralità del territorio;
l’approccio integrato;
la partecipazione.
Ed inoltre: “gli obiettivi di salute si realizzano primariamente a livello di comunità locale
dove la popolazione esprime i suoi bisogni e la sua domanda di intervento. I soggetti che
prioritariamente se ne fanno carico sono le autorità locali insieme con le articolazioni
zonali delle aziende sanitarie e con le componenti della società civile che intervengono e
partecipano, in modo integrato, alle scelte ed ai processi di erogazione dei servizi, anche
attraverso la sperimentazione di nuovi modelli gestionali. Lo strumento essenziale di
intervento è il Piano integrato di salute”.
Si vuole con questo sottolineare come tutta l’impostazione della politica sanitaria della
Regione Toscana si basi sugli elementi portanti della SdS: centralità delle comunità locali
e del territorio, approccio integrato, partecipazione.
Il che implica anche un contenuto etico dell’azione rivolta alla tutela della salute: da
parte dei soggetti attivi a tutti i livelli operativi un’adesione consapevole alle proprie
responsabilità e alle finalità collettive di salvaguardia della salute; da parte dell’utenza
l’acquisizione di strumenti per comprendere e trattare con competenza i determinanti
della salute, e a livello di rapporto, favorire la comunicazione come processo
bidirezionale di “parola e ascolto”.
La SdS è una nuova organizzazione dei servizi territoriali adatta al raggiungimento degli
obiettivi suddetti poiché:
la comunità locale, rappresentata dal Comune e articolata in tutte le componenti della
società civile diventa protagonista della tutela della salute e del benessere sociale;
Il Comune non assume solo funzioni di programmazione e controllo, ma compartecipa
ad un governo comune del territorio finalizzato ad obiettivi di salute e diviene a tutti gli
effetti co-gestore dei servizi socio-sanitari territoriali; per realizzare così appieno
l’integrazione sociale e sanitaria e promuovere l’integrazione fra tutela dell’ambiente e
tutela della salute.
la società della salute rappresenta uno strumento per garantire maggiore appropriatezza
delle prestazioni, maggior controllo della spesa, effettivo coinvolgimento e maggior
soddisfazione degli operatori, maggior consenso della popolazione.
Obiettivi
Nel caso specifico della Zona Sud-Est come obiettivi nei quali concretizzare i principi su
riportati per la fase di sperimentazione della SdS, ci proponiamo:
il rafforzamento delle modalità di solidarietà e socialità;
la promozione di nuove strategie di partecipazione, coinvolgendo le varie
espressioni sociali e i cittadini nelle forme previste dal PISR, dal PSR e dal
documento regionale di indirizzo per la SdS;
la determinazione dei livelli di assistenza nell’integrazione socio-sanitaria anche in
termini di cittadinanza;
percorsi unici di accesso ai servizi di base;
l’unitarietà del processo di programmazione coerente con l’obiettivo dell’unitarietà
della futura gestione dei servizi alle persone, perseguendo anche l’integrazione
fra i settori di programmazione relativi ai determinanti di salute;
la promozione dell’incontro tra diritti e doveri sociali.
Così come:
privilegiare nella programmazione modelli organizzativi flessibili, orientati al
risultato in modo da rendere possibile una gestione per processi con relative fasi
di controllo e valutazione;
programmare risorse e interventi assicurando il coordinamento dei macrosettori e
la connessione con il sociale allargato (Piano Integrato di Salute);
considerare la ripartizione della spesa con riferimento a indici di carico sociali e
sanitari coerenti con i bisogni della popolazione, e indici epidemiologici
rappresentativi della distribuzione dei bisogni sul territorio;
individuare un modello di impiego delle risorse che sappia unire i punti di forza
presenti nelle due amministrazioni, metta allo stesso tempo in luce i punti di
debolezza per consentire una “mappatura delle disuguaglianze” e sia capace di
orientare l’organizzazione al loro superamento; consentendo, attraverso una
visione pienamente unitaria, il raggiungimento di maggiore appropriatezza delle
prestazioni e di razionalizzazione dell’uso delle risorse;
definire quindi un profilo di comunità locale che faccia emergere le risorse
presenti sul territorio (mappa delle risorse) in modo da utilizzare le diverse
opportunità della Zona a seconda delle sub-aree cui ci si riferisce, agendo
contemporaneamente per attuare un’offerta omogenea di servizi;
determinare indicatori per l’accreditamento sulla base di definiti requisiti.
Monitoraggio e valutazione
Rispetto agli obiettivi proposti si possono individuare alcuni indicatori per verificare il
percorso e il risultato delle azioni sia programmatorie che gestionali da intraprendere.
Per gli obiettivi di salute: misure di incidenza, mortalità, confronti nel tempo, misure di
soddisfazione dell’utenza.
Per l’organizzazione: misure di riorganizzazione dei servizi territoriali, tipologia dei
servizi integrati.
Per l’analisi e l’orientamento della domanda: misure di attivazione del Piano Integrato di
Salute e della carta dei servizi o di cittadinanza.
Per l’organizzazione dell’offerta: misure di utilizzo dei servizi territoriali.
Per il governo delle risorse: pareggio e congruità del bilancio.
Per il sistema informativo: misure di qualità dei dati.
Per la partecipazione: atti di concertazione, numero incontri, presenze agli incontri,
contenuti della discussione; e così per le consulte e i comitati.
Indicatori da definire con rilevazioni ad hoc, uso dei flussi informativi attivati, e dati del
controllo di gestione
3. INFORMAZIONE, TUTELA E PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
Il sistema informativo
Per programmare, e dopo gestire, in modo integrato, secondo un percorso di
informazione, analisi, decisione, produzione, monitoraggio e valutazione è necessario un
insieme di informazioni in rete che colleghi ed integri le modalità informative sanitarie
esistenti e quelle dei Comuni e che segua ed evidenzi l’attività dei servizi fornendo
elementi per il monitoraggio e la valutazione degli stessi.
Si ipotizza quindi un sistema informativo integrato, unificato ed omogeneo per le 4 zone
dell'Azienda Sanitaria fiorentina ed una struttura multidisciplinare di osservazione
epidemiologica e sociale a livello territoriale di ASL (unica per le 4 zone) con
integrazione fra competenze diverse e l'apporto scientifico di enti di ricerca.
Il sistema dovrà essere in grado di fornire elementi di conoscenza sui bisogni della
comunità, sui servizi erogati e i relativi aspetti finanziari e di bilancio, attraverso la
predisposizione di nomenclatori condivisi.. Il sistema dovrà possedere caratteristiche tali
da permettere la connessione con gli altri sistemi presenti sul territorio, attinenti agli
interventi sociosanitari e relativi ai soggetti costitutivi della Società della Salute, quali ad
es. le reti civiche eventualmente esistenti , il sistema informativo della ASL e dei
Comuni.. Dovrà inoltre fornire elementi per le periodiche analisi epidemiologiche sociali
finalizzate alla programmazione zonale, alle indagini provinciali e regionali, con i cui
sistemi informativi dovranno essere in grado di dialogare. Particolare attenzione dovrà
essere posta alla possibilità di connessione e di omogeneità con i sistemi informativi
sociali e sanitari delle zone limitrofe, già strutturati o in via di definizione, per realizzare
una rete informativa socio-sanitaria di area vasta in grado di connettersi con omogeneità
con l’Osservatorio provinciale e la Regione , contribuendo a sviluppare una epidemiologia
sociale e sanitaria di ampio respiro che orienti la programmazione delle zone.
