L’interpretazione dell'ECG
in Medicina Generale:
Il ruolo del Medico
di Famiglia
Premessa
Vi sono poche metodiche in medicina che hanno la
sofisticata complessità dell’elettrocardiogramma (ECG): la
presenza di pochi elementi, l’onda P, il complesso QRS,
l’onda T ed i loro variabili rapporti sono in grado di
generare migliaia di combinazioni con centinaia di
differenti diagnosi; in natura, forse, solo la musica con
sole sette note riesce a realizzare un’altrettanto infinita
possibilità di combinazioni. E come per la musica, solo
un’attenta preparazione, associata ad una vera e propria
“vocazione”, può consentire una conoscenza realmente
approfondita di questa straordinaria metodica.
Premessa
Ma se il riconoscimento di una “pseudo-dissociazione
atriale” o di una “parasistolia ventricolare modulata”,
appartiene ai Riccardo Muti dell’elettrocardiografia,
rimane vero che l’elettrocardiogramma rappresenta a
tutt’oggi il più diffuso ed utile strumento diagnostico di
tutte le principali cardiopatie. La lotta all’infarto,
l’abbattimento dei cosiddetti tempi pre-coronarici,
l’appropriatezza all’indicazione delle varie terapie
riperfusive passa sempre e comunque attraverso una
corretta interpretazione dell’ECG. Pertanto la conoscenza
dell’elettrocardiografia non può essere un patrimonio dei
soli Cardiologi, ma diffusa a tutte le categorie
professionali sanitarie: primi tra tutti i Medici di Famiglia.
1.Orientarsi nella
valutazione di un
elettrocardiogramma
normale
(ovvero come prendere le
misure, e non solo!)
Un po’ di storia
Nel 1903 il professor Willem Einthoven, modificando
artigianalmente un galvanometro, riuscì a registrare
correnti non amplificate originatesi da un paziente:
nasceva così il primo elettrocardiografo.
Iniziava la storia di un apparecchio che per la sua
semplicità e per il suo valore nella diagnosi
cardiologica è attualmente uno degli strumenti più
diffusi nella pratica medica.
In maniera molto semplice, l’ECG consiste nella
registrazione dell’attività elettrica prodotta dal cuore.
Cosa attendersi da un ECG (1)
L’ECG è “solo un pezzo di carta” !
In quest’affermazione, d’indiscutibile superficialità, si
cela però una grande verità: la diagnosi di una
cardiopatia deve essere comunque sempre posta su
basi principalmente cliniche. In questo contesto l’ECG
ha l’insostituibile scopo di fornire evidenze a supporto
della diagnosi ed in alcuni casi è di cruciale
importanza per il trattamento del paziente.
Cosa attendersi da un ECG (2)
È, quindi, importante considerare l’elettrocardiografia
essenzialmente come un elemento ad integrazione
del quadro diagnostico e non va mai interpretato in
modo disgiunto dal quadro clinico. In quest’ottica
l’ECG è un mezzo fondamentale nella diagnosi
differenziale delle aritmie ipo e ipercinetiche e delle
algie toraciche. Questa metodica raggiunge inoltre un
valore strategico nella diagnosi di Sindrome
Coronarica Acuta dove solo l’ECG permette
d’indirizzare immediatamente o meno verso
un’eventuale terapia riperfusiva.
Voltaggi e Calibrazioni (1)
Non ci si può approcciare alla lettura di un ECG senza
conoscere alcuni elementi metodologici essenziali per la
sua corretta interpretazione, spesso fonti di banali errori
d’interpretazione.
Voltaggi e Calibrazioni (2)
velocità carta 25 mm/sec
velocità carta 50 mm/sec
velocità carta 10 mm/sec
1 mm = 40 msec
1 mm = 20 msec
1 mm = 100 msec
ECG: Nomenclatura delle deflessioni
Un ECG normale è sempre caratterizzato dalla presenza di determinate deflessioni, anche
se con infinite variazioni da soggetto a soggetto pur sempre nell’ambito della normalità.
