Chirurgia della patologia perineale

Corso di Laurea in Terapia
Occupazionale
• Chirurgia delle patologie dell'intestino
tenue e crasso
• Chirurgia della patologia perineale
Dr. Davide Ghinolfi
Parte 1°
• Chirurgia delle patologie
dell'intestino tenue e crasso
Concetti generali
• Urgenza
• Addome acuto
–
–
–
–
–
Perforazione
Fistolizzazione
Occlusione intestinale
Emorragia
Ascessualizzazione
• Elezione
• Neoformazioni, patologie disfunzionali,
riduzione rischio, diagnostiche…
Addome Acuto
• Definizione:
– Quadro clinico caratterizzato da dolore
addominale acuto
– Contrattura muscolare di difesa
– Alterazioni dell’alvo
– Vomito
– Febbre
• Tachicardia
• Ipotensione
• Tachipnea
• Oligoanuria
– Laboratorio
• leucocitosi
shock
Cause di addome acuto
• Peritonite
– Primitiva
– Secondaria
• Perforazione
• Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata...
• Estensione peritoneale di processo flogistico
• Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione...
• Sofferenza ischemica intestinale
• Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo...
• Distensione peritoneale
• Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche
• Lesioni traumatiche
• Aperte, chiuse
Patologie dell’intestino tenue
• Benigne
• Maligne
• Tumori benigni
– Adenomi
– Angiodisplasia
• Occlusione intestinale
• Ischemia/infarto
intestinale
• Volvolo
• Intussuscezione
• Diverticolo di Meckel
• Morbo di Crohn
• Adenocarcinomi
• Leiomiosarcomi
• Linfomi
Patologie dell'intestino crasso
• Benigne
• Maligne
• Rettocolite ulcerosa
• Adenocarcinomi
• Morbo di Crohn
• Tumore neuroendocrino
• Appendicite
• Diverticolosi
• Volvolo
• Polipi e poliposi
• M. di Hirschsprung
Occlusione intestinale
• Definizione: arresto del transito del
contenuto intestinale
• Cause:
– Intraluminari
• Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi
– Intramurali
• Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica,
traumatica
– Extramurale
• Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi,
volvolo...
Clinica (1)
•
•
•
•
Distensione da gas
Sequestro di liquidi
Alterazione flora microbica
Alterazione perfusione intestinale
• Alterazioni elettrolitiche
• Alterazioni sistema cardiovascolare,
respiratorio, renale
• Alterazioni coagulazione
Clinica (2)
• Dolore
• Alvo chiuso
• Vomito
• Distensione
• Alterazioni acido-base e elettrolitiche
• Ipovolemia
• Febbre
• Ipotensione
• Tachicardia
• Shock
Diagnosi
•
•
•
•
•
Esami ematochimici
Rx
ETG
TC
Endoscopia
Terapia
•
•
•
•
•
Monitoraggio
Supporto
Decompressione
Antibiotici
Chirurgia
-LE
Infarto Intestinale
• Cause:
– Sindrome a bassa gittata
– Vasocostrizione
– Ostruzione arteriosa
• Embolica
• Trombotica
– Ostruzione venosa
• Cause locali
• Cause generali
– Ostruzione arteriosa e venosa
• Locali
• Generali
Anatomia: punti critici
Clinica
• Addome acuto
–
–
–
–
–
–
–
Dolore
Vomito
Alterazioni alvo
Enterorragia
Tachicardia
Ipotensione
Shock
• Esami
–
–
–
–
Leucocitosi
Rx
TC
angiografia
Terapia
• Supporto
• Ischemia mesenterica acuta
– Chirurgia
• LE
• Rivascolarizzazione
• Resezione
• Ischemia mesenterica non occlusiva
– eparina/papaverina
Appendicite Acuta
• Processo infiammatorioa acuto dell'appendice
• Infanzia, adolescenza
• Forme
– Catarrale
– Flemmonosa
– Gangrenosa
• Quadro clinico
–
–
–
–
–
–
Addome acuto
Dolore
Nausea
Vomito
Alterazioni alvo
Febbre
• Diagnosi
•
•
•
•
•
Rx
Clisma opaco
Ecografia
TC
leucocitosi
Quadri clinici particolari
•
•
•
•
•
•
•
•
Pelvica
Retrocecale
Sottoepatica
Peritonite
Pediatrica
Anziano
Donna gravida
Associata a tumore
Terapia
Malattia diverticolare del colon
Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni
tratti dell'apparato digerente
• Fattori di rischio
– Età anziana
– Alterata motilità colica
– Indebolimento parete
• Sintomi
– Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo
– Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi
urinari
Complicanze
• Perforazione
• Ascesso
• Fistolizzazione
• Occlusione
• Emorragia
Terapia
• Diverticolosi:
– Lassativi
– Dieta
• Diverticolite
– Digiuno
– Antibiotici
– Intervento ?