Gli strumenti informatici garantiscono omogeneità, tempestività ed esaustività nel
trattamento dei dati disponibili e nella fruizione degli stessi, per cui la ricerca che si sta
prospettando, per questo aspetto, è quella di una modalità comune e di un comune
software che consentano archiviazioni collazionabili e trattamenti omogenei dei dati
raccolti, anche in funzione epidemiologica, oltre che gestionale.
Sito internet della Zona
Alla fine del 2001 la Conferenza dei Sindaci della Zona Fiorentina Sud-Est ha deciso di
dotarsi di un proprio sito web, che è stato pubblicato su Internet a partire dal marzo
2002 ( indirizzo: www.conferenza-sindaci-sudest.fi.it )al fine di presentare gli
organismi della Zona ed informare sulle attività svolte dai servizi per i cittadini.
C'è da svolgere ulteriore lavoro prima che sito divenga il portale delle problematiche
sociali e sanitarie della Zona fiorentina sud-est, ma intanto è essenziale che esista uno
strumento già predisposto che consente di raccogliere in un unico insieme gli aspetti
informativi di un sistema in via di costruzione. I diversi URP dei Comuni o dell’Azienda, i
diversi sportelli informativi aperti sul territorio (oltre che i singoli cittadini dalle proprie
abitazioni), potranno in qualsiasi momento avere a disposizione i dati relativi agli aspetti
sociali e sanitari del territorio col solo collegarsi con un indirizzo internet, cosa che
velocizza e rende più sicura la veicolazione delle informazioni in un territorio vasto,
frammentato e disomogeneo come è quello della Zona fiorentina sud-est.
Il sito risponde a:
1. la necessità di attivare un punto informativo di riferimento, 24 ore su 24, sia per
gli addetti ai lavori che per i soggetti del Terzo Settore, le parti sociali e la
cittadinanza tutta, ove poter leggere avvisi, visionare e scaricare documenti,
bandi di pubblica evidenza e modulistica, consultare dati statistici;
2. la necessità di rendere pubblici e accessibili a tutti i dati statistici relativi alle
diverse Aree di intervento dei settori sociale e sanitario, in possesso sia dei
Comuni che dell’ASL e/o altri Enti, anche al fine di giungere gradualmente alla
creazione di un Osservatorio Socio-Sanitario di Zona;
3. la necessità di creare un forum interattivo on line, riservato ad operatori dei
Comuni e della ASL muniti di apposito user name e password, attraverso il quale
comunicare in tempo reale notizie relative alla gestione dei servizi e dei progetti,
dibattere argomenti specifici tra più persone, diffondere informazioni di servizio.
Il sito si articola nelle seguenti sezioni:
sezione “Documenti” (a sua volta suddivisa in “Documenti di indirizzo generale”,
“Regolamenti” e “Aree di intervento”, dove è possibile visionare e scaricare
documenti utili quali documenti di indirizzo regionali, Piano Integrato di Salute,
Piano Sociale di Zona ed altri Piani a valenza zonale, Regolamenti, Accordi di
Programma, Protocolli d’intesa, Questionari di rilevazione dati);
sezione “Aree di intervento”
sezione “Strumenti utili alla navigazione” (mappa del sito, motore di ricerca,
servizio di aiuto, elenco di indirizzi internet - links - connessi alle tematiche del
sito, e collegamenti con altri siti utili);
sezioni “Informazioni” e “Contatto” (come raggiungere e contattare uffici e
sportelli di informazione sociale e socio-sanitaria presenti sul territorio);
sezioni “News” e “Bacheca degli avvisi” (per visionare le novità e conoscere le
date di scadenza più urgenti ad esempio per la presentazione di progetti,
partecipazione a gare ecc.);
sezione “Bandi” (dove poter visionare e scaricare bandi di pubblica evidenza, ad
esempio per la presentazione di progetti da parte del Terzo Settore);
sezione “Forum” (riservata esclusivamente ad operatori autorizzati, che possono
accedervi mediante password, attraverso la quale è possibile comunicare
interattivamente e diffondere informazioni e avvisi in tempo reale).
sezioni “Organizzazione” e “Finanziamenti” (informazioni concernenti
l’organizzazione della Zona Socio-Sanitaria e della SdS e del suo sistema di
Welfare, nonché dei finanziamenti nei diversi settori).
sezione “Organizzazioni Sindacali e Terzo Settore” (pubblicazione di elenco e
recapiti - anche di posta elettronica - delle Organizzazioni Sindacali, delle
Associazioni di volontariato e delle Cooperative Sociali del territorio, che possono
inserire nella sezione propri avvisi, informazioni e documenti).
La partecipazione
La collaborazione della popolazione è di massima importanza per il perseguimento della
salute della comunità.
Il primo passo per ottenerla è di attivare livelli i informazione e di comunicazione che
costituiscano strumenti di sviluppo di competenza della cittadinanza per una scelta
consapevole dei comportamenti e dell’utilizzo dei servizi. Aspetto essenziale anche per il
contenimento e il riorientamento dei consumi sociali e sanitari.
Emerge quindi che per la sperimentazione della SdS è importante puntare alle più varie
e ampie forme di partecipazione della cittadinanza. Gli atti programmatori che
accompagneranno la formazione della Società della Salute - “Piano Integrato di Salute”
in primis - vedranno necessariamente un coinvolgimento pieno di tutti gli attori sociali ed
economici del territorio, per stabilire un complessivo “Patto di solidarietà per la salute”,
capace di far condividere “obiettivi salute” a tutta la comunità.
Alla progettazione del Piano Integrato di Salute, nell’ambito delle direttive della Giunta
della Società della Salute, partecipano tutti i soggetti istituzionali, insieme a quelli
rappresentativi del Terzo Settore (Volontariato, Associazionismo, Cooperazione Sociale)
e le Organizzazioni Sindacali che contribuiranno alla programmazione attraverso proprie
specifiche proposte.
L’esperienza della programmazione attraverso il Piano Integrato di Salute orienterà
verso l’individuazione di “obiettivi salute” (azioni orientate e verifica degli esiti), chiari
anche alla popolazione.
Facendo riferimento al punto 5 del documento di indirizzo per la SdS e agli articoli 26,
34, 35, 36, 37 dello Statuto della Zona Sud-Est, saranno rafforzate e formalizzate le
forme di partecipazione previste sia come Consulta del terzo settore che come Comitato
di partecipazione.
Dati gli aspetti geografici, sociali e politici del territorio della Zona e data la presenza di
innumerevoli Associazioni di Volontariato, di Associazioni di base e di Cooperative sociali
che rappresentano sia una forza complementare ai servizi e una forma diretta di
assistenza che istanze diverse di bisogni, si può pensare a forme diverse di
consultazione. Per la Consulta possibili incontri per settori di intervento o sui bisogni di
programmazione (da definire con le associazioni stesse il numero dei partecipanti in
rappresentanza, il numero minimo di incontri previsti ecc.) oppure incontri assembleari
su temi di carattere generale ai quali possono venire invitate tutte le associazioni
(modalità già attivate per la definizione del Piano di Zona da parte della Conferenza dei
Sindaci dell’Articolazione zonale Fiorentina Sud-Est). In modo da non rendere statica,
istituzionalizzandola in eccesso, una situazione dinamica.