Imparare a conoscere un ECG normale è un requisito irrinunciabile per tutti coloro che si
accostano allo studio dell’Elettrocardiografia.
Onda P: la deflessione prodotta dall’attivazione atriale
Complesso QRS: l’insieme delle deflessioni che
rappresentano l’attivazione del ventricolo.
Esse si dividono in:
Onda Q: la deflessione iniziale, negativa, seguita dall’onda R
Onda R: la prima deflessione positiva; può non essere
preceduta da un’onda Q
Onda S: la deflessione negativa che segue l’onda R
Onda R’: una seconda eventuale deflessione positiva
QS: un’unica deflessione negativa che rappresenta
tutta l’attivazione ventricolare
Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le
deflessioni di ampiezza superiore ai 5 mm, lettere minuscole
(q,r,s) per quelle di ampiezza inferiore
Onda T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione
ventricolare
Onda U: la deflessione che può seguire l’onda T
Principali fasi dell’attivazione cardiaca
Registrazione e derivazioni dell’ECG (1)
L’elettrocardiografo confronta l’attività elettrica registrata
a livello dei differenti elettrodi ed il quadro grafico così
ottenuto viene definito con il termine di “derivazione”.
Le
derivazioni,
cioè
l’elettrocardiogramma
gli
assi
registra
i
mediante
potenziali
prodotti dal cuore, sono 12:
6 dette periferiche e 6 dette precordiali.
i
quali
elettrici
Registrazione e derivazioni dell’ECG (2)
Quando la corrente si muove verso il polo positivo, lungo
la stessa direzione dell’asse della derivazione, sull’ECG
si osserva una marcata deflessione positiva
Registrazione e derivazioni dell’ECG (3)
Quando la corrente ha una direzione obliqua rispetto
all’asse della derivazione, sull’ECG si avrà una
deflessione meno marcata.
Registrazione e derivazioni dell’ECG (4)
Se la corrente ha direzione perpendicolare non si
osservano deflessioni
Registrazione e derivazioni dell’ECG (5)
Quando infine la corrente è diretta verso il polo negativo,
avrò deflessioni più o meno negative in relazione alla
direzione della corrente rispetto all’asse della
derivazione.
Come fare un ECG (1)
La conoscenza delle semplici regole per effettuare un ECG è di
grande aiuto anche per facilitarne la comprensione, il corretto
posizionamento degli elettrodi, specie quelli precordiali è rilevante per
una buona qualità del tracciato.
Schema del corretto posizionamento degli elettrodi precordiali
Le 6 derivazioni così identificate guardano il cuore nel piano orizzontale frontalmente e dal lato sinistro.
Come fare un ECG (2)
Analogamente alle
derivazioni periferiche, le
derivazioni precordiali
mostrano ognuna un
differente quadro
elettrocardiografico che, pur
essendo in ciascuna
derivazione caratteristico,
appare simile nei soggetti
sani.
Come fare un ECG (3)
In casi particolari (es. sospetto d’infarto destro, etc) possono essere
aggiunte derivazioni con orientamento verso la parete anteriore
toracica destra (V3R,V4R) e verso quella posteriore (V7-V8-V9).
Tempi e velocità (1)
E’ importante che sappiate calcolare velocemente i tempi di un ECG, per
evidenziare per es. possibili pause patologiche (> 3 secondi). In modo
semplice, ciascun quadrato largo (5 mm) rappresenta un tempo di 0.2
secondi, così che vi sono 5 quadrati larghi per ogni secondo, pertanto una
pausa è sicuramente patologica se raggiunge i 15 quadrati larghi.
Tempi e velocità (2)
La frequenza cardiaca (FC) può essere misurata in diversi modi, il
più semplice consiste nell’identificare un complesso QRS che cada
esattamente su una linea verticale delimitante un quadrato largo e
contate il numero di quadrati larghi che lo separa dal complesso
QRS successivo (l’intervallo R-R), se la distanza tra questi due
complessi sarà di un solo quadrato largo la FC sarà di 300 bpm, se i
quadrati sono 2 sarà di 150 bpm, se vi sono 3 quadrati sarà di 100
bpm, 4 quadrati larghi FC sarà di 75 bpm, 5 quadrati larghi la FC
sarà di 60 bpm, 6 quadrati larghi la FC sarà di 50 battiti per
minuto.