Patologie Maligne del Colon-Retto
• Incidenza: 40/100.000
• Max: >50 anni
Fattori di rischio
• Dieta
• età 50 anni o più;
• storia familiare di tumori del colon o del retto; in
misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o
della mammella;
• storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn;
• alcune malattie ereditarie, quali la poliposi
adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale
ereditario non associato a poliposi (HNPCC;
sindrome di Lynch).
• Aspetto Macroscopico
• Vegetante
• Ulcerato
• Infiltrante
• Anulare stenosante
• Sintomi e segni
• Modifica dell’attività
intestinale;
• Presenza di sangue (rosso
chiaro o scuro) nelle feci
• Rettorragia
• Diarrea, costipazione
• Tenesmo
• Calo di peso
• Astenia
• Vomito
• Perforazione
• Occlusione
Diagnosi
• Ricerca del sangue occulto nelle feci
• Esplorazione rettale
• Clisma con bario
• Colonscopia
• Biopsia
• ETG, TC torace/addome; RMN
Diffusione
• Locale
– Carcinosi peritoneale
• Linfatica
• Ematica
– Fegato, polmone
Classificazione di Dukes, mod. Astler-Coller
(1954)
Clas.
Istologia
Sopravv. a 5aa
A
confinata alla mucosa o
sottomucosa
>90%
B1
invade muscolaris propria
>90%
B2
oltre muscolaris propria
70-85%
C1
come B1 con met. linfonodali
45-55%
C2
come B2 con met. linfonodali
45-55%
Trattamento (1)
• Chirurgia
• Escissione locale per via endoscopica
• Resezione e anastomosi (Knight-Griffin)
• Resezione e colostomia
– Temporanea (Hartmann)
– Permanente (Miles)
Trattamento (2)
• Radioterapia
– radioterapia esterna: le radiazioni possono essere
erogate da una macchina esterna all’organismo e
orientate sulla zona interessata dal tumore
– radioterapia interna o intracavitaria (retto): la
sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere
immessa direttamente nella lesione o vicino ad
essa
• Chemioterapia
Trattamento (3)
Stadio 0
• escissione locale in endoscopia
• resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per
essere rimosso mediante escissione locale;
• radioterapia interna o esterna.
Stadio I
• chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi
• radioterapia interna e/o esterna.
Stadio II
• resezione con o senza anastomosi seguita da
chemioterapia e radioterapia;
• radioterapia con o senza chemioterapia seguita da
chirurgia e chemioterapia;
Trattamento (4)
Stadio III
• resezione con o senza anastomosi seguita da
chemioterapia e radioterapia;
• radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia
e chemioterapia;
Stadio IV
• resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi
(fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;
• chemioterapia seguita da chirurgia.