Lo stesso vale per il Comitato di partecipazione del quale le funzioni e le modalità di
espressione dei pareri sono dettagliatamente indicate nel punto 5.2 dell’Atto di indirizzo
della SdS.
La concertazione con le OOSS territoriali, già in atto nella Zona, verrà ridefinita secondo
le esigenze della programmazione della SdS, in base alle modalità definite a livello
regionale e a quelle concordate con le OO.SS. di Zona.
Come premessa ai contenuti effettivi delle forme partecipative ci proponiamo di
realizzare un preciso piano di comunicazione e la Carta di cittadinanza sociale.
Il piano di comunicazione
Informazione e comunicazione sono elementi essenziali di una politica di zona e quindi
anche delle politiche delle nuove società della salute. Un’informazione diffusa crea ampie
reazioni, le nuove conoscenze attivano circuiti e competenze, suggeriscono
comportamenti, orientano il pubblico, mentre il processo comunicativo rende il cittadino
preziosa fonte di informazione sulla qualità dei servizi, se solo si riesce ad instaurare un
corretto “meccanismo di ascolto” dell’utenza.
Il doppio binario che deve essere salvaguardato è da un lato quello della comunicazione
con i cittadini-utenti e dall’altro quello della comunicazione interna al sistema, anche
come disponibilità e circolazione delle informazioni.
Nel Piano di comunicazione sociale (cfr L.R. 72/97 artt. 4, 20, 27 e 64) deve essere
prevista:
l’attività diretta a fornire al cittadino informazioni, consulenza e primo
orientamento per la conoscenza delle prestazioni erogate sul territorio
attività di informazione rivolta alla collettività e mirata ad offrire conoscenza sui
servizi e sulle risorse disponibili per settori specifici di bisogno
attività diretta a informare sui risultati conseguiti attraverso piani di azione e
iniziative già realizzate
Il Piano sottolinea la necessità di coinvolgere la popolazione, sia in termini di singoli
cittadini che attraverso le associazioni, il terzo settore, il privato sociale e le altre forme
di aggregazione sociale, nel processo di elaborazione delle politiche e delle scelte
pubbliche e di informare sulle scelte relative alla salute promuovendo la responsabilità
individuale e l’esercizio di una cittadinanza attiva.
Anche nelle norme e direttive nazionali si affermano gli stessi principi (Direttiva PCM
11/10/94-URP, L. 7/6/00 n. 150, DPR 422 del 21/9/01, Direttiva Ministro Funzione
Pubblica 7/02/02).
Comunicazione, informazione e organizzazione.
Occorre tenere conto che il sistema di comunicazione è strettamente connesso al
sistema organizzativo non solo nel senso che, ovviamente, elementi del sistema
organizzativo orientano, inducono e determinano le direzioni, i mezzi e gli strumenti del
sistema informativo, ma anche che le soluzioni e gli interventi di quest’ultimo inducono
modificazioni nel sistema organizzativo. E’ necessario quindi che il piano di
comunicazione sia “parte integrante della programmazione degli Enti” e deve tener
presenti e interagire con le forme di comunicazione e informazione pubbliche già
attivate.
Comunicazione verso l’interno.
Obiettivi:
Sviluppare all’interno degli Enti (Comuni, ASL) e tra gli Enti un sistema di
comunicazione al quale devono concorrere gli URP, gli Uffici Stampa e chiunque
altro svolga un ruolo comunicativo formale e informale valorizzando tale ruolo in
tutti i soggetti coinvolti;
Sviluppare una strategia di formazione rivolta ai diversi livelli di operatori mirata
al coinvolgimento e alla sempre crescente consapevolezza della necessità di
qualificazione dei servizi e del rapporto comunicativo con l’utente.
Destinatari:
Dipendenti dei Comuni e delle ASL: URP, CED, uffici stampa, responsabili e
operatori del settore socio-sanitario e del settore socio-educativo;
Operatori dei servizi a diretto contatto con gli utenti;
Operatori socio-sanitari di cooperative sociali e/o privato-sociale attuatori di
progetti inseriti nel Piano di Zona.
Modalità e strumenti:
Rendere omogenei e collegati in rete i flussi informativi degli Enti, delle Strutture
e dei servizi coinvolti, facilitando con il collegamento l’integrazione e la qualità dei
servizi stessi.
Per questo occorre:
migliorare la comunicazione interna;
sviluppare una cultura condivisa;
sviluppare la coesione e la costruzione del lavoro di gruppo;
definire un linguaggio e procedure comuni.
Costruire una mappa delle fonti informative e delle banche dati esistenti:
Ampliare le reti di comunicazione interna e lo sviluppo di sistemi organizzati di
comunicazione tra uffici e servizi; software compatibili;
Realizzare bollettini, newsletter e altri strumenti di informazione all’interno;
Sviluppare la comunicazione e l’ascolto direzionale al personale sia top down che
botton up;
Formare sulle tecniche di gestione delle riunioni.
Comunicazione verso l’esterno.
Obiettivi:
Informare sui servizi e sulle procedure e pratiche per accedervi.
Creare una banca dati della Zona che sia collegata all’Osservatorio provinciale
che consenta una rappresentazione della realtà socio-sanitaria della Zona.
Informare sulle opportunità previste dalla programmazione della SdS.
Informare l’opinione pubblica del ruolo della SdS.
Destinatari:
Popolazione del territorio per informazioni di ordine generale;
I potenziali utenti delle opportunità e dei servizi (anziani, portatori di handicap,
giovani ecc.);
Soggetti sociali che per il loro ruolo siano interlocutori privilegiati delle istituzioni
perché in grado di diffondere l’informazione sul territorio anche a destinatari
difficilmente raggiungibili (associazioni, pubbliche assistenze, sindacati ecc.);
Mezzi di comunicazione quali: televisioni, radio, giornali locali.
Modalità e strumenti:
Informazioni corrette ed aggiornate su quanto è di pubblico interesse per
l’accesso e la fruizione dei servizi.
Per questo occorre:
Messa in rete delle URP dei vari Enti e degli sportelli sociali,
Organizzazione di incontri pubblici divulgativi rivolti a tutti i cittadini;
Produzione di volantini/depliant e di altri supporti cartacei per garantire una
corretta informazione sulle opportunità e sui servizi socio-sanitari-educativi
presenti sul territorio;
Pubblicazione di tutte le informazioni utili nei giornali dei Comuni;
Incrementare e ampliare il sito della Zona.
Budget.
Budget generale del sistema;
Budget delle singole azioni comunicative e informative.
Soggetti attuatori.
Comuni;
ASL.
Valutazione e verifica.
Le fasi e le singole parti del sistema e le azioni comunicative saranno sottoposte a
valutazione anche con l’utilizzo di strumenti quali:
Analisi di soddisfazione;
Somministrazione di questionari e sondaggi;
Interviste dirette agli utenti dei servizi e delle prestazioni per ridefinire e
migliorare la comunicazione e il servizio o la prestazione cui si fa riferimento.