Tempi e velocità (3)
Proprio come la distanza tra le onde R fornisce la frequenza cardiaca, così
la distanza tra le differenti parti del tracciato, onde P-QRS-T sono
rappresentative del tempo di conduzione, cioè il tempo necessario perché la
depolarizzazione si diffonda attraverso le diverse parti del cuore.
onda P = durata normalmente inferiore a 0,11"
intervallo PR = misurato dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS, è
compreso tra 0,12" e 0,20"
intervallo QRS = misurato dall’inizio della prima deflessione al termine
dell’ultima, è normalmente inferiore a 0,10"
intervallo ST = misurato dal termine del QRS all’inizio della T; non viene
valutato temporalmente, ma per la sua posizione rispetto alla linea
isoelettrica,
identificando
collocazioni
dette
sopraslivellate
o
sottoslivellate
intervallo QT = misurato dall’inizio del QRS al termine della T.
La sua durata è funzione della frequenza, per tanto viene misurato con la
seguente formula:
QTC = QT/ RR. Il valore normale del QT corretto è inferiore a 0,44".
Asse elettrico del cuore (1)
La direzione media della propagazione dell’onda di
depolarizzazione attraverso i ventricoli, vista di fronte,
viene definita con il termine di “asse elettrico del cuore”.
È di utilità pratica il decidere se questo asse presenta una
direzione normale o meno ed essa può essere calcolata
sulla base della morfologia del complesso QRS nelle
derivazioni DI, DII e DIII.
Asse elettrico del cuore (2)
L’asse elettrico del cuore viene
talvolta misurato in gradi, sebbene
ciò non rivesta un significato
clinico particolare.
Sul piano frontale è possibile
costruire un diagramma nel quale
le varie derivazioni si collocano
con precise coordinate angolari su
360°, partendo dalla D1, che
rappresenta il riferimento a 0°.
A seguire troviamo la D2 a 60°, la
aVF a 90°, la D3 a 120°, la aVR a
-150° e la aVL a -30°.
Asse elettrico del cuore (3)
Un asse elettrico normale (da ore
11 a ore 5 ovvero -30° e +105°)
significa
che
il
fronte
di
depolarizzazione si diffonde verso
la derivazione DI, DII e DIII ed è
pertanto rappresentato da un’onda
prevalentemente rivolta verso l’alto
in tutte e 3 queste derivazioni con
una deflessione positiva maggiore
nella derivazione DII che in quelle
DI e DIII.
Asse elettrico del cuore (4)
Se il ventricolo destro va
incontro ad un processo di
ipertrofia, l’asse elettrico del
cuore si sposta verso destra e
la deflessione nella derivazione
DI diviene prevalentemente
negativa (rivolta verso il basso)
mentre quella registrata nella
derivazione DIII diviene più
positiva (prevalentemente rivolta verso l’alto).
Asse elettrico del cuore (5)
Quando è il ventricolo sinistro ad andare incontro ad un
processo di ipertrofia, l’asse elettrico del cuore si sposta verso
sinistra così che il complesso QRS diviene prevalentemente
negativo nella derivazione DIII.
Come refertare un ECG
Nel refertare un ECG, evenienza che spesso può accadere anche con i
tempi dell’emergenza, è necessario darsi un metodo, possibilmente sempre
lo stesso, in modo da minimizzare errori dovuti a fretta o distrazione.
Applicare cioè ad ogni ECG una sorta di “griglia mentale” che scatti
automaticamente davanti ad ogni tracciato. Un approccio corretto prevede
di:
• Ricercare l’onda P; e valutare la regolarità degli intervalli RR.
• Identificare il rapporto tra onde P e complessi QRS;
• Valutare la morfologia dell’onda P;
• Misurare l’intervallo PQ;
• Valutare morfologia del complesso QRS e calcolarne l’asse;
• Valutare la morfologia del tratto ST;
• Valutare morfologia dell’onda T.