Cancro del retto recidivante
• chirurgia per rimuovere la recidiva
• exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato,
polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;
• radioterapia e/o chemioterapia palliative
Chirurgia della patologia
perineale
• Benigne
–
–
–
–
–
–
–
Emorroidi
Ragadi
Ascessi
Fistole
Prolasso
Rettocele
Incontinenza
• Maligne
– Tumori del retto-ano
Emorroidi
DEFINIZIONE
Le emorroidi
sono ectasie
del plesso
emorroidario,
cioè delle vene
che circondano
l‘ano
Anatomia
• Esistono due circoli
emorroidari, che determinano
anche il tipo di emorroide:
– Il plesso emorroidario
interno tibutario della vena
porta, localizzato nello
spazio sottomucoso al di
sopra delle valvole di
Morgagni
– Il plesso emorroidario
esterno tributario della
vena cava
Eziologia
• Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo
delle emorroidi:
• l'età
• la costipazione
• la diarrea cronica
• la gravidanza
• gli sforzi prolungati durante le evacuazioni
• l'abuso di lassativi
• Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo,
anche se le donne sono più a rischio causa
gravidanza e parto.
Sintomatologia
• Di solito non causano dolore fino a che non
sopravviene una complicanza:
•
•
•
•
trombosi
Infezione
erosione della mucosa o della cute soprastante
Sanguinamento
• La sintomatologia si aggrava quando le
emorroidi prolassano attraverso l'ano:
abbiamo edema e spasmo sfinteriale
Classificazione
• I grado: sanguinano ma non prolassano
• II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio
ma rientrano spontaneamente
• III grado: il prolasso emorroidario deve essere
riposizionato manualmente nell'ano
• IV grado: il prolasso emorroidario è
permanentemente esterno e non può essere
riposizionato manualmente all'interno.
Diagnosi
• Clinica
• Rettoscopia
Terapia
• Stile di vita: dieta
• Terapia medica
• Terapia ambulatoriale
–
–
–
–
Legatura elastca
Scleroterapia
Crioterapia
Legatura dell’arteria emorroidaria
• Terapia chirurgica
– Milligan Morgan
– Ferguson
– Longo
Ragade anale
Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale
che può causare dolore, emorragia e/ o prurito
Eziologia
• Le cause dell’insorgenza della ragade anale
sono molteplici
• Stipsi
• Gli stati infiammatori della regione anorettale
• La diarrea
• L’ipertono dello sfintere anale interno che ne
favorisce la persistenza e la cronicità.
Terapia
• La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia
• Terapia medica
– Terapie locali e norme igienico alimentari
– Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica)
• Terapia ambulatoriale
– Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni)
• Terapia chirurgica
– Ragade acuta
• sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del
muscolo sfintere anale interno.
– Ragade cronica
• Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita
• Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono
Ascessi e fistole perineali
• L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in
prossimità dell'ano o del retto.
• La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un
ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola
del canale anale (orifizio interno e sede di origine
dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo.
• Di solito la causa della formazione di un ascesso e della
conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una
piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale
anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti
circostanti.
• L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai
canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un
orifizio esterno.
• La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a
creare nell’apparato sfinterico.
Classificazione
di Parks
Sintomi
• Dolore
– ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è
spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente
• Perdite di pus
• Febbre
• Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore)
– Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve
in fistola (circa il 50%).
Trattamento: ascesso
• La cura degli ascessi e delle fistole anali è
esclusivamente chirurgica
• L'ascesso va trattato in urgenza, anche
ambulatorialmente, mediante incisione e
drenaggio
Trattamento: fistola (1)
• La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente
chirurgica, prevede
• l'individuazione del tramite fistoloso
• il drenaggio delle raccolte ascessuali e
• l'asportazione radicale del tramite fistoloso
• La fistulotomia:
• consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a
partire dall’orifizio secondario esterno per raggiungere
quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare
incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno
diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per
le fistole inter-sfinteriche semplici.
Trattamento: fistola (2)
• Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un
setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non
riassorbibile nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato
in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il
drenaggio della fistola che una progressiva sclerosi
• Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da
un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in
modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno
e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella
sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente
utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.
• La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale
asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo
alcuni millimetri di tessuto sano circostante.
Complicanze
• Sanguinamento
• Incontinenza a feci e gas generalmente
transitoria, regredisce entro 3-4 settimane
dall'intervento chirurgico (5-7%)
• Recidiva della fistola anale è descritta in
letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di
reintervento chirurgico.