La carta di cittadinanza
La Carta di cittadinanza definisce i diritti di cittadinanza e di accesso, ed è una garanzia
di partecipazione effettiva che implica modi di programmazione partecipata e di
valutazione dei servizi sociali e sanitari e si basa sulla realizzazione dei livelli essenziali
di assistenza.
Nella Carta di cittadinanza sociale vanno definiti:
i percorsi e le opportunità sociali disponibili;
la mappa delle risorse istituzionali e sociali;
i livelli essenziali di assistenza previsti;
le modalità di partecipazione dei cittadini;
le forme di tutela dei diritti;
gli impegni e i programmi di miglioramento;
le sanzioni per le inadempienze rispetto alle garanzie previste.
Questo percorso implica le seguenti tappe:
la definizione di un patto;
una descrizione delle comunità locale che faccia emergere la mappa delle risorse
disponibili;
un’analisi demografica che faccia emergere i bisogni;
lo sviluppo di forme di tutela e di partecipazione attiva.
La Carta di cittadinanza dovrebbe essere parte integrante del processo di
programmazione e deve interagire con il Piano di Comunicazione Sociale.
Risulta evidente come la cittadinanza sociale e la carta che ne contiene i diritti, siano
strettamente connesse con i livelli essenziali di assistenza da considerare in termini di
livelli di cittadinanza sociale.
Il P.I.S.R. 2002-2004 chiama infatti i livelli essenziali di assistenza livelli di cittadinanza
e ne propone l’attuazione sulla base delle risorse finanziarie, delle modalità di erogazione
delle prestazioni e di indicatori di epidemiologia sociale e sanitaria (o di bisogno)
rappresentativi della distribuzione del bisogno sul territorio. Le risorse dovrebbero cioè
essere distribuite con riferimento ad indici di carico sociale. Le risposte devono essere in
scala zonale e valutabili in termini di efficacia e di sostenibilità.
In sintesi, per garantire i diritti di cittadinanza in termini di livelli essenziali di assistenza,
siamo chiamati a:
dare una risposta a tutti partendo da chi ha bisogno, in una situazione di scarse
risorse economiche;
considerare il rapporto fra diritti e doveri e fra solidarietà e sussidiarietà;
garantire l’universalità di accesso sulla valutazione del bisogno;
garantire l’eguaglianza nell’accessibilità eliminando barriere sia territoriali che
economiche all’utilizzazione dei servizi.
La Regione indica tre parametri per definire un livello essenziale di assistenza o di
cittadinanza:
1. le modalità di finanziamento dei livelli e loro entità;
2. le modalità di erogazione delle risposte e loro distribuzione nel territorio;
3. le modalità di valutazione dei risultati di efficacia, cioè di effettiva risposta al
bisogno.
Si deve cioè fondare un sistema di diritti di cittadinanza con risposte certe, distribuite nel
territorio, accessibili, capaci di andare incontro con efficacia a bisogni prioritari. Si deve
cioè organizzare l’offerta in modo equo sul territorio e ripartire la spesa con riferimento a
indici di carico sociale, indici demografici e indici correlati alla distribuzione dei bisogni
sul territorio.
4. LA NUOVA PROGRAMMAZIONE
Premessa ed obiettivi
La premessa operativa per la sperimentazione della SdS consiste nello sviluppo graduale
del processo pur garantendo, fin dalla prima fase di sperimentazione, l’unitarietà della
visione del governo programmatico attraverso l’attivazione dei necessari strumenti di
coordinamento finalizzati alla definizione del Piano Integrato della Salute.
Ognuno dei soggetti garantisce inoltre in ogni fase del processo di sperimentazione i
necessari collegamenti (formalizzati attraverso Protocolli, Accordi di Programma, ecc.)
con le altre componenti di cui gli enti stessi continuano ad essere titolari (per il Comune i
collegamenti con tutti i settori che concorrono a sostenere la salute globale dei cittadini,
anche se non coinvolti direttamente nella Società della Salute; per la Azienda Sanitaria i
collegamenti con le attività ospedaliere, con l’area vasta, ecc.) Congiuntamente saranno
garantiti anche i collegamenti con i soggetti esterni da coinvolgere nella
programmazione degli obiettivi di salute (Provincia, ARPAT, ARS, Ministero di Grazia e
Giustizia, Prefettura ecc.).
Effetti attesi nel breve periodo saranno:
programmazione integrata delle attività per il settore degli anziani come prima
fase della sperimentazione;
organizzazione di un sistema informativo, un sistema di osservazione
epidemiologica e sociale, un sistema di monitoraggio e valutazione dei servizi nel
loro processo di integrazione e di lettura dei bisogni;
individuazione delle modalità di coordinamento fra le strutture e i servizi;
definizione dei rapporti ospedale e territorio;
stimolo alla formazione di un approccio culturale nel senso della promozione della
salute integrale secondo i seguenti orientamenti:
o difendere la causa della salute dei cittadini affinché vengano modificati in
senso favorevole i fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali,
comportamentali e biologici che hanno influenza sulla salute;
o mettere in grado le persone e la comunità di esprimere il loro massimo
potenziale di salute;
o costruire un patto mediando fra i diversi interessi della società, affinché la
salute sia considerata un valore centrale da tutti i settori della società
stessa;
Individuazione di modalità per il rafforzamento del processo avviato di crescita
culturale dell’impostazione associativa e integrativa che deve coinvolgere i tredici
Comuni della Zona sia nella rappresentanza politica che nell’operatività tecnica.
Dal concetto di Sanità a quello di Salute: Il Piano Integrato di Salute
Il Piano Sanitario Regionale identifica i PIS come lo strumento per migliorare la qualità
ambientale e il benessere dei cittadini. Per il miglioramento della salute intesa in senso
lato e non solo come assenza di malattia, devono essere praticate “politiche per la
salute” occorre anzi che una intera collettività promuova e condivida una visione
finalizzata alla salute in tutte le scelte che su di essa vengono operate.
Nella nostra società osserviamo che una singola problematica è frutto di un intreccio di
una serie complessa di fattori, e quasi mai dell’effetto di un singolo elemento di rischio.
La somma di più determinanti crea una rete di casualità che si traduce in un impatto
sulla salute di cittadini.
I determinanti della salute, quali reddito, occupazione, stili di vita, ambiente culturale,
luogo di vita ecc. interagiscono nell’impostare, mantenere e alterare le condizioni di
salute degli individui nel corso della vita.
L’intera comunità, i vari enti, i vari decisori pubblici possono avere un ruolo molto più
efficace dell’intervento sanitario nel modificare i determinanti di salute: le politiche del
traffico, il governo del territorio, le politiche ambientali, il controllo sulle emissioni in
atmosfera, l’offerta culturale, le leggi sull’immigrazione, ecc sono tutti ambiti dove
certamente altri soggetti possono fare scelte determinanti sulla salute dei cittadini.
E’ evidente che nel passaggio da sanità a salute, occorre prevedere che la titolarità del
processo passi ad una autorità più alta, un passaggio di testimone a chi può guidare ,
con una maggiore rappresentatività l’intera comunità: le Amministrazioni Comunali.
