capitolo 10-5: asma severo

ASMA SEVERO
Un terzo dei pazienti con asma severo richiede l’intubazione e la ventilazione meccanica.
La fisiopatologia dell’asma è caratterizzato da broncospasmo, flogosi e iperproduzione di muco.
Le complicanze di un asma severo sono il pneumotorace iperteso, l’atelettasia e l’edema polmonare.
Cause di morte cardiache sono poco comuni.
I sibili sono un reperto comune che non si correla con la gravità della patologia. La loro assenza
può indicare una grave bronco ostruzione mentre la loro presenza può indicare una risposta positiva
alla terapia broncodilatatrice. La saturazione di ossigeno può non riflettere l’ipoventilazione
alveolare , in particolare se si somministra ossigeno. La saturazione di ossigeno può ridursi in
seguito alla terapia broncodilatatrice che vasodilata e aumenta la quota di shunt intrapolmonare.
Sibili espiratori sono pure presenti nell’asma cardiaco, nella BPCO, nella polmonite, nell’anafilassi,
nei corpi estranei, nell’embolia polmonare , nelle bronchiectasie e nelle masse subglottiche.
STABILIZZAZIONE INIZIALE: il paziente con asma grave necessita di terapia con ossigeno,
broncodilatatori, steroidi. Se il paziente non risponde alla terapia considerare il trasferimento a una
unità intensiva pneumologica.
TERAPIA INIZIALE : OSSIGENO: dare ossigeno a tutti i pazienti anche con saturazione > 92%.
Infatti la broncodilatazione può momentaneamente ridurre la saturazione.
BETA 2 AGONISTI PER AEREOSOL: il salbutamolo da rapidi risultati con scarsi effetti
indesiderati. Il dosaggio dipende dal volume polmonare e dal flusso respiratorio per cui è
indipendente dall’età. Non è certa la maggior utilità della somministrazione continua rispetto a
quella intermittente. Il dosaggio del salbutamolo nebulizzato è 2.5 – 5.0 mg ogni 15-20 minuti o 1015 mg/h in somministrazione continua.
CORTICOSTEROIDI : sono gli unici farmaci che agiscono sulla componente flogistica dell’asma
ma gli effetti iniziano dopo 6-12 ore . Il loro uso precoce riduce le recidive. La somministrazione iv
è da preferire alla orale perché spesso durante l’attacco acuto i pazienti non riescono a deglutire. La
dose iniziale di metilprednisolone è 40-250 mg iv. L’uso inalatorio riduce anch’esso le recidive ma
non è certo che sia efficace come la somministrazione parenterale.
ULTERIORI TERAPIE : ANTICOLINERGICI : l’ipratropio bromuro è un broncodilatatori
anticolinergico. La dose per aerosol è 0.5 mg , ha un effetto dopo 60-90 minuti senza effetti
sistemici e viene somministrato una sola volta. Deve essere somministrato assieme al salbutamolo.
Il tiotropio è un anticolinergico ad azione prolungata che è sottoposta a studi per l’uso nell’attacco
acuto.
MAGNESIO SOLFATO: incrementa lievemente la funzionalità polmonare in associazione con beta
2 agonisti e corticosteroidi. Ha un effetto broncodilatatori indipendente dal livello ematico con
minimi effetti collaterali (iperemia cutanea). Una metanalisi ha dimostrato che riduce le recidive e i
ricoveri ospedalieri. Il dosaggio è 1.2-2 g in 20 minuti. Se associato a beta2 agonisti incrementa la
funzionalità respiratoria ma non riduce l’ospedalizzazione.
ADRENALINA PARENTERALE : può essere data sottocute in pazienti con asma severo.il
dosaggio è di 0.01 mg/Kg in 3 dosi ( 0.3 mg X 3 ) , una dose ogni 20 minuti. L’adrenalina produce
tachicardia, aumento del consumo di ossigeno, irritabilità miocardica. Il suo uso è ben tollerato
anche in pazienti di età > 35 anni..
KETAMINA: è un anestetico dissociativo che ha proprietà broncodilatative. Alcuni casi analizzati
suggerivano una validità ma uno studio randomizzati non mostra benefici.
ELIO: si usano miscele di 70% di elio e 30% di ossigeno meno viscose dell’aria ambiente . Il
salbutamolo raggiunge in maggior quantità i bronchioli con questa miscela. E’ utile nei pazienti
refrattari alla terapia convenzionale che non necessitino di una FI O2 > 30%.
METILXANTINE, ANTAGONISTI DEI LEUCOTRIENI, ANESTETICI INALATORI : non ci
sono evidenze certe che ne consiglino l’uso.
VENTILAZIONE ASSISTITA. NIV: può offrire un breve supporto ventilatorio riducendo la
necessità di intubazione. Il paziente deve essere collaborante. La Bilevel è il modo più comune di
usare la NIV nell’asma grave.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE CON VENTILAZIONE MECCANICA: l’intubazione
orotracheale non risolve il broncospasmo, anzi può favorire l’auto-PEEP e i barotraumi.
Ciononostante è indicata se il paziente si esaurisce muscolarmente. La sequenza di intubazione
rapida è la tecnica di scelta. Si deve usare un tubo endotracheale di grosso calibro( 8- 9 ) per ridurre
le resistenze aeree. Controllare subito il posizionamento del tubo clinicamente, con un dispositivo
di ricerca della CO2 esalata e un RX torace.
PROBLEMATICHE POST INTUBAZIONE : quando è presente una severa broncocostrizione, la
ventilazione a pressione positiva può causare l’auto-PEEP con possibile PNX iperteso e
ipotensione. Per evitare ciò usare una frequenza respiratorio ridotta ( 6-10 atti/minuto ), un volume
corrente ridotto ( 6-8 ml/kg ) e un rapporto inspiratori-espiratorio di 1:4, 1:5 cioè riducendo il
tempo inspiratorio e allungando l’espiratorio. L’ipoventilazione permissiva aumenta la PaCO2 ma è
ben tollerata dal paziente. Durante l’intubazione continuare la terapia per via transtracheale con
salbutamolo. Se il paziente peggiora è utile la frase mnemonica DOPE per la ricerca delle possibili
cause ( tube Displacement, tube Obtruction, PNX, Equipment). Quindi se il paziente si deteriora
controllare il posizionamento del tubo, aspirare dal tubo endotracheale, detenere un eventuale PNX
con ago o tubo transtoracico a seconda delle abilità personali, controllare il funzionamento del
ventilatore.
Il riscontro di un’alta pressione di fine espirazione può essere risolta disconnettendo il tubo dal
ventilatore per alcuni secondi favorendo l’espirazione e risolvendo l’auto-PEEP. Per impedire che
l’auto PEEP si ricrei ridurre il tempo inspiratorio, ridurre la frequenza respiratoria di 2 atti
respiratori/minuto e ridurre il volume corrente a 3-5 ml/Kg continuando il trattamento transtracheale
con salbutamolo.
ARRESTO CARDIACO NEL PAZIENTE ASMATICO : non ci sono evidenze che consiglino
l’uso di elio-ossigeno o le compressioni toraciche per ridurre l’auto-PEEP se è avvenuta una
iperinflazione.