Malattie infiammatorie intestinali
• Morbo di Crohn
• Rettocolite ulcerosa
Morbo di Crohn
• Malattia infiammatoria cronica ad
eziologia sconosciuta
• Può colpire qualsiasi tratto del tubo
digerente
• Lesioni segmentarie
• Colpisce i giovani
Epidemiologia
• Frequente nei paesi a sviluppo industriale
• Triplicata negli ultimi 25 aa
• In Italia:
– incidenza
– prevalenza
4/100.000
52/100.000
• 60% dei casi prima dei 35 anni
• Tendenza alla familiarità
• Fattori di rischio:
– OCP
– fumo
Anatomia Patologica
• Nei tratti lesi:
– Lesioni segmentarie
– Ispessimento parietale, congestione della
sierosa
– Ulcere che si approfondiscono fino a provocare
aderenze tra le anse e fistole
– Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali
• All’istologia:
– Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non
caseificati, infiammazione discontinua e
transmurale, infiltrati linfocitari
Eziologia
• Sconosciuta
– Ipotesi virale
– Insulto proveniente dal lume
– Panenterite
• Flora batterica
• Attivazione di linfociti T
• Meccanismi di ipersensibilità ritardata
Malattia eterogenea
• Sedi
–
–
–
–
–
Ileale tipica
Digiuno-ileale
Colica
Ileo-colica
Reto-anale
• Forma
– Infiammatoria
– Perforante
– Fibro-stenotica
Sintomi
• Periodo prodromico che esita in decorso cronico
con periodi di riaccensione e remissione
• Forma acuta
– Simula una appendicite
• Dolore
• Forma cronica
•
•
•
•
•
Dolore
Diarrea cronica intermittente, perdita di peso
Sanguinamento rettale
Anemia
Manifestazioni extra intestinali
Complicanze
• Locali
– Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee)
– Ostruzioni
– Lesioni anali
• Sistemiche
–
–
–
–
Oculari (irite, episclerite)
Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante)
Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)
Diagnosi
• Quadro clinico
• Rx diretta, clisma doppio contrasto,
studio con pasto baritato
• Colonscopia
• Biopsia
Terapia
•
•
•
•
•
Corticosteroidi
Mesalazina
Azatioprina, 6 mercaptopurina
Metronidazolo
Chirurgia
Rettocolite Ulcerosa
• Malattia infiammatoria cronica del
crasso ad eziologia sconosciuta
• Interessa principalmente il retto
• Si estende in senso caudo craniale in
modo continuo
• Decorso cronico intermittente
Epidemiologia
• Presente in tutto il mondo
• Stabile negli ultimi 25 aa
• In Italia:
– incidenza
– prevalenza
5/100.000
65/100.000
• Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma
presente in tutte le età (picco a 7° decade)
• Tendenza alla familiarità
• Fattori di rischio:
– OCP
– Associazione inversa con il fumo
Anatomia Patologica
• Nei tratti lesi:
– Componente emorragica
– Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile,
iperemica
– Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto
a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano
all’interno, polipi infiammatori
• All’istologia:
– Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa,
infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili,
alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte,
nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in
profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica
Eziologia
• Sconosciuta
– Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre
Malattia eterogenea
• 20% tutto il colon
• 40% oltre il sigma
• 40-50% limitata al
retto
• il retto è sempre
coinvolto
• Sintomi
–
–
–
–
–
–
–
Sanguinamento
Diarrea
Dolore
Tenesmo
Stipsi
Anemia
Dimagrimento
Decorso clinico
• No periodo prodromico
• 75%
Intermittente
• 20%
Cronico continuo
Complicanze
• Locali
– Megacolon tossico
• Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri
elettrolitici
– Carcinoma
• Sistemiche
–
–
–
–
Articolazioni (artrite, sacroileite)
Occhio (irite, episclerite)
Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso)
Albero biliare (colangite sclerosante primitiva,
pericolangite, epatite cronica)
Diagnosi
• Quadro clinico
• Esame feci
– Pus, GR, eosinofili
– Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio
con pasto baritato
• Colonscopia
• Biopsia
Terapia
• Corticosteroidi
• Mesalazina
• Azatioprina, 6 mercaptopurina,
ciclosporina
• Chirurgia