Non a caso il Piano riconosce ai Comuni la titolarità del lavoro sui PPIISS, per questo
proprio i comuni sono chiamati ad un nuovo e impegnativo ruolo di governo della salute,
insieme alle competenze tecniche e gestionali della Azienda Sanitaria.
La scelta della Zona: il Piano integrato di salute della popolazione anziana nella zona
fiorentina Sud-Est.
La Conferenza dei Sindaci della Zona Sud-Est, insieme alla Azienda Sanitaria 10
(Direzione di Zona e Direzioni di distretto) ha elaborato ed avviato una proposta di Piano
Integrato di salute rivolto alla popolazione anziana, partendo dal presupposto che la
salute degli anziani incide notevolmente sulla salute complessiva della popolazione, ma
anche sul quadro sociale e sull'impegno economico degli attori pubblici; essa
rappresenta inoltre un settore nel quale è stata notevole la sperimentazione di forme di
integrazione e di gestione associata fra Comuni ,Zona e Distretti.
L'impostazione del Piano (all. 5) è stata elaborata partendo dalle principali esperienze
già avviate in Italia, ed in particolare in Emilia Romagna, utilizzando le indicazione della
OMS relativamente ai determinanti di salute ed alla loro incidenza sullo stato di
benessere di una popolazione.
La proposta di costruzione del Piano è stata successivamente illustrata e condivisa con
tutte le amministrazioni comunali, in una serie di incontri effettuati nella primavera 2003
in ciascun distretto e, dopo l'approvazione in sede di Conferenza, è stata avviata la I
fase attuativa.
E' stato elaborato uno schema di indicatori (all. 6) che sono attualmente in fase di
rilevazione, e che andranno a costituire la base informativa per la determinazione dei
profili di salute e successivamente per la scelta degli obiettivi di salute della popolazione
anziana.
Il completamento del piano, che prevede una diffusa informazione ai cittadini ed una
scelta partecipata degli obiettivi, è previsto per la primavera 2004.
5. LO STRUMENTO GIURIDICO E GLI ATTI COSTITUTIVI DELLA SOCIETÀ DELLA
SALUTE
La proposta di Statuto (allegato 7).
La proposta di Convenzione (allegato 8).
6. L’ASSETTO ORGANIZZATIVO DELLA SOCIETÁ DELLA SALUTE
La sperimentazione organizzativa ha come obiettivo quello di riunire in un unico centro
di responsabilità direzionale tutte le funzioni sociali, sociosanitarie e sanitarie territoriali,
oggi svolte separatamente dai Comuni e dalla Azienda Sanitaria Locale, consentendo di
realizzare compiutamente, a regime, l’integrazione gestionale.
Il Direttore è organo della Società della Salute, è nominato dalla Giunta su proposta
dell’Esecutivo, partecipa senza diritto di voto alle riunioni degli organi di governo.
E’ titolare delle funzioni direzionali attribuite dalla normativa vigente al Responsabile di
Zona e ai Dirigenti e Funzionari Comunali titolari delle funzioni delle materie interessate
dalla sperimentazione, è responsabile del raggiungimento degli obiettivi previsti dalla
programmazione, ed a tale scopo si avvale dello staff di direzione, e di un ufficio di
direzione, da lui nominato.
Lo staff di direzione fornisce al Direttore elementi conoscitivi e fa proposte relativamente
alla programmazione, gestione e verifica degli obiettivi, ed è composto da:
i membri dell'ufficio di coordinamento di zona dell'Azienda Sanitaria, così come
previsto dalla normativa vigente, rappresentativi delle attività sanitarie
territoriali;
i responsabili dei servizi sociali dei Comuni consorziati;
responsabili delle associazioni di volontariato (a rotazione fra le organizzazioni
operanti in campo sociale e sanitario, presenti in maniera rilevante nel territorio)
L'Ufficio di direzione collabora direttamente con il Direttore, nell'ambito della propria
competenza, anche attraverso la delega di funzioni.
Il Direttore definisce la composizione e nomina l'ufficio di direzione, nel quale dovranno
essere presenti referenti per le seguenti aree:
attività sanitarie di base: rilevazione dei bisogni, accesso ai servizi, percorsi
assistenziali (Medici di Medicina Generale, Pediatri Libera Scelta, Specialisti
Ambulatoriali);
attività sanitarie territoriali: integrazione socio-sanitaria, presa in carico del
cittadino/utente, percorsi assistenziali, integrazione ospedale-territorio (Unità
Locali-Distretti Socio-Sanitari);
prestazioni e servizi sociali: rilevazione dei bisogni sociali, presa in carico del
cittadino/utente (servizi sociali comunali);
attività amministrative.
Nella fase di sperimentazione il Responsabile di Zona-Distretto della ASL collabora con il
Direttore della SdS per consentire una adeguata programmazione ed il raggiungimento
degli obiettivi individuati
I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi
I servizi sociali, sanitari e sociosanitari territoriali della zona fiorentina Sud-Est sono
articolati in tre Unità Locali/Distretto.
Obiettivo prioritario della Società della Salute sarà quello di fornire al cittadino percorsi
di accesso unitario e integrato tale da evitare duplicazioni di procedure, rinvii a vari uffici
titolari di competenze diverse, semplificando le complessità dei percorsi e garantendo
risposte unitarie e appropriate a bisogni complessi.
All'interno della zona dovranno comunque essere salvaguardate, e possibilmente estese,
quelle esperienze organizzative e gestionali avviate nelle diverse realtà territoriali
(distretti o sub-zone) che hanno rappresentato un miglioramento effettivo della
efficienza e della efficacia dei servizi, nonché un prototipo di reale integrazione sociosanitaria.
A titolo esemplificativo un percorso tipo nell’ambito delle problematiche della
popolazione anziana e già parzialmente adottato nella zona può essere il seguente:
7. IL QUADRO DELL’OFFERTA E DELLE RISORSE
L’obiettivo complessivo di questa ricognizione mira alla descrizione dei contenuti
dell’offerta nei due ambiti di servizio (sanitario e sociale) nonché alla valutazione dei
volumi di spesa e di attività che i soggetti hanno sostenuto in passato negli ambiti che
sono oggetto della candidatura della Società della Salute.
Per quanto riguarda l’aspetto finanziario, l’analisi effettuata dagli enti coinvolti si è
concentrata sui dati di rendiconto dell'esercizio 2002 e sulla situazione 2003, con una
rappresentazione generale dello scenario, naturalmente distinto fra gli enti coinvolti. Si è
tentato inoltre di evidenziare i volumi finanziari distinti per aree di intervento, con
ulteriore distinzione fra interventi di risposta territoriale e interventi di risposta
residenziale, al fine di mettere in condizione la sede decisionale di articolare la futura
organizzazione della Società della Salute nel modo ritenuto più aderente agli obiettivi
posti.
Frutto di tale ricognizione è dunque una riclassificazione di tutte le voci di spesa, una
visione trasversale non solo delle azioni, ma anche delle funzioni di supporto (ad
esempio, attività amministrativa), una ipotesi di programmazione finanziaria integrata
più aderente alle indicazioni del nuovo soggetto di governo delle attività territoriali.
L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale
Le attività Sanitarie Territoriali erogate dall’Azienda Sanitaria definite dalla
programmazione regionale (descritte dall’allegato 1 del Piano Sanitario Regionale), le
prestazioni ad integrazione socio-sanitaria, le attività sociali erogate, così come
individuate dagli atti comunali esistenti, riguardano:
Assistenza sanitaria territoriale
Assistenza sanitaria di base
Medicina generale
Pediatria di libera scelta
Continuità assistenziale
Assistenza farmaceutica
Farmaceutica aziendale e assistenza integrativa
Farmaceutica convenzionata e integrativa
Assistenza distrettuale
Ambulatoriale e domiciliare
Emergenza sanitaria territoriale
Riabilitazione
Riabilitazione funzionale
Disabilità
Assistenza protesica
Assistenza termale
Assistenza ai non autosufficienti
Assistenza specialistica ambulatoriale
Specialistica
Diagnostica strumentale
Salute mentale
Dipendenze
Tossicodipendenze
Alcoolismo
Prevenzione collettiva
Profilassi delle malattie infettive e diffusive
Tutela dai rischi sanitari connessi all’inquinamento ambientale
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di
vita e di lavoro
Ambienti di vita
Ambienti di lavoro
Sanità pubblica veterinaria
Sanità animale
Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale e loro derivati
Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
Tutela igienico sanitaria degli alimenti e nutrizione
Medicina legale
Medicina dello sport
Azioni trasversali e di sistema
Servizio di assistenza emergenze sociali
Segretariato sociale
Attività sociali professionali
Sostegno e promozione della partecipazione attiva
Formazione
Ricerca
Comunicazione
Educazione e promozione della cultura della Salute
Progettazione, sviluppo e adeguamento del Sistema Informativo
Attività di sensibilizzazione, promozione e prevenzione
Consulenza legale
Reti di solidarietà
Azioni di promozione e sostegno all’Associazionismo e al Volontariato
Nell' allegato 9 sono riportate le attività in area sociale distinte per Comune della Zona.
L'analisi ed il governo della domanda
Uno sforzo particolare sarà prodotto dalla Società della Salute per dare concreta risposta
al perseguimento delle finalità indicate nelle linee guida riguardo all'analisi ed al governo
della domanda.
Obiettivi principali di questo processo metodologico da sviluppare sono:
Avvicinare l'offerta di servizi ai bisogni del cittadino
Eliminare la domanda impropria
Produrre percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali, che abbiano il miglior
rapporto costo-efficacia
Ridurre, per le attività di competenza, la mobilità in uscita e recuperare al
massimo quella in entrata
Adottare tetti e mix di produzione per i propri fornitori interni ed esterni
L’analisi dei piani di impresa, della contrattazione dei budget ed il rispetto degli equilibri
di bilancio costituiranno per la Società della Salute lo sfondo su cui collocare le ricadute
economiche derivanti dai risultati di gestione della domanda
Il processo dovrà coinvolgere principalmente i medici di medicina generale, i pediatri di
libera scelta e gli specialisti ambulatoriali, quali attori del governo dei percorsi
assistenziali ed interfaccia diretta con i cittadini utenti.
Partendo da un'analisi epidemiologica di carattere generale e dai profili di salute
elaborati nei Piani Integrati di Salute, saranno definiti gli indirizzi (o linee guida) sui
principali percorsi diagnostico-terapeutici, che diventeranno gli strumenti principali del
processo.
In una prima fase saranno comunque considerati e confrontati i dati relativi ai percorsi
esistenti (prescrizione farmacologica, diagnostica, ricoveri, emergenza/urgenza),
coinvolgendo nell'analisi i committenti (i medici di base per i cittadini) e provvedendo
all'attuazione di interventi correttivi anche di piccola entità ma di sicura efficacia .
Successivamente il processo tenderà a riorganizzare complessivamente l'offerta di
servizi e le modalità di erogazione, sulla base degli indirizzi elaborati.
La Società della Salute, a questo fine, nel quadro dei rapporti esistenti a livello
dell’Azienda Sanitaria di Firenze, essenzialmente:
delibera in materia di convenzioni con i medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta e medici ambulatoriali;
definisce accordi con l’Azienda Sanitaria e le altre Aziende Ospedaliere di Careggi
e Meyer, relativamente alle tipologie e ai volumi di prestazioni di ricovero e
specialistiche, nonché a protocolli che assicurino la continuità assistenziale tra
ospedale e servizi territoriali.
Questi strumenti di contrattazione e concertazione dovranno tuttavia essere considerati
non tanto per il risultato negoziale di un volume di prestazioni, quanto per il risultato di
un percorso riferito alla erogazione di servizi più appropriati.
La continuità assistenziale e l'integrazione socio-sanitaria
La missione della Società della Salute è in primo luogo mirata all’incremento dei risultati
di salute, che possono essere conseguiti proprio grazie ad una efficace attuazione dei
livelli essenziali di assistenza ed alla realizzazione di quella continuità assistenziale, che
vede nell'approccio integrato la concretizzazione operativa degli obiettivi di continuità.
In questo modo la presa in carico globale del cittadino può garantire una migliore
risposta ai suoi bisogni, consentendo altresì una misurazione più attenta dei livelli di
servizio erogati e dei risultati attesi.
I processi di avvio alla continuità assistenziale attraverso l'approccio integrato si sono
sviluppati in questi anni in diversi settori all'interno della zona, caratterizzati sia da un
ruolo forte esercitato dal presidio ospedaliero (malato oncologico, dimissioni
programmate), sia da esperienze positive dell'integrazione socio- sanitaria, come
l'assistenza al malato anziano non autosufficiente , area nella quale l'approccio integrato
nella zona ha raggiunto i migliori risultati e che sarà oggetto di approfondimento
attraverso il Piano Integrato di Salute (Vedi allegati 4, 5, 6).
In ogni caso, proprio partendo da queste esperienze, si dovranno sistematizzare le
procedure e ridefinire i percorsi, affidando il ruolo principale ai medici di medicina
generale ed ai pediatri di libera scelta, che possono esercitare un governo vero dei
percorsi sanitari, sia attraverso le diverse forme di organizzazione della loro attività (ad
es. medicina di gruppo) sia con un diverso utilizzo del sistema di urgenza territoriale (ad
es. guardia medica), nonché dei medici specialisti ambulatoriali.
Il finanziamento della Società della Salute ed i meccanismi di controllo della
spesa
Nella fase di sperimentazione, alla società della salute affluiscono in via diretta le risorse
finanziarie necessarie al funzionamento degli organi della società. Tali risorse, nella
misura e nella composizione percentuale prevista dallo statuto, costituiranno, insieme ai
costi per il funzionamento degli organi, il bilancio della società.
La società della salute redige secondo le modalità previste dallo statuto il bilancio
preventivo e d’esercizio relativo a tali ricavi e costi.
Nella fase sperimentale, la società della salute definisce altresì un budget virtuale come
sommatoria dei budget messi a disposizione dagli enti consorziati per lo svolgimento
delle attività che la s.d.s ha programmato di svolgere, attività che saranno tuttavia
materialmente erogate dalle strutture appartenenti ai rispettivi enti, i quali rimangono
responsabili, sotto l’aspetto operativo e contabile, delle risorse individuate nel budget
virtuale della s.d.s
Nelle tabelle riportate in all. 10 si rappresentano alcuni valori di riferimento relativi ai
bilanci consuntivi e al budget 2003.
Nella tabella 1 - Livelli di assistenza, sono riportati i valori dei bilanci d’esercizio 2002
della Azienda Sanitaria di Firenze relativi alla attività territoriale svolta nella zona
fiorentina Sud-Est. I valori sono stati ottenuti estrapolando dal bilancio di esercizio
aziendale i dati della zona di Firenze riaggregandoli per livelli di assistenza, sulla base
delle logiche e delle regole che consentono di rappresentare il bilancio per livelli di
assistenza.
I valori evidenziati nella tabella 1 devono comunque essere integrati affinché
l’informazione sulla gestione dei budget sia completa ed efficace ai fini della
programmazione della attività dell’anno 2004.
Infatti, il budget che l’Azienda sanitaria ha finora assegnato alle sue ripartizioni zonali
non ha compreso tutta l’attività aziendale bensì solo l’attività di produzione direttamente
svolta nelle zone stesse, mantenendo al centro tutta l’attività erogata, ma non prodotta.
Le ragioni di questa impostazione risiedono nel fatto che le attività acquisite all’esterno
ed erogate su convenzione ai cittadini sono finora state tenute sotto controllo dal centro
direzionale aziendale, mentre le attività di produzione diretta sono state affidate e
tenute sotto controllo nel territorio dove si sono prodotte ed erogate.
Allo stato attuale si presenta pertanto la seguente situazione:
al budget delle strutture zonali fanno capo le risorse necessarie per la produzione
diretta di servizi territoriali , ovverosia risorse per acquisti di beni di consumo,
utenze, riscaldamento, pulizie, affitti ecc. Rientrano altresì nel budget delle Zone
le quote sanitarie e sociali per i ricoveri in R.S.A., nonché i sussidi per
tossicodipendenti e disabili, nonché per l’erogazione di protesi e ausili e di presidi
per assistenza integrativa.
al budget della Zona sono assegnate le risorse umane in termini di unità e non di
valore stipendiale, nonché le ore di lavoro del personale convenzionato
al budget delle strutture centrali aziendali fanno capo tutte le risorse necessarie
per la acquisizione all’esterno di attività e prestazioni quali la spesa per la
farmaceutica territoriale esterna, le convenzioni con le case di cura e i laboratori
diagnostici pubblici e privati, le convenzioni con le associazioni di volontariato che
effettuano trasporto ordinario ecc.., nonché le spese per il personale dipendente
e il personale medico convenzionato, tenuto conto che l’azienda svolge una
gestione centralizzata delle sostituzioni e del rinnovo del personale dipendente
nonché la trattazione dei contratti con i medici di medicina generale.
Nella tabella 2 - Budget zona fiorentina Sud-Est sono riportati i budget assegnati
alla Zona fiorentina Sud Est negli anni 2001-2002-2003 che si ritiene possano costituire
la base di riferimento per la definizione del budget 2004.
Nella tabella 3 - Budget della gestione centralizzata sono riportate le risorse per
quella parte dell’attività territoriale che non è ancora stata decentrata alle zone.
Occorre sottolineare infatti, che buona parte della spesa sostenuta dalla Azienda
sanitaria può essere esercitata dal cittadino in zone diverse dalla residenza ed è pertanto
riconducibile alla zona di appartenenza solo attraverso flussi di informazioni che
consentano di legare la domanda del cittadino alla specifica offerta. Nel momento in cui
sarà possibile assegnare alla Zona il budget corrispondente a queste attività dovrà
essere anche attivato un meccanismo di compensazione tra zone che consenta di
trasferire alla zona che offre servizi ad un non residente le corrispondenti risorse.
Il budget 2004 della SdS sarà inizialmente definito, con i criteri sopra detti, sulla base
dei dati storici relativi al 2003. Sarà un budget virtuale dal momento che la
responsabilità contabile rimane in capo ai singoli enti, e sarà strutturato in modo da
garantire livelli quali/quantitativi dei servizi erogati. Il contesto in cui questo budget
andrà a collocarsi è chiaramente caratterizzato da due esigenze contrapposte, da un lato
la necessità di contenere la spesa dall’altro dare adeguata risposta ai bisogni di
assistenza aumentando la qualità del servizio e ove possibile anche la quantità.
In questo ambito, l’accento si pone sull’esigenza di attuare processi di razionalizzazione,
sul rapporto risorse/risultati, sull’adozione di idonei meccanismi di controllo.
Il lavoro che nel periodo di sperimentazione dovrà essere svolto sarà finalizzato alla
costruzione di strumenti idonei alla conoscenza dei meccanismi della domanda e
dell’offerta dei servizi sociali, socio-sanitari e sanitari territoriali, al fine di consentire la
miglior programmazione delle attività rispetto ai bisogni rilevati e contestualmente la
verifica sulla efficacia ed efficienza di quanto programmato e realizzato.
Tutto questo comporterà da un lato la rilevazione di informazioni più raffinate di quelle
oggi in nostro possesso per quanto riguarda le caratteristiche e l’impiego delle risorse
umane, tecnologiche e finanziarie degli enti consorziati e dall’altro la progressiva
attribuzione, per quanto riguarda l’Azienda sanitaria, al budget della Zona di attività e
risorse fino ad ora assegnate e controllate dagli uffici centrali.
In quest’ottica si prevede di utilizzare le strutture informative, contabili e i controlli di
gestione degli enti consorziati che dovranno attrezzarsi per produrre le informazioni
necessarie alla attività programmatoria della s.d.s.
In generale, il sistema di controllo che occorrerà predisporre non sarà finalizzato solo
alla riduzione dei costi ma anche alla effettuazione di adeguate forme di controllo, inteso
come approfondita conoscenza delle modalità tecnico economiche di svolgimento della
gestione per consentirne la razionalizzazione ed eventualmente l’espansione.
La programmazione si articolerà nelle tipiche fasi della :
formulazione di obiettivi
verifica della attuazione e analisi degli scostamenti
definizione e applicazione di azioni correttive
Oltre alle informazioni che proverranno dalla contabilità degli enti consorziati, la s.d.s,
per il controllo delle attività programmate e per la verifica sugli eventuali scostamenti
dai budget virtuali si avvarrà di strumenti quali:
la contabilità direzionale
la contabilità analitica
i sistemi dedicati di reporting
che saranno predisposti, nella fase sperimentale, dagli uffici degli enti consorziati.
La Spesa per assistenza dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est
Per quanto riguarda la spesa dei Comuni della Zona Fiorentina Sud-Est, si riporta nelle
tabelle dell'allegato 10 la situazione distinta per area di intervento che consente di avere
una più articolata immagine dei servizi sociali della zona, da ricongiungere con le attività
svolte dalla ASL sul versante sanitario e socio-sanitario integrato.
Le risorse umane
Il personale della SdS proveniente dall'Azienda Sanitaria e dai Comuni, mantiene il
contratto di appartenenza: potranno altresì attivarsi, previa contrattazione con i soggetti
titolari dei vari livelli di contrattazione, strumenti ed istituti idonei ad avvicinare il
trattamento economico e normativo del personale assegnato appartenente ai diversi
comparti. Questo potrà avvenire contestualmente allo svilupparsi della sperimentazione.
Si riportano in allegato i dati relativi al personale dipendente della Asl 10 Firenze
operante nelle funzioni territoriali della zona ed il personale dei Comuni in servizio
nell'area sociale (all. 11).
Il patrimonio mobiliare ed immobiliare
Si rimanda ai successivi contratti di erogazione di servizi l'esatta individuazione dei beni
mobili ed immobili di interesse della Società della Salute.
8. LA PREVENZIONE COLLETTIVA NELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE
La funzione delle attività della prevenzione collettiva e del suo Dipartimento operativo
nell'Azienda Sanitaria, è stata volta sempre ad una sorveglianza sui fattori di rischio per
la collettività e sui sistemi produttivi che possono, in modo diretto o indiretto, in qualche
modo incidere sullo stato di salute della popolazione.
Lo sviluppo delle azioni di prevenzione e sorveglianza nelle tre aree principali in cui la
funzione è organizzata (igiene e sanità pubblica, prevenzione e sorveglianza nei luoghi di
lavoro, sanità pubblica ed igiene urbana veterinaria) consente di usufruire di un sistema
completo che, unito all'azione dell'Arpat, copre tutti i settori possibili degli ambienti di
vita e di lavoro in cui i rischi si producono.
Nella sperimentazione della Società della Salute il Dipartimento della Prevenzione
proseguirà le sue azioni attraverso le unità funzionali zonali, e saranno definiti quali
interventi dei livelli organizzativi centrali aziendali troveranno interesse ed attuazione
all'interno della SdS.
Il Dipartimento della prevenzione può ambire ad una funzione di raccordo fra Azienda
Sanitaria e Società della Salute, come laboratorio culturale e specialistico, cui entrambe
le strutture possono fare riferimento per l'analisi dei rischi e dei bisogni e per la
valutazione dei risultati di salute raggiunti.
Dovranno essere ulteriormente sviluppati, da parte delle strutture del Dipartimento,
almeno questi grandi capitoli :
l'epidemiologia, per consentire di comprendere al meglio i fenomeni demografici e
socio-sanitari
l'innovazione nella metodologia dell'integrazione
il miglioramento continuo della qualità dei risultati
Nella Zona sud-est in particolare, riferendoci all'esperienza già svolta con il piano
integrato di salute relativo all'uso del MANCOZEB nella protezione della produzione
vitivinicola, possiamo progettare alcuni modelli operativi che puntano al coinvolgimento
diretto all'interno della SdS del settore della prevenzione, e non solo, si pensi all'ARPAT,
al fine di garantire gli obiettivi di salute.
Le proposte , contenute nell'allegato 12, sono articolate secondo le tematiche relative
alle Unità Funzionali proponenti, ed in particolare Igiene e Sanità Pubblica e Sanità
Pubblica Veterinaria, il cui contenuto è:
Un ambiente per la promozione della salute: in esso si evidenziano le seguenti
aree critiche: qualità dell'aria, patologie respiratorie, sicurezza stradale, rumore,
politiche urbanistiche, inconvenienti igienico sanitari;
Proposte per i piani integrati di salute: in esso di evidenziano come problematiche
da affrontare all'interno della SdS il controllo e la prevenzione sia delle malattie
infettive nelle attività di comunità;
Interventi a sostegno della buona alimentazione.
Inoltre possono essere proposti i seguenti modelli operativi, di carattere più generale,
ma altrettanto correlati ai livelli di salute della popolazione residente.
Gestione dei piani urbanistici
La presenza di una complessa e specifica normativa nazionale e regionale non è di per
se stessa garanzia di efficace gestione territorio sotto l'aspetto della qualità della vita.
Alcuni esempi:
La definizione dei Piani per gli Insediamenti Produttivi (PIP). Non sempre si tiene
conto che la presenza all'interno dei PIP di residenze per civile abitazione
determina in queste ultime una bassa qualità della vita, dovuta a varie condizioni
(viabilità, emissioni provenienti dagli insediamenti produttivi, ecc.).
La riduzione dell'esposizione a rumore della popolazione. L'obiettivo non sempre
viene perseguito ne come miglioramento delle condizioni esistenti ( il nostro
territorio è attraversato da primarie vie di comunicazione ferroviaria e stradale),
ne come progettazione dello sviluppo abitativo che tenga conto di queste realtà.
Aziende produttive soggette a particolari rischi. La presenza di dette Aziende non
sempre è considerata nelle scelte di uso del territorio.
Con l'obiettivo di garantire una sempre miglior qualità della vita all'interno della nostra
comunità è necessario un confronto realmente preventivo sulle scelte di utilizzo del
territorio effettuate dalle Amministrazioni Comunali.
In tal senso devono essere sviluppate e definite modalità di partecipazione all'interno
della SdS che coinvolgano oltre agli Enti consorziati anche di altri soggetti (vedi ARPAT)
apportatori di contributi essenziali, ciò al fine di consentire alle Amministrazioni
Comunali di operare scelte coerenti con l'obiettivo enunciato.
Comunità scolastiche
Gli edifici scolastici sono di proprietà delle Amministrazioni Comunali e
dell'Amministrazione Provinciale; entro l'anno 2004 dovranno esser conclusi gli
interventi necessari per l'adeguamento al D.Lgs. 626/94.
Si evidenzia che, sempre nell'ottica della sicurezza e dell'igiene e al fine di ridurre i
disagi causati della presenza di cantieri posti all'interno degli edifici, la SdS gioca un
ruolo fondamentale di indirizzo e coordinamento; appare peraltro necessario il diretto
coinvolgimento delle Istituzioni Scolastiche quanto meno per garantire una miglior
efficacia degli interventi realizzati.
Acquedotti pubblici
La realtà attuale e le condizioni e le condizioni generali degli impianti di distribuzione
dell'acqua potabile evidenziano la criticità di tale situazione.
Anche in questo caso la definizione di un modello operativo all'interno della SdS che
coinvolga le Amministrazioni Comunali, il Dipartimento della Prevenzione, l'ARPAT, l'Ente
Gestore della Rete, può facilitare la soluzione del problema con l'obiettivo, tra gli altri, di
ridurre i tempi di disservizio per l'utenza.
Allegati:
1. Descrizione sintetica dei principali dati demografici della popolazione residente
nella zona
2. Principali elementi descrittivi della situazione epidemiologica
3. Sintesi delle rilevazioni ed azioni della prevenzione collettiva che intervengono sui
fattori di rischio
4. Sintesi dei progetti e delle attività di integrazione già avviati , sulla base
dell'accordo di programma esistente tra i Comuni e l'Azienda Sanitaria
5. L'impostazione del Piano integrato di salute per la popolazione anziana nella Zona
Fiorentina Sud-Est
6. Gli indicatori per la costruzione di profili di salute per il Piano Integrato di Zona
7. La proposta di Statuto
8. La proposta di Convenzione
9. Le attività dei Comuni della Zona nell'area sociale
10. Dati di spesa Comuni ed ASL
11. Il personale
12. I progetti ed i modelli operativi proposti dall'area della prevenzione collettiva
ARTICOLAZIONE ZONALE SUD-EST DELLA CONFERENZA DEI SINDACI DELL'AZIENDA SANITARIA FIORENTINA